DEPARTAMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN Y CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE EMBARAZOS DE ISOTRETINOINA (Estudio EVITA) CÓDIGO DEL ESTUDIO: AEM-ISO-2012-01 Compromiso de los investigadores: Investigador(a):_______________________________________________________ Oficina de Farmacia: _______________________________________ ___ ___________________________________________ ___________________________________________ Hace constar: - Que he evaluado el protocolo del estudio titulado: “EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN Y CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE EMBARAZOS DE ISOTRETINOÍNA”, con código del estudio AEM-ISO-2012-01. - Que el estudio respeta las normas éticas y legales aplicables a este tipo de estudios y seguiré las normas de buena práctica en farmacoepidemiología para su realización. - Que acepto participar como investigador en este estudio. - Que cuento con los recursos materiales y humanos necesarios para llevar a cabo el estudio, sin que ello interfiera en la realización de otro tipo de estudios ni en otras tareas que tengo habitualmente encomendadas. - Que cuento en la oficina de farmacia de un espacio que permita respetar la privacidad de la participante en el momento de aportarle información sobre el estudio, ofrecerle la participación y desarrollar la encuesta prevista. - Que me comprometo a que cada sujeto sea tratado y controlado siguiendo lo establecido en el protocolo con el dictamen favorable por el Comité Ético de Investigación Clínica. - Que los colaboradores que necesito para realizar el estudio propuesto son idóneos. Firma Fecha Versión 27 de noviembre de 2012 CORREO ELECTRÓNICO [email protected] Página 1 de 1 C/ CAMPEZO, 1 – EDIFICIO 8 28022 MADRID TEL: 91 822 50 73 FAX: 91 822 51 61