Otitis externa - Web Veterinaria

Otitis externa:
Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento
Autor: MVZ L. Carlos Lorenzana Castro
Asesor técnico Div. Animales de compañía
Laboratorios Virbac México
Introducción
La otitis externa es una enfermedad inflamatoria aguda ó crónica
que puede afectar el pabellón auricular, el conducto auditivo
externo y el tímpano. El pabellón auricular y el conducto auditivo
que juntos constituyen el oído externo, están recubiertos de piel,
por esta razón, las otitis externas deben ser consideradas como
problemas dermatológicos. Se estima que la frecuencia de otitis
externa en el perro va del 10–20% de la población canina y resulta
menos frecuente en los gatos (del 2 al 6%).
Aspectos anatómicos
El oído es un órgano complejo que cubre dos funciones vitales:
oír (percepción del sonido) y el equilibrio (mantenimiento de
la posición corporal). Con respecto a la función y basado en la
anatomía (fig.1), el oído se divide en tres partes :
El oído externo, un receptor de sonidos.
El oído medio que convierte las ondas sonoras en vibraciones
mecánicas.
El oído interno, en el cual las vibraciones mecánicas son transformadas en impulsos eléctricos reconocidos por el centro de
la audición en el cerebro.
Otitis Eritemato-ceruminosa en un Dobermann.
Cortesía: MVZ Carlos Lorenzana ®Virbac
Los pabellones auriculares y el conducto auditivo externo (CAE) vertical están
formados por el cartílago auricular. Este comienza en el orificio externo del oído y
se enrolla en forma de embudo, transformándose en un túnel a medida que alcanza
las porciones inferiores del CAE. El CAE tiene una longitud variable (5-10 cm) y se
divide en las porciones vertical y horizontal, y continua hasta alcanzar la membrana
timpánica, ésta forma particular en L, complica la eliminación natural de sustancias
anormales del canal auditivo. El lumen tiene un diámetro de 0.5 – 1cm.
La piel que recubre el conducto auditivo es una superficie relativamente lisa, tiene
una epidermis delgada y una dermis que posee anexos (folículos pilosos y glándulas
sebáceas y ceruminosas). Las glándulas sebáceas producen lípidos neutros y las
glándulas ceruminosas secretan mucopolisacáridos ácidos y fosfolípidos.
...continúa en el interior
Otitis Externa
Etiopatogenia, diagnóstico
y tratamiento.
..viene de portada
La membrana timpánica es una estructura epitelial que separa el oído externo en
forma lateral de la cavidad del oído medio, que está ubicada en posición medial, es de
contorno elíptico y varía notablemente de tamaño entre los diferentes animales, pero
en promedio mide 15 X 10 mm, es semitransparente y más delgada en el centro en
donde se une al cojín cartilaginoso central.
Por su parte el cerumen es una mezcla de:
Secreción glandular (sebáceas y ceruminosas)
Corneocitos exfoliados
Material intercelular con presencia de inmunoglobulinas A, G y M, la IgG es la
que predomina en oídos sanos e inflamados y su concentración relativa exhibe un
incremento significativo en los oídos enfermos.
El cerumen, con bacterias, levaduras y restos celulares se va eliminando hacia el
exterior por los movimientos de la epidermis.
Etiopatogenia
En el curso de las otitis externas, el CAE alterado se vuelve mucho más favorable a la
multiplicación de los agentes patógenos. Se observa en particular un estrechamiento
de la luz del CAE y una disminución de la migración epitelial fisiológica. Por otra parte
la inflamación favorece la formación de un edema que provoca un exudado. Además
las glándulas ceruminosas incrementan su actividad y adoptan un aspecto quístico.
Esto promueve una disminución de la fracción lipídica del cerumen por dilución en las
secreciones apócrinas. Todos estos acontecimientos son responsables de un aumento
de la humedad en el conducto y una disminución bacteriostática del cerumen. Con
este factor todos los agentes patógenos (bacterias, levaduras y parásitos) pueden
dañar a los queratinocitos del CAE y favorecer la acumulación de restos en el lumen.
La otitis externa es un problema complejo, es un signo de muchas enfermedades, no
un diagnóstico específico, que tiene diferentes causas. El sistema de clasificación más
adecuado las divide en causas predisponentes, primarias y perpetuantes. En la mayoría
de los casos crónicos está presente más de una causa. En cada paciente, se deben
identificar todos los factores que sean posibles como contribuyentes a la otitis. Muchas
otitis crónicas tienen al menos una causa primaria y varios factores perpetuantes y la
falta de reconocimiento y corrección de ellos puede fomentar fracasos terapéuticos.
Cada paciente y cada oído se deben considerar de forma individual adaptando
la terapia para cada uno de ellos. En el 50% de los casos crónicos, la membrana
timpánica puede encontrarse lesionada posibilitando la extensión de la infección
dentro del oído medio, produciendo otitis media, aunque muchas de estas pueden
darse también con tímpanos sanos. Esta integridad del tímpano en la otitis crónica
resulta solo aparente en determinados casos, ya que puede inflamarse, estirarse,
deformarse, formar seudo bridas y extensiones polipoides hacia el oído medio y alterar
su permeabilidad. La membrana timpánica puede formar bolsillos hacia el oído medio
y quistes epidermoides queratinosos. (Figura 1)
Publicación Trimestral de Actualización Científica y Tecnológica
No. 15 Guadalajara Jalisco México. Realizado por VIRBAC MÉXICO S.A. de C.V.
División Animales de Compañía
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Oído sano.
1
Otitis.
1) Pinna (pabellón auricular), 2) Canal auditivo vertical, 3) Canal auditivo
horizontal, 4) Membrana timpánica, 5) Oído medio, 6) Tuba auditiva,
7) Cóclea ,8) Huesecillos auditivos (martillo, yunque y estribo)
Factores predisponentes
Aumentan el riesgo de que una otitis se manifieste, se trata
de factores que alteran el ambiente del conducto auditivo,
lo que lo hace más susceptible a infecciones bacterianas y
fúngicas. Por sí solos, estos factores no causan otitis externa
(por ejemplo: la conformación del pabellón auricular, aumento
de la humedad o de la temperatura ambiente, producción
excesiva de cerumen, entre otras). (Figura 2)
Factores primarios
Son los responsables directos de la otitis.
Parásitos. Otodectes cynotis es la causa parasitaria más
frecuente de otitis externa. Se necesita un número pequeño
de ácaros para causar la enfermedad por inducción de una
reacción alérgica. El prurito resultante es intenso, y el animal
puede rascarse con tanta intensidad que se hiera los oídos en
forma intensa.
Alergias. Hasta en un 30% de los casos de alergia, la otitis
externa es el primer y único signo clínico detectado durante la
visita al veterinario. Hasta un 83% de los animales con atopia
presentan otitis externa asociada. Después de la atopia, la
alergia alimentaria es la segunda reacción de hipersensibilidad
que afecta con mayor frecuencia a los oídos. Con relación a
la dermatitis alérgica a la picadura de las pulgas se discute su
participación como causa primaria de otitis externa aunque
puede contribuir sumándose al resto de hipersensibilidades.
La alergia por contacto puede estar ocasionada por el tipo de
fármacos óticos empleados. Los animales que la presentan
son aquellos en los que el cuadro clínico empeora durante el
tratamiento tópico.
Anomalías de queratinización. Las razas predispuestas a esta
alteración genética son los Cocker Spaniel, Pastor Alemán y el
Doberman. Hay una hiperqueratosis epidérmica, hiperplasia
de las glándulas sebáceas, aumento significativo de los ácidos
grasos y la ceras no esterificadas. Los ácidos grasos libres son
un buen substrato para el crecimiento bacteriano y fúngico.
El cerumen defectuoso no forma una barrera efectiva contra
su invasión.
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2
Estrechamiento del canal auditivo, Shar Pei.
MVZ Carlos Lorenzana © VIRBAC
Desórdenes endocrinológicos. Se manifiestan como una
otitis ceruminosa que puede aparecer cuando existen trastornos
en la producción de corneocitos, descamación excesiva o
fallos en la función de la barrera epitelial. Endocrinopatías,
principalmente hipotiroidismo que afecta frecuentemente a los
oídos; tumor de células de Sertoli; algunos inbalances ováricos
y síndromes de feminización de los machos. Se han asociado
desórdenes de las hormonas sexuales con otitis por Malassezia
spp. que se resuelven con la castración.
Cuerpos extraños. Materiales vegetales, pelo excesivo en
el conducto auditivo, suciedad, arena e incluso medicación
(pomada) pueden ocluir el conducto auditivo y causar
irritación. La lesión se puede agravar por el rascado intenso.
Otras causas: Desórdenes glandulares, enfermedades autoinmunes, enfermedades virales y neoplasias.
Factores perpetuantes.
Son factores que no pueden desencadenar una otitis externa
por sí mismos, pero impiden que ésta se cure. Se trata de
bacterias y hongos. En perros, las bacterias y hongos hallados
con mayor frecuencia durante una infección auricular son:
Malassezia (30%), Proteus (10%), Pseudomonas (20%),
Staphylococcus coagulasa + (30%), Streptococcus (<5%) y Bacteroides
(<5%). Por ello es importante elegir un tratamiento tópico
dirigido específicamente contra bacterias Gram + y Malassezia
para que haya una rápida curación.
Signos clínicos.
Se distinguen dos formas de otitis externas: la otitis eritemato
– ceruminosa (OEC) y las otitis supurativas (OS). La OEC
son las más frecuentes, se caracterizan por eritema y por la
producción excesiva de cerumen con un olor desagradable.
La OS se caracteriza por la producción de pus abundante
y nauseabunda. Ambos tipos de otitis pueden cursar con
evidente prurito auricular que origina reacciones de rascado
o movimientos de la cabeza. Se puede observar dolor intenso,
más a menudo en el caso de la OS. Dicho dolor puede
ocasionar una respuesta de agresión por parte del perro.
(Ilustración en la siguiente página)
2
S I G N O S
Otitis Crónica Supurativa debida a Pseudomonas
aeruginosa en un Labrador Retriever.
C L Í N I C O S
Otitis Eritemato-ceruminosa en un Dobermann.
MVZ Carlos Lorenzana © VIRBAC
Dr Pierre-Antoine Germain © VIRBAC
Diagnóstico
Es fundamental la anamnesis y el examen
físico general incluyendo el dermatológico,
otoscopía, citología, palpación con tubo de
la membrana timpánica y lavado.
Las otitis externas no son complicadas
de diagnosticar pero las otitis medias son
complicadas de abordar.
Inspección otoscópica
La inspección puede realizarse bajo el efecto
de un sedante e incluso anestesia general si
la sensibilidad del conducto auditivo o la
magnitud de los cambios anatómicos lo
ameritan. Es necesario realizar una buena
sujeción para evitar lesionar más el canal
auditivo. (figura3)
Organigrama para enfoque del diagnóstico y tratamiento de la otitis externa
Examen del oído de un perro
Frédéric Decante © VIRBAC
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3
El veterinario debe evaluar los siguientes aspectos:
Tipo de pabellón auricular, grado de eritema, presencia de cambios proliferativos
en los canales, diámetro de los canales, naturaleza de las secreciones, presencia de
cualquier cuerpo extraño y de parásitos e integridad del tímpano.
Examen citológico
La citología es una herramienta valiosa para el veterinario. Debe realizarse en
la clínica en cualquier caso de otitis externa y repetirse como una forma de control
del proceso, permitiendo evaluar la respuesta al tratamiento en forma precisa.
Varios estudios han demostrado que la citología es más sensible que los cultivos
y antibiogramas para detectar la presencia de bacterias y levaduras: la sensibilidad
de la citología para detectar bacterias Gram +, bacterias Gram – y levaduras es
del 84, 100 y 100% respectivamente. Se recomienda usar el antibiograma solo en
casos con presencia de bacterias Gram -.
También se recomienda el uso del cultivo y antibiograma en casos crónicos y
recurrentes o cuando se ha obtenido una respuesta al tratamiento inicial.
3
Determinación del diagnóstico
El veterinario debe tener en cuenta el papel de los tres factores
mencionados anteriormente (predisponentes, primarios y
perpetuantes = P3) al evaluar cada caso. Excepto en el caso
de un origen parasitario no complicado, cualquier caso de
otitis externa puede acabar convirtiéndose en un problema de
larga duración si no se diagnostica y trata correctamente.
Tratamiento
Tratamiento de los factores perpetuantes
Debe de ir dirigido a retirar rápidamente el exceso de suciedad
y cerumen, reducir la inflamación y eliminar la infección.
Eliminación de la suciedad.
Debe realizarse desde el primer momento para permitir una
correcta exploración del canal auricular. Se debe escoger un
producto que no irrite el conducto auditivo y que sea capaz de
eliminar eficazmente el exceso de cerumen, pus, exudado, etc.,
la limpieza terapéutica, es decir, la que acompaña al tratamiento, nos va a permitir retirar todas aquellas sustancias que
están favoreciendo la proliferación microbiana y que también
contribuyen a perpetuar la inflamación.
También va ayudar a retirar de forma mecánica una parte de
los microorganismos presentes, si se realiza con un producto
antiséptico, va a reforzar la acción del antibiótico que administraremos a continuación. Una correcta limpieza del canal
auricular es imprescindible para permitir la acción de cualquier
terapia tópica que se desee aplicar en la zona.
Técnicas de limpieza
Es importante aunque no siempre posible, establecer la
integridad del tímpano antes de realizar los lavados. De
esto puede depender la elección del líquido a utilizar. Ante
la certeza o la fuerte sospecha de rotura timpánica se debe
utilizar únicamente solución salina fisiológica estéril y evitar
el uso de detergentes o desinfectantes. En caso de realizar la
limpieza con ceruminolíticos y comprobar luego la rotura, es
importante el enjuague abundante con suero salino fisiológico.
Se sugiere dejar actuar los ceruminolíticos (5-15 minutos) antes
de iniciar el lavado.
Técnica para realizar un lavado
El Médico Veterinario puede utilizar diferentes técnicas de
limpieza en el momento de la consulta, o eventualmente
bajo anestesia general si la otitis es particularmente grave
y dolorosa.
1.Irrigación suave con líquido de lavado o ceruminolítico.
2.Masajear el canal durante 5 minutos.
3.Extracción del líquido y los desechos con algodón o
aparato de succión.
4.Repetir el proceso de enjuague y succión varias veces para
sacar todos el contenido (solución salina tibia), utilizando
pera de goma, jeringuilla y sonda o aparato de succión tipo
air flush (flushing).
5.Si después del lavado se determina que la membrana timpánica
esta rota, se debe extender la limpieza al oído medio. De preferencia
utilizar solución salina fisiológica. En casos de limpieza del oído
medio, el 1% de los perros puede padecer ataxia pasajera.
Con un oído limpio, la membrana timpánica puede cicatrizar en
5 a 10 días.
Eliminación de la inflamación
Una de las situaciones que debe tener en claro el veterinario
para el tratamiento de la otitis externa es si existe inflamación
del recubrimiento epitelial del conducto auditivo. De ser así las
glándulas se volverán quísticas, aumentando la producción de
cerumen (defectuoso) ocasionando la otitis eritemato-ceruminosa.
La inflamación conduce a la infección bacteriana o fúngica.
En el caso de la otitis externa, es altamente recomendable utilizar los
corticosteroides por vía tópica para controlar de forma satisfactoria
la inflamación, resolver el prurito y aliviar el dolor.
Comparación de distintos corticoides en
preparaciones tópicas para otitis externa
Los efectos secundarios de estos potentes fármacos antiinflamatorios son mínimos porque se aplican de forma tópica y a bajas
dosis. Sin embargo se debe tener precaución cuando se administren
por periodos muy prolongados. La aplicación tópica efectiva de
estos fármacos puede favorecer que se presinda de ellos por vía
sistémica.
Eliminación de la infección
En la mayoría de los casos, el Médico Veterinario no puede
permitirse el lujo de afinar su diagnóstico y precisar que tipo de
infección hay. Frente a esta situación, el Médico Veterinario debe
elegir una antibiótico de amplio espectro que pueda utilizarse
contra los principales patógenos presentes en las otitis (Proteus,
Pseudomonas, Staphylococcus coagulasa +).
Comparación de distintos antibióticos usados en
preparaciones tópicas para otitis externa
4
El tratamiento solo de las infecciones bacterianas no proporcionará demasiados éxitos al veterinario. La afección por Malassezia
es el factor perpetuante de como mínimo el 30% de los casos.
Además los fallos terapéuticos pueden deberse simplemente a la
presencia de ácaros de los oídos, de Otodectes cynotis, los cuales
no se ven afectados por el efecto del antimicrobiano, por lo que
se recomienda asociar al uso de un antibiótico un fármaco con
efecto funguicida y acaricida. Los agentes imidazólicos como
clotrimazol, tiabendazol, miconazol y nistatina son eficaces en
estos casos. De estos el tiabendazol cuenta con la capacidad
de eliminar eficientemente al Otodectes cynotis. En determinadas
ocasiones puede ser necesario la utilización de la medicación por
vía sistémica.
Tratamiento de los factores primarios
Para poder tratar los factores primarios será preciso realizar un
correcto diagnóstico, y a partir del mismo implementar la terapia
más adecuada, por ejemplo cuando la causa es la presencia de un
cuerpo extraño. En este caso se debe proceder a su retiro y para
tal efecto se deberá anestesiar al sujeto, lo que implicará el manejo
como una situación quirúrgica.
Cuando la causa primaria no tiene cura, se deben emplear
tratamientos sintomáticos, por ejemplo en los casos de atopia,
que requieren la implementación de diferentes medidas: uso de
corticoides, baños medicados, ácidos grasos esenciales, manejo
de dietas hipoalergénicas, tratamientos con ciclosporina o la
terapia de desensibilización mediante la vacunación.
A pesar de estas medidas paliativas, muchos factores primarios no
pueden corregirse de forma permanente. Por lo tanto, es habitual
que haya recurrencia de la otitis externa. El MANTENIMIENTO
PREVENTIVO en estos casos es de vital importancia.
Tratamiento de los factores
predisponentes.
Salvo en el caso de tumores operables o bien la corrección de
terapias inadecuadas (empleo inadecuado de bastoncillos de
algodón), al igual que con las causas primarias muchas de ellas
no se pueden corregir (conformación del pabellón auricular,
anomalías en la anatomía, predisposición racial), por lo que el
MANTENIMIENTO PREVENTIVO cobra de nuevo importancia,
para evitar recaídas en la medida de lo posible.
Observancia por parte del propietario
Excepto en los casos de otitis parasitaria no complicada, el
tratamiento de la otitis externa puede llegar a ser de larga duración.
Esto debe se debe especificar y dejar en claro al dueño de mascota.
Para asegurar el cumplimiento por parte del propietario deben
darse instrucciones claras sobre cómo limpiar de forma adecuada
los oídos y como aplicar los productos tópicos.
5
Pueden adoptarse los siguientes procedimientos:
1. Explicar detalladamente el proceso de lavado auricular y las
técnicas de aplicación.
2. Demostrar las técnicas de lavado y aplicación en un oído y
observar como lo hace el propietario en el otro oído.
Esto permite implicar más al propietario y corregir la técnica.
3. Dar instrucciones claras, por escrito, indicando el número de
aplicaciones, la frecuencia y duración del tratamiento.
La limpieza en casa se realiza en cinco pasos:
1.
2.
3.
4.
5.
Instilar el producto en el conducto auditivo
Masajear la base de la oreja
Retirar el exceso de producto con un papel absorbente
Dejar que el animal sacuda la cabeza
Eventualmente, instilar de nuevo algunas gotas del
producto (en particular si posee algún efecto antiséptico).
Por otra parte, no se debe olvidar que se debe desaconsejar seriamente a los propietarios el empleo de bastones de algodón para
oídos.
Mantenimiento Preventivo
El objetivo del mantenimiento preventivo es el de reducir el
riesgo de recurrencia de la otitis externa y reforzar los beneficios
del tratamiento. El propietario debe de ser consciente de que, sin
un mantenimiento preventivo eficaz, las molestias y los gastos
por tratamiento de la otitis externa de su animal de compañía se
reproducirán con frecuencia a lo largo del tiempo. En consecuencia,
el mantenimiento preventivo deberá efectuarse inmediatamente
después de haber obtenido la curación clínica. El veterinario debe
animar al propietario a incorporarlo en el programa general de
higiene de su mascota.
El mantenimiento preventivo del oído incluye:
Recorte periódico del pelo del interior del pabellón auricular
Arrancado cuidadoso del exceso de pelo en el canal vertical
cada 2 ó 3 meses, de preferencia practicado por el médico
veterinario o por personal de la estética calificado.
Uso rutinario de un agente limpiador para prevenir la
instauración de los factores perpetuantes.
Criterios para la elección
de un agente limpiador
Un agente limpiador deberá reunir las siguientes características:
1.Ceruminolítico y queratolítico, para eliminar el cerumen y los
detritus, pero con una tolerancia que permita su uso con tanta
frecuencia como sea necesario y sin riesgo de ototoxicidad.
El ácido salicílico es un buen ejemplo. Debe evitarse los agentes
ceruminolíticos potentes, como los compuestos de contenido
alcohólico elevado, puesto que deben utilizarse sólo en el tratamiento, no en la prevención.
2.Ligeramente secante, para evitar la humedad y la maceración.
El docusato de sodio, isopropanol (concentraciones elevadas), ácido bórico y el
ácido acético son varios ejemplos. No obstante, el docusato de sodio es el único
con la propiedad de formar una película sobre el recubrimiento epitelial, lo que
proporciona una mayor duración del efecto de secado que en los otros agentes, a la
vez que facilita la penetración de los agentes antisépticos en los lugares con infección
bacteriana y fúngica.
3.Calmante, para evitar cualquier tipo de irritación en el epitelio del conducto
auditivo y para favorecer el control de la inflamación.
4.Antiséptico, para prevenir el crecimiento de bacterias y hongos. Dos agentes
utilizados con frecuencia son el paraclorometaxilenol (PCMX) y el EDTA. Otros agentes
como el agua oxigenada o la clorhexidina están contraindicados en el mantenimiento
preventivo. Son agentes extremadamente potentes y puede llegar a causar maceración
en un conducto auditivo que de otro modo sería normal.
5.No causar experiencias traumáticas para la mascota. La introducción de objetos
en el canal auditivo para remover la suciedad y el cerumen solo pueden causar el inicio
de una otitis externa.
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Veterinária. 2006 Oct-Dec;15(4):143-6.
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DOSIS
Elimina detritus celulares, disuelve el cerumen.
Acción secante.
DOSIS
Instilar aproximadamente 0.5 ml en el oído afectado 2 veces al día, Para remover cerumen y exudados, aplique 2 ó 3 veces por día o antes
durante 7-14 días.
de la aplicación del tratamiento específico para otitis externa.
ADVERTENCIA
Por su forma de gel, DEXORYL® debe agitarse vigorosamente antes de
ser instilado en el conducto auditivo.