PLAN DE AYUDA PARA SUPERAR PROBLEMAS DE

PLAN DE AYUDA PARA SUPERAR PROBLEMAS
DE COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
NUEVA INCORPORACIÓN
RENOVACIÓN
Colegio de Huérfanos de Hacienda - Tfno.: 917 014 902 - [email protected] - www.ichh.net
DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE
DNI:
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
TELEF. PARTICULAR:
COD. POSTAL:
TELEF. MÓVIL:
SEXO:
PROVINCIA:
SOCIO:
SI
CORREO ELECTRÓNICO:
NÚM. HIJOS:
NO
DISCAPACIDAD:
SI
NO
%
DATOS PERSONALES DEL BENEFICIARIO
DNI:
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
% DISCAPACIDAD:
COBERTURA SANITARIA:
TIPO DE DISCAPACIDAD:
MUFACE
SEXO:
SEGURIDAD SOCIAL
AYUDAS SOLICITADAS
Duración tratamiento
Gasto mensual
/
Tratamientos ambulatorio u hospitalario .........................
DATOS BANCARIOS
Cód.Entidad
Cód.Sucursal
D.C.
Cód.Cuenta
Cód. IBAN
OBSERVACIONES
Fecha solicitud
Firma solicitante o beneficiario mayor de edad
REGISTRO DE ENTRADA
Documentación para nueva incorporación al plan de ayuda plan de ayuda para superar problemas de comportamiento alimentario.
• Calificación de minusvalía completa y actualizada, si la hubiere.
• Fotocopia del DNI del perceptor de la ayuda y del representante legal si lo hubiese, o del guardador de hecho.
. Fotocopia del libro de familia, cuando la ayuda se solicite para un hijo de socio
• Certificado de vida laboral, si el destinatario de la ayuda fuera hijo de socio mayor de edad.
• Se podrán solicitar aquellos documentos requeridos por el Colegio, que faciliten apreciar las circunstancias que sean determinantes en la concesión de las prestaciones oportunas.
• (*)Informe de salud emitido por profesionales colegiados: médico, psicólogo, en el que se refleje la patología que justifica la inclusión en este plan y el tipo de tratamiento que se está
realizando, así como el coste del mismo. En caso de tratamientos de larga duración, serán necesarios informes de evolución.
• (*)Presupuesto del coste mensual del tratamiento y previsión de duración del mismo.
• (*)Factura, recibos, justificantes del gasto mensual.
Documentación para la renovación del plan de ayuda para superar problemas de comportamiento alimentario.
• Aquellos documentos marcados con un asterisco en el apartado anterior.
En cualquier caso, será necesario guardar los recibos que justifican la ayuda durante todo el año, ya que deberán presentarse al solicitarla nuevamente para el año siguiente.
De conformidad con la L.O. 15/99 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, el interesado queda informado de que sus datos serán incorporados a los ficheros existentes en el Colegio de Huérfanos de
Hacienda con la finalidad de poder prestarle los servicios que nos solicita, así como para informarle de las mejoras en los mismos.
Asimismo le comunicamos que la cumplimentación de los datos solicitados, implica su consentimiento para el tratamiento y cesión de los mismos siempre dentro de la finalidad especificada en el apartado anterior. Usted
tiene la posibiliad de ejercitar los derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación, dirigiéndose a "Colegio de Huérfanos de Hacienda", C/ Sancho Dávila, 8, 1ºD - 28028 MADRID.