Profilaxis post-exposición ocupacional al VIH

Profilaxis tras la exposición ocupacional al VIH
Félix Gutiérrez y Mar Masiá
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Elche,
Universidad Miguel Hernández, Alicante
Agradecimientos:
Los autores han recibido becas de investigación sobre infección VIH de las siguientes
entidades: FIBELX (05/05, 19/2007; 20/07; 10/11; 10/12; 10/13), Generalitat
Valenciana (PI051338, 083/05, AP-089/07; AP-091/07), FIS (PI081893), y Red
Temática Cooperativa de Investigación en SIDA del FISss (ISCIII-RETIC RD06/0027).
El Dr. Félix Gutiérrez es beneficiario de un contrato de intensificación de la actividad
investigadora (2011)
Conflicto de intereres:
Ninguno en relación con el presente artículo
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Introducción
La profilaxis tras la exposición ocupacional a fluidos corporales o tejidos procedentes
de pacientes infectados por el VIH, o bien a virus concentrado en el laboratorio, se
considera una intervención médica importante para proteger la salud de los
profesionales sanitarios. Cualquier exposición ocupacional con riesgo para el trabajador
requiere una evaluación clínica urgente y, en algunos casos, debe iniciarse una
profilaxis antirretroviral sin demora. En este capítulo se presenta la información
disponible sobre la transmisión del VIH en el entorno sanitario y sobre las
intervenciones terapéuticas recomendadas para reducir el riesgo de contraer esta
infección.
Riesgo de infección por VIH en el entorno sanitario
Se consideran exposiciones laborales con riesgo de transmisión del VIH aquellas en las
que se produce contacto del profesional con sangre u otros líquidos corporales o tejidos
contaminados con el virus por vía percutánea (por ejemplo, por un pinchazo o un corte),
o a través de las membranas mucosas o de la piel no intacta (por ejemplo, heridas,
erosiones, abrasiones o dermatitis). Además de la sangre y otros líquidos con contenido
hemático, se consideran fluidos posiblemente contagiosos los líquidos cefalorraquídeo,
sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico, así como las secreciones vaginales
y el semen. No se consideran infecciosas las heces, las secreciones nasales, la saliva, el
esputo, el sudor, las lágrimas y la orina, a menos que contengan sangre.
La mayoría de las exposiciones laborales se produce por lesiones percutáneas
relacionadas con objetos punzantes contaminados con sangre, sobre todo pinchazos con
agujas canuladas o de sutura (1-5). La manipulación inadecuada del material sigue
siendo una causa significativa de accidentes (2).
Para cuantificar el riesgo de transmisión del VIH en las exposiciones ocupacionales se
han analizado datos de más de 20 estudios prospectivos realizados en todo el mundo
que han incluido más de 6.000 profesionales expuestos a material biológico
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contaminado. Así, se ha estimado que el riesgo de adquirir la infección tras la
exposición percutánea a sangre infectada es de aproximadamente un 0,3%, y tras la
exposición mucosa, de un 0,09% (6). Aunque se han documentado casos aislados de
transmisión tras una exposición cutánea con piel no intacta, se considera que el riesgo
de transmisión por esta vía es muy bajo. El riesgo tras una exposición a tejidos o
líquidos corporales diferentes de la sangre no se ha cuantificado con exactitud, pero se
estima que es inferior al de la exposición a sangre (3).
En un estudio retrospectivo de casos y controles de profesionales sanitarios que habían
sufrido una exposición accidental a sangre posiblemente contaminada con VIH, se
observó que la probabilidad de infectarse era mayor cuando se daba alguna de las
siguientes circunstancias: a) una aguja u otro objeto punzante o cortante visiblemente
contaminado con la sangre del paciente; b) un procedimiento en el que se colocaba una
aguja directamente en una vena o arteria del paciente; c) un pinchazo o lesión profunda
(7). Todas estas circunstancias tienen en común la exposición a una mayor cantidad de
sangre. Es muy probable que la carga viral plasmática del paciente sea también un
marcador del riesgo de transmisión del VIH en los profesionales sanitarios expuestos.
La información obtenida en transmisión vertical y heterosexual ha confirmado el valor
de la carga viral plasmática como predictor del riesgo de transmisión por estas vías (810).
Aunque no se ha podido determinar todavía con exactitud su valor predictivo en la
transmisión tras una exposición ocupacional, se sabe que la probabilidad de contraer la
infección es mayor en la exposición a pacientes con enfermedad avanzada (7), lo cual
refleja probablemente la elevada viremia plasmática que se observa habitualmente en
esta situación. Cuando la carga viral del paciente es alta, se estima que el riesgo de
transmisión supera el riesgo promedio del 0,3% (7). Por el contrario, una carga viral
plasmática indetectable en el paciente probablemente permite predecir un riesgo bajo de
infección, aunque no se puede descartar la posibilidad de una transmisión del virus
vehiculizado en células mononucleares infectadas de forma latente (3).
En la Tabla 1 se presenta una propuesta de clasificación de las distintas exposiciones
ocupacionales según el riesgo de infección por VIH.
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Características de las infecciones por el VIH adquiridas en el
entorno sanitario
Los datos sobre la historia natural de la infección por el VIH adquirida en el entorno
laboral proceden principalmente del registro de los Centers for Disease Control (CDC
National Prevention Information Network) de los EE UU y se han analizado con detalle
en diversas publicaciones (6). En el 90% de los casos, la exposición había sido
percutánea (pinchazo, corte), generalmente con agujas huecas, usadas la mayoría de las
veces para extracciones de sangre o para la inserción de un catéter intravenoso; en la
tercera parte de los casos, el pinchazo o corte se produjo después de haber usado el
objeto punzante o cortante (por ejemplo, al introducirlo en el contenedor, al encapuchar
la aguja, durante labores de limpieza o porque se dejó en sitios no habituales). El 10%
de los trabajadores adquirió la infección por el VIH por una vía distinta de la
percutánea, generalmente a través de exposiciones mucocutáneas (membranas mucosas
y/o piel) a sangre contaminada.
En cuanto al curso de la enfermedad, el 80% de los casos presentó un síndrome
compatible con primoinfección una mediana de 25 días después de la exposición. La
mediana del intervalo desde la exposición a la seroconversión fue de 46 días (media: 65
días), y el 95% experimentó una seroconversión en los seis meses posteriores a la
exposición. Se han documentado también casos aislados de seroconversión tardía (hasta
12 meses) (6, 11, 12).
Fundamentos para el uso de la profilaxis tras la exposición
ocupacional
Dada la baja frecuencia de seroconversión tras una exposición accidental al VIH, para
realizar un ensayo clínico controlado con placebo que demostrara la eficacia de una
intervención orientada a reducir el riesgo de transmisión se necesitarían miles de
trabajadores expuestos, lo que hace improbable que se lleve a cabo.
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Las recomendaciones actuales sobre el uso de fármacos antirretrovirales como profilaxis
postexposición (PPE) ocupacional al VIH se basan en los conocimientos sobre la
patogénesis de la infección y en datos indirectos procedentes de estudios
experimentales, datos sobre su eficacia en la prevención de la transmisión vertical y
sexual, estudios observacionales en personas expuestas y experiencia clínica con la
PPE.
Conocimientos sobre la patogénesis de la infección por el VIH y eficacia de la
profilaxis postexposición en modelos experimentales
Los datos obtenidos en modelos experimentales y en estudios in vitro sobre la
patogénesis de la infección primaria por el VIH ponen de manifiesto que la
diseminación a partir de la puerta de entrada no se produce inmediatamente.
Probablemente, las dianas iniciales del VIH son las células dendríticas de la mucosa y
de la piel, las cuales pueden desempeñar un papel importante en la propagación de la
infección a los linfocitos CD4 de los ganglios linfáticos regionales (13). En un modelo
experimental de infección por el virus de la inmunodeficiencia de los simios (VIS) en
primates con exposición mucosa se observó que en las primeras 24 horas se produce la
infección de las células dendríticas en el lugar de la inoculación. En las 24-48 horas
siguientes, estas células migran a los ganglios linfáticos regionales y se detecta virus en
sangre periférica en el plazo de cinco días (14). Por tanto, el inicio precoz de la PPE con
antirretrovirales podría inhibir la proliferación del virus en las células dendríticas o en
los ganglios linfáticos y, de esta manera, prevenir la infección sistémica.
La mayoría de los modelos experimentales sugieren que la PPE puede ser eficaz. Se han
realizado estudios con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos/nucleótidos (ITIAN/Nt), con inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogos de nucleósidos (ITINN) y con combinaciones de análogos de nucleósidos e
inhibidores de la proteasa (IP). Los resultados de los principales estudios se han
revisado previamente (12). En los modelos experimentales se han observado algunas de
las siguientes respuestas: 1) supresión de la viremia o retraso en la aparición de
antigenemia; 2) respuesta inmunitaria celular protectora de larga duración; 3)
prevención definitiva de la infección. En general, el comienzo precoz de la profilaxis
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postexposición y el inóculo pequeño se han correlacionado con una mayor eficacia
preventiva de la profilaxis postexposición, mientras que se ha observado que inóculos
mayores, retrasos en el inicio de la profilaxis, acortamiento de la duración, o
disminución de la dosis de antirretrovirales, en monoterapia o en combinación,
disminuyen la eficacia de la PPE.
En un modelo experimental en macacos en el que se evaluaba la eficacia preventiva del
tenofovir, un ITIAN/Nt, se observó que prevenía la infección siempre y cuando se
administrara durante cuatro semanas y se comenzara la profilaxis 48 horas antes de la
inoculación intravenosa del VIS o hasta 24 horas después de la inoculación. Sin
embargo, la protección era incompleta si el inicio se retrasaba a 48-72 horas después de
la exposición o si la duración total del tratamiento se acortaba a tres o diez días (15).
Eficacia de la profilaxis en la prevención de la transmisión vertical
Diversos ensayos clínicos han confirmado que la profilaxis con fármacos
antirretrovirales reduce significativamente el riesgo de transmisión vertical de la
infección por el VIH, con una eficacia variable dependiendo del protocolo empleado
(16). Aunque las pautas que incluyen la administración de fármacos durante el
embarazo, el parto y el periodo neonatal son las más eficaces, en algunos ensayos se ha
confirmado que la profilaxis con antirretrovirales iniciada durante el parto o durante las
primeras 48-72 horas de vida reduce también, aunque en menor medida, la transmisión
perinatal del VIH (17).
Eficacia de la profilaxis en la prevención de la transmisión sexual
La eficacia de la PPE sexual ha quedado demostrada recientemente en el estudio iPrEx
(18). En este ensayo aleatorizado y doble ciego, 2.499 hombres que mantenían
contactos homosexuales se distribuyeron aleatoriamente para recibir un comprimido
diario de una combinación de tenofovir y emtricitabina o placebo (18). Tras una
mediana de 14 meses, se observó una reducción del 44% en el riesgo de infectarse por
el VIH en el grupo que recibió profilaxis antirretroviral con respecto al que recibió
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placebo. En el grupo al que se asignó tratamiento antirretroviral, la adquisición de la
infección se asoció con concentraciones plasmáticas subóptimas de los fármacos, un
marcador intermedio del cumplimiento terapéutico (18).
Datos sobre la eficacia de la profilaxis tras exposiciones profesionales
La información disponible sobre la eficacia de la PPE en el entorno sanitario es limitada
y se basa principalmente en los resultados de un estudio retrospectivo de casos y
controles en el que se incluyeron profesionales sanitarios de EE UU, Francia y el Reino
Unido. En este estudio, el riesgo de infectarse por el VIH se redujo un 81% en los
trabajadores expuestos que habían recibido zidovudina (IC del 95% de 43-94%) (7). Si
bien este tipo de estudios no es el más adecuado para evaluar la eficacia de una
intervención terapéutica, los resultados constituyen una evidencia indirecta más en favor
de la PPE. Las limitaciones más conocidas de este estudio son el escaso número de
seroconversiones y el uso de casos y controles procedentes de diferentes cohortes para
el análisis (19).
Medidas para prevenir la transmisión de la infección por el VIH
en el entorno sanitario
Prevención primaria (profilaxis antes de la exposición)
La principal medida para prevenir la exposición al VIH en los profesionales sanitarios
es seguir las precauciones universales para evitar accidentes, asumiendo que la sangre y
todos los líquidos corporales de todos los pacientes pueden ser contagiosos. Estas
precauciones incluyen el uso sistemático de medidas de barrera (guantes y/o gafas
protectoras) cuando se pueda producir un contacto con sangre o líquidos corporales, el
lavado inmediato de manos y de otras superficies cutáneas cuando se establezca
contacto con sangre o líquidos corporales, y una manipulación cuidadosa de todos los
objetos punzantes o cortantes durante su uso, depositándolos posteriormente en un
contenedor de bioseguridad. Se han desarrollado agujas y sistemas de cateterismo
venoso de bioseguridad para reducir el riesgo de pinchazos accidentales, y se han
mejorado las condiciones de seguridad de los contenedores. Estos nuevos dispositivos
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reducen el riesgo de accidentes en los profesionales sanitarios (20-22), por lo que debe
promoverse su uso.
En estos últimos años se han desarrollado políticas activas en EE UU y en Europa para
asegurar el uso de medidas de prevención y de protección contra las lesiones cortantes y
punzantes en el entorno sanitario. La Directiva 2010/32/UE del Consejo de la Unión
Europea de 10 de mayo de 2010 aplica el acuerdo marco para la prevención de las
lesiones causadas por instrumentos cortantes y punzantes en el sector hospitalario y
sanitario, firmado por los interlocutores sociales y sindicales europeos (23). Esta
Directiva tiene como objetivo lograr un entorno de trabajo seguro y prevenir las lesiones
asociadas con el instrumental médico cortopunzante (incluidos los pinchazos de agujas),
proponiendo un enfoque integral por el que se definan políticas de prevención y
procedimientos de respuesta y seguimiento para los trabajadores expuestos. La
Directiva establece que, cuando los resultados de la evaluación de riesgos pongan de
manifiesto la posibilidad de que se produzcan heridas con instrumental cortopunzante o
infección, se debe eliminar la exposición de los trabajadores mediante la aplicación de
procedimientos seguros para la utilización y eliminación del instrumental médico
cortopunzante y de los residuos contaminados. Se especifica que debe eliminarse el uso
innecesario de instrumental cortopunzante mediante la aplicación de cambios en la
práctica y, basándose en los resultados de la evaluación de riesgos, deben
proporcionarse dispositivos médicos que incorporen mecanismos de protección
integrados. Se prohíbe con efecto inmediato la práctica de reencapsular las agujas. Esta
Directiva es de obligado cumplimiento en todos los Estados miembros de la Unión
Europea (23).
Prevención secundaria (profilaxis tras la exposición)
Experiencia clínica con la PPE ocupacional: toxicidad, cumplimiento y eficacia
A partir de 1990 se han difundido periódicamente diversas recomendaciones de los
CDC sobre el uso de fármacos antirretrovirales en las exposiciones accidentales al VIH
de los profesionales sanitarios, cuya última actualización se ha publicado en el año 2005
(3). Más recientemente, el Servicio del Plan Nacional sobre el Sida del Ministerio de
Sanidad y el Grupo Español para el Estudio del Sida (PNS/GESIDA) han elaborado un
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documento conjunto que recoge las recomendaciones de PPE en España (24) y se han
publicado artículos de revisión recientes (25) y directrices de otros organismos o
instituciones (26, 27).
Existe ya una amplia experiencia clínica con el uso de PPE en profesionales sanitarios
que han participado en programas de prevención tras la exposición laboral en diferentes
partes del mundo (12, 28-34). Las pautas de PPE empleadas han sido heterogéneas, y
han incluido monoterapia y tratamientos combinados con dos o tres fármacos. La
frecuencia de efectos adversos registrada ha sido en general alta, llegando a superar el
70% en algún estudio (30). Aunque generalmente se trata de síntomas leves (náuseas,
mareo, cefalea, anorexia), tienen un efecto negativo en el cumplimiento del tratamiento
y constituyen una de las causas más comunes de interrupción prematura de la PPE. La
frecuencia de efectos adversos y abandonos del tratamiento parece más alta en los
profesionales sanitarios a los que se prescribe PPE que en los pacientes con infección
por el VIH (30). Las pautas de PPE con IP se toleran en general peor que las de
biterapia (29, 30), si bien cabe destacar que la mayor parte de los datos proceden de
estudios en los que se habían usado los primeros inhibidores de la proteasa,
generalmente indinavir o nelfinavir, fármacos actualmente en desuso a causa de su
toxicidad. En los estudios realizados con IP más modernos, la tolerabilidad ha sido en
general mejor que en los estudios previos (31-34).
Se han comunicado numerosos efectos adversos graves en trabajadores sanitarios que
estaban recibiendo PPE. Los acontecimientos de mayor gravedad se han observado con
nevirapina. Con el uso de este fármaco se han descrito muchos casos de reacciones
cutáneas y hepatotoxicidad, algunos con insuficiencia hepática aguda grave (33, 35, 36).
Como se ha mencionado antes, la baja frecuencia de transmisión del VIH tras una
exposición ocupacional dificulta en gran medida la evaluación de la eficacia de la PPE.
Se han recogido ya datos de centenares de profesionales sanitarios que han recibido PPE
ocupacional, y se han comunicado numerosos casos que contrajeron la infección a pesar
de la profilaxis (12, 37-39). Investigadores norteamericanos han analizado con detalle
los casos declarados a los CDC hasta 2001 (6, 12). En algunos de estos casos no existía
identidad genética entre la cepa de la fuente y la del receptor, lo que sugiere que la
infección podría haberse producido antes de la exposición accidental declarada. Aunque
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en la mayoría de los fracasos de la PPE se había empleado monoterapia con zidovudina,
en dos ocasiones se había usado biterapia, y en tres pacientes se había administrado una
pauta con tres o más fármacos. En algunos de estos casos se documentó que se trataba
de cepas resistentes a los fármacos empleados en la PPE, pero en otros se trataba de
cepas sensibles. Como posibles factores que podrían haber influido en algunos de estos
fracasos de la PPE, se han propuesto la exposición a un gran inóculo, el retraso en el
inicio o la duración insuficiente de la profilaxis y el mal cumplimiento terapéutico (6,
12).
Recomendaciones actuales para el uso de profilaxis antirretroviral
tras la exposición ocupacional
Consideraciones previas
Las recomendaciones para el uso de profilaxis con fármacos antirretrovirales tras una
exposición laboral a material biológico procedente de una persona con infección por el
VIH conocida o sospechada tienen en consideración el riesgo de los diferentes tipos de
exposición, los conocimientos y la experiencia acumulada en terapéutica antirretroviral
y los datos disponibles sobre eficacia y toxicidad de la PPE (3, 24, 26, 27). Puesto que
algunas exposiciones no suponen un peligro apreciable para la persona expuesta, debe
hacerse un énfasis especial en la clasificación de cada exposición en función del riesgo
de transmisión y debe evitarse el uso indiscriminado de PPE. Cualquier exposición con
un riesgo significativo, sin embargo, requiere una evaluación clínica urgente y, en
algunos casos, debe iniciarse una profilaxis antirretroviral sin demora (Tabla 2). Es
importante llevar a cabo acciones formativas para que los profesionales sanitarios estén
capacitados para evaluar el riesgo de las exposiciones y conocer las indicaciones y la
aplicación de la PPE.
Evaluación clínica inicial del profesional expuesto
La evaluación del profesional expuesto debe realizarse con urgencia y debe incluir
siempre una prueba inicial para detectar el VIH. Si la persona fuente de la exposición ya
está diagnosticada de infección por el VIH, debe obtenerse información sobre su
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situación virológica (carga viral) y el tratamiento antirretroviral que recibe, así como
sobre la existencia de resistencias a alguno/s de los fármacos antirretrovirales. Si no se
dispone de la serología para el VIH en la persona fuente, la prueba debe realizarse sin
demora. Si se plantea el uso de PPE, debe obtenerse también información sobre
antecedentes patológicos, tratamientos farmacológicos y otras circunstancias que
puedan influir en la selección de los antirretrovirales (por ejemplo, embarazo o
insuficiencia renal o hepática) (Tabla 3).
Indicación de la profilaxis tras la exposición
La decisión de usar PPE después de una exposición ocupacional depende del tipo de
exposición y de la situación virológica y clínica de la fuente. Las condiciones requeridas
para considerar el uso de PPE se resumen en la Tabla 2. En general, debe recomendarse
PPE en todas las exposiciones con riesgo significativo de transmisión del VIH (riesgo
alto o intermedio) (Tabla 1).
Si la serología para el VIH o los datos sobre la situación virológica de la persona fuente
de la exposición están pendientes o son desconocidos, la decisión sobre la indicación de
PPE debe ser individualizada en cada caso, dependiendo del tipo de exposición y de la
probabilidad de que la fuente esté infectada, una vez revisada la información
epidemiológica y clínica disponible. Si existe una probabilidad razonable y la
exposición es de riesgo intermedio o alto es mejor empezar la profilaxis y reevaluar con
posterioridad su continuación o interrupción.
Selección de los fármacos y de la pauta de profilaxis
En general, las recomendaciones para seleccionar fármacos antirretrovirales en PPE han
seguido los patrones de uso de estos fármacos en terapéutica y se han basado en
opiniones de expertos. En estos momentos hay 24 fármacos antirretrovirales disponibles
agrupados en 5 familias diferentes, lo que ha ampliado notablemente las posibilidades
terapéuticas de la infección por el VIH y hace posible la elección de pautas de PPE más
potentes, más simples y mejor toleradas que las anteriores. Siempre que sea posible, y
de forma obligada en exposiciones con riesgo moderado o alto, el caso debe ser
evaluado por un médico con experiencia en terapia antirretroviral.
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La elección debe hacerse conociendo la experiencia en profilaxis y tratamiento con los
distintos fármacos y pautas, y teniendo en cuenta los datos sobre posibles resistencias en
la cepa de la persona fuente. Aunque la relevancia de la exposición a cepas de virus
resistentes es todavía poco conocida, como se ha mencionado antes, se han comunicado
casos de transmisión en personas expuestas que habían recibido pautas de PPE que
incluían fármacos a los que la cepa era resistente (37). La solicitud de pruebas de
resistencia no es útil, ya que los resultados tardan generalmente días o semanas y, por el
momento, no hay datos que sugieran que una modificación posterior de la pauta de PPE,
en función del informe de resistencias, pueda mejorar la eficacia de la profilaxis.
No se han publicado estudios que hayan comparado la eficacia de las combinaciones de
dos o tres fármacos en PPE. Teniendo en cuenta los datos obtenidos en terapéutica
antirretroviral, la máxima supresión vírica se logra con una combinación de tres
fármacos y estas pautas serían teóricamente las que ofrecerían mayores probabilidades
de prevenir la infección en una persona que ha sido expuesta. Las pautas preferidas para
PPE consisten en la combinación de dos ITIAN/Nt y un IP (Tabla 4). En todo caso, la
pauta debería adaptarse a la situación virológica y al tratamiento que recibía el paciente
fuente de la exposición.
Entre los ITIAN/Nt, los fármacos preferidos para uso en PPE son tenofovir,
emtricitabina, lamivudina y zidovudina. Debido al mayor riesgo de efectos adversos, no
se recomienda el uso de didanosina (ddI) ni estavudina (d4T) y la necesidad de
determinar previamente HLA-B5701* limita el uso de abacavir en este escenario. El
tenofovir, generalmente combinado con emtricitabina, es un fármaco particularmente
atractivo para la PPE, ya que ha demostrado ser eficaz en modelos animales de
profilaxis antes y después de la exposición, y en ensayos clínicos de profilaxis
preexposición sexual (15, 18, 40, 41), puede ser activo frente a virus resistentes a otros
ITIAN/Nt, se administra una vez al día y es bien tolerado. La coformulación de
tenofovir y emtricitabina simplifica la administración de la PPE y en la actualidad forma
parte de la PPE preferida en la mayoría de los centros.
Entre los IP, en las guías de PPE se recomienda la coformulación de lopinavir/ritonavir
(3, 12, 24), una combinación potente y con una tolerabilidad aceptable (31). Sin
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embargo, ahora disponemos de otros IP potenciados con un mejor perfil de tolerabilidad
y una posología más cómoda, como darunavir/ritonavir o atazanavir/ritonavir, que ya
son IP de primera línea en el tratamiento antirretroviral (42-44) y pueden ser también
una opción preferente para PPE.
Los ITINN constituyen una interesante alternativa para la PPE, debido a su rapidez de
acción, a su potencia antirretroviral y a su cómoda posología. Sin embargo, el mayor
riesgo de efectos adversos inmediatos con estos fármacos ha restringido su uso en la
PPE a aquellos casos en los que se sospecha resistencia a los IP en la fuente de
exposición o intolerancia a los IP en la persona expuesta al riesgo de infección. Entre
los ITINN, el fármaco de elección en terapéutica es el efavirenz, que constituye también
una opción aceptable para la PPE, como alternativa a los IP. La experiencia con
efavirenz en PPE, sin embargo, es escasa y su empleo está limitado por sus efectos
secundarios neuropsiquiátricos. No debe usarse en mujeres en edad fértil por el riesgo
de teratogenicidad. La nevirapina ha demostrado ser eficaz en la profilaxis de la
transmisión vertical, pero desgraciadamente, como ya se ha comentado antes, con este
fármaco se han descrito casos de hepatotoxicidad grave en PPE que desaconsejan su uso
en esta situación (33, 35, 36).
El uso de fármacos antirretrovirales de otras familias puede ser una opción en
exposiciones de alto riesgo a virus con mutaciones de resistencia, en los que se requiere
una pauta de PPE enérgica. Hoy por hoy, disponemos de un inhibidor de la integrasa
comercializado, el raltegravir, que es un antirretroviral potente, bien tolerado y de efecto
rápido, que podría emplearse en determinadas circunstancias (45-47).
El maraviroc es un antagonista del correceptor CCR5 cuyo mecanismo de acción, al
bloquear la entrada del virus en la célula huésped, teóricamente podría aportar
beneficios en la profilaxis. Este antirretroviral se ha utilizado en algún caso excepcional
como parte de una PPE ocupacional (48). Uno de los inconvenientes es que este
fármaco actúa selectivamente sobre virus con tropismo R5, lo que exige conocer el
tropismo celular del virus de la fuente. La enfuvirtida (T-20), un inhibidor de la fusión
de adminsitración subcutánea, podría emplearse excepcionalmente en exposiciones de
alto riesgo procedentes de una fuente con virus multirresistente.
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Cuando esté indicada la PPE, como norma, se recomienda una pauta convencional con
tres fármacos (Tabla 4). La pauta triple es obligada en todas las exposiciones de riesgo
alto (p.ej. pinchazo o corte profundo con aguja hueca, objeto punzante o cortante
visiblemente contaminado con la sangre del paciente, o una aguja usada directamente en
una vena o una arteria del paciente), independientemente del estado clínico y virológico
de la fuente. En las exposiciones de riesgo intermedio, debe considerarse la situación de
la fuente. En exposiciones de riesgo intermedio procedentes de una fuente con infección
por el VIH “no controlada” (carga viral > 50 copias/ml, paciente sintomático o con
primoinfección) se recomienda en general una PPE convencional con tres fármacos. En
exposiciones de riesgo intermedio procedentes de un paciente con infección por el VIH
“controlada” (carga viral < 50 copias/ml, paciente asintomático) o en exposiciones de
riesgo muy bajo (p.ej. exposiciones mucosas de mínima cuantía), podría ser aceptable
una pauta con dos fármacos (2 ITIAN/Nt).
Elección de los fármacos antirretrovirales en mujeres embarazadas
El uso de PPE en mujeres embarazadas requiere una consideración especial. Al
establecerse la indicación, deben tenerse presentes los posibles efectos secundarios y los
riesgos específicos de algunos fármacos, que desaconsejan su empleo durante el
embarazo. Este es el caso del efavirenz, por sus efectos teratogénicos en primates, la
estavudina (d4T) y la didanosina (ddI), por el riesgo de acidosis láctica mortal, y el
indinavir, por el riesgo de hiperbilirrubinemia en el neonato. Los fármacos con los que
es mayor la experiencia en embarazadas son zidovudina, lamivudina y lopinavirritonavir.
Inicio y duración de la profilaxis
Los datos disponibles de modelos experimentales coinciden en que el inicio precoz de la
PPE puede ser decisivo, y su eficacia se reduce cuando se inicia a partir de las 24-36
horas de la exposición (12, 15). Por tanto, parece razonable comenzar la PPE lo antes
posible y, en todo caso, en un plazo inferior a 36 horas tras la exposición. En general, se
desaconseja a partir de las 72 horas de la exposición (3, 24) aunque podría considerarse
en determinados casos después de una exposición de alto riesgo.
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Si hay dudas iniciales sobre la indicación y la pauta que se debe emplear, quizá sea
mejor administrar de inmediato la primera dosis de una pauta básica y decidir después si
se continúa o no. Para facilitar su aplicación inmediata, los centros sanitarios deben
tener fácilmente disponible una selección de fármacos antirretrovirales para comenzar la
profilaxis con la menor demora posible. Aunque se ignora la duración óptima de la PPE,
teniendo en cuenta los datos de los modelos experimentales, se recomienda que se
administre durante cuatro semanas.
Seguimiento del profesional expuesto
El seguimiento es un aspecto esencial de cualquier programa de PPE. Puesto que los
acontecimientos adversos son una de las causas más frecuentes de abandono del
tratamiento, para mejorar la adhesión es aconsejable informar sobre los efectos
secundarios esperables y cómo pueden controlarse. Puede ser conveniente un plan de
visitas frecuentes (p.ej., semanales) en las que debe ofrecerse apoyo psicológico. Se
aconseja un seguimiento serológico durante los 6 meses siguientes a la exposición, que
puede prolongarse hasta 12 meses en algunos casos. La probabilidad de seroconversión
después de los 6 meses es muy remota. En general, no se aconseja la determinación de
carga viral, excepto cuando se presenten síntomas que hagan sospechar primoinfección.
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Tabla 1. Clasificación del riesgo de las exposiciones ocupacionales a
material biológico.
Riesgo alto
Exposición percutánea a alto volumen de sangre (p. ej., pinchazo
profundo con aguja hueca que se ha utilizado en un acceso
vascular del paciente o con sangre visible).
Exposición a sangre de las mucosas o la piel no intacta
(dermatitis, abrasiones, heridas) extensa y prolongada.
Riesgo
intermedio
Exposición percutánea a bajo volumen de sangre (p. ej.,
pinchazo superfical con aguja maciza sin sangre visible) o a
fluidos posiblemente contagiosos.*
Exposición a sangre limitada y breve de las mucosas o la piel no
intacta (dermatitis, abrasiones, heridas), o exposición extensa y
prolongada a fluidos posiblemente contagiosos.*
Riesgo bajo
muy bajo
o Exposición mucosa o cutánea con piel no intacta a fluidos
posiblemente contagiosos de mínima cuantía.*
Riesgo no
identificado
Exposición cutánea con piel intacta.
Cualquier exposición a fluidos corporales considerados no
contagiosos: secreciones nasales, saliva, esputo, sudor,
lágrimas, orina o heces, a menos que contengan sangre.
* Se consideran fluidos posiblemente contagiosos los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural,
peritoneal, pericárdico y amniótico, así como las secreciones vaginales y el semen.
Tabla 2. Condiciones que debe cumplir una exposición ocupacional para
considerar el empleo de profilaxis antirretroviral.
Fuente de la exposición
Fluido al que se ha expuesto el
profesional
Tipo de exposición
Tiempo transcurrido desde la
exposición
Infección por el VIH conocida,
desconocida con factores de riesgo.*
Exposición a sangre, tejidos o fluidos
posiblemente contagiosos: líquido
cefalorraquídeo, sinovial, pleural,
peritoneal, pericárdico o amniótico,
secreciones vaginales o semen.**
o
Exposición percutánea (pinchazo, corte),
exposición mucosa, o exposición cutánea
con piel no intacta (dermatitis, abrasiones,
heridas).
Menos de 72 horas.
* Consumidor de drogas por vía parenteral o perteneciente a colectivos con una prevalencia
elevada de infección por el VIH. La profilaxis debe interrumpirse si el resultado de la serología
de la fuente es negativo.
** No se consideran contagiosas las heces, las secreciones nasales, la saliva, el esputo, el
sudor, las lágrimas y la orina, a menos que contengan sangre.
1
6
Tabla 3. Evaluación clínica del profesional sanitario candidato a recibir
profilaxis antirretroviral tras la exposición ocupacional.
Evaluación inicial
Historia clínica
Serología para VIH y hepatitis B y C
Hemograma y pruebas bioquímicas de función hepática
y renal
Considerar test de embarazo en mujeres en edad fértil
Considerar vacunación frente al virus de la hepatitis B
en no vacunados
Inicio de la PPE
Inmediato (idealmente < 1 hora después la exposición)
Duración de la PPE
Cuatro semanas
Seguimiento
Seguimiento clínico semanal durante la PPE
Pruebas serológicas:
 4-6 semanas*
 2-3 meses
 6 meses
 12 meses*
* Opcional.
1
7
Tabla 4. Pautas antirretrovirales preferentes para PPE.
Pauta de elección
Pautas
alternativas
Un fármaco de la columna A + uno de la columna B ± uno de
la columna C1
A
B
C
2
2
Tenofovir
Emtricitabina
Lopinavir-ritonavir
(Viread®) 245
(FTC) (Emtriva®)
(coformulados como
mg/24 horas
200 mg/24 horas
Kaletra®) 400/100
3
Lamivudina (3TC)
mg/12 horas
(Epivir®) 300
Darunavir (Prezista®)
mg/24 horas
800 mg/24 horas+
ritonavir (Norvir®) 100
mg/24 horas)
Atazanavir(Reyataz®),
300 mg/24 horas +
ritonavir (Norvir®) 100
mg/24 horas)
3
Zidovudina (AZT)
Raltegravir
(Retrovir®) 250(Isentress®) 400 mg/12
300 mg/12 horas
horas
Efavirenz(Sustiva®)
600 mg/24 horas
Maraviroc (Celsentry®)
300 mg/12 horas
1
La pauta recomendada inicialmente en la mayoría de las exposiciones que requieren
profilaxis antirretroviral es una combinación de 3 fármacos, excepto en exposiciones de
riesgo intermedio procedentes de un paciente con infección por el VIH “controlada”
(carga viral < 50 copias/ml, paciente asintomático) o exposiciones de riesgo bajo, en
los que podría emplearse una combinación de 2 fármacos (uno de la columna A y otro
de la columna B).
2
Tenofovir y emtricitabina se comercializan en una coformulación (Truvada®) que
contiene 245 mg de tenofovir y 200 mg de emtricitabina.
3
En mujeres embarazadas es mayor la experiencia con zidovudina que con tenofovir.
Zidovudina y lamivudina se comercializan en una coformulación (Combivir®) que
contiene 300 mg de zidovudina y 150 mg de lamivudina.
1
8
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