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VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 Cristina Godoy Alba Raimundo García del Moral Mª del Mar Serrano Falcón Carmen López Peña Dpto. Anatomía Patológica Hospital General Univerisatio “San Cecilio” Granada, España. Correspondencia: Dpto. Anatomía Patológica Facultad de Medicina de Granada Avda. de Madrid sn 18012 Granada (España). Telf: +34 958 243 510 E-mail: [email protected] http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología Protocolo inmunohistoquímico para el diagnóstico de la esclerosis mesial temporal con patología dual La Esclerosis Mesial Temporal (EMT) es la lesión más frecuentemente observada en los especímenes quirúrgicos de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal (ELT) refractaria al tratamiento farmacológico. Se caracteriza por depleción neuronal y gliosis del hipocampo y puede extenderse a estructuras adyacentes como la amígdala. La existencia de una patología dual (tumoral, inflamatoria o malformativa) en una proporción importante de casos, así como la coexistencia de lesiones que hacen sospechar en una anomalía en la migración neuronal, hacen necesaria aplicación de técnicas inmunohistoquímicas para el correcto diagnóstico de estas lesiones. MATERIAL Y MÉTODOS: Se ha estudiado una serie de 132 casos de ELT incluídas en parafina, de las que 90 (68 %) correspondían a EMT. Más de mitad de EMT mostraba patología dual que precisó la aplicación de diversas técnicas inmunohistoquímicas y tinciones convencionales para su correcto diagnóstico (H&E, PAS, Klüver-Barrera, neurofilamentos, Neu-N, MAP-2, cromogranina, calretinina, PAGF, proteina básica de mielina, CD34, CD45, nestina, TAU, sinaptofisina? entre otras). RESULTADOS Y CONCLUSIÓN: Seleccionando las técnicas que fueron más útiles en el diagnóstico de EMT con patología dual, se ha elaborado un protocolo inmunohistoquímico para facilitar el diagnóstico en casos de ELT. No obstante, este protocolo no es estático, sino que pretende servir de guía al neuropatólogo, que será el que lo aplique y/o modifique según las peculiaridades de cada caso y los recursos técnicos de los que disponga el hospital. Palabras clave: epilepsia; esclerosis mesial; inmunohistoquímica INTRODUCCIÓN Anatomía del hipocampo. Los términos Esclerosis Hipocampal, Esclerosis del asta de Ammón y Esclerosis Mesial, han sido empleados de manera indistinta a lo largo del tiempo. Actualmente se emplean los dos primeros para designar las lesiones caracterizadas por depleción neuronal y gliosis limitadas al hipocampo. Cuando estos cambios se observan, además de en el hipocampo, en las estructuras temporales adyacentes, es cuando hablamos de Esclerosis Mesial Temporal (EMT). La identificación de EMT requiere en primer lugar comprender la anatomía normal del hipocampo a lo que dedicaremos las siguientes líneas. Para el estudio anatómico de la formación hipocampal es necesario observar la sección del espécimen desde un plano coronal. Dicha estructura se compone de tres regiones: subiculum, asta de Ammón (ó hipocampo propiamente dicho) y giro dentado (Fig. 1). Histológicamente, esta complicada formación anatómica, se puede simplificar viéndose como una espiral de neuronas piramidales que se insertan en uno de sus extremos en una formación en forma de "V" denominada giro dentado. Esta "V" se compone de neuronas denominadas granulares. Desde el giro dentado, las células piramidales se extienden a modo de un caballito de mar, formación conocida con el nombre de asta de Ammón, que desaparece como una lámina distinta en el subiculum y presubiculum hacia la región medial del lóbulo temporal. El subiculum constituye la base inferior de la formación —1— VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología hipocampal, uniendo el giro parahipocampal con el Asta de Ammón (1-3). Las cuatro regiones en las que se divide el asta de Ammon en base a signos citoarquitecturales, fueron descritas en 1934 por Lorente de Nó, a las que denominó con la abreviatura CA (Cornu Ammonis): - CA1, el extremo más alejado de la V, yace en la parte lateral del asta de Ammon junto al ventrículo lateral. Forma el arco superior, conocido como sector de Sommer (término acuñado en 1920 por E. Brotz en reconocimiento al trabajo de Wilhelm Sommer, responsable de la descripción histológica clásica del patrón de pérdida neuronal en el Asta de Ammón, basado en el estudio de cerebros de pacientes epilépticos en 1880). CA1 es la zona más sensible a las agresiones (crisis epilépticas, isquemia, enfermedad de Alzheimer) y junto a CA2 forman la porción medial del suelo del ventrículo lateral. - CA2 se reconoce fácilmente por estar formado por una gran capa compacta de células piramidales en comparación con CA1 y, a diferencia de las demás regiones, es la más resistente a las agresiones. - CA3 forma el arco medial descendente y termina en el giro dentado. - CA4, el principio de la espiral, es el segmento que se encaja en el giro dentado a modo de meseta. Afortunadamente, el diagnóstico de la esclerosis mesial no requiere un conocimiento exhaustivo de todos los detalles arquitecturales de esta compleja región anatómica. En el bloque extirpado, la protusión del hipocampo es fácilmente reconocible en las secciones coronales. Microsecciones realizadas en otros planos pueden ser extremadamente confusas. En especímenes pequeños sin la orientación adecuada, y cuando casi todas las neuronas piramidales se han perdido, puede ser difícil identificar las alteraciones. En estos casos, el empleo de tinciones específicas puede ayudar a definir las láminas y facilitar la identificación de alteraciones. Es necesario hacer mención a distintos hallazgos que se pueden encontrar con frecuencia de modo incidental en el estudio rutinario de secciones hipocampales y que no deben ser interpretados erróneamente como evidencias de enfermedad. Entre estos hallazgos se encuentra la presencia de microcalcificaciones nodulares, que suelen estar localizadas con más frecuencia en la inmediata vecindad al ápex del giro dentado. Un segundo hallazgo es la observación de una fisura hipocampal residual, que puede presentarse como una alteración en la lámina o simular una formación quística, y que puede ser interpretada erróneamente como un área cicatricial postinfarto. Además, en el estudio de material autópsico, podemos observar frecuentemente las neuronas piramidales del asta de Ammón más oscuras y "encogidas", estos signos son debidos a cambios autolíticos y no deben sobreinterpretarse como isquemia antemortem. Esclerosis Mesial Temporal (EMT). La esclerosis del asta de Ammón se define como una atrofia progresiva de las estructuras hipocámpicas con gliosis y pérdida neuronal asociada a epilepsia temporal. Con frecuencia estos cambios se extienden a las zonas adyacentes: denominándose entonces EMT, y pueden observarse también estas alteraciones en otras estructuras como la amígdala. La pérdida neuronal es generalmente mas prominente en CA1 (ó restringida solamente a este sector), denominándose esclerosis del asta de Ammón "clásica". Sin embargo, CA4 también puede verse afectada: esclerosis del asta de Ammón tipo "end follium"; mientras que en otros casos engloba al asta de Ammon por completo: "masiva". Cuando la pérdida de neuronas piramidales es severa, las células granulares adyacentes del giro dentado también pueden estar disminuidas en número, desorganizadas o aparecer dispersas en el parénquima gliótico: "en fase terminal". En un espécimen orientado adecuadamente, la densidad de neuronas en las áreas afectadas puede ser contrastada con la densidad de los sectores menos vulnerables para facilitar el diagnóstico (Fig. 2). La esclerosis del asta de Ammón y la EMT siempre muestran lesiones comunes: 1. Alteraciones en la laminación, grosor, arquitectura o densidad celular del giro dentado. 2. Depleción neuronal del área CA1, que puede llegar a ser del 100 %. 3. Gliosis y pérdida neuronal variable en CA4 y CA3. 4. Conservación relativa de CA2. 5. Acumulación subependimaria y/o perivascular de cuerpos amiláceos, que puede llegar a ser masiva (Figs. 3 y 4). 6. Astrogliosis crónica: se manifiesta como un fino fondo fibrilar que contiene núcleos blandos de astrocitos y unas pocas neuronas que aún permanecen dispersas. Si —2— VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología es más activa nos encontramos ante la variedad gemistocítica. Además del espécimen hipocampal, las lobectomías temporales también pueden incluir una porción de tejido de lóbulo temporal lateral que consiste en gran parte de corteza cerebral que incluye una pequeña banda de sustancia blanca; también pueden incluir amígdala y opérculo. De modo similar a como ocurre en el hipocampo, podemos encontrar lesiones malformativas o displásicas, tumorales e inflamatorias en estas regiones, es en estos casos cuando hablamos de EMT con patología dual (4). El hallazgo de estas lesiones a menudo depende de la presencia o ausencia de visualización radiográfica previa de la lesión, del tamaño del espécimen quirúrgico, y de la experiencia del observador para percibir pequeñas variaciones citoarquitecturales. Debe ponerse un cuidado especial en distinguir los artefactos creados por los electrodos electroencefalográficos de lesiones inflamatorias meníngeas. Origen de la EMT. En cuanto al origen de esta enfermedad, se han propuesto diversas hipótesis. Es posible que exista una predisposición neuroeléctrica para padecer epilepsia febril asociada a epilepsia temporal y que su cronicidad sea la causante de una lesión hipocámpica secundaria. Alternativamente se ha propuesto que sean los accesos febriles con convulsiones los que puedan desencadenar cambios moleculares y celulares en el hipocampo aún inmaduro fijando en el mismo un potencial epileptogénico (5). Ambas teorías tienen en contra dos hechos observacionales: sólo un pequeño porcentaje de pacientes con epilepsia febril acaban desarrollando EMT y no todos los pacientes con esta enfermedad tienen antecedentes de un episodio agudo precipitante durante la lactancia. Quizás la hipótesis más interesante sobre el origen de la EMT sea la de que se trata de un trastorno en la maduración del hipocampo, con alteración de la migración neuronal. Hechos a favor de esta hipótesis son: 1) una adecuada explicación para la predisposición de tener accesos epilépticos febriles de estos pacientes; y 2) la frecuente asociación de EMT con displasia cortical y heterotopias neuronales Un porcentaje variable de pacientes con EMT según las distintas series (del 5 al 30 %) presentan otras lesiones asociadas (neoplásicas, inflamatorias o malformativas) (6). Para estos casos se emplea la nomenclatura de lesión dual (7,8). En este sentido hay que puntualizar que las alteraciones malformativas (displasias corticales y heterotopias neuronales) que son observadas con mucha frecuencia en los especímenes de EMT, y englobadas anteriormente en la patología dual (9,10), no deberían considerase como tales, ya que deberían verse en el contexto fisiopatológico común de una alteración en la migración neuronal secundaria a defectos en el desarrollo cerebral, teoría postulada por Blünke et al (11) para muchas de las formas de EMT. Recientemente, para simplificar las diferentes clasificaciones existentes de displasia cortical cerebral (12), Tassi et al (13) han definido tres subgrupos diferentes: 1. Displasia arquitectural: caracterizada por laminación cortical anormal asociada a la presencia de neuronas ectópicas en la sustancia blanca, que se corresponde con las alteraciones histológicas que clásicamente fueron denominadas microdisgenesia (Fig. 5). 2. Displasia citoarquitectural: caracterizada por la presencia de neuronas gigantes muy ricas en neurofilamentos citoplásmicos asociada a laminación cortical alterada. 3. Displasia cortical de tipo Taylor: con neuronas gigantes dismórficas y células balonizantes asociada a ruptura en la laminación cortical (14). Los pacientes con displasia arquitectural tienen menor frecuencia de accesos epilépticos que los restantes y las lesiones afectan principalmente al lóbulo temporal, por lo que en muchas ocasiones son un hallazgo incidental durante el estudio de las piezas de lobectomía temporal con amígdalo-hipocampectomía por ELT refractaria al tratamiento farmacológico. En cuanto a las heterotopias neuronales, son malformaciones del desarrollo cortical encefálico que pueden oscilar desde la presencia de células neuronales aisladas en la sustancia blanca cerebral (antes englobadas bajo la denominación de microdisgenesias y ahora clasificadas como displasias cerebrales más que como heterotopias) hasta grandes masas de neuronas que han detenido su migración como neuroblastos desde el neuroectodermo primitivo a la corteza, por lo que se encuentran en situación ectópica (verdaderos hamartomas). En ocasiones incluso las células inmaduras han migrado más allá —3— VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología de sus límites normales, hablándose entonces de heterotopias subpiales. Desde el punto de vista clínicopatológico las heterotopias neuronales se clasifican en subependimarias (o periventriculares), de doble corteza (o en banda) y subcorticales (15): 1. Heterotopias subependimarias: son las más frecuentes, aunque por su situación y presentación clínica no son objeto de la patología quirúrgica de la epilepsia. De forma general pueden ser aisladas, en asociación con malformaciones en el desarrollo (Chiari tipo II, cefaloceles basilares, agenesia del cuerpo calloso) o complicando a enfermedades metabólicas como el síndrome de Zellweger o a la adrenoleucodistrofia neonatal. En la mayoría de ellas se describen mutaciones en el gen de la filamina 1. 2. Heterotopias de doble corteza: constituyen un complejo grupo de enfermedades englobadas bajo el síndrome de lisencefalia y que se caracterizan por diversas delecciones o mutaciones que afectan al gen XLS1 que codifica la proteína doblecortina, esencial en la regulación de la migración neuronal cortical, de forma que en su ausencia el número de capas de neuronas corticales queda reducido a dos, con gran inmadurez encefálica asociada. Con menor frecuencia también se han descrito formas ligadas a mutaciones en el gen de la reelina. 3. Heterotopia subcortical: menos estudiada y conocida que la subependimaria, se asocia indefectiblemente a epilepsia refractaria de aparición en la primera o segunda década de la vida y se presenta con predilección en el lóbulo temporal asociada a EMT, por lo que puede ser objeto de cirugía. Su presentación suele ser como enfermedad esporádica, lo que releva la importancia de las mutaciones de la línea germinal en esta patología. Aunque existen formas bi- o unilaterales muy extensas con graves trastornos en el desarrollo cerebral e intelectual, son más frecuentes las formas mínimas unilaterales que cursan con desarrollo mental e intelectual normal junto a epilepsia. MATERIAL Y MÉTODOS Se han estudiado 132 casos de ELT refractarias al tratamiento farmacológico recibidas desde el año 1996 hasta la actualidad en la sección de Neuropatología del Hospital Clínico San Cecilio de Granada, dirigida por el Dr. Raimundo García del Moral, y procedentes de la Unidad de Neurocirugía del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, a cargo de los Drs. Alberto Altuzarra y Juan Carlos Sánchez Álvarez, que centraliza las intervencio- nes, control y seguimiento de estos pacientes de toda Andalucía. La refractariedad de los accesos para seleccionar a los pacientes candidatos a neurocirugía se define como: "persistencia de crisis epilépticas, diagnosticadas con certeza, que interfieren con la vida diaria y producen insatisfacción personal, tras dos fármacos consecutivos en monoterapia y una asociación de otros dos a dosis máximas, con un cumplimiento impecable durante dos años de tratamiento". El procedimiento neuroquirúrgico aplicado en los 132 casos fue la resección del lóbulo temporal, asociándose a hipocampectomía en 123 casos (93,2 %), de los que 108 incluían también amígdala: amígdalohipocampectomías (81.8 %). Los especímenes fueron fijados en formalina tamponada e incluidos en parafina, realizándose cortes para una primera valoración al microscopio óptico con tinción convencional de H&E, procediendo posteriormente a la selección del tejido más adecuado para la realización de distintas técnicas de inmunohistoquímicas y especiales necesarias para precisar el diagnóstico. A continuación procederemos a describir las principales técnicas empleadas y su utilidad diagnóstica en los casos que nos ocupan. Tinciones especiales e inmunohistoquímicas. (16) Bcl-2: La expresión de la proteína bcl-2 (producto del gen con el mismo nombre), está relacionada con la supresión de los mecanismos de apoptosis, por lo que se asocia a un peor pronóstico de ciertos tumores, como el neuroblastoma. También la pueden expresar otros tumores, como los basocelulares, carcinomas de mama, colon, próstata, carcinomas hepatocelulares y linfomas. Calretinina: Proteína de unión de calcio de 29 kDa, expresada por varios tipos de células mesoteliales, epiteliales y estromales. Se usa habitualmente para el diagnóstico diferencial entre el mesotelioma (casi siempre positivo, excepto la variante desmoplásica) y el adenocarcinoma pulmonar (generalmente negativo). También se expresa en carcinomas de otros órganos, sarcomas sinoviales, tumores estroma- —4— VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología les gonadales de cordones sexuales, adamantimomas y mixomas cardíacos. En EMT sirve para identificar las distintas regiones hipocampales, y puede expresarse por neuronas dispuestas en paralelo en el límite superior de la capa molecular de los granos, a modo de células transitorias de Cajal-Retzius (CR) persistentes en esta localización (Fig. 6). Tanto las células CR como su producto de secreción genética: reelina, juegan un importante papel en la regulación del desarrollo cortical (migración neuronal y glía radial), así como también están implicadas en la patogénesis de una gran variedad de alteraciones neurológicas (17-19). vas de la microglía (procesos de etiología inflamatoria o infecciosa). Cromogranina: La familia de las cromograninas está compuesta por glucoproteínas acídicas (de un pm que oscila entre 20 y 100 kDa) localizadas en la fracción soluble de los gránulos neurosecretores. La más abundante es la cromogranina A (75 kDa de pm). También pertenecen a esta familia la cromogranina B (secretogranina I) y la cromogranina C (secretogranina II). Es expresada por casi todos los tumores de estirpe neuroendocrina, por lo que es el marcador "pan-endocrino" más usado en la actualidad (Fig. 7). Ki-67 (MIB-1): Es un antígeno que corresponde a una proteína nuclear expresada por las células durante las fases proliferativas G1, G2, M y S. El anticuerpo original contra este marcador únicamente podía emplearse en tejido fresco CD34 (Q BEND 10): Es un marcador de células endoteliales normales y neoplásicas (Fig. 8A). También tiñe las neuronas inmaduras durante la primera fase del desarrollo cerebral. Su expresión en áreas gliales de EMT apoya la hipótesis de la existencia de un trastorno en la migración neuronal como origen de este proceso. Además es útil en el diagnóstico diferencial entre el astrocitoma difuso subtipo isomórfico (en el que puede existir una leve proliferación de vasos capilares), en los gangliogliomas y hamartomas glioneuronales, en los que las células gangliónicas muestran una expresión patológica de membrana para CD34 (20). Otras aplicaciones de interés distintas a las tratadas en este estudio son como marcador de neoplasias de partes blandas, como el dermatofibrosarcoma protuberans, tumor fibroso solitario, tumores estromales gastrointestinales (GISTS), el componente fusocelular de numerosas neoplasias del tejido adiposo, pólipos benignos y tumores de las vainas nerviosas periféricas. CD45: Es un marcador leucocitario común. En condiciones normales es expresado por las células hematolinfoides, así como por casi todas las leucemias y linfomas. En nuestro caso útil para detectar infiltrados inflamatorios, a menudo perivasculares (Fig. 9), o activaciones reacti- CD56: Pertenece a un grupo de moléculas de adhesión intercelular (ICAMS: Intercellular Adhesión Molecules). En particular el CD56, también denominado NCAM, se encuentra de forma habitual en las neuronas, astrocitos, células de Schwann, mioblastos y linfocitos NK. Entre los principales tumores que lo expresan, se encuentran los carcinomas neuroendocrinos (incluyendo carcinomas de células pulmonares) y los linfomas NK, pero también por algunos mesoteliomas. congelado, pero en la actualidad se han desarrollado anticuerpos monoclonales que pueden utilizarse en material fijado en formol. En general, existe una buena correlación entre la tinción con Ki-67 y el recuento mitótico, por lo que es el marcador más empleado a la hora de valorar la actividad proliferativa tumoral. Klüver-Barrera (H&E luxol fast blue): Se trata de un método de tinción no inmunohistoquímico para poner de manifiesto la mielina. En nuestro caso, es fundamental emplear la tinción modificada cambiando el contraste con violeta de cresilo por una simple H&E, lo que permite una perfecta aproximación arquitectural del tejido nervioso (Fig. 10). MAP-2: marcador neuronal. Tinción citoplásmica y de las prolongaciones axonales útil para valorar la densidad neuronal y su disposición (Fig. 11). Nestina: Se trata de un filamento intermedio particularmente abundante en las células madre neuroepiteliales. Es típica su expresión por la glía inmadura del cerebro en desarrollo y se encuentra restringida a los endotelios vasculares en el SNC adulto, por lo que es útil para diferenciar entre elementos maduros e inmaduros (21,22). Su expresión en áreas gliales en especímenes de EMT, junto con la de CD34, apoyan la hipótesis de la alteración en la migración celular como origen del proceso. También expresan nestina los tumores neuroectodérmicos primitivos y los gliomas, así como la proliferación endotelial que acompaña a estos tumores. La neoexpre- —5— VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología sión de nestina en la gliosis reactiva es un hecho característico de los procesos que cursan con reparación del tejido nervioso como ha sido descrito recientemente en todas las formas histológicas de esclerosis múltiple (23) (Fig. 12). Neu-N: Antígeno neuronal nuclear que marca neuronas maduras. Es de utilidad a la hora de visualizar la arquitectura y disposición de las neuronas en el tejido cerebral, para descartar oligodendrogliomas en casos dudosos, confirmar la naturaleza bien diferenciada de los neurocitomas, en tumores glioneuronales, etc. (Fig. 13). Neurofilamentos (NF): marcan los filamentos intermedios de las neuronas y sus proyecciones. Se trata de tripletes proteicos compuestos por tres subunidades mayores (68, 150 y 200 kDa de pm) que son inmunohistoquímicamente distintos. Los NF se expresan en tumores de origen neuronal o tumores que muestren diferenciación neuronal, como el neuroblastoma, meduloblastoma y retinoblastoma. También se ha encontrado positividad en el tumor de células de Merkel de la piel, tumores endocrinos del páncreas, tumores carcinoides, tumores paratifoideos y otras neoplasias de naturaleza endocrina. p53: las mutaciones del gen supresor tumoral p53 representan la alteración genética más frecuentemente encontrada en los tumores en humanos. El producto de este gen es una proteína nuclear involucrada en el control del ciclo celular, en la apoptosis y en el mantenimiento de la estabilidad genómica. La proteína que resulta como producto del gen mutado, tiene una vida media más larga que la original y se puede detectar inmunohistoquímicamente. La acumulación de esta proteína también puede ocurrir como resultado de cambios epigenéticos, por lo que no es un indicador exhaustivo de mutación genética. El astrocitoma pilocítico y el astrocitoma difuso subtipo isomórfico son negativos para p53. PAGF: La proteína acídica glial fibrilar (PAGF) es uno de los 5 tipos principales de filamentos intermedios citoplásmicos. Su peso molecular oscila de 48 a 52 kDa. Está presente tanto en astrocitos normales, como en los reactivos y neoplásicos; en células ependimarias inmaduras, reactivas y neoplásicas; y en oligodendrocitos inmaduros y neoplásicos (Fig. 14). También está documentada la expresión de este marcador en los tumores de vaina de nervio periférico y en tumores mixtos de glándulas salivares y sudoríparas. PAS (periodic acid-Schiff): Es una técnica muy empleada rutinariamente en los laboratorios y extremadamente útil para demostrar glucógeno y mucosustancias neutras, delineando las membranas basales, y haciendo evidentes numerosos tipos de parásitos y hongos. También se emplea para demostrar la presencia de cristales intracitoplásmicos en el sarcoma alveolar de partes blandas. En nuestro caso, nos sirve de gran utilidad para la visualización de los cuerpos amiláceos que pueden observarse en la EMT (Figs. 3 y 4). Proteína básica de mielina: se trata de una proteína específica de la mielina, presente tanto en el SNC como en las vainas nerviosas periféricas. Como tal, puede ser demostrada en oligodendrocitos y en células de Schwann. Sin embargo, existe controversia en cuanto a si constituye un marcador fiable de oligodendroglioma y tumores de vainas nerviosas periféricos. Proteína S100: es una proteína acídica aislada por primera vez en el sistema nervioso central. Pertenece a una familia de proteínas de unión que actúan mediante dímeros de calcio, su peso molecular es 21 kDa y se compone de diferentes combinaciones de subunidades alfa y beta. Se expresa tanto en el núcleo como en el citoplasma de células gliales, células de Schwann, melanocitos, condorcitos, adipositos, células mioepiteliales y otros tipos celulares, así como en los tumores derivados de éstas (Ej: tumor neuroepitelial disembrioplásico). La amplia expresión de este antígeno ha disminuido sustancialmente su utilidad diagnóstica. Se usa principalmente en el estudio de vainas nerviosas periféricas y tumores melanocíticos. Reelina: es expresada por las células CR y se encuentra extracelularmente en la capa molecular del córtex cerebral (capa1). Está involucrada en la regulación del desarrollo cortical. Las mutaciones del gen que codifica esta proteína se asocian a lisencefalia autonómica recesiva con hipoplasia cerebelar, retraso mental, hipotonía y accesos epilépticos (24,25,26). Sinaptofisina: La sinaptofisina es una glucoproteína de transmembrana de 38 kDa de peso molecular localizada en las vesículas presinápticas neuronales. Se expresa en células normales, reactivas y neoplásicas de tipo neuroectodérmico y neuroendocrino, incluyendo al feocro- —6— VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología mocitoma, carcinoma medular de tiroides, tumores pancreáticos endocrinos y tumores carcinoides. Su empleo es útil para el diagnóstico diferencial entre el astrocitoma difuso isomórfico y los tumores y hamartomas glioneuronales (éstos últimos expresan una tinción periférica del soma neuronal para sinaptofisina y cromogranina). TAU: Las proteínas TAU son proteínas asociadas a los microtúbulos, cuyo peso molecular oscila entre 50 y 70 kDa. Sirven como marcadores inmunohistoquímicos de la enfermedad de Alzheimer y ocasionalmente pueden ser expresadas en tumores gliales. También se expresan en el condrosarcoma mixoide y los GISTs. RESULTADOS De los 132 casos de ELT (67 varones y 65 mujeres, con edades comprendidas entre 6 meses y 62 años) 91 casos (68,9 %) correspondieron a EMT (englobando esclerosis del asta de Ammón y mesial en el mismo grupo) (Fig. 15) y 41 casos (31.1 %) a otras patologías distintas (Tablas 1 y 2). PAGF: como marcador glial. Nestina y CD34: como marcadores endoteliales y de inmadurez celular. Así como en gangliogliomas y hamartomas glioneuronales (CD34+). CD45: para infiltrados inflamatorios, en su mayoría perivasculares. TAU: en tumores gliales y enfermedad de Alzheimer. CONCLUSIONES 1. Este protocolo no es estático, sino que pretende ser una herramienta diagnóstica dinámica, tanto para el patólogo no familiarizado con estas lesiones como para el neuropatólogo experto, que será quien tenga la última palabra a la hora de aplicar o modificar la aplicación de esta técnicas, según su experiencia, las peculiaridades de cada caso y los recursos disponibles en cada laboratorio. 2. Así mismo, los resultados apoyan la teoría etiopatogénica de una alteración de la migración neuronal como causante de esta patología. Hechos a favor de esta hipótesis son: Por otro lado, 19 (21 %) de los 91 casos de EMT mostraron además patología dual (Tabla 3), no incluyéndose como duales las alteraciones de la migración neuronal anteriormente descritas como displasias corticales y heterotopias neuronales. La frecuente asociación de EMT con displasia cortical y heterotopias neuronales (Fig. 15). Del total de casos de ELT, 74 (56 %) presentaron alteraciones en la migración neuronal (displasias corticales y heterotopias neuronales): dándose éstas en un 52?8 % de las EMT (48 casos) y en un 63?4 % de las ELT no asociadas a EMT (26 casos). La peculiar disposición de los cuerpos amiláceos en esta enfermedad, pues es bien conocido que la migración neuronal durante el desarrollo procede de los neuroblastos subependimarios y progresa siguiendo la glia radial de predominio perivascular, por lo que no es descabellado pensar en que dichos cuerpos sean el marcador de una muerte precoz por apoptosis de las células nerviosas detenidas en su migración natural hacia su destino definitivo (Figs. 3, 4). Seleccionando las técnicas que fueron más útiles en el diagnóstico de EMT, se ha elaborado un protocolo inmunohistoquímico de aplicación rutinaria que incluye: H&E: fundamental para una primera valoración del espécimen. PAS: destaca los cuerpos amiláceos perivasculares y/o subependimarios de la EMT. Klüver-Barrera y PBM: tinciones especiales para mielina. Neurofilamentos, Neu-N, MAP-2, Cromogranina, Calretinina, Sinaptofisina: como marcadores neuronales. Tanto para poner de manifiesto su depleción o aumento, como para la orientación y disposición arquitectural neuronal. La observación en la EMT de áreas gliales que expresan nestina y CD34 (Fig. 16). REFERENCIAS —7— 1. Burger PC, Scheithauer BW, Vogel FS. The Brain: Surgery for Seizures. In: Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. 4ª ed. Churchill Livingstone. Philadelphia 2002. Cap.6:390-402. 2. Fuller GN, Burger PC. Central Nervous System. In: Histology for Pathologists. 1ª ed. SS Sternberg. Raven Press, Ltd. New York 1992. Cap.6:149-150. 3. Armstrong DD. The Neuropathology of Temporal Lobe Epilepsy. J Neuropathol Exp Neurol 1993; 52:433-443. 4. 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Cuerpos amiláceos perivasculares en dos casos de EMT. — 10 — VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología Figura 4.- PAS. Cuerpos amiláceos subependimarios en un caso de EMT. Figura 5.- A) Neuronas aisladas en sustancia blanca marcadas con MAP-2. B) Bilaminación marcada con Neu-N. — 11 — VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología Figura 6.- Neurona teñida con calretinina, dispuesta en paralelo en el límite superior de la capa molecular de los granos, a modo de célula de Cajal-Retzius. Figura 7.- Tinción de los gránulos neurosecretores citoplasmáticos con cromogranina. — 12 — VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología Figura 8.- Tinción endotelial vascular con CD34. Figura 9.- Infiltrado linfocitario perivascular teñido con CD45. — 13 — VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología Figura 10.- Tinciones con Klüver-Barrera. A) Corteza normal donde se observa buena delimitación entre las sustancias blanca y gris. B y C) Ejemplos patológicos. Figura 11.- Correcta alineación y orientación de las neuronas y sus prolongaciones axonales en un córtex normal teñidas con MAP-2. — 14 — VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología Figura 12.- Células positivas para nestina en áreas periféricas de la corteza temporal en un caso de EMT. Figura 13.- Tinción nuclear neuronal con NeuN. — 15 — VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología Figura 14.- Citoplasma y prolongaciones astrocitarias teñidas con PAGF. Figura 15.- A: Alteración en la migración neuronal. B: Heterotopia. (Neu-N) — 16 — VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología Figura 16.- Presencia de células inmaduras nestina positivas en dos casos de EMT. Tabla 1.- Clasificación general de la serie de casos de ELT. (Nota: en el grupo de EMT se incluyen también los casos de esclerosis limitada al asta de Ammón). — 17 — VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Neuropatología Tabla 2.- Diferentes patologías encontradas en los 41 casos de ELT sin EMT. (Nota: en un mismo paciente puede observarse más de una patología, por lo que el nº de casos no coincide con la suma total de patologías encontradas). *SAMS: sin alteraciones morfológicas significativas. Tabla 3.- Lesiones duales encontradas en los casos de EMT. — 18 —
