Ayudas excepcionales. - Colegio de Huérfanos de Hacienda

PLAN DE AYUDAS EXCEPCIONALES
Colegio de Huérfanos de Hacienda - Tfno.: 917 014 902 - [email protected] - www.ichh.net
DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE
DNI:
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
TELEF. PARTICULAR:
COD. POSTAL:
TELEF. MOVIL:
SEXO:
PROVINCIA:
SOCIO:
SI
CORREO ELECTRÓNICO:
NÚM. HIJOS:
NO
DISCAPACIDAD:
SI
NO
%
DATOS PERSONALES DEL BENEFICIARIO
DNI:
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
% DISCAPACIDAD:
COBERTURA SANITARIA:
TIPO DE DISCAPACIDAD:
MUFACE
SEXO:
SEGURIDAD SOCIAL
AYUDAS SOLICITADAS
Periodo: mes / año
Ayuda en caso de gran orfandad ........................................
/
Tratamiento médico quirúrgico de especial gravedad.......
/
Tratamiento médico de menor gravedad...........................
/
Ayudas técnicas excepcionales ..........................................
/
Otras ayudas (especificar naturaleza)
/
Importe
DATOS BANCARIOS
Cód.Entidad
Cód.Sucursal
D.C.
Cód.Cuenta
Cód. IBAN
OBSERVACIONES
Fecha solicitud
Firma solicitante o beneficiario mayor de edad
REGISTRO DE ENTRADA
De conformidad con la L.O. 15/99 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, el interesado queda informado de que sus datos serán incorporados a los ficheros existentes en el Colegio de Huérfanos de
Hacienda con la finalidad de poder prestarle los servicios que nos solicita, así como para informarle de las mejoras en los mismos.
Asimismo le comunicamos que la cumplimentación de los datos solicitados, implica su consentimiento para el tratamiento y cesión de los mismos siempre dentro de la finalidad especificada en el apartado anterior. Usted
tiene la posibiliad de ejercitar los derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación, dirigiéndose a "Colegio de Huérfanos de Hacienda", c/ Sancho Dávila - 28035 MADRID.
NO OLVIDE ADJUNTAR LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN
Documentación común a todas las ayudas
• Solicitud en impreso correspondiente.
• Fotocopia del DNI del solicitante y del representante legal si lo hubiese, o guardador de hecho
• Informes de salud emitidos por profesionales colegiados: médicos, psicólogos, en los que se refleje la situación que justifica la ayuda solicitada.
• Declaración del Impuesto de la Renta de las Personas Físicas de todos los miembros de la unidad familiar del último ejercicio fiscal que generen ingresos, o
Certificado de A.E.A.T. acreditativo de los ingresos. En caso de percibir ingresos exentos de declaración, documento acreditativo de dichos ingresos.
• Certificado de vida laboral de los hijos del socio
• Certificado extendido por MUFACE, sólo en el caso de ser negativo, o acreditación de la ayuda recibida por esta mutualidad, o la Seguridad Social y Acción
social, del organismo al que se está vinculado laboralmente, en el caso de estar en activo, durante el año inmediatamente anterior, o certificado de resolución
denegatorio si no la hubiera. Si con posterioridad a la concesión del Colegio, se recibiese concesión de cualquier entidad privada o pública, que cubriese en su
totalidad, los gastos por los que se ha demandado apoyo en situaciones excepcionales a la Institución, deberá reintegrar la concesión del Colegio, para que pueda ser
utilizada para atender posteriores necesidades de otros peticionarios.
• Facturas, recibos y justificantes de la ayuda.
• El Colegio podrá solicitar aquellos documentos que faciliten la apreciación de las circunstancias determinantes para la concesión.
Documentación específica para cada ayuda
Ayudas técnicas excepcionales
• Certificado de minusvalía completo y vigente
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Hacienda con la finalidad de poder prestarle los servicios que nos solicita, así como para informarle de las mejoras en los mismos.
Asimismo le comunicamos que la cumplimentación de los datos solicitados, implica su consentimiento para el tratamiento y cesión de los mismos siempre dentro de la finalidad especificada en el apartado anterior. Usted
tiene la posibiliad de ejercitar los derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación, dirigiéndose a "Colegio de Huérfanos de Hacienda", c/ Sancho Dávila, 8, 1ºD - 28028 MADRID.
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