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Utilidad del ultrasonido en embarazos gemelares
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Utilidad del ultrasonido en embarazos gemelares
Ultrasound usefulness in twin pregnancies diagnosis
Dr. Joel Santos-Bolívar
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
Dra. Duly Torres-Cepeda
RESUMEN
El ultrasonido es el único método seguro y confiable
para el diagnóstico y evaluación del embarazo
gemelar, aunque las mejorías en la detección
ecográfica de rutina no ha llevado a una reducción
significativa de la mortalidad perinatal. Esto puede
ser debido a falta de protocolos estandarizados para
el diagnóstico y manejo en lugar de la tecnología en
sí. Sin embargo, a pesar de la falta de evidencia de
nivel I, prácticamente todos los embarazos gemelares
son evaluados en forma rutinaria con mayor
vigilancia que en gestaciones de fetos únicos de bajo
de riesgo. Hasta 20% de los fetos supervivientes en
embarazos gemelares monocoriales puede sufrir
daño neurológico, tales como encefalomalacia
multiquística. Estas anomalías no pueden ser
diagnosticadas mediante ecografía hasta cerca del
término del embarazo, lejos en el tiempo del evento
isquémico. En los embarazos gemelares bicoriales,
el riesgo de morbilidad grave o mortalidad perinatal
del gemelo superviviente parece no ser significativa,
aparte de los riesgos relacionados con el parto
pretérmino.
PALABRAS
CLAVE:
Embarazo
gemelar.
Morbimortalidad perinatal en gemelar. Ecografia en
el diagnostico gemelar.
ABSTRACT
Ultrasound is the only safe and reliable method for the
diagnosis and evaluation of twin pregnancy, although
the improvements in ultrasound detection routine has
not led to a significant reduction in perinatal mortality.
This may be due to lack of standardized methods
for the diagnosis and management rather than the
technology itself protocols. However, despite the lack
of evidence of level I, virtually all twin pregnancies
are routinely assessed with greater vigilance than
Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso”.
Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela
in pregnancies of fetuses only low risk. Up to 20%
of the surviving fetuses in monochorionic twin
pregnancies can suffer neurological damage such as
multicystic, Encephalomalacia. These anomalies can
not be diagnosed by ultrasound until near the end
of pregnancy, far back in time the ischemic event.
In dichorionic twin pregnancies, the risk of serious
morbidity or perinatal mortality of the surviving twin
appears to be significant, apart from the risks related
to preterm birth.
KEY WORDS: Twin pregnancy. perinatal morbidity
and mortality in twins. Ultrasound in twin diagnosis.
INTRODUCCIÓN
Desde el primer trimestre hasta el parto del
segundofeto, el uso del ultrasonido en el embarazo
gemelar es indispensable. Algunos de los usos clínicos
más comunes son: determinación de corionicidad,
confirmación de la edad gestacional, diagnóstico de
anomalías y complicaciones, medición de la longitud
del cuello uterino, evaluación del crecimiento y
líquido amniótico, localización de la placenta y
posición fetal para el manejo intraparto.
El ultrasonido es el único método seguro y confiable
para el diagnóstico y evaluación del embarazo
gemelar, aunque las mejorías en la detección de
los gemelos por examen ecográfico de rutina no ha
llevado a una reducción significativa de la mortalidad
perinatal. Esto puede ser debido a falta de protocolos
estandarizados para el diagnóstico y manejo del
embarazo gemelar en lugar de la tecnología en sí (1).
Además, los protocolos para vigilancia estrictade los
embarazos gemelares no se han investigado en una
forma al azar, prospectiva o estratificadade acuerdo
a la corionicidad. Las pautas establecidas para el
tipo y la frecuencia de las pruebas no son basadas
en la evidencia, ni en el seguimientouniforme. Sin
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embargo, a pesar de la falta de evidencia de nivel I,
prácticamente todos los embarazos gemelares son
evaluados en forma rutinariacon mayor vigilancia
fetal que los fetos únicos bajos de riesgo (2).
DETERMINACIÓN ECOGRÁFICA DE LA
CORIONICIDAD
La determinación precoz y precisa de la corionicidad
es fundamental en el manejo prenatal del embarazo
gemelar. En forma Ideal, la determinación de la
corionicidad debe hacerse durante el primer trimestre.
El manejo de anomalías estructurales, detección e
identificación de aneuploidía, determinación de la
etiología del crecimiento fetal y / o discordancia de
líquido amniótico, diagnóstico precoz del síndrome
de transfusión feto-fetal y manejo del gemelo
superviviente tras fallecimiento intrauterino del otro
son ejemplos de la importancia clínica en función
de corionicidad. La alta mortalidad y morbilidad de
los gemelos monoamnióticos está bien documentada
y el seguimiento e intervención intensiva temprana
pueden mejorar la resultante (3-5).
Antes de las 10 semanas de embarazo, varios hallazgos
ecográficos pueden ayudar a determinar corionicidad.
Estas son 1) número de sacos gestacionales
observables, 2) número de sacos amnióticos dentro de
la cavidad coriónica y 3) número de sacos vitelinos.
1. Número de sacos gestacional: La relación entre el
número de sacos gestacionales y el número de latidos
del corazón embrionario suministra fuerte evidencia
sobre la corionicidad. Cada saco gestacional forma su
propia placenta y corion. Por lo tanto, la presencia de
2 sacos gestacionales implica un embarazo bicoriales,
mientras que un solo saco gestacional con 2 latidos
identificado señala la presencia de un embarazo
gemelar monocoriónico (6).
2. Número de amniótico Sacosdentro de la cavidad
coriónica: Cuando los gemelos biamnióticos se
identifican antes de 10 semanas de gestación.En
la ecografía amnios pueden ser visibles separados
y distintos. El amnios crece hacia fuera desde el
disco embrionario y antes de 10 semanas los amnios
separados de un embarazo gemelar biamnióticos no se
habrá ampliado lo suficiente para ponerse en contacto
entre sí y creará el tabique inter-gemelar. Cada amnios
solo es extremadamente fino y delicado, pudiendo ser
muy difícil de ver en la exploración transabdominal.
Sin embargo, las imágenes transvaginalessonútiles en
la diferenciación de amnios separados.
3. Número de sacos vitelinos: El número de sacos
vitelinos puede ayudar a establecer el número de
amnios (7). Cuando se observan 2 sacos vitelinos
en el celoma extra- embrionario, el embarazo
esbiamnióticos, mientras que cuando se observa un
solo saco vitelino en la mayoría de los casos indican
gemelos monoamnióticos. Un solo saco vitelino
se observa cuando hay embriones duales y se debe
realizar una exploración más extensa durante el
primer trimestre para establecer si el embarazo
gemelar es monoamniótico o biamniótico.
Después de 10 semanas, estos signos ecográficos
ya no están presentesy los sacos gestacionales ya
no son claramente separables y la membrana intergemelar ya está formada. En esta etapa, un nuevo
grupode hallazgos ecográficos ayuda a determinar la
corionicidad. Estos hallazgos son: 1) genitales fetales,
2) número de placentas, 3) señal de pico coriónico y
4) características de la membrana inter-gemelar.
El siguiente orden proporciona una secuencia lógica
para determinar la corionicidad después de 10 semanas
de gestación. Cabe destacar que la discordancia del
sexo no se utiliza de forma rutinaria en la exploración
de 10 a 14 semanas.
1.Discordancia de sexo: La discordancia fenotípica
diagnóstica la dicorionicidadmenos en los casos más
raros. La concordancia de fenotipo sexual no descarta
dicorionicidad.
2. Número de distintos placentas: Una sola masa
placentaria probablemente indica monocorionicidad,
mientras que la presencia de 2 placentas distintas y
separadas identifica dicorionicidad. La evaluación
ecográfica cuidadosa puede ayudar a distinguir una
sola placenta de 2 placentas muy unidas.
3. Presencia o ausencia del pico coriónico (también
llamado el pico doble o signo lambda): Este
signo representa la zona que sobresale de tejido
de ecotextura similar de las placentas, de forma
triangular en la sección transversal y más ancha en
la superficie coriónica de la placenta, que se extiende
en la parte externa y se estrecha a un punto más
interno, la membrana inter-gemelar. La señal de
pico doble permite establecer ladicorionicidad (8,9).
La monocorionicidad, puede ser determinada por
ausencia del signo.
4. Características de membrana inter-gemelar: La
membrana inter-gemelar en un embarazo bicorial
consta de 2 capas de amnios y 2 capas de corion. Es
más grueso y más reflexivo que la membrana de los
embarazos biamnióticosmonocoriales. Un grosor
mayor de 2 milímetrosindica dicorionicidad con
valor predictivo positivo de 95% y monocorionicidad
con valor predictivo positivo de 90% para un espesor
de la membrana menos o igual a 2 milímetros
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(10). En el segundo trimestre, se puede contar el
número de membranas y si hay más de 2sugiere
fuertementedicorionicidad (11).
Si no se detecta la membrana, se debe realizar
una cuidadosa evaluación para diagnosticar
o excluir la posibilidad de un embarazo
monoamnióticosmonocoriales.
Cuando
una
membrana se entrelaza y no se visualiza, las
posibilidades diagnosticas incluyen embarazo
gemelarmonoamnióticos, presencia de un gemelo
con oligohidramnios completo (gemeloadherido)
o embarazo gemelar biamniótico en el cual la
membrana está presente, pero no se observa debido
a su delgadez y orientación al transductor. El
hallazgo ecográfico definitivo en el diagnóstico
de gemelos monoamnióticos es la demostración
de entrelazamiento del cordón umbilical desde el
origen placentario o umbilical. El Doppler color
puede facilitar la detección de este hallazgo. El
entrecruzamiento de extremidades o la observación
de una extremidad alrededor de otra sugiere un
embarazo gemelar monoamnióticos. Si no se
encuentra la membrana entre las 2 inserciones del
cordón umbilical en la placenta apoya firmemente el
diagnóstico de embarazo gemelar monocorionico. El
uso del ultrasonido transvaginal es un complemento
útil a la exploración transabdominalpara la
identificación de la membrana.
La precisión mejora cuando se realiza la
evaluación de corionicidad antes de las 14 semanas
de embarazo y no después de este momento.
Stenhousey colaboradores(8) encontraron que la
sensibilidad después de 14 semanas era del 77%
para monocorionicidad y 90% para dicorionicidad;
antes de las 14 semanas, la precisión fue de 99% para
ambos gruposcombinados.
La señal de pico coriónico sola en el segundo trimestre
puede identificar con precisión el corionicidad en
gran cantidad de casos, pero puede no ser suficiente
para guiar el manejo clínico en todoslos casos (9,12).
Scardoy colaboradores (12) en su estudio durante
el segundo trimestre demostraron que el pico
coriónico por sí solo puede no ser suficientemente
exacto. La combinación de marcadores ecográficos
durante el segundo trimestre (número de placentas,
fenotipo fetal, espesor de la membrana y signo de
pico coriónico), la sensibilidad para la identificación
correcta de los embarazos monocorialestenía una
sensibilidad de 91,7%, con unaespecificidad del
97,3%.(12). En el segundo trimestre, la señal de
pico coriónico se vuelve más difícil de visualizary
desaparece en aproximadamente 7% de los embarazos
bicoriales a las 16 a 20 semanas. Por lo tanto, la
ausencia de la señal de pico coriónico en el segundo
o tercer trimestre no puede excluir la posibilidad de
dicorionicidad (12,13).
DETERMINACIÓN DE EDAD GESTACIONAL
EN EMBARAZOS GEMELARES
La confirmación precisa de la edad gestacional
utilizando la ecografía es esencial para el manejo
del embarazo gemelar. Es necesariodeterminar si
existe una alta probabilidad que las mediciones del
feto no sean apropiadas para la edad gestacional
estimada. Los primeros estudios de fiabilidad de
la ecografía se utilizaron para confirmar la edad
gestacional utilizado mujeres con ciclos regulares;
sin embargo, estos datos tienen el problema de la
variabilidad biológica. Posteriormente, estudios de
estetipo se realizaron en los embarazos obtenidos por
fertilización in vitro, en los cuales la fecha concepción
se conoce con precisión, pero no está claro si estos
datos son útiles en embarazos concebidos en forma
natural. La literatura sobre la confirmación de la
edad gestacional no es específicaen embarazos
múltiples y en general estos estudios son una mezcla
de embarazos simples y múltiples. Sin embargo, la
mayoría de los embarazosson únicos (14-17). Se han
publicado estudios que evalúan la confirmación de la
edad gestacional mediante ecografía (18), pero con
embarazos únicos y no con embarazos gemelares.
El primer trimestre es considerado como el
momento ideal para confirmar o establecer la edad
gestacional precisa y es estadísticamente superior ala
estimación en el segundo trimestre. En 2 estudios con
embarazos gemelares, la diferencia de la precisión
comparado con los embarazos obtenidos por
fertilización in vitro podría considerarse clínicamente
insignificante(diferencia de 1 día de la fecundación in
vitro) comparando las estimaciones tanto en el primer
(11 a 14 semanas) como en el segundo trimestre (18
a 22 semanas) siendo muy precisa en relación con
la edad conceptual de los embarazos concebidos
por fertilización in vitro (15,19). Por lo tanto, en el
embarazo gemelar, aunque no existe consenso entre
los expertos que es preferible el ultrasonido del primer
trimestre, la determinación de la edad gestacional en
el segundo trimestre también es útil y precisa.
El mejor parámetro o combinación de parámetros
para establecer la dataciónmás exacta varía de
acuerdo con la edad gestacional. Muchos estudios
demuestran que las fórmulas para embarazos simples
funcionan bien con los embarazos gemelares, por
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lo tanto, los estudios en esta área son generalmente
una mezcla de embarazossimples y múltiples (1417).En el primer trimestre, la longitud cráneo-caudal
proporciona la edad gestacional apropiada con 5 a
7 días de error (15-17). La longitud cráneo-caudal
en el primer trimestre y el diámetro biparietalen el
segundo trimestre proporcionan datos de la edad
gestacional con un error de más o menos 7 días y
son muy similares en precisión (16). En el segundo
trimestre, diferentes combinaciones de parámetros
demuestran ligeras diferencias en precisión, con
la mejor estimación utilizando la combinación de
circunferencia cefálica, circunferencia abdominal
y longitud del fémur (14). Algunos centros utilizan
un promedio de todos los parámetros, igualmente
ponderados, o utilizan fórmulas matemáticas que
dan un valor diferente para cada parámetro utilizado.
Hay más de 30 fórmulas diferentes en la literatura,
utilizando diferentes combinaciones de parámetros
(14). En general, aproximadamente el 95% de las
estimaciones de la edad gestacional en el primer
y segundo trimestre está dentro de 5 a 7 días de la
“verdadera” edad gestacional, con independencia del
parámetro o parámetros utilizados (14,16,17).
En los embarazos gemelares, es común una ligera
discordancia en el tamaño. Varios estudios han
descrito la necesidad de utilizar al gemelo mayor
para el propósito de determinar la edad gestacional
para minimizar la posibilidad de seleccionar un feto
que podrían presentarrestricción del crecimiento
intrauterino (16,19). Algunos estudios han utilizado
la edad gestacional estimada delpromedio de ambos
fetos (14). Salomony colaboradores (20) sugirieronque
si la discrepancia de longitud cráneo-caudal entre los
gemelos es menor al percentil 95, la biometría del
feto menor era laque más se correlacionaba con la
fecha de la concepción de los embarazos obtenidos
por fertilización in vitro (20). Sin embargo, en la
mayoría de los centros y en opinión de expertos, se
debe utilizaral mayor de los dos fetos para establecer
la edad gestacional, evitando la sobreestimación de
la edad gestacional y disminuyendo la posibilidad de
seleccionar el gemelo menor posiblemente afectado
por la restricción del crecimiento intrauterino.
Por lo tanto, no existe un consenso absoluto sobre el
método óptimo para determinar la edad gestacional
en los embarazos gemelares. La mayoría de los
centros académicos usan la edad gestacional estimada
por la última menstruación descrita, corregido para
la longitud de ciclo regular si la ecografía inicial no
logra establecer una edad gestacional aceptable. Si la
biometría fetal no concuerda, las nuevas estimaciones
de la edad gestacional se puede establecer con una
precisión de 5 a 7 días.
DETECCIÓN
DE
ANOMALÍAS
EN
EMBARAZOS GEMELARES
Cribado de aneuploidías en el primer trimestre
La literatura sobre el cribado de aneuploidías en
embarazos gemelares es relativamente escasa,
que consiste en estudios pequeños con menos de
10 fetos anormales (21-24). Las conclusiones son
inconsistentes y se necesitan estudios mayores para
dar respuestas definitivas.
Translucencia nucal y la edad materna en el embarazo
gemelar
Sébire y colaboradores (22) evaluaron la
translucencia nucal en 448 embarazos gemelares
(tanto bicorialescomomonocoriales). Un total de
7,3% de los fetos tenía translucencia nucal por
encima del percentil 95. En 88,4% de los embarazos
de gemelos, ambos fetos tenían translucencia nucal
normal. Una translucencia nucal elevada fue
descrita en un solo feto en 8,7% y en ambos fetos
en 2,9%. Se detectó en 7 de 8 fetos con síndrome
de Down mostrando una sensibilidad global del
88%, que es comparable con la tasa de detección
en embarazos simples. La tasa positiva fue mayor
en los embarazosmonocoriales(8,4%) que en los
embarazosbicoriales(5,4%) (22). En un pequeño
estudio de gemelos monocoriales.Vandecruysy
colaboradores (24) sugirieron que el mejor rendimiento
se logró utilizando el promedio la translucencia nucal,
en lugar de la mayor o menor translucencia nucalen
un mismo par de gemelos. Utilizando el promedio
translucencia nucalse encontró una sensibilidad del
100% con una tasa de falsos positivos de 4,2%. Al
parecer, la translucencia nucal, en relación con la
edad materna tiene el potencial para alcanzar un valor
de 75% de sensibilidad para una tasa positiva de 5%
(25); Sin embargo, se necesitan estudios más grandes
para verificar si la translucencia nucal también
puede ser útil en la detección precoz o la predicción
de síndrome de transfusión inter-gemelar. Un estudio
sugiere que el aumento de la translucencia nucal en
gemelos monocoriales puede ser una manifestación
temprana de síndrome de transfusión inter-gemelar.
Un valor de translucencia nucal en el percentil 95
tenía un valor predictivo positivo y negativo del 43%
y 91%, respectivamente (26).
Cribado de aneuploidías en el segundo trimestre
El uso de ecografía genética para detectar síndrome
de Down durante el segundo trimestre ha sido bien
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estudiado en los embarazos simples. La exploración
detallada se realiza con un número de marcadores
de síndrome de Down, y si existe algún hallazgo
anormal, el riesgo especifico del feto se calcula según
el marcador detectado. En los gemelos, los principios
de la ecografía genéticade embarazos simples se
aplican a los fetos en forma individual, y el diagnóstico
prenatal se considera si existe riesgo suficiente (27).
Sin embargo, existe muy pocainformación para
estimar la eficacia de este enfoque en los embarazos
gemelares. En forma típica, enestudios con población
mixta, los datos en los embarazos de gemelos se
combinan con los datos de embarazos simples, y la
abstracción de estos datos en la eficacia específica
para aplicarla en embarazos gemelares es imposible
(28). En un estudio, la discordancia entre marcadores
se estableció en el gemelo discordante con síndrome
de Down. De los marcadores estudiados, se encontró
que la translucencia nucal permitía identificar
correctamente 5 de 9 casos de síndrome de Down,
siendo significativamente más eficaz que los otros
marcadores (29). Por lo tanto, aunque el ultrasonido
del segundo trimestre puede tener alguna utilidad de
en el cribado del síndrome de Down en el embarazo
gemelar, su eficacia es incierta.
Malformaciones congénitas.
Las anomalías congénitas son de 1,2 a 2 veces
más comunes en el embarazo gemelar (30). En los
gemelos dicigóticos la tasa de malformaciones por
feto es similaral de los embarazos simples, mientras
que en los gemelos monocigóticos la tasa es de 2 a
3 veces mayor (31). Las anomalías estructurales más
comunes son: cardíacas, defectos del tubo neural y del
sistema nervioso central, gastrointestinales y defectos
de la pared abdominal anterior. Aparte de defectos
estructurales, que también ocurren en embarazos
simples, existen 3 tipos de anomalías congénitas
únicas de los embarazos gemelares (30).
1. Defectos estructurales de la línea media, que
se considera que es consecuencia del proceso de
embriológico de los gemelos, ejemplificada por los
siameses.
2. Malformaciones resultantes de eventos vasculares
como consecuencia de la anastomosis de la placenta,
que conducen a hipotensión y / o isquemia. Esto puede
suceder a un gemelo superviviente después de la
desaparición o muerte del otro gemelo. Las anomalías
observadas como consecuencia de tales eventos
incluyen: microcefalia, leucomalaciaperiventricular,
hidrocefalia, atresia intestinal, displasia renal y
amputación de miembros.
3. Los defectos o deformidades disminución del
espacio intrauterino: deformidades de pies, luxación
de cadera y asimetría del cráneo.
Edwards y colaboradores (32) evaluaron la precisión
de la ecografía prenatal para la detección de anomalías
fetales en 245 gemelos en un centro especializado.
La prevalencia de anomalías fue de 4,9%. En este
estudio, el ultrasonido pre-parto detectó 88% de
las anomalías; El ultrasonido para la detección de
anomalías congénitas en embarazos gemelares parece
ser eficaz (32).
Los embarazos gemelares se evalúan varias
veces durante todo el embarazo, sobre todo para
valorar el crecimiento fetal. No existen datos para
establecer si la reevaluación de la anatomía fetal en
cada exploración es de gran valor en la detección
de anomalías en los gemelos. Sólo un estudio de
embarazos simples (33) encontró que la repetición
de la evaluación ecográfica a principios del tercer
trimestre resultó en un diagnóstico más preciso de
las anomalías. En el segundo trimestre, se detectó
una anomalía importante en 0,36% de los fetos
analizados, y la reevaluación anatómica en el tercer
trimestre resultó en un diagnóstico más profundo
en el 0,22% de los fetos previamenteconsiderados
como “normales”. Las anomalías detectadas fueron
predominantemente lesiones que se pueden desarrollar
al final del embarazo y que no serían detectables en
el segundo trimestre. Dado el número de ecografías
por cada embarazo gemelar y las crecientes tasas de
gestaciones múltiples, las consecuencias financieras
de una política de evaluación anatómica repetidas
son significativas. No hay datos suficientes para
hacer recomendaciones sobre la frecuencia de las
evaluacionesanatómicasque deben ser realizadas en
embarazos gemelares.
La exploración de anomalías fetales por ultrasonido
en los embarazos gemelares es claramente justificable
y debe ser realizado en forma predominante entre las
18 y 22 semanas de gestación. Un plan de manejo
adecuado requiere del conocimiento de la corionicidad
y de la consideración del riesgo para el feto afectado.
DETECCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO
El partopretérmino es una causa importante de
mortalidad y morbilidad en los embarazos gemelares.
La evaluación ecográfica de la longitud cervical
puede identificar embarazaos gemelarescon riesgo
significativamente elevado de parto pretérmino.
Diferentes estudios han demostrado que la longitud
cervical puede ayudar a identificar esos embarazos
gemelares que pueden presentar cualquiera de
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los riesgos de incremento o reducción del parto
pretérmino. La mayoría de estos estudios incluyen los
embarazos tanto monocorialescomobicoriales, pero
no se conocela diferenciación sobre esa característica.
Los estudios varían con relación al valor de la longitud
cervical elegida, edad gestacional a la que se realizó
la evaluacióny la definición de parto pretérmino.
Ninguno de los estudios incluyó pacientes que tenían
cerclaje y todos los estudios emplearon ecografía
transvaginal.
Diferentes estudios muestran que un valor de una
cierta longitud cervical medida entre 21 y 24 semanas
se correlaciona altamente con el parto pretérmino a
las < 32 a 33 semanas (34-40). Los resultados son
consistentes en que el riesgo de parto pretérmino se
incrementa de 3 a 5 veces de la prevalencia inicial. El
valor predictivo positivo absoluto oscila entre 22% a
38%. Los valores predictivos negativos son bastante
altos y consistente en estos estudios: 94% a 96%. Un
valor de longitud cervical mayor de 35 milímetros
medidos durante el segundo trimestre, describe
una probabilidad de superar las 34-35 semanas de
embarazo bastante alto (88% a 98%).
La longitud cervical disminuye al aumentar la
edad gestacional y las pacientes que presentan
parto pretérmino tienen una tasa de acortamiento
cervical mayor que aquellos que no lo presentan.
Fujitay colaboradores(41) en un estudio de 144
embarazos gemelares que parieron después de
34 semanas, demostraron una disminución de la
longitud cervical de 0,8 milímetros por semana.
Bergeliny colaboradores (42) encontraron que la tasa
promedio de acortamiento cervical en las mujeres
con parto a término de 1,8 milímetros por semana
en comparación con una tasa de 2,9 milímetrospor
semana para las pacientes con parto pretérmino.
Gibson y colaboradores (43) encontraron una tasa
de acortamiento cervical mayor de 2,5 milímetros
por semana fue un factor de predicción de parto
pretérmino (razón de probabilidad positiva de 10,8).
Por lo tanto, es evidente que el acortamiento cervical
progresivo mayor a lo esperado puede indicar un
mayor riesgo de parto pretérmino.
Sin embargo, la aplicación a la práctica clínica
es menos clara. El intervalo de confianza del
95% de variabilidad inter e intra-observador
(coeficiente de reproductibilidadintra-observador
de aproximadamente +/-6 milímetros y límites de
acuerdo inter-observador de aproximadamente +/- 10
milímetros) es muy amplio en relación con las tasas
informadas de cambio cervical (44). Los cambios
observados pueden simplemente ser debidos a la
variabilidad del observador. Tampoco existe una
intervención aprobada en este escenario. Por lo tanto,
el protocolo óptimo para la evaluación longitud
cervical seriada en embarazos gemelares aún no está
claro.
En embarazadas con signos y síntomas de parto
pretérmino entre las 23 y 33 semanas, la longitud
cervical fue un mejor predictor de parto pretérmino
que la tunelizacióny el examen digital (45).
Fuchsy colaboradores (46) encontraron que entre
los embarazos gemelares que presentaron parto
pretérmino, mientras mayor era la longitud cervical,
menor era la probabilidad que se produjera un parto
pretérmino en la siguiente semana. Con una longitud
cervical es mayor de 25 milímetros, no se produjeron
partos pretérminosen el lapso de una semana,
mientras que cuando la longitud cervical era menos
de 15 milímetros, la tasa de parto pretérmino fue de
44%.
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL
El crecimiento de los fetos en el embarazo gemelar
no es significativamente diferente del crecimiento del
feto en embarazos simples en el primer y segundo
trimestres. Sin embargo, no existe acuerdo con
respecto a la tasa de crecimiento fetal en el tercer
trimestre en embarazos gemelares no complicados. La
mayoría de los estudios han descrito un crecimiento
fetal menor después de las 30 a 32 semanas de
embarazo (47-50). La tasa de crecimiento más lento
en los gemelos se atribuye a la presencia de una
mayor masa placentaria y a la mayor frecuencia de
inserción anómala del cordón umbilical.
El boletín técnico del Colegio Americano de Obstetras
y Ginecólogos sobre la evaluación del crecimiento
(51) sugiere que los centros deben utilizar tablas de
crecimiento derivados de gestaciones gemelares. Sin
embargo, la mayoría de los estudios de curvas de
crecimiento individuales se derivan de estudios de
muestras de pequeño tamañoque incluye embarazos
con resultados adversos y no se tiene en cuenta
corionicidad, raza o género. El argumento a favor de
la utilización de las tablas de crecimiento especificas
es que probablemente impide que el sobre-diagnóstico
de restricción de crecimiento intrauterino del feto en
fetos de crecimiento normal (que se traduciría en
un aumento en el parto pretérmino iatrogénico). Un
estudio grande de cohortes (52) comparó el resultado
de embarazos gemelares y simples, teniendo en
cuenta corionicidad y percentiles de crecimiento
fetal, demostró que los gemelos con restricción
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del crecimiento (definidos usando las curvas de
crecimiento de embarazos simples) no estaban
protegidos contra la muerte perinatal. Los fetos
monocoriales con crecimiento restringidotenían, de
hecho, mayor riesgo de mortalidad perinatal. Por lo
tanto, aunque se sugiere que el patrón de la curva de
crecimiento de los embarazos gemelares comienza
a decelerar a las 32 semanas de embarazo, los fetos
gemelares con restricción de crecimiento intrauterino
definidos de acuerdo a la curva de crecimiento de
embarazos simples tienen peor resultante que aquellos
que se definen como de crecimiento apropiado usando
la misma curva. De este modo, la literatura todavía
sugiere el uso de tablas de biometría de embarazos
simples en el seguimiento del embarazo gemelar, ya
que proporciona buena predicción de la resultante
perinatal adversa (52).
La determinación de la discordancia crecimiento
fetales importante, porque varios estudios han
demostrado asociación con el aumento de la morbimortalidad cuando existen diferencias significativas
en el peso al nacer (53-58). Por lo tanto, la detección
de prenatal de la discordancia del crecimiento por
ecografía es útil en la identificación de los gemelos
que pueden necesitar mayor vigilancia para evitar
mayores complicaciones fetales / neonatales.
Los factores de confusión en los estudios de
discordancia crecimiento en embarazos gemelares
incluyen:corionicidad, edad gestacional al momento
del parto y restricción del crecimiento en relación con
el peso al nacer esperado, así como tamaño sub-óptimo
de la muestra. La discordancia en el crecimiento ha
sido definida de varias maneras; siendo la más común
la diferencia en el peso fetal estimado derivado
por biometría ecográfica (59). Otro método utiliza
diferencias absolutas en la circunferencia abdominal
(59). Ambos métodos tienen puntos fuertes y débiles.
La discordancia del peso al nacer se define por la
siguiente fórmula, utilizando el feto mayor como
denominador.
(Peso estimado fetal del gemelo mayor-Peso estimado
fetal del gemelo menor) / Peso estimado fetal del
gemelo mayor) x 100%
No existe una definición única de la discordancia
de crecimiento entre los gemelos. Las definiciones
clínicamente significativas del peso al nacer en la
literatura (basado en la morbilidad y mortalidad en
la población post-natal) van desde 15% (54) a 30%
(57,60). Los estudios mayores (más de 250.000 casos)
y posnatales más reciente (los cuales fueron corregidos
por la restricción del crecimiento intrauterino del feto)
encontraron razones de probabilidad estadísticamente
significativas de mortalidad neonatal para el feto
menor a 25% de discordancia del peso al nacer y para
el feto mayor en 30% discordancia peso al nacer.
Los resultados de diferentes estudios no han sido
consistentes con respecto a la exactitud de la ecografía
para diagnosticar la discordancia (61-69). Esto puede
deberse al error asociado de todas las fórmulas de
peso fetal estimado por ultrasonido. La declaración
de consensoSociedad de Obstetricia y Ginecología de
Canadá en embarazos gemelares (59) sugiere el uso
de una discordancia de peso fetal estimado mayor de
20%. Dada la imprecisión relativa de fórmulas peso
fetal estimado (ninguna de los cuales se determinaron
a partir de poblaciones individuales puras) y el deseo
de tener un alto índice de sospecha, la adopción de un
umbral del 20% es una opción razonable.
Otra definición de discordancia de crecimiento
significativa incluye diferencias en la medición
de la circunferencia abdominalmayor de 20
milímetros. Un estudio a gran escala deCaravelloy
colaboradores (66) comparó el uso de la diferencia
de circunferencia abdominal y las diferencias en el
peso estimado del feto por ultrasonido para predecir
la verdadera discordancia del peso al nacer. Este
estudio fue realizado en gemelos nacidos entre
segundo trimestre y el término del embarazo.
La gama de sensibilidades para restricción del
crecimiento intrauterino del feto fue de 43% a 83%
y 33% a 93% para la circunferencia abdominal y el
peso estimado del feto, respectivamente. El rango
de especificidad para la edad gestacional apropiada
fue de 68% a 91% comparado con 81% a 98% para
circunferencia abdominal y peso estimado del feto,
respectivamente (66). Estudios que compararon
directamente los dos, demostraron que ellos eran
igualmente eficaces comparado con las fórmulasde
estimación de peso fetal (67). Independientemente de
las curvas de crecimiento utilizadas, el aumento de la
vigilancia fetal está indicada cuando la circunferencia
abdominal y/o el peso estimado del feto de uno o
ambos fetos es menor al percentil 10 o cuando se
identifica discordancia en el crecimiento (19,70-72).
VIGILANCIA FETAL
Existen pocos estudios publicados que indican
la frecuencia que debe hacerse la reevaluación
rutinariaen los embarazos gemelares. Giles y
colaboradores (73) en un análisis secundario de su
ensayo aleatorio (todos en embarazos gemelares)
reportaron un menor número de muertes fetales de
lo esperado en su grupo de vigilancia de rutinaria:
Rev. Latin. Perinat. 19 (2) 2016
124
11,4 / 1000 nacidos vivos (9/1000 nacidos vivos
en el grupo de Doppler) comparado con los sujetos
controles (85.7 / 1000). En ese estudio, los embarazos
gemelares tenían evaluacionesrepetidas de biometría
a las 30 y 35 semanas después de una exploración
normal a las 25 semanas. Por lo tanto, la vigilancia
rutinaria de los embarazos gemelares cada 5 semanas
parece ser beneficioso. Aun se debe investigar si una
vigilancia más frecuente mejoraría los resultados;
sin embargo, se ha sugerido que una vigilancia
más frecuente se traduciría en un mayor porcentaje
de diagnósticos falso-positivosde restricción de
crecimiento intrauterino del feto (74).
En la práctica actual, la frecuencia de la
evaluación ecografía en los embarazos gemelares
es determinadapor lacorionicidad y el patrón de
crecimiento fetal. En general, cuando se identifican
los embarazos gemelares monocoriales, las ecografías
están programadas cada 2 a 3 semanas, a partir de
las 16 a 18 semanas, para conocer mejor evidencia
temprana de síndrome de transfusión feto-fetal (59).
Para todos los embarazos gemelares, la exploración
para cribado de anomalías debe ser programada a las
18 a 22 semanas. La mayoría de los centros de atención
evalúan el crecimiento fetal de manera rutinaria cada
2 a 4 semanas, dependiendo de corionicidad, en gran
parte sobre la base de la opinión de expertos (59). Los
gemelos monocoriales se evalúan con más frecuencia
para permitir el diagnóstico precoz de síndrome de
transfusión feto-fetal y/o restricción o discordancia
del crecimiento, que tienen mayores efectos para el
gemelo no afectado en comparación con los embarazos
gemelares bicoriales. Algunos centros especializados
realizan exploraciones de crecimiento con mayor
frecuencia a cada 2 semanas en embarazos gemelares
monocoriales no complicados, pero existeescasa
evidencia más allá de la opinión de expertos para
apoyar esta práctica. Algunos centros apoyan la
evaluación de los embarazos gemelaresbicoriales
cada 3 semanas en el tercer trimestre, ya que la tasa de
crecimiento disminuye después de 30 - 32 semanas.
Grobman y colaboradores (75) encontraron que en
los gemelos de todo tipo, el valor predictivo positivo
de la ecografía para establecer la anormalidad del
crecimiento al nacer disminuyó significativamente si
la ecografía era normal a las 20 - 24 semanas. Además,
en embarazos gemelares con crecimiento normal a las
20 - 24 semanas, transcurrió un promedio de 10,3 +/3,9 semanas antes que posteriormente se detectara
una anomalía del crecimiento (75). Este hallazgo
podría sugerir que algunas exploraciones ecográficas
rutinarias del crecimiento pueden tener beneficios
muy limitados, mientras aumenta la tasa de falsos
positivos. El aumento de la vigilancia se justifica
cuando uno o ambos fetos muestran restricción del
crecimiento intrauterino o aparición de discordancia
del crecimiento. En estas circunstancias, la evaluación
seriada del crecimiento cada 2 a 3 semanas (o con
mayor frecuencia en los embarazos gemelares
monocoriales) y las pruebas de vigilancia fetal se
indican de forma similar a como se realiza en los
embarazos simples (Doppler, prueba no estresantes
y/o el perfil biofísico).
USO DEL DOPPLER DE LA
ARTERIA
UMBILICAL EN EL EMBARAZO GEMELAR
Debido a las diferencias de las 2 circulaciones fetoplacentarias que pueden causar diferencias intergemelares en el crecimiento fetal, la velocimetría
Doppler de la arteria umbilical puede mejorar la
detección de restricción del crecimiento intrauterino
o discordancia del crecimiento fetal (65). El mayor
estudio de la evaluación Doppler en el embarazo
gemelar (n = 526) comparó la evaluación de ecográfica
biométrico rutinariacon la evaluación rutinaria más la
velocimetría Doppler de la arteria umbilical de forma
aleatorio a las 25, 30 y 35 semanas de embarazo
(73). No se encontraron diferencias entre los grupos
en la resultante perinatal; Se observó un menor
número de muertes fetales inexplicables en el grupo
Doppler, pero esta diferencia no fue estadísticamente
significativa. Desafortunadamente, este estudio
fue limitado por el poder estadístico insuficiente y
porque los embarazos gemelares monocoriales no
se analizaron por separado. Los datos disponibles no
muestran un claro beneficio de velocimetría Doppler
sobre el uso de la ecografía sola; por lo tanto, el uso
rutinario de Doppler en embarazos gemelares no
puede ser recomendado por el momento.
Cabe destacar que en los embarazos gemelares
monocoriales no complicados, las anomalías de
forma de onda de la arteria uterina pueden ser
comunes, y refleja la transmisión retrógrada de los
patrones de interferencia arterio-arterial en presencia
de grandes anastomosis arterio-arteriales más que un
compromiso fetal (76,77).
EVALUACIÓN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Actualmente la evidencia disponible es insuficiente
para hacer una recomendación formal sobre el mejor
método de evaluación del líquido amniótico en los
embarazos gemelares (78-81). Los estudios basados
en resultados son insuficientes. La identificación de la
membrana inter-gemelar es vital con el propósito de
Rev. Latin. Perinat. 19 (2) 2016
125
determinar el espacio líquido alrededor de cada feto.
Los métodos aceptados para la estimación de líquido
amniótico incluyen evaluación subjetiva, medición
del bolsillovertical más profundo, índice de líquido
amniótico modificado y bolsillos en 2 dimensiones.
Otro método consiste en determinar la presencia
de fluido, caudal y cefálico, determinar a qué feto
pertenece y estimar subjetivamente si es normal.
Cuando el volumen de líquido amniótico parece
reducido o aumentado, se debe realizar la medidade
la bolsa vertical mayor en cada saco. La condición
se define como oligohidramnios cuando el bolsillo
vertical más profundo es menor de 2 centímetros
y como polihidramnios cuando el bolsillovertical
más profundo es mayor de 8 centímetros. Estas
definiciones se corresponden aproximadamente con
el percentil 2,5 y el percentil 95 en todas las edades
gestacionales (82). Este esun criterio común también
utilizado en la definición de síndrome de transfusión
feto-fetal, y por esta razón, este puede ser un método
clínicamente útil para evaluar líquido amniótico en
los embarazos gemelares (83).
DIAGNÓSTICO
DE
COMPLICACIONES
OBSTÉTRICAS RARAS Y ÚNICASDEL
EMBARAZO GEMELAR
Diagnóstico de síndrome de transfusión feto-fetal.
El diagnóstico prenatal de síndrome de transfusión
feto-fetal se realiza sobre labase decriterios
ecográficos
específicos.
Los
embarazos
gemelares monocoriónicoscon una secuencia de
oligohidramnios-polihidramnios y la presencia de una
gran vejiga fetal en el feto con polihidramnios y vejiga
fetal pequeña o ausente en el feto con oligohidramnios
son consistentes con el diagnóstico de síndrome de
transfusión feto-fetal. Se observa frecuentemente la
discordancia en el tamaño fetal con el gemelo mayor
en el saco con polihidramnios, pero no es esencial
para el diagnóstico. Un signo patognomónico para el
diagnóstico de síndrome de transfusión feto-fetal es
la aparición del donante como el feto plegado dentro
de la membrana inter-gemelar colapsada debido
anhidramnios. Los estudios Doppler son también
parte de la evaluación diagnóstica. El flujo diastólica
final ausente o bajo en la arteria umbilical del donante
y la función ventricular disminuida representado por
regurgitación tricúspide, reversión de una onda en
ducto venoso,y/o ampliación de la cámara cardiaca en
el receptor se ven observanen etapas más avanzadas
del síndrome de transfusión feto-fetal. Actualmente,
el método de clasificación Quintero (83) se utiliza
para estadificar y determinar el plan de manejo del
síndrome de transfusión feto-fetal.
Etapa 1.Secuencia oligo-polihidramnios.
Etapa 2.Vejiga urinaria ausente en el donante.
Etapa 3.Estudios Doppler vasculares fetales
anormales.
Etapa 4. Hidrops de un feto.
Etapa 5. Muerte de un feto.
En ausencia de la secuencia oligo-polihidramnios, el
diagnóstico de síndrome de transfusión feto-fetal debe
tener en cuenta que la discordancia del crecimiento
fetal se puede observar en presencia de la inserción
velamentosadel cordón umbilical, cordón con 2 vasos
o distribución desigual de la placenta.
Cavidad amniótica única.
Esto ocurre en aproximadamente 1% de todos
los embarazos gemelaresmonocigóticos. Estos
embarazos tienen un elevado riesgo de muerte
fetal debido aentrelazamiento de los cordones
umbilicales. Diferentes estudioshan reportado la
doble supervivencia en sólo del 46% al 65% a las
30-32 semanas de embarazo (84,85). Estudios más
reciente reportaron mejoría de la doble supervivencia
perinatal hasta del 92% cuando se realizó diagnóstico
prenatalpreciso, ecografía seriada y pruebas prenatales
(86). De este modo la identificación temprana es
importante en el manejo de estos embarazos.
La ecografía del primer trimestre puede predecir casi
todos los casos de gemelos monoamnióticos. Otros
indicadores ecográficos incluyen la presencia de un
solo saco vitelino y la detección del entrelazamiento
del cordón umbilical (87). En el segundo trimestre,
el diagnóstico de monoamnionicidad se realiza sobre
la base de los siguientes criterios: 1) placenta única
compartida, 2) concordancia del fenotipo fetal, 3)
ausencia de membrana inter-gemelar, 4) líquido
amniótico adecuadoque rodea ambos fetos y 5) libre
circulación de los dos fetos dentro de la cavidad
uterina.
Síndrome de perfusión arterial gemelar invertida.
También conocido como embarazo gemelar acardio.
El síndrome de perfusión arterial gemelar invertido
se produce en 1 de cada 35.000 partos, 1 en cada 100
embarazos gemelaresmonocigóticos y 1 de cada 30
trillizos monocigóticos (88). Estos embarazos tienen
un riesgo de 90% de parto pretérmino y un riesgo del
30% de insuficiencia cardíaca congestiva en el gemelo
normal (también conocido como gemelo bomba) (89).
El diagnóstico de gemeloacárdico se hace cuando uno
de los fetosmonocoriales tiene la ausencia de actividad
cardiaca junto con pobre definición de partes fetales.
El diagnóstico definitivo se establece con Doppler
Rev. Latin. Perinat. 19 (2) 2016
126
color que demuestra la inversión del flujo sanguíneo
dentro del feto anormal. El patrón de flujo sanguíneo
revela el sentido paradójico de flujo arterial lejos
del gemeloacárdico y el flujo retrógrado en la aorta
abdominal de este. El diagnóstico diferencial incluye
muerte fetal intrauterina o feto monocoriónica
anormal o tumores placentarios.
Luego de que se realiza el diagnóstico de síndrome de
perfusión arterial gemelar invertido, se debe evaluarla
función hemodinámica fetal por ecocardiografía.
El hidrops del feto bomba es un elemento de mal
pronóstico. Además, se debe establecer la estimación
dela relación del peso entre el feto acárdico y el feto
bomba. Moore y colaboradores (89) encontraron
que cuando el peso del fetoacárdico era mayor o
igual al 70% del peso del feto bomba, la incidencia
de parto pretérmino, polihidramnios e hidrops fetal
fue de 90%, 40% y 30%, respectivamente. Cuando
la relación fue menor al 70%, las tasas fueron 70%,
30% y 10% (89). Cuando la relación de peso fue
menor del 50%, las tasas de complicaciones fueron
18%, 0% y 35% en comparación con 44%, 25% y
94% cuando es mayor del 50% (92). La mortalidad
perinatal global fue de 55% en esta cohorte (89).Se
han descrito varias opciones de tratamiento en la
literatura, y el método óptimo depende de la edad
gestacional y la experiencia de la institución. En
una revisión de todos los casos tratadoscon terapias
mínimamente invasivas, Tan y colaboradores (88)
reportaron una supervivencia global del feto bomba
de 74%. Dos series revisaron el uso de la ablación
por radiofrecuencia yreportaron que la tasa de
supervivencia del feto bombaera alrededor del 90%
(90,91). Sin embargo, en una pequeña serie de casos
de fetosacárdicosno tratado diagnosticados antes del
parto, la supervivencia perinatal del feto bomba fue
del 90%, con 40% de los casos presentando cese
espontáneo de flujo en el fetoacárdico con el tiempo
(92). Debido a la complejidad de estos casos y las
posibles opciones de manejo, incluyendo manejo
expectante (92,93), está indicada la derivación a una
unidad de atención especializada.
Gemelos unidos.
La incidencia de gemelos unidos varía entre 1 en
50.000 y 1 en 100.000 nacidos vivos (94,95). El
diagnóstico se puede realizar mediante ultrasonido
en el primer trimestre. Si el embrión tiene apariencia
bífida, deben realizarse estudios de seguimiento
para confirmar el diagnóstico. Otros aspectos para
el diagnóstico incluyen incapacidad para separar
órganos fetales con los contornos de piel, ausencia de
membrana de separación entre los gemelos, presencia
de más de 3 vasos en el cordón umbilical, cabezas
en el mismo plano y nivel del cuerpo, extremidades
en cercanía inusual e incapacidad de los fetos para
cambiar sus posiciones relativas en el tiempo. De
todoslos gemelos unidos, sólo aquellos que son
onfalopagostienen una oportunidad razonable de
supervivencia (96).
Muerte Fetal individual
Se estima que sólo 50% de los embarazos gemelares
identificados en el primer trimestre se traducirá en
2 recién nacidos vivos (97). Cuando la muerte se
produce al principio del embarazo, el pronóstico para
el feto superviviente es excelente (98,99).
La muerte de un feto se produce en 2% - 5% de los
embarazos gemelares durante el segundo y tercer
trimestre. La ocurrencia de la muerte fetal de un
gemelo es de 3 a 4 veces mayor en los embarazos
gemelaresmonocoriales que en los embarazos
gemelaresbicoriales. También es más común en
múltiplos de orden superior, lo que complica 14%
-17% de los embarazos triples. La pérdida de un feto
en un embarazo gemelar se ha asociado con resultados
adversos para el feto superviviente. El mayor riesgo
para el feto superviviente, independientemente de
corionicidad, es parto pretérmino y complicaciones
asociadas a la prematuridad. En general, 50% 80% de los gemelos supervivientes nacen en forma
prematura. En los embarazos gemelares monocoriales,
se puede producir daño multi-orgánico en el gemelo
superviviente. La lesión isquémica, que se cree que se
producen en el momento de la muerte, se ha descrito
en bazo, riñón, tracto gastrointestinal, piel y cerebro
del gemelo superviviente. Hasta 20% de los fetos
supervivientes en embarazos gemelaresmonocoriales
puede sufrir daño neurológico, tales como
encefalomalaciamultiquística. Estas anomalías no
pueden ser diagnosticadas mediante ecografía hasta
cerca del término del embarazo, lejos en el tiempo del
evento isquémico. El parto inmediato no puede evitar
el desarrollo de este tipo de complicaciones.
En los embarazos gemelares bicoriales, el riesgo de
morbilidad grave o mortalidad perinatal del gemelo
superviviente parece no ser significativa, aparte de los
riesgos relacionados con el parto pretérmino.
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Dirección del Autor
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil.
email: [email protected]
Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela
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