solicitud de representante del paciente

Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama
Enviar formulario completado por correo,
fax o correo electrónico :
101 Sivley Road, Huntsville, Alabama 35801
Fax: (256) 265-4442 | email: [email protected]
SOLICITUD DE REPRESENTANTE DEL PACIENTE
Nombre y apellido: ___________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________________________________________________________
Calle: _______________________________________________________________________________________________
Ciudad / Estado / Código postal: _______________________________________________________________________
Núm. de teléfono: _____________________________________ Correo electrónico: _____________________________
Nota – Se requiere toda la información para la identificación correcta. Si no tiene un número de teléfono o dirección
de correo electrónico, anote “N/A”.
REPRESENTATE DEL PACIENTE SOLICITADO
Nombre y apellido: ___________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________________________________________________________
Núm. de teléfono: _____________________________________ Correo electrónico: _____________________________
Su profesional de salud mantiene los expedientes de pacientes en un sistema informático al que algunas veces se hace
referencia como un Registro Médico Electrónico (Electronic Medical Record – EMR) o Registro de Salud Electrónico
(Electronic Health Rercord – EHR). Es posible para los profesionales de salud y los hospitales compartir porciones de estos
expedientes electrónicos entre ellos. Ciertos profesionales de salud en el norte de Alabama han comenzado a trabajar juntos
para implementar esta capacidad a través del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama (North Alabama
Health Information Exchange – NAHIE).
Por medio de este intercambio, los profesionales de salud participantes pueden ofrecerle a usted una mejor atención al
compartir información como los medicamentos que usted está tomando, sus alergias, los problemas médicos que usted
tiene y más.
Uno de los beneficios del intercambio de información es poder compartir su información médica con otras personas que
pueden ayudarle a tomar decisiones médicas, que participan en el proceso de su cuidado o que de alguna manera son
parte de su vida.
Por el presente declaro y expreso mi acuerdo con lo siguiente:
– DESEO permitir que la persona identificada anteriormente en el presente tenga acceso a mi cuenta del portal de
pacientes del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama (North Alabama Health Information Exchange –
NAHIE).
– COMPRENDO que esto permitirá al individuo mencionado tener acceso a toda mi información médica almacenada en el
intercambio de información.
– COMPRENDO que esto permanecerá vigente hasta que uno de nosotros solicite que se descontinúe.
– Esta solicitud puede tomar hasta 5 días hábiles para entrar en vigor.
Firma del paciente: ______________________________________________________________Fecha: _______________
Si es el representante legal, indique su autoridad (encierre en un círculo):
menor incapacitada para adultos POA duradera para la salud otro: _______________________________________
Llene el formulario en su totalidad y fírmelo. El original debe dirigirse a NAHIE Privacy Officer y puede enviarse a NAHIE.