Oncología Interpretación del informe de la citología cervical de acuerdo al Sistema Bethesda 2001 David Suescún Tarazona, MD1 Resumen: se revisa la versión 2001 del informe citológico cervical de Bethesda con el fin de aclarar sus términos de manera que su comprensión permita una adecuada interpretación de los informes citológicos por los clínicos, y por lo tanto, puedan tomar una conducta apropiada con las pacientes para prevenir las neoplasias invasoras. Palabras claves: citología, neoplasia, ASC-US, ASC-H, LIE-BG, LIE-AG, AGC, AIS, NOS, Bethesda. Suescún-Tarazona D. Interpretación del informe de la citología cervical de acuerdo al Sistema Bethesda 2001. Medicina & Laboratorio 2005; 11: 479-490. Módulo 10 (Oncología), número 2. Editora Médica Colombiana S.A., 2005ã. C uando en 1990 fue publicado en Laboratorio al Día nuestro artículo «Utilidad clínica e interpretación de la citología vaginal» [1] se aportó una herramienta que permitía comprender la importancia de un resultado de citología anormal como método de prevenir el cáncer cervicouterino, y se intento aclarar la terminología de los informes citológicos comparando la «vieja» clasificación de Papanicolaou en cinco clases [2], con la «novedosa» en esa época, que consistía en la denominación histopatológica análoga de displasias o neoplasias intraepiteliales (NIC), que se propuso en 1969 [3] y se introdujo en 1989 por Richard [4], en ese mismo año Koss [5] en su revisión sobre la prueba de Papanicolaou plantea sus ventajas, sus desventajas, y propuso que era importante informar al público sobre la falla potencial del método y sus razones. Una de ellas era la pobre reproducibilidad del diagnóstico y un aspecto importante era lograr que el sistema para los informes citológicos permitiera una efectiva comunicación entre los citólogos, patólogos y los médicos que recibieran dichos informes y que además, facilitara una correlación citológico-histopatológica, facilitara la investigación de la epidemiología, biología y patología de la enfermedad cervical, y permitiera obtener datos estadísticos comparativos confiables a nivel nacional e internacional. Fue en Bethesda en 1988 [6] en que se propuso el sistema de informes citológicos cervicales que lleva su nombre, el cual fue ampliamente difundido y virtualmente aceptado por la gran mayoría de quienes se dedican a la disciplina de la citología cervical. Posteriormente fue modificado en 1991 [7] y se difundió aun más su aplicación. La última modificación se efectuó en 2001 [8], la cual es el tema de este artículo de difusión, cuyo objetivo es permitir que los citólogos(as), patólogos(as), médicos generales y ginecólogos, nos entendamos para que la interpretación del informe ci- Médico Patólogo. Laboratorio de Patología Pensionados Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín, Colombia. e-mail: [email protected] 1 Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 479 Interpretación del informe de la citología cervical de acuerdo al Sistema Bethesda 2001 3- Interpretación/resultado tológico sea claramente definida en función de la prevención del cáncer invasor en beneficio de nuestras pacientes. La connotación de esta parte es clara en el sentido que la citología cuya muestra es satisfactoria para evaluación, no presenta células con cambios neoplásicos ni sospechosos de neoplasia. En caso de lesiones infecciosas o de otros cambios no neoplásicos se anotan a manera de advertencia, más que de diagnóstico, el cual se puede confirmar por otros métodos más apropiados para ello, ya que el objetivo fundamental de la citología cervical es detectar lesiones neoplásicas, sin embargo la estructura del sistema es tan versátil, que permite informar la presencia de bacterias (vaginosis bacteriana), hongos (candida), virus (cambios citopáticos por herpes), parásitos (tricomonas) o cambios reactivos por inflamación, radiación o dispositivos intrauterinos (DIU), que se deben correlacionar obviamente con los datos de la historia clínica. Ver tabla 1, numeral 3. El informe citológico según Bethesda 2001 consta de cuatro partes fundamentales: calidad del espécimen, categorización general (opcional), interpretación/ resultado y sugerencias (opcional). Explicaremos en que consiste cada una de ellas. 1- Calidad del espécimen Esta primera parte es muy importante debido a que expresa si el espécimen es apropiado para el estudio adecuado. Antes se informaban como negativas muchas citologías que no traían muestra completa con exocervix y endocervix, o que no se podían interpretar por otros defectos de la preparación, ahora cuando es insatisfactoria se debe repetir la toma de la muestra de manera correcta. En el informe debe constar la razón por la cual el extendido es insatisfactorio (ejemplo: muestra sin endocervix, hemorrágica, muy gruesa, mal fijada, etc.). Además, si la muestra se recibe en tal estado que no se puede procesar (rota, etc.) se anota en el informe. Una vez definida como satisfactoria para evaluación de células epiteliales, se pasa a la parte siguiente (categorización). Ver tabla 1, numeral 1. Anormalidad de células epiteliales La anormalidad de células epiteliales, es definitivamente la razón de ser de la citología cervical y por tanto cualquiera de estas anomalías, debe poner en guardia al «equipo» interesado (paciente, médico tratante, ginecólogo, patólogo y citólogo) para intentar definir una conducta útil. Ver tabla 1, numeral 3.2. 2- Categorización general Anormalidad de células escamosas Esta parte es opcional y generalmente se incluye con la primera en un solo ítem de tipo descriptivo corto, que expresa lo que se incluye en la parte número 3 como interpretación, en pocas palabras simplemente define si el espécimen es negativo para neoplasia o si presenta anormalidades epiteliales. Sea cual sea el caso, la interpretación concreta se anota en la parte 3 del informe de manera especifica. Ver tabla 1, numeral 2. Este ítem es la razón de ser de la prueba de Papanicolaou, ya que si bien se utiliza y se esta «perfeccionando» para células glandulares, su objetivo fundamental es la prevención del carcinoma escamo celular invasor [8]. El término lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIE-BG), indica que la paciente tiene una lesión equivalente a la clasificación histopatológica de un NIC-I Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 480 David Suescún Tarazona Tabla 1. El Sistema de Bethesda 2001 (abreviado) [8] 1. Calidad del espécimen 1. 1 Satisfactorio para evaluación (anotar presencia/ausencia de componente endocervical/zona de transformación) 1. 2 Insatisfactorio para evaluación (especifique la razón) 1. 2. 1 Espécimen rechazado/no procesado (especifique la razón) 1. 2. 2 Espécimen procesado y examinado, pero insatisfactorio para la evaluación de anormalidad epitelial debido a (especifique la razón) 2. Categorización general (opcional) 2.1 Negativa para lesión intraepitelial o malignidad 2.2 Anormalidad de células epiteliales 2.3 Otras 3. Interpretación/resultado 3. 1 Negativa para lesión intraepitelial o malignidad 3. 1. 1 Con organismos – Trichomonas vaginalis – Organismos micóticos compatibles a especies de Candida – Cambios en la flora sugestivos de vaginosis bacteriana – Bacterias con morfologías compatibles a especies de Actinomyces – Cambios celulares compatibles al herpes virus simple 3. 1. 2 Con otros cambios no neoplásicos (opcional al reporte) – Cambios reactivos asociados con Inflamación Radiación Dispositivo intrauterino – Células glandulares posthisterectomía – Atrofia 3. 2 Anormalidades de células epiteliales 3. 2. 1 Células escamosas – Células escamosas atípicas (ASC) De significancia indeterminada (ASC- US) No se descarta lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC- H) – Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIE- BG) Comprende: infección por papilomavirus humano, displasia leve y neoplasia intraepitelial cervical (NIC)- I – Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIE- AG) Comprende: displasia de moderada a severa, carcinoma in situ, NIC- II y NIC- III – Carcinoma escamoceular 3. 2. 2 Células glandulares – Células glandulares atípicas (ACG) (especifique si es endocervical, endometrial o no especificado) – Células glandulares atípicas a favor de neoplasia (especifique si es endocervical o es no especificado) – Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) – Adenocarcinoma 3. 3 Otros 3. 3. 1 Células endometriales en mujer de más de 40 años 4. Revisión automatizada y pruebas auxiliares (incluya las apropiadas) 5. Sugerencias (opcional) Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 481 Interpretación del informe de la citología cervical de acuerdo al Sistema Bethesda 2001 (neoplasia intraepitelial cervical grado I /displasia leve) /efecto de papiloma virus) y como su nombre indica es una lesión de bajo riesgo para desarrollo de carcinoma escamo celular invasor. La connotación actual es que se puede contemporizar a mediano plazo, siempre y cuando se pueda practicar seguimiento a la paciente. se prefiere utilizar la calificación de significancia indeterminada (US por sus siglas en inglés: «undetermined significance»), debido a que entre un 10 y un 20% de mujeres con ASC tienen un NIC-II o NIC-III subyacente. Por ello el término utilizado en Bethesda 2001 es ASC-US. Sin embargo hay una minoría de casos (aproximadamente 10%) en que los cambios citológicos son sugestivos de lesión intraepitelial escamosa de alto grado, por lo cual en estos casos se aplica el término ASC-H (células escamosas atípicas en que no se puede excluir lesión intraepitelial escamosa de alto grado), denominación que ha demostrado mayor valor predictivo positivo para NIC-II/III. Actualmente se plantea que la conducta en citologías ASC-US sea inicialmente una prueba de DNA para el papilomavirus humano de alto riesgo (cuando esta prueba este disponible) y también es aceptable el manejo con repetición de citología en tiempo prudencial o incluso la colposcopia inmediata. En caso de citología ASC-H, la conducta es la colposcopia. En favor de la paciente y dado que un número respetable de citologías informadas como ASC-US o como lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, pueden tener subyacente una lesión histopatológica NIC-II o NIC-III, lo más recomendable ante dichos informes es sugerir que se practique colposcopia a toda paciente que tenga una anormalidad de células escamosas. Sin embargo también existe la conducta de practicar la colposcopia a la mayor brevedad, habida cuenta que existen en primer lugar datos de discrepancia entre patólogos con una rata entre el 10% y el 15% para la distinción entre lesión intraepitelial escamosa de bajo grado y lesión intraepitelial escamosa de alto grado, la cual amerita sin lugar a dudas una colposcopia. A propósito, esta última (lesión intraepitelial escamosa de alto grado) tiene una connotación de lesión de alto riesgo para carcinoma escamocelular invasor y se equipara a NIC-II/NIC-III/carcinoma intraepitelial. También se ha observado que entre el 15% y el 25% de mujeres con citología lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, han tenido diagnóstico histopatológico de NIC-II o NIC-III posteriormente. Lo cual validaría la indicación de colposcopia ante dicho tipo de citología. El término células escamosas atípicas (ASC por sus siglas en inglés: atipical squamous cells) se refiere a la incapacidad de patólogos y citólogos de definir claramente una lesión como lesión intraepitelial propiamente dicha, se estima que esto ocurre aproximadamente en un 5% de las citologías informadas; se expresa como cambios que son sugestivos de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado o lesión intraepitelial de grado indeterminado. El término carcinoma escamocelular tiene una connotación citológica que implica una colposcopia y biopsia urgentes cuyos resultados se deben correlacionar con el estadio clínico, para definir conducta. Ver tabla 1, numeral 3.2.1. Anormalidad de células glandulares Aunque la mayoría de las interpretaciones como ASC sugieren lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, Estas lesiones están incluidas porque la corriente actual es ampliar el conocimiento y la comprensión de la neo- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 482 David Suescún Tarazona plasia glandular en la citología cervical, mejorar la comunicación entre los laboratorios y clínicos y por tanto facilitar el manejo apropiado de las pacientes [8]; sin embargo se debe tener en cuenta que la citología cervical es primariamente una prueba de tamizaje para lesiones de células escamosas (intraepiteliales y el carcinoma escamocelular) y que la sensibilidad para lesiones glandulares esta limitada por problemas tanto del espécimen con muestra apropiada, como de la interpretación del extendido. cinoma). Este último, adenocarcinoma puede ser seguido de endocervical, endometrial o extrauterino, cuando se logra identificar dichos orígenes, de otra manera se le agrega el consabido NOS. Ver tabla 1, numeral 3.2.2. Otros tumores malignos Son raros y pueden ser primarios del sistema genital o metástasis de otros órganos, si es posible identificarlos se debe anotar en el informe. Ver tabla 1, numeral 3.3. AIS es el término de Bethesda para el adenocarcinoma endocervical in situ, es una definición muy precisa y no aplica para el carcinoma endometrial; el término es equivalente al NIC-III para las lesiones escamosas y por tanto correlaciona con el aspecto histopatológico. No existe término de lesión de bajo grado, de manera que se utiliza el término AGC células glandulares atípicas (por sus siglas en inglés: atipical glandular cells), si se logra identificar origen endocervical o endometrial, se denomina así: AGCendocervical o AGC-endometrial; en caso de que no se pueda definir se utiliza el término AGC-NOS (no especificado por sus siglas en inglés: no otherwise specified), este término denota más un incremento en el nivel de riesgo que una lesión preneoplásica y desde luego significa que la lesión excede los cambios de efecto reactivo o reparativo, pero que carece de las características inequívocas del adenocarcinoma in situ o del adenocarcinoma invasor. En contraste existe el otro término que es AGC-a favor de neoplasia endocervical cuando se puede identificar dicho origen celular, o el término AGCa favor de neoplasia-NOS cuando no es posible definir origen endocervical. Estos dos términos se aplican cuando el aspecto cuantitativo o cualitativo de las células esta virtualmente en el límite justo de adenocarcinoma in situ (AIS) o adenocarcinoma invasor (adenocar- Células endometriales en mujer de 40 o más años Aunque son células benignas, el hecho de aparecer en una edad relacionada con el periodo perimenopáusico, tiene importancia por la posibilidad de una lesión endometrial. 4- Sugerencias Se refiere a indicaciones útiles para la paciente y el médico, es opcional, pero sin embargo es importante, y lo es porque en este ítem se debe anotar recomendaciones o precauciones que sean consistentes con lo informado en el ítem de interpretación/resultado, por lo que hemos mencionado en todo este escrito, podemos darnos cuenta que hay términos nuevos y eventualmente de significado ambiguo, que por lo tanto ameritan una nota aclaratoria. Apéndice Ver tabla 2, aquí se realizan algunos ejemplos de modelos de informes citológicos con su interpretación. Figuras: las figuras de la 1 a la 15 fueron tomadas con autorización de imágenes en citopatología de la Universidad de Texas, EEUU. Descripciones realizadas por el Doctor David Suescún Tarazona. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 483 Interpretación del informe de la citología cervical de acuerdo al Sistema Bethesda 2001 Tabla 2. Modelo de informes citológicos y su interpretación Doctor: Clínica: Dirección: Paciente: Edad: Cédula: Historia: Teléfono: 1. Citología normal Calidad y categorización del espécimen Muestra satisfactoria para evaluación oncológica. Células escamosas y endocervicales normales. Interpretación y resultado Negativa para neoplasia. Sugerencias Control citológico de rutina (en un año). 2. Citología con cambios reactivos Calidad y categorización del espécimen Muestra satisfactoria para evaluación oncológica. Se observan tricomonas y leucocitos en cantidad media. Interpretación y resultado Negativa para neoplasia. Tricomoniasis. Inflamatoria. Sugerencias Se recomienda tratar tricomoniasis y control citológico de rutina (en un año). 3. Citología positiva Calidad y categorización del espécimen Muestrasatisfactoriaparaevaluaciónoncológica. Cambios encélulas escamosas inmaduras consistentes condisplasiaepitelial severa (NIC- III). Interpretación y resultado LIE- AG (lesión intraepitelial escamosa de alto grado) Sugerencias Se recomienda practicar colposcopia a la mayor brevedad. 4. Citología con defecto notable en la muestra Calidad y categorización del espécimen Muestra insatisfactoria por ausencia de material endocervical. Células escamosas normales. Interpretación y resultado Muestra insatisfactoria. Sugerencias Se recomienda repetir la citología con muestra endocervical adecuada. Comentario En los ejemplos se aprecia que todos los ítems son importantes: la calidad de la muestra define que el espécimen es adecuado en los tres primeros, en el cuarto, es insatisfactoria la muestra, en lugar de informarla como «negativa» como se hacia antes de Bethesda, se anota su defecto y se recomienda repetirla, con esta sola medida se disminuyen notablemente los informes falsos negativos. En el ítem interpretación y resultados se define claramente que lesión tiene la paciente, y de nuevo en sugerencias se hace una recomendación apropiada. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 484 David Suescún Tarazona Figura 1. Metaplasia. Cambio reactivo, placa de células poligonales escamosas intermedias con vestigios de puentes intercelulares y núcleo semejante a célula más inmadura o glandular. Papanicolaou. Figura 2. Cambios reactivos por irradiación. Placa de células escamosas superficiales o intermedias, con queratinización citoplásmica notable y cambios degenerativos nucleares, con irregularidad de membranas nucleares, cromatina densa y grumosa que simula displasia. Papanicolaou. Figura 3. Tricomonas. Formas parasitarias muy sutiles, casi transparentes con la tinción, con discreto núcleo en forma de «diamante». Papanicolaou. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 485 Interpretación del informe de la citología cervical de acuerdo al Sistema Bethesda 2001 Figura 4. Candida. Formas micóticas con hifas de distribución caprichosa. Papanicolaou. Figura 5. Cambios por herpes-virus. Células con núcleo en vidrio esmerilado, difuminado, la mayor con multinucleación y amoldamiento entre los núcleos. Papanicolaou. Figura 6. Herpes. Células gigantes multinucleadas, con amoldamiento de núcleos e inclusiones virales, la cromatina es difuminada. Papanicolaou. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 486 David Suescún Tarazona Figura 7. ASC-US. Placas de células escamosas intermedias con queratinización, discreto hipercromatismo nuclear y macronucleación (dos o tres veces el tamaño normal de un núcleo de célula intermedia). Papanicolaou. Figura 8. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado. Células superficiales o intermedias con núcleo grande, moderada o severamente hipercromático con cromatina grumosa y citoplasma con queratinización. Papanicolaou. Figura 9. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado con cambios coilocitóticos por efecto de papilomavirus humano (PVH). Las células coilocíticas presentan un núcleo grande, algo irregular, de cromatina difuminada y un espacio claro alrededor; la periferia de las células es engrosada e irregular. Papanicolaou. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 487 Interpretación del informe de la citología cervical de acuerdo al Sistema Bethesda 2001 Figura 10. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Las células son inmaduras, y semejan las de estratos basal y parabasal del epitelio escamoso, son mas pequeñas que las de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, tienen núcleo grande, muy hipercromático, cromatina grumosa densa y membrana nuclear irregular, su citoplasma es generalmente verde con la tinción de Papanicolaou. Figura 11. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado. A mayor aumento que en la figura # 9, se aprecian detalles de irregularidad de la membrana nuclear y la desproporción nucleocitoplásmica. Papanicolaou. Figura 12. Carcinoma escamocelular invasor. Placa irregular de células inmaduras con núcleos pleomórficos, hipercromáticos, con nucleolos grandes e irregulares o múltiples, el fondo de diátesis tumoral apenas se insinúa en esta foto. Papanicolaou. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 488 David Suescún Tarazona Figura 13. AGC-endocervical. Gruesa placa de células glandulares endocervicales, con sobreposición, hipercromatismo, discreto pleomorfismo y aumento del tamaño nuclear, pero sin cromatina convincente para neoplasia glandular propiamente dicha. Papanicolaou. Figura 14. Adenocarcinoma in situ (AIS). Placa de células glandulares, con algo de sobreposición, hipercromatismo, leve pleomorfismo, cromatina nuclear en «sal y pimienta» y citoplasma de células periféricas desflecado. Papanicolaou. Figura 15. Adenocarcinoma invasor. Grupo de células glandulares con notable sobreposición, hipercromatismo, pleomorfismo, aumento de tamaño y monstruosidad nuclear, se alcanza a apreciar la diátesis tumoral de fondo. Papanicolaou. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 489 Interpretación del informe de la citología cervical de acuerdo al Sistema Bethesda 2001 Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. at the National Cancer Institute workshop, Bethesda 1988. Acta Cytol 1989; 33: 567-571. 7. 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Módulo 10 (Oncología), número 2. Editora Médica Colombiana S.A., 2005ã. Puente de Occidente, Río Cauca, Santafé de Antioquia. Rodrigo Ágel Mejía, Médico internista. Medellín, Colombia Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 490