Crecimiento fetal y glucocorticoides

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EDITORIAL
Crecimiento fetal y glucocorticoides
158.408
Laura Audí Parera
Unidad de Investigación en Endocrinología Pediátrica. Grup Patologia del Creixement. Institut de Recerca
Hospital Vall d’Hebron. Servei de Pediatria. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.
El desarrollo fetal es la etapa de la vida en que se observa la
mayor velocidad en el crecimiento esquelético, superior a
la observada durante las diferentes fases del desarrollo posnatal. Su regulación es multifactorial, requiere la expresión
local de factores de transcripción, de crecimiento y de proteínas de la matriz intercelular, todo ello modulado por factores sistémicos como nutrientes, minerales, vitaminas y
hormonas de origen materno, placentario y fetal1. Modelos
animales y trastornos humanos han demostrado el papel
primordial de factores genéticos, nutricionales y ambientales maternos, de factores placentarios (transporte de nutrientes y hormonas, producción de hormonas y factores de
crecimiento) y de las consecuencias inmediatas y a largo
plazo del crecimiento fetal restringido1. Los reguladores sistémicos pueden ser de origen fetal y/o materno, pues el
aporte materno suple las deficiencias fetales, como se ha
demostrado en el caso de las hormonas tiroideas y de los
glucocorticoides. El trabajo de Rodríguez-Pinilla et al2 aporta
los datos recopilados en España sobre el efecto de la administración materna de una o varias dosis de glucocorticoides
sobre el crecimiento fetal, tratamiento indicado para evitar o
disminuir los efectos negativos de la inmadurez pulmonar
en recién nacidos (RN) prematuros. Es el primer trabajo
epidemiológico realizado en España y para ello se ha utilizado la Base de Datos del Estudio Colaborativo Español de
Malformaciones Congénitas (ECEMC), todo ello coordinado
desde el Instituto de Salud Carlos III. Para este análisis los
autores dispusieron de 29.557 registros de controles aptos,
aunque de ellos sólo 48 o 33 resultaron tener madres tratadas con uno o más ciclos de glucocorticoides y disponer del
registro de la correspondiente antropometría. En primer lugar, de acuerdo con los comentarios de los autores, sorprende la baja utilización de esta pauta terapéutica en España, aunque pudiera existir un sesgo debido a una posible
información deficiente por parte de las madres sobre los tratamientos recibidos; ello redundaría en una subestimación
de los resultados obtenidos.
Éste es un tema controvertido, pues si los efectos beneficiosos sobre la función pulmonar del RN han sido bien demostrados, los posibles efectos negativos en humanos no están
del todo claros. Algunos trabajos han referido una disminución del peso y/o del perímetro cefálico3, y esto es precisamente lo que el trabajo de Rodríguez-Pinilla et al2 demuestra, mientras que otros cuestionan los posibles efectos a
largo plazo de un exceso de glucocorticoides durante la vida
fetal sobre la programación de las funciones cerebrales y
vías metabólicas, entre ellas la regulación de la respuesta a
la insulina4. Varios modelos experimentales han intentado
reproducir el período y las pautas de administración de glucocorticoides aplicados en humanos, demostrándose en
Correspondencia: Dra. L. Audí Parera.
Servicio de Endocrinología-Diabetes. Hospital Infantil Vall D’Hebron.
P.º Vall d’Hebron, 119. 08035 Barcelona. España.
Recibido el 2-6-2006; aceptado para su publicación el 7-6-2006.
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Med Clin (Barc). 2006;127(10):376-8
ovinos y murinos que una dosis única podría no producir
efectos detectables sobre los parámetros de crecimiento esquelético, mientras que dosis más elevadas y repetidas sí
producen de forma progresiva disminución del peso al nacer5,6, así como disminución del peso cerebral y del diámetro biparietal7. Estos modelos animales también han demostrado efectos metabólicos a largo plazo, como son la
disminución del crecimiento pulmonar8, hipertensión9, hiperinsulinemia y secreción elevada de glucocorticoides10,11,
constituyéndose en modelos de retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) y programación precoz del síndrome metabólico del adulto.
En humanos, de acuerdo con el trabajo de Rodríguez-Pinilla
et al2, los efectos adversos sobre el crecimiento sólo se observan en los RN prematuros (edad gestacional inferior a 37
semanas), y se aprecia una disminución significativa del
peso y de la talla tras un ciclo único de glucocorticoides,
mientras que varios ciclos provocan una disminución adicional del perímetro cefálico. Además, estos efectos están
inversamente relacionados con la edad gestacional. Otros
trabajos han demostrado que una dosis única de glucocorticoides no produce ningún efecto detectable a largo plazo al
llegar a la edad adulta12; incluso algún trabajo no ha detectado disminución de peso, longitud o perímetro cefálico al
nacer ni a los 4 años en tratamientos con dosis múltiples de
glucocorticoides13. Ante estos resultados, la recomendación
consensuada es administrar un ciclo único de betametasona entre las semanas 24 y 34 de gestación2,14,15.
El efecto de los glucocorticoides sobre el crecimiento esquelético posnatal humano sólo se ha estudiado en cuanto a los
efectos nocivos de dosis farmacológicas, como las que se
administran en procesos inflamatorios o como dosis inmunodepresoras16. En estas situaciones se ha demostrado que
se produce un retraso progresivo del crecimiento, tanto debido a efectos sistémicos –modificaciones de las tasas de
secreción de hormona de crecimiento (GH) y otras hormonas– como locales –estudios in vitro han demostrado que
las concentraciones elevadas de glucocorticoides disminuyen la proliferación celular de condrocitos del cartílago de
crecimiento, así como la expresión del factor de crecimiento
insulinoide tipo I (IGF-I)–17. Sin embargo, desconocemos el
papel que las concentraciones fisiológicas de glucocorticoides pueden tener sobre la regulación de la biología del cartílago de crecimiento. Nuestros resultados en cultivos de
condrocitos humanos obtenidos a partir de cartílago epifiseal fetal han demostrado que la dexametasona provoca, de
forma dependiente de la dosis, una disminución progresiva
de la expresión de genes del eje de los IGF (IGF-I, su proteína de transporte, IGFBP-3, y el receptor de GH) y de factores de transcripción y proteínas específicas de la matriz intercelular del cartílago de crecimiento (SOX-9, COL2A1 y
agrecán)18. Estos resultados demuestran que los glucocorticoides a dosis elevadas provocan efectos inhibitorios sobre
la proliferación, expresión y síntesis del IGF-I, IGFBP-3 y el
receptor de GH. Éste podría ser, pues, el mecanismo a través del cual dosis elevadas y repetidas de glucocorticoides
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AUDÍ PARERA L. CRECIMIENTO FETAL Y GLUCOCORTICOIDES
pueden conducir a una disminución del peso, la longitud y
el perímetro cefálico de los RN prematuros, como demuestra el trabajo de Rodríguez-Pinilla et al2.
Dos cuestiones nos parecen interesantes a la hora de discutir los resultados de Rodríguez-Pinilla et al2 y de otros autores que analizan las posibles repercusiones a largo plazo de
la exposición fetal a un exceso de glucocorticoides: una es
la dificultad que entraña demostrar la relación causa-efecto
entre la administración de glucocorticoides a la madre y los
parámetros de crecimiento fetal, y la segunda es la relacionada con la exposición fetal a condiciones restrictivas de
crecimiento y de estrés, como acontece en los RCIU, y su
conexión con la programación del síndrome metabólico en
edades posnatales.
En primer lugar, debemos tener en cuenta que los fetos cuyas madres reciben tratamiento prenatal con uno o varios
ciclos de glucocorticoides están sometidos a situaciones patológicas, de origen fetal (posible RCIU, aunque este extremo no se menciona en el trabajo de Rodríguez-Pinilla et al2)
o de origen materno (parto prematuro por diversas causas).
Por lo tanto, la evaluación de la relación causa-efecto entre
la administración de glucocorticoides y el crecimiento fetal
es difícil. El trabajo de Rodríguez-Pinilla et al2 ha seleccionado para este análisis los controles «normales», es decir, sin
malformaciones, del Registro ECEMC y ha comparado los
RN cuyas madres no recibieron glucocorticoides con aquellos cuyas madres sí los habían recibido. Este método les ha
permitido demostrar que todos los fetos prematuros que habían recibido glucocorticoides presentaban afectación del
peso y de la longitud, y que también se afectaba el perímetro cefálico en los que habían recibido más de un ciclo. Sin
embargo, podemos sospechar que la decisión de administrar varios ciclos de glucocorticoides pudiera deberse a una
situación previa de mayor riesgo de estos fetos, y por ello la
relación causa-efecto puede parecer cuestionable, aunque
los modelos animales lo han demostrado. También habría
sido interesante que los autores de este trabajo hubieran
comparado los parámetros de crecimiento de estos RN con
los patrones actuales de la población española en función
de las edades gestacionales19. Sin embargo, debido a que
estos parámetros presentan diferencias significativas en
función del sexo (son superiores en el sexo masculino), sospechamos que abordar este cálculo dejaría los grupos demasiado disminuidos; ahora bien, desconocemos si el azar
puede haber hecho que en los grupos con parámetros inferiores hubiera un mayor número de niñas, lo cual podría haber influido en los cálculos de los RN que han recibido glucocorticoides y no los otros, al ser su número muy superior.
La segunda cuestión de interés a debatir se refiere a las conexiones entre las situaciones de estrés, de restricción del
crecimiento fetal y de supuesta sobreexposición fetal a glucocorticoides y la programación fetal del síndrome metabólico en edades ulteriores de la vida1. Varios modelos animales
de tratamiento prenatal con glucocorticoides han demostrado que, además de la reducción del crecimiento fetal, se
manifiestan en el adulto algunas programaciones como son
hipertensión permanente4,9, hiperglucemia e hiperinsulinemia10,11, aumento de actividad del eje hipotálamo-hipofisaria-suprarrenal y alteraciones en el comportamiento4. Estos
resultados entroncan con las interrelaciones demostradas
en algunos trabajos entre ser RCIU y ulterior aumento de la
incidencia de hiperinsulinismo, hiperlipemia, hipertensión
arterial y riesgo de síndrome metabólico1. Es probable que
uno o varios ciclos de glucocorticoides administrados a la
madre gestante de un feto normal no produzcan ninguno de
estos efectos12,13, y que las relaciones causa-efecto sólo se
den en fetos patológicos en situación de RCIU. Conocer qué
proporción de RN del estudio de Rodríguez-Pinilla et al2 estuvieron en esta situación es algo que convendría aclarar.
Existe otra situación en que algunos equipos de ginecólogos
y endocrinólogos pediatras administran dexametasona con
biopotencia equivalente a la de la betametasona, esta vez
no al final de la gestación, sino durante su totalidad, aunque
a una dosis diaria muy inferior a la utilizada en la prevención del distrés respiratorio: se trata de la prevención de la
virilización de los genitales externos en los fetos femeninos
portadores de hiperplasia suprarrenal congénita en su forma clásica por déficit de 21-hidroxilasa o de 11-betahidroxilasa (por mutaciones de los genes CYP21B o CYP11B1).
Aunque la dosis de dexametasona es baja (1-2 mg o 20
µg/kg diarios repartidos en 2 dosis, que equivale a la dosis
utilizada en las pruebas de supresión suprarrenal con dosis
bajas), se observan efectos secundarios en las madres, tales como aumento de peso, retención hídrica e hipertensión, aunque son muy variables individualmente porque
esta dosis es unas 4 veces superior a la necesaria para alcanzar una sustitución fisiológica de glucocorticoides. El
efecto deseado sobre el feto es la inhibición de la hiperproducción de hormona adrenocorticotropa y de precursores
suprarrenales androgénicos para evitar la virilización de los
genitales externos. No ha podido estudiarse si en esta situación las concentraciones de glucocorticoides que circulan
en el feto son próximas a las fisiológicas o superiores, aunque se ha descrito que el feto se desarrolla en presencia de
concentraciones bajas de cortisol, alrededor de los 3,6
µg/dl, concentraciones inferiores a las maternas, y cabe suponer que las concentraciones de dexametasona alcanzadas en el feto pueden equivaler a unas 60 veces las concentraciones normales de cortisol para el feto. Forest et al20
en Europa y New21 en EE.UU. comenzaron a aplicar esos
tratamientos en 1985, y se han publicado sus efectos beneficiosos para disminuir o evitar la virilización de las niñas y
así evitar la necesidad de una cirugía reconstructora. Los
trabajos hasta ahora publicados descartan efectos negativos
sobre el crecimiento fetal y posnatal22, pero se ha consensuado la necesidad de que estos tratamientos sólo se realicen en el marco de estudios prospectivos controlados, con
el fin de conseguir un seguimiento a largo plazo de estos
pacientes y poder analizar posibles repercusiones23,24. Este
modelo de tratamiento prenatal ha sido y es controvertido25
por la falta de información sobre posibles efectos a largo
plazo frente a los inmediatos efectos beneficiosos de tipo fenotípico. La polémica es actual y los consensos más recientes recomiendan que estos tratamientos sólo se realicen en
el marco de ensayos controlados que obliguen a efectuar un
seguimiento posnatal hasta edades adultas para analizar
parámetros de funciones cerebrales y metabólicas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Murphy VE, Smith R, Giles WB, Clifton VL. Endocrine regulation of human fetal growth: the role of the mother, placenta and fetus. Endocr
Rev. 2006;27:141-69.
2. Rodríguez-Pinilla E, Prieto D, Dequino G, Mejías C, Fernández P, Grupo
del ECEMC, Martínez-Frías ML. Exposición prenatal a glucocorticoides
para acelerar la maduración pulmonar fetal y su repercusión sobre el
peso, la talla y el perímetro cefálico del recién nacido. Med Clin (Barc).
2006;127:361-7.
3. French NP, Hagan R, Evans SF, Godfrey M, Newnham JP. Repeated
antenatal corticosteroids: size at birth and subsequent development. Am
J Obstet Gynecol. 1999;180:114-21.
4. Seckl JR. Prenatal glucocrticoids and long-term programming. Eur J Endocrinol. 2004;151:U49-U62.
5. Ikegami M, Jobe AH, Newnham J, Polk DH, Willet KE, Sly P. Repetitive
prenatal glucocorticoids improve ling function and decrease growth in
preterm lambs. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:178-84.
Med Clin (Barc). 2006;127(10):376-8
377
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
AUDÍ PARERA L. CRECIMIENTO FETAL Y GLUCOCORTICOIDES
6. Sloboda DM, Newnham JP, Challis JRG. Effects of repeated maternal betamethasone administration on growth and hypothalamic-pituitary-adrenal function of the ovine fetus at term. J Endocrinol. 2000;165:79-91.
7. Kutzler MA, Ruane EK, Coksaygan T, Vincent SE, Nathanielsz PW. Effects of three courses of maternally administered dexamethasone at 0.7,
0.75 and 0.8 of gestation on prenatal and postnatal growth in sheep. Pediatrics. 2004;113:313-9.
8. Okajima S, Matsuda T, Cho K, Matsumoto Y, Kobayashi Y, Fujimoto S.
Antenatal dexamethasone administration impairs normal postnatal lung
growth in rats. Pediatr Res. 2001;49:777-81.
9. Dodic M, Abouantoun T, O’Connor A, Wintour EM, Moritz KM. Programming effects of short prenatal exposure to dexamethasone in sheep. Hypertension. 2002;40:729-34.
10. Sugden MC, Langdown ML, Munns MJ, Holness MJ. Maternal glucocorticoid treatment modulates placental leptin and leptin receptor expression
and materno-fetal leptin physiology during late pregnancy, and elicits hypertension associated with hyperleptinaemia in the earlygrowth-retarded
adult offspring. Eur J Endocrinol. 2001;145:529-39.
11. Langdown ML, Holness MJ, Sugden MC. Early growth retardation induced by excessive exposure to glucocorticoids in utero selectively increases caridac GLUT1 protein expression and Akt/protein kinase B activity
in adulthood. J Endocrinol. 2001;169:11-22.
12. Dessens AB, Haas HS, Koppe JG. Twenty-year follow-up of antenatal
corticosteroid treatment. Pediatrics. 2000;105:e77-e83.
13. Hasbarden U, Reber D, Versmold, Schulze A. Growth and development
of children to 4 years of age after repeated antenatal steroid administration. Eur J Pediatr. 2001;160:552-5.
14. Walfisch A, Hallak M, Mazor M. Multiple courses of antenatal steroids:
risks and benefits. Obstet Gynecol. 2001;98:491-7.
15. Dalziel SR, Walker NK, Parag V, Mantell C, Rea HH, Rodgers A, et al.
Cardiovascular risk factors after antenatal exposure to betamethasone:
30-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:
1856-62.
378
Med Clin (Barc). 2006;127(10):376-8
16. Allen DB. Growth suppression by glucocorticoid therapy. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:699-717.
17. Jux C, Leiber K, Hugel U, Blum W, Ohlsson C, Klaus G, et al. Dexamethasone impairs growth hormone (GH)-stimulated growth by supression
of local insulin-like growth factor (IGF)-I production and expression of
GH- and IGF-I-receptor in cultured rat chondrocytes. Endocrinology.
1998;139:3296-305.
18. Fernández-Cancio M, Audí L, Andaluz P, Esteban C, Torán N, Carrascosa A. In vitro glucocorticoid regulation of proliferation and gene expression in human foetal epiphyseal chondrocytes. Horm Res. 2004;62
Suppl 2:47.
19. Carrascosa A, Yeste D, Copil A, Almar J, Salcedo S, Gussinyé M. Anthropometric growth patterns of preterm and full-term newborns (24-42 week’s gestational age) at the Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron (Barcelona) (1997-2002). An Pediatr (Barc). 2004;60:406-15.
20. Forest MG, Betuel H, David M. Prenatal treatment in congenital adrenal
hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: up-date 88 of the French
multicentric study. Endocr Res. 1989;15:277-301.
21. New MI. Prenatal diagnosis and treatment of adrenogenital syndrome
(steroid 21-hydroxylase deficiency). Dev Pharmacol Ther. 1990;15:
200-10.
22. Lajic S, Wedell A, Bui TH, Ritzen EM, Holst M. Long-term somatic followup of prenatally treated children with congenital adrenal hyperplasia. J
Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3872-80.
23. Clayton PE, Miller WL, Oberfield SE, Ritzen EM, Sippell WG, Speiser PW,
ESPE/LWPES CAH Working Group. Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from European Society for Paediatric Endocrinology and the
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Horm Res. 2002;58:188-95.
24. Lajic S, Nordenström A, Ritzen EM, Wedell A. Prenatal treatment of congenital adrenal hyperplasia. Eur J Endocrinol. 2004;151:U63-U9.
25. Miller WL. Dexamethasone treatment of congenital adrenal hyperplasia
in utero: an experimental therapy of unproven safety. J Urol. 1999;162:
537-40.