Popular Education Registration Form

MCHD Community Capacitation Center
Popular Education Workshop / Capacitación de Educación Popular
REGISTRATION FORM/FORMA DE MATRICULACIÓN
Training Date (Fecha de Capacitación): ________________________________________________________________________
Name of Participant (Nombre del Participante):
Position (Posición):
_ Agency (Agencia):
Mailing Address (Dirección Postal):
________
________________
_______________
City (Ciudad):______________________________ State (Estado):___________ Zip Code (Código Postal):
E-mail Address (Correo Electrónico):
Phone (Teléfono):
________________
_________
Fax:
________
________
Date of birth (Fecha de nacimiento): ___________________________________ Gender (Género): ______________________
What is your race/ethnicity? (¿Cuál es su raza/etnicidad?): __________________________________________________
Do we need to make any accommodations to create an accessible learning environment for you?
(for example, ASL interpretation, large print, etc.) (¿Necesitamos hacer algún ajuste o adaptación
para crear un ambiente de aprendizaje accesible para usted? (por ejemplo, interpretación usando
Lenguaje Americano por Señas (ASL), material impreso en letra grande, etc.): ____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Do you have any allergies (food or general) or sensitivities that we may need to know about and
accommodate? Please list. (¿Tiene alguna alergia (comida ó en general) ó sensibilidad de la cual
debamos saber para hacer los ajustes necesarios? Favor de listarlas): ______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Tell us more about the work (either volunteer or paid) that you do. What communities do you
work with? What kind of work do you do? (Díganos un poco acerca del trabajo [ya sea como
empleado(a) pagado(a) ó como voluntario(a)] que usted hace. ¿Con cuáles comunidades trabaja?
¿Qué tipo de trabajo hace?): ___________________________________________________________________________________________
Do you have previous experience using popular education?
(circle)
Yes
No
(¿Tiene usted experiencia previa usando Educación Popular?) (encierre en un círculo) Sí
No
If yes, please tell us a little about your experience. (Si constestó “Sí”, favor de compartir un poco
sobre su experiencia.):
________________________________
________________
________________
Registration Policy: Registration forms are due 10 business days before the workshop. You can reserve
your space now by sending your registration form via e-mail, fax, or regular mail to the address below.
Your space will be confirmed once we have received payment or you have made a payment arrangement
with Elizabeth Rees Morgan. Payments must be made via cash or check made out to Multnomah County
Health Department and mailed to the address below. Space is limited and participants will be registered
on a first-come, first-served basis. For more information see contact below.
Cancellation Policy: So that we can accommodate as many participants as possible, please advise us as
soon as possible if you will not be able to attend. Cancellation is required at least 48 hours in
advance to obtain a full refund of the fee.
Política de Registración: Las formas de registración deben ser sometidas 10 días laborales antes del
taller. Usted puede reservar su espacio ahora enviando su forma de registración por e-mail, fax, o correo
postal a la dirección proporcionada abajo. Su espacio será confirmado una vez que hayamos recibido su
pago o que usted haya hecho arreglos de pago con Elizabeth Rees Morgan. Los pagos deben hacerse
mediante dinero en efectivo o cheque a nombre de Multnomah County Health Department y enviado por
correo postal a la dirección de abajo. Los espacios son limitados y los participantes serán registrados en el
orden en que se reciba su aplicación y pago. Para más información comuníquese con el contacto provisto
abajo.
Política de Cancelación: Para poder acomodar a la mayor cantidad posible de participantes, favor de
dejarnos saber tan pronto como sea posible si usted no va a poder asistir. Se require una cancelación con por
lo menos 48 horas de anticipación, para un reembolso completo del costo de la matrícula.
Send Registration Form to/Enviar su Forma de Matriculación a:
Elizabeth O. Rees Morgan, Office Assistant Senior
Community Capacitation Center
10317 E Burnside St., Portland, OR 97216
(503) 988-9459 - Fax (503) 988-6240
elizabeth.rees@ multco.us
For Internal Use Only:
Date Received: ___________________
Note: Indv / Org
Cost: $_________________
WBS: _____________________
MCHD
MC
Cmty Partner
Schol.