Cirugía de la columna lumbar en pacientes de edad avanzada

ORIGINAL
Cirugía de la columna lumbar en pacientes de edad avanzada
P. Pulido-Rivas a, R.G. Sola a, J.M. Pallares-Fernández b, A. Pintor-Escobar b
LUMBAR SPINAL SURGERY IN ELDERLY PATIENTS
Summary. Introduction. In the geriatric population, pain with sciatic irradiation requires a differential diagnosis to enable a
distinction to be made mainly between a herniated disc, lateral recess stenosis or lumbar stenosis. In addition, in many cases
the degenerative problems are often associated with lumbar listhesis or instability. Furthermore, these patients present very
diverse associated cardiovascular, pulmonary or metabolic pathologies which can make surgery complicated and, above all,
prolong post-operative recovery, as well as increasing morbidity and mortality. Patients and methods. We reviewed a group of
50 patients aged between 70 and 87 who had been submitted to surgery between 1997 and 2003; 27 were females and 23
males. 76% of them presented associated systemic pathologies and 22% had a history of previous spinal surgery. In 15 cases
clinical symptoms were gait disorders involving claudication, there were three cases of paraparesis with cauda equina
syndrome, 19 lumbagos with bilateral sciatica and 16 cases of lumbago with unilateral sciatica. Unilateral decompression
hemilaminectomy was performed in 16 patients (group I) with microdiscectomy in 13 cases, laminectomy of one or several
vertebrae (group II) was carried out in 17 patients and another 17 patients were submitted to decompression laminectomy
plus arthrodesis with transpedicular instrumentation (group III). Results. Overall a significant improvement was observed
in 86% of patients. Detected complications involved two serious deep infections (4%), one of which was secondary to
cerebrospinal fluid fistula, and the other occurred in an instrumented patient. No instabilities secondary to the laminectomy
were observed in non-instrumented patients. No intraoperative anaesthetic or surgical complications were produced. Patients
are followed up simultaneously during the post-operative period by both Internal Medicine and Neurosurgery. Conclusions. In
the geriatric population there is a high incidence of degenerative problems, not only involving canal stenosis but also
herniated discs. Surgical intervention must be the least aggressive possible, bearing in mind that a laminectomy does not
presuppose post-surgical stability. The associated pathologies presented by these patients make a good immediate postoperative follow-up indispensable if morbidity and mortality rates are to be reduced. [REV NEUROL 2004; 39: 501-7]
Key words. Decompression laminectomy. Elderly. Herniated lumber disc. Lumbar canal stenosis. Transpedicular arthrodesis.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha producido un incremento en la expectativa de vida. Los pacientes de edad avanzada tienen tendencia a presentar procesos degenerativos óseos en todas las
articulaciones, con inclusión del raquis. El dolor lumbar, con o
sin ciática, les limita en su capacidad de deambulación y deteriora su calidad de vida. La patología lumbar más frecuente en
personas de más de 70 años es la estenosis del canal lumbar por
fenómenos degenerativos de hipertrofia articular y ligamentosa
[1]. Se puede asociar, además, con inestabilidad de uno o varios segmentos o con espondilolistesis más o menos acusada
[2]. La hernia discal lumbar es menos frecuente en los pacientes geriátricos, pero también puede ser la causa de ciáticas muy
invalidantes [3].
Existe una tendencia, tanto por parte de los médicos (reumatólogos, traumatólogos y neurocirujanos) como de los propios
pacientes y familiares, a no considerar el tratamiento quirúrgico
del raquis como una opción –una vez agotadas las posibilidades
médicas o rehabilitadoras–, por los supuestos altos riesgos quirúrgicos que supondría una intervención en pacientes que, por su
edad, presentan otras patologías sistémicas asociadas.
El objetivo del trabajo es presentar nuestra experiencia en el
tratamiento quirúrgico de procesos degenerativos de la columna
lumbar en pacientes de edad avanzada.
Recibido: 01.06.04. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 16.07.04.
a
Unidad de Neurocirugía. Hospital Madrid-Montepríncipe. b Unidad de Medicina Interna. Hospital Madrid. Madrid, España.
Correspondencia: Dra. Paloma Pulido Rivas. Unidad de Neurocirugía. Hospital Madrid-Montepríncipe. Avda. Montepríncipe, 25. E-28660 Boadilla
del Monte (Madrid). E-mail: [email protected]
PACIENTES Y MÉTODOS
Presentamos nuestra experiencia en un grupo de 50 pacientes intervenidos
en el Hospital Madrid y Madrid-Montepríncipe, entre los años 1997 y 2003,
con edades comprendidas entre los 70 y los 87 años. Los pacientes presentaban cuadros de lumbalgia con o sin ciática (uni o bilateral), síndrome de
claudicación en la marcha y, excepcionalmente, paraparesia con síndrome
de cola de caballo. Se les realizó un estudio radiográfico de la columna lumbar en proyección anteroposterior y lateral (Fig. 1), y un estudio dinámico
en flexoextensión en los casos de inestabilidad. La resonancia magnética
(RM) de la columna lumbar es el estudio principal como método diagnóstico, y éste se ha completado con la tomografía axial computarizada (TAC)
lumbar en los casos en los que no ha sido concluyente la RM (estenosis
foraminal) o en los pacientes con inestabilidad lumbar.
El tratamiento quirúrgico realizado se ha diseñado de acuerdo con la patología encontrada y, fundamentalmente, ha consistido en:
– Hemilaminectomía (grupo I) con o sin microdiscectomía y foraminotomía en los pacientes que presentaban clínica de ciática unilateral, con
imagen de compresión radicular en la RM o el TAC por hernia discal o
estenosis foraminal.
– Laminectomía lumbar (grupo II) de uno o varios espacios en los pacientes con claudicación en la marcha, síndrome de cola de caballo o lumbalgia con o sin ciática y en cuyos estudios radiológicos se observaba una
estenosis de uno o varios espacios sin inestabilidad en las radiografías
funcionales.
– Laminectomía con artrodesis instrumentada transpedicular (grupo III) de
uno o varios espacios en los pacientes que presentaban signos claros
de listesis lumbar o inestabilidad.
Todos los pacientes que presentaban asociada una enfermedad sistémica fueron previamente valorados por el Servicio de Medicina Interna, que igualmente realizó el seguimiento posoperatorio inmediato junto con Neurocirugía.
RESULTADOS
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
La edad de los pacientes intervenidos ha oscilado entre los 70 y los 87 años,
con una edad media de 76,76; 27 pacientes eran mujeres y 23 hombres.
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En total, 38 pacientes (76%) presentaban asociadas patologías sistémicas,
la más frecuente de las cuales fue la hipertensión arterial (22 pacientes),
seguida por la diabetes (10 pacientes), cardiopatía grave (siete), obesidad
extrema (cuatro), enfermedad pulmonar grave (dos), enfermedad de Parkinson (dos) y otras patologías, como neoplasias controladas, hipotiroidismo,
depresión y enfermedad de Paget.
En cuanto a la clínica, 15 pacientes presentaban cuadros de claudicación
en la marcha, tres de ellos con paraparesias y síndrome de cola de caballo;
19 pacientes referían lumbalgia y ciática bilateral, mientras que en 16 casos,
la ciática fue unilateral, además de lumbalgia.
De los 50 pacientes, 11 (22%) habían sido intervenidos previamente de la
columna lumbar hacía más de dos años en otros centros hospitalarios.
El tiempo de evolución es difícil de determinar, al tratarse de lumbalgias
de muchos años de evolución; pero, el deterioro se había agudizado en los
últimos meses; nueve pacientes ingresaron de urgencia en el hospital por
agravamiento del dolor o por presentar paraparesia.
El estudio diagnóstico de elección ha sido la resonancia de columna lumbar. A todos los pacientes, además, se les ha realizado una radiografía de la
columna lumbar, que se ha completado con un estudio dinámico en flexión y
extensión en aquellos pacientes a los que se les iba a realizar laminectomía
con o sin fijación. A estos pacientes, además, se les ha realizado una TAC
lumbar de los espacios afectados para ver la disposición de los pedículos.
En los estudios de resonancia realizados a los pacientes con compresión
radicular unilateral se han encontrado 13 hernias discales (cinco en el espacio
L4-L5, cinco en L3-L4, dos en L5-S1 y una en L1-L2), dos estenosis del receso lateral (espacio L4-L5) y un quiste sinovial (L4-L5) (Fig. 2). En 17 pacientes, se ha observado estenosis de canal (Figs. 3 y 4). En 12 de ellos, se localizaba en un solo espacio (nueve en L4-L5 y tres en L3-L4). En cinco, la estenosis
más acusada se encontraba en dos espacios, y la más frecuente era entre L3-L5
(cuatro casos). Un paciente presentaba una estenosis entre L2-L4 (Tabla I).
En 11 pacientes, la RM mostró espondilolistesis de un espacio (nueve en
L4-L5, una en L3-L4 y una en L5-S1). En cinco pacientes se observó estenosis de canal con inestabilidad en los estudios funcionales (Fig. 5). Estos
pacientes presentaban antecedentes de cirugías previas de columna lumbar:
tres pacientes con estenosis de L4-S1, uno con estenosis de L2-L4 y uno de
L3-S1. Un paciente presentaba estenosis de canal por fractura del cuerpo de
L3 (seis meses de evolución) tratada con vertebroplastia (Tabla I).
La hemilaminectomía lumbar se realiza con el paciente en decúbito lateral, apoyado en el lado no afectado. Se utiliza microscopio quirúrgico. Los
hallazgos quirúrgicos coincidieron con lo observado en la resonancia. El
tiempo medio quirúrgico, con inclusión de la anestesia, ha oscilado entre 50
y 130 minutos, con una media de 75 minutos.
La laminectomía lumbar, con o sin instrumentación, se realiza con el
paciente en decúbito prono y control radiológico intraoperatorio. Se utiliza
microscopio y motor de altas revoluciones para realizar la laminectomía
adaptada a los espacios afectados y se preservan las articulares. En los casos
en los que se practica artrodesis instrumentada, ésta se realiza a continuación, colocando tornillos transpediculares bilaterales. Si se produce artrodesis con el sacro, el sistema que utilizamos consta de una barra-placa con
cuatro tornillos en el sacro (Fig. 6). Si la artrodesis es de más de un espacio,
se coloca además un fijador transverso. El hueso procedente de la laminectomía se utiliza como artrodesis ósea en todos los pacientes, tanto instrumentados como no. Se deja drenaje con aspiración en los planos musculares
durante un período de 24-48 horas. El tiempo quirúrgico empleado en las
laminectomías ha oscilado entre 100 y 180 minutos, con una media de 130
minutos, mientras que en los casos de artrodesis ha variado entre 120 y
240 minutos, con una media de 150 minutos.
De los 50 pacientes, nueve ingresaron por urgencias, otros nueve ingresaron 48 horas antes de la fecha programada para la intervención al presentar
patologías asociadas que precisaban un control más estricto y 32 ingresaron
el mismo día de la intervención tras valorarse previamente en la consulta de
Medicina Interna o Anestesia. De los 50 pacientes intervenidos, sólo un
paciente, al que se realizó una hemilaminectomía, se intervino con raquianestesia, por los graves problemas cardiorrespiratorios que presentaba. No
se han producido complicaciones derivadas de la anestesia ni intraoperatorias ni en el inmediato posoperatorio. Sólo un paciente precisó una transfusión sanguínea (diez días después de la cirugía). Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica durante la inducción de la anestesia con cloxacilina
y gentamicina, que se mantenía durante 24 horas en los casos de hemilaminectomía y durante 48 horas en las laminectomías. Como complicaciones
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Figura 1. Radiografía en proyección anteroposterior y lateral. Se observa
la importante escoliosis y cambios degenerativos, así como una listesis
en L4-L5.
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a
b
Figura 3. RM sagital. Estenosis grave de canal en varios espacios.
Figura 2. Corte axial (a) y sagital (b) de RM lumbar. Imagen de hernia discal
en L3-L4, emigrada superiormente con compresión radicular izquierda.
Figura 4. TAC lumbar. Se observa una importante estenosis de canal por
hipertrofia articular.
intraoperatorias se produjeron dos desgarros durales en dos pacientes con
estenosis lumbar grave. En ambos casos se suturó y se aplicó pegamento
biológico, pero uno de ellos presentó una fístula de líquido cefalorraquídeo (Tabla II).
14 pacientes permanecieron en la UCI durante las primeras 24 horas de
posoperatorio debido a sus antecedentes personales (tres pacientes intervenidos de hemilaminectomía). Los pacientes sometidos a hemilaminectomía
deambulaban en las primeras 24 horas, mientras que los pacientes intervenidos mediante laminectomía permanecían en reposo de 48 a 72 horas. A
todos ellos se les administró heparina subcutánea a partir de las 24 horas de
la intervención. El seguimiento postoperatorio se realizaba de forma conjunta por Medicina Interna y Neurocirugía.
Se produjeron dos infecciones graves (4%); una de ellas, en un paciente
de 80 años diabético dependiente de insulina con listesis de grado II en L4L5. A pesar de intervenirse para retirar la instrumentación y realizar un tratamiento antibiótico intenso (infección por Morganella), persistió la infección y el paciente falleció cuatro meses después. Otra paciente de 78 años
con estenosis lumbar, diabetes dependiente de insulina y obesidad grave
presentó una fístula de LCR con infección secundaria de la herida, por lo
que precisó tratamiento intensivo antibiótico (infección por Escherichia
coli). En ambos casos, la estancia posoperatoria intrahospitalaria fue de 60
días. Los pacientes del grupo I se ingresaron una media de 6,2 días (3-12
días). La estancia media en los casos en los que se realizó laminectomía fue
de 10,1 días, y osciló entre los 4 y los 60 días. La estancia media fue levemente superior en los casos en los que, además, se realizó artrodesis instrumentada (media de 12,3 días; osciló entre 5 y 60 días) (Tabla II).
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Tabla I. Relación de espacios intervenidos en cada grupo de pacientes.
1 espacio
Hemilaminectomía
(grupo I)
n = 16
Laminectomía
(grupo II)
n = 17
Laminectomía y
artrodesis (grupo III)
n = 17
L4-L5: 8
L4-L5: 9
L4-L5: 9
L3-L4: 5
L3-L4: 3
L3-L4: 1
L5-S1: 2
L5-S1: 1
L1-L2: 1
2 espacios
L2-L4: 1
L2-L4: 2
L3-L5: 4
L4-S1: 3
3 espacios
L3-S1: 1
En cuanto a los resultados clínicos, no se ha producido ningún déficit
neurológico sobreañadido. Los tres pacientes con paraparesia y síndrome de
cola de caballo mejoraron de forma significativa. Globalmente, en un 86%
de los casos se ha obtenido una mejoría clínica, con desaparición del dolor
y la claudicación en la marcha. En todos los pacientes en los que se realizó
una hemilaminectomía se ha encontrado una clara mejoría. Este porcentaje
es del 79,4% en los pacientes a los que se ha realizado laminectomía con o
sin instrumentación. No se han detectado inestabilidades tras la cirugía descompresiva lumbar.
Se ha realizado una encuesta telefónica para valorar la satisfacción del
paciente frente a la intervención y saber si volverían a intervenirse de acuerdo
con el resultado obtenido: de los 49 pacientes, dos han fallecido por otras patologías a lo largo de estos años y cuatro pacientes no están satisfechos con el
resultado, frente al resto (43 pacientes), que se volverían a intervenir. El seguimiento posoperatorio varió entre 6 y 72 meses, con una media de 19 meses.
Estos pacientes se han intervenido en un hospital privado, y se han podido
calcular los gastos de cada paciente, incluyendo la estancia preoperatoria y
posoperatoria y los gastos quirúrgicos. No se han incluido los estudios diagnósticos preoperatorios, al realizarse de forma ambulatoria. Una intervención
de hemilaminectomía ha supuesto como media 1.895 euros (1.100-3.000
euros). En los pacientes del grupo II, en los que se ha realizado una laminectomía, los gastos medios han sido de 3.900 euros (1.600-25.000 euros), mienFigura 5. RM de columna lumbar. Paciente con inestabilidad en L4-L5-S1 con
tras que en el grupo III, en que se ha realizado, además de la laminectomía,
estenosis de canal asociada.
una artrodesis instrumentada, han ascendido a
7.900 euros de media (5.000-25.000 euros), al inTabla II. Características y resultados quirúrgicos de los tres tipos de cirugía de columna realizada.
cluir el coste de la instrumentación (Tabla II).
DISCUSIÓN
El propósito de esta revisión ha sido valorar la incidencia de las diferentes patologías degenerativas de la columna lumbar en pacientes con edad superior a 70
años y si el tratamiento quirúrgico mejora
la calidad de vida frente al riesgo de complicaciones.
De los 50 pacientes intervenidos, un
tercio de ellos presentaba cuadros de ciática unilateral por compresión radicular
secundaria a hernia discal o estenosis foraminal. La incidencia de complicaciones
en estos 16 pacientes ha sido nula y los
resultados quirúrgicos en cuanto al dolor
ciático se consideran buenos, al obtener
una clara mejoría en todos los pacientes.
En la bibliografía revisada se hace referencia a que los resultados de pacientes
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Hemilaminectomía
(grupo I)
n = 16
Laminectomía
(grupo II)
n = 17
Artrodesis
(grupo III)
n = 17
Edad
70-82
70-86
70-81
Sexo
9 M/7 H
7 M/10 H
11 M/6 H
Patología asociada
11 pacientes
15 pacientes
12 pacientes
Cirugía previa
3 pacientes
5 pacientes
3 pacientes
Estancia
prequirúrgica
8 pacientes
(4 por urgencias)
6 pacientes
(4 por urgencias)
4 pacientes
(1 por urgencias)
UCI posquirúrgica
3 pacientes
5 pacientes
6 pacientes
Estancia posquirúrgica
3-12 (6 dias)
4-60 (10 días)
5-60 (12 días)
Complicaciones
No
1 infección
(E. coli)
1 infección
(Morganella)
Resultados
16 bien
13 bien, 3 regular
1 mal
14 bien, 2 regular,
1 mal
Coste
1.895 euros
(1.100-3.000 euros)
3.900 euros
(1.600-25.000 euros)
7.900 euros
(5.000-25.000 euros)
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Figura 6. Radiografía y TAC de control tras realizar laminectomía con
instrumentación en L4-L5-S1. Se puede observar la disposición de los
tornillos en L4 y S1.
intervenidos por hernia discal lumbar son similares e independientes de la edad del pacientes [3]. Hay que tener en cuenta
que estos pacientes, por su edad, ya no se van a reincorporar a
actividades laborales; tampoco realizan esfuerzos físicos, y asumen como normal un cierto grado de dolor o limitación propio
de sus patologías artrósicas.
La estenosis de canal lumbar es una de las patologías más
frecuentes en la población geriátrica. El tratamiento de elección
es la descompresión del canal, seguida o no de artrodesis instrumentada para evitar las inestabilidades. Sin embargo, la cirugía
de columna lumbar en la población de edad avanzada, clásicamente se ha unido a alto riesgo de complicaciones con aumento
de la morbimortalidad [4,5]. Para Katz et al [6], la existencia de
patologías sistémicas supone unos malos resultados quirúrgicos. Por otra parte, otros autores encuentran unos resultados
muy favorables en la cirugía descompresiva de columna en la
población geriátrica [7].
Un 44% de los pacientes de nuestra serie (22 pacientes) presentaba una estenosis de uno o varios espacios, y en un 22%
(11 pacientes) se observó una espondilolistesis degenerativa. En
17 pacientes de los 22 que presentaban una estenosis de canal
hemos realizado una laminectomía descompresiva, y en los
otros cinco, al ser pacientes con antecedentes de cirugía de
raquis previa, se les realizó además una artrodesis instrumentada. A los 11 pacientes con espondilolistesis lumbar se les realizó también una laminectomía con artrodesis, así como a un paciente con estenosis secundaria a una fractura.
Se han registrado como complicaciones aquellas que han
requerido tratamiento específico (médico o quirúrgico) y que
han sido las responsables de prolongar la estancia posoperatoria de los pacientes. Han sido dos complicaciones graves por
infección (5,8%), una en un paciente instrumentado y otra en
un paciente con laminectomía. Una de ellas ha ocasionado al
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cabo de tres meses el fallecimiento del paciente. La incidencia
de complicaciones graves descritas en la literatura en pacientes
de edad avanzada es muy variable (desde un 6,9% [8,9] hasta
un 36% [10]). La complicación más frecuente es la infección
[11]. El porcentaje es mayor en pacientes en los que se realiza
instrumentación (14,9% en instrumentaciones, frente a 9,7% en
laminectomías simples [12]). El artículo de Carreño et al [11]
relaciona la incidencia de complicaciones (infección) con el
número de espacios intervenidos, el tiempo quirúrgico y el aumento de las pérdidas sanguíneas, y es independiente de la presencia o no de patologías previas del paciente. No encuentran
aumento de la incidencia de infección en pacientes con diabetes. Sin embargo, el trabajo de Glassman et al [13] analiza las
complicaciones que se producen en tres grupos de pacientes
(diabéticos dependientes de insulina, diabéticos no dependientes de insulina y un grupo control) sometidos a cirugía de
columna con instrumentación e independientemente de la edad,
y encuentra una proporción estadísticamente significativa
mayor de complicaciones en los pacientes diabéticos frente al
grupo control (33, 24 y 7%, respectivamente); las complicaciones son, principalmente, infecciones superficiales y profundas.
La revisión de Bendo et al [14], sobre 32 pacientes diabéticos
de edad media en los que se realiza artrodesis instrumentada,
refiere un 31% de complicaciones, principalmente por infecciones
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P. PULIDO-RIVAS, ET AL
superficiales y profundas. En nuestro trabajo, los dos pacientes
que han presentado complicaciones son diabéticos dependientes de insulina. Iturburu et al [15] han realizado una revisión
sobre los aspectos microbiológicos en los pacientes de edad
avanzada y refieren que los motivos implicados son muy variados, como inmunodeficiencias propias de la edad, deficiencias
nutricionales y patologías asociadas; a su vez, pueden presentar
infecciones sin fiebre y atenuación de la respuesta de los leucocitos. Por otra parte, los microorganismos detectados con mayor frecuencia son enterobacterias, cocos grampositivos, aerobios, hongos, etc. En nuestra serie, las infecciones se han producido por E. coli y por Morganella sp.
Queremos destacar una observación realizada: los dos pacientes que presentaron complicaciones habían ingresado en el
hospital por urgencias, días antes de decidir la intervención por
dolor grave; en uno de ellos, incluso fue necesario colocar previamente un catéter epidural para la analgesia. La estancia hospitalaria preoperatoria prolongada deteriora a estos pacientes,
no sólo desde el punto de vista anímico, sino también nutricional y por la limitación de sus actividades, y los convierte en candidatos más susceptibles a las complicaciones. Otros siete pacientes ingresaron por urgencias, por presentar dolor lumbar o
ciático invalidante. Nuestro objetivo es que los pacientes ingresen de forma programada para la intervención. Nueve pacientes
ingresaron 48-72 horas antes de la intervención por presentar
patologías sistémicas que requerían controles previos por Medicina interna (cardiopatías, anticoagulación, etc.). El resto de los
pacientes ingresó el mismo día de la intervención.
La mortalidad, referida al mes de la cirugía, en series que
incluyen pacientes de más de 70 años, oscila entre el 0,8 [10,12]
y el 2% [11].
A pesar del alto porcentaje de complicaciones que se pueden producir en estos pacientes, no hay que olvidar el trabajo
publicado por Reindl et al [16], en el que comparan una serie de
pacientes con edad superior a los 65 años intervenidos de cirugía de columna y un grupo de pacientes de la misma edad intervenidos para implantar una prótesis de cadera. Se valoran las
complicaciones mayores en ambos grupos y se encuentra una
incidencia similar (20%). Estos riesgos quirúrgicos de la cirugía
de cadera son ampliamente asumidos por pacientes y médicos.
En el trabajo de Zheng et al [17] se revisan 112 pacientes
sometidos a cirugía de columna que tenían como antecedente
una cirugía previa de columna lumbar en los últimos diez años;
encuentran un mayor porcentaje de complicaciones en relación
con la edad, así como que la estancia posquirúrgica se prolonga
en pacientes de edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel
socioeconómico y antecedentes de patologías previas.
Otro de los puntos de discusión es si se debe realizar o no
artrodesis instrumentada tras una descompresión del canal lumbar. La instrumentación supone una mayor agresión quirúrgica,
al aumentar el tiempo quirúrgico, mayor riesgo de infección al
tratarse de un cuerpo extraño y prolonga la estancia posoperatoria de estos pacientes. Frente a ello, se plantean los riesgos de
inestabilidad al realizar descompresiones amplias.
En 1993 se publicó un metanálisis [2] de 25 trabajos sobre
espondilolistesis degenerativa, en las que se realizaba laminectomía descompresiva, laminectomía descompresiva con artrodesis
ósea o laminectomía con artrodesis ósea e instrumentada. En el
primer grupo se obtuvieron unos resultados buenos en el 69%, en
el segundo, en el 90%, y en el tercero, en el 86%. Los resultados
clínicos en los grupos en los que se realizó artrodesis fueron
superiores, pero no había una diferencia significativa si se implantaban o no tornillos transpediculares. Sin embargo, el grado
de fusión fue superior en los casos en los que se realizó instrumentación (93% frente al 86%). El trabajo publicado por Fischgrund et al [18] en 1997 corroboró nuevamente estos resultados,
teniendo en cuenta que se referían a pacientes con espondilolistesis. Otro trabajo a destacar es el de Yone et al [19]; analizaron 34
pacientes de más de 60 años con estenosis lumbar; 17 de éstos
presentaban signos de inestabilidad y a 10 de ellos se les realizó
laminectomía más artrodesis instrumentada; a los otros siete,
sólo laminectomía. De los 10 pacientes fusionados, el 80% tuvo
un buen resultado, pero de los siete no fusionados, fue del 29%.
En los pacientes sin inestabilidad, la laminectomía descompresiva fue efectiva en un porcentaje del 80% igualmente. Otros autores, como Herron y Trippi [20] o Kalbarczyk et al [1], corroboran
que la descompresión sola en pacientes de edad avanzada supone
buenos resultados sin necesidad de realizar fusión.
Los resultados clínicos, en pacientes de edad avanzada, son
similares a los obtenidos en pacientes más jóvenes [10,21]. Destaca la revisión realizada por Ragab et al [7], en la que se analizan
los resultados de 118 pacientes mayores de 70 años con estenosis
de canal lumbar, a los que se realiza laminectomía descompresiva; 109 están satisfechos con los resultados de la cirugía. En
nuestro grupo, el 85% de los pacientes se encuentran satisfechos
con el resultado quirúrgico. En este trabajo se hace referencia a la
importancia de una buena evaluación médica preoperatoria y a
optimizar las condiciones médicas en el posoperatorio [7].
Prácticamente no existen trabajos que analicen el coste global que suponen las intervenciones quirúrgicas de la columna
lumbar, con o sin instrumentación. Dicho coste se incrementa de
forma importante por el precio de la propia instrumentación, a lo
que hay que añadir la estancia posoperatoria más larga y las posibles complicaciones. El trabajo publicado en 1997 por Katz et al
[22] analizó 272 pacientes de edad superior a 50 años, en los que
se realizó, en el 71%, laminectomía sin artrodesis, en el 14%,
artrodesis no instrumentada, y en el 15%, artrodesis instrumentada. La estancia posoperatoria fue de 10,3 días en los pacientes en
los que se realizó instrumentación y de 7,8 en los grupos no instrumentados. El coste global (con inclusión de los implantes) fue
de 25.914 dólares en las intervenciones con instrumentación y de
12.615 dólares en los casos en que se realizó laminectomía sin
instrumentación. En nuestro análisis, la estancia media de los
pacientes en los que se realizó una hemilaminectomía fue de seis
días, de 10 en el caso de laminectomía descompresiva, y 12 días
con instrumentación. El coste medio fue de 1.895 euros en el primer grupo, 3.900 euros en los pacientes con laminectomía y de
7.900 euros en los de instrumentación.
BIBLIOGRAFÍA
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CIRUGÍA DE LA COLUMNA LUMBAR
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CIRUGÍA DE LA COLUMNA LUMBAR
EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA
Resumen. Introducción. En la población geriátrica el dolor con
irradiación ciática requiere hacer un diagnóstico diferencial, principalmente, entre hernia discal, estenosis del receso lateral o estenosis lumbar. Los problemas degenerativos suelen asociarse, además, en muchos casos, con inestabilidad o listesis lumbar. Por otra
parte, estos pacientes presentan asociadas muy diversas patologías
cardiovasculares, pulmonares o metabólicas, que pueden complicar la propia cirugía y, sobre todo, prolongar la recuperación posoperatoria y aumentar la morbimortalidad. Pacientes y métodos.
Hemos revisado un grupo de 50 pacientes intervenidos entre los
años 1997 y 2003, con edades comprendidas entre los 70 y los 87
años, 27 mujeres y 23 hombres. El 76% de ellos presentaba patología sistémica asociada y un 22% tenía un antecedente de cirugía de
columna previa. En 15 casos la clínica fue de claudicación en la
marcha; en 3, de paraparesia con síndrome de cola de caballo; en
19, de lumbalgia y ciática bilateral, y en 16, de lumbalgia con ciática unilateral. En 16 pacientes se realizó hemilaminectomía descompresiva unilateral (grupo I), con microdiscectomía en 13 casos;
en 17 pacientes, laminectomía de uno o varias vértebras (grupo II),
y en otros 17 pacientes, laminectomía descompresiva más artrodesis con instrumentación transpedicular (grupo III). Resultados. Se
observa una mejoría significativa global del 86% de los pacientes.
Las complicaciones detectadas han sido dos infecciones profundas
graves (4%), una de ellas secundaria a una fístula de líquido cefalorraquídeo y otra en un paciente instrumentado. No se han observado inestabilidades secundarias a la laminectomía en los pacientes no instrumentados. No se han producido complicaciones intraoperatorias anestésicas ni quirúrgicas. Los pacientes fueron seguidos en el posoperatorio por Medicina Interna y Neurocirugía de
forma simultánea. Conclusiones. En la población geriátrica existe
una alta incidencia de problemas degenerativos; no sólo de estenosis de canal, sino también de hernia discal. La intervención que se
plantea debe ser lo menos agresiva posible, teniendo en cuenta que
una laminectomía no presupone inestabilidad posquirúrgica. Por
las patologías asociadas que presentan estos pacientes, se necesita
un buen seguimiento posoperatorio inmediato para disminuir la
morbimortalidad. [REV NEUROL 2004; 39: 501-7]
Palabras clave. Artrodesis transpedicular. Edad avanzada. Estenosis
de canal lumbar. Hernia discal lumbar. Laminectomía descompresiva.
CIRURGIA DA COLUNA LOMBAR
EM DOENTES DE IDADE AVANÇADA
Resumo. Introdução. Na população geriátrica, a dor com irradiação ciática requer o diagnóstico diferencial, principalmente com
hérnia discal, estenose do recesso lateral ou estenose lombar. Em
muitos casos, os problemas degenerativos costumam associar-se,
além disso, a instabilidade ou listese lombar. Por outro lado, estes
doentes apresentam associadas muito diversas patologias cardiovasculares, pulmonares ou metabólicas, que podem complicar a
própria cirurgia e sobre tudo prolongar a recuperação pós-operatória, e aumentar a morbi-mortalidade. Doentes e métodos. Revimos um grupo de 50 doentes intervencionados entre os anos 1997 e
2003, com idades compreendidas entre os 70 e os 87 anos; 27 mulheres e 23 homens. 76% dos doentes apresentavam patologias sistémicas associadas e 22% tinham um antecedente de cirurgia de
coluna. Em 15 casos a sintomatologia foi de claudicação na marcha, três de paraparesia com síndroma de cauda equina, 19 de
lombalgia e ciática bilateral e 16 de lombalgia com ciática unilateral. Em 16 doentes realizou-se hemilaminectomia descompressiva
unilateral (grupo I) com microdiscectomia em 13 casos, laminectomia de uma ou várias vértebras (grupo II) em 17 doentes e laminectomia descompressiva com artrodese com instrumentação transpedicular (grupo III) em outros 17 doentes. Resultados. Observa-se
uma melhoria significativa global de 86% dos doentes. As complicações detectadas foram duas infecções profundas graves (4%),
uma das quais secundária a uma fístula de líquido cefalorraquidiano e outra num doente instrumentado. Não se observaram instabilidade secundárias à laminectomia nos doentes não instrumentados. Não se verificaram complicações intra-operatórias anestésicas nem cirúrgicas. No pós-operatório, os doentes são seguidos
simultaneamente por Medicina Interna e por Neurocirurgia. Conclusões. Na população geriátrica, existe uma alta incidência de
problemas degenerativos não só de estenose do canal, como também de hérnia discal. A intervenção que se considera realizar deve
ser o menos agressiva possível, tendo em conta que uma laminectomia não pressupõe instabilidade pós-cirúrgica. Pelas patologias
associadas que apresentam estes doentes, é necessário um bom
seguimento pós-operatório imediato para diminuir a morbi-mortalidade. [REV NEUROL 2004; 39: 501-7]
Palavras chave. Artrodese transpedicular. Estenose do canal lombar.
Hérnia discal lombar. Idade avançada. Laminectomia descompressiva.
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