Caracas, ______ de __________________ de________ Señores Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal Presente.- Yo (Nosotros)_________________________________________________________, mayor (es) de edad, domiciliado (s) en______________________________________________________________ titular (es) de la Cédula de Identidad N°_________________, en representación de la empresa (identificar datos de registro)______________________________________, por medio del presente documento declaro: que autorizo al Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal a participar en mi nombre y representación en el proceso de Subasta de Divisas N° 1 convocada el día de hoy veinticinco (25) de marzo de dos mil trece, con fundamento a lo establecido en el Convenio Cambiario N° 14 de fecha ocho (08) de febrero de dos mil trece (2013), publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 40.108 de la misma fech a y el Convenio Cambiario N° 21 de fecha dieciocho (18) de marzo de dos mil trece (2013) y todas aquellas regulaciones y normativas en materia cambiaria que pudieran aplicar, proceso convocado por la República Bolivariana de Venezuela, a través del Órgano Superior para la Optimización del Sistema Cambiario, creado mediante Decreto N° 9.381 emanado de la Presidencia de la República Bolivariana de Venezuela de fecha ocho (08) de febrero de dos mil trece (2013), publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 40.108 de la misma fech a y realizar la postura por la cantidad de______________________ a la tasa de cambio de ___________________ Bolívares Fuertes por US$, que serán utilizados única y exclusivamente para la importación de___________________________________, proveniente de (identificar país)________________________________según consta en la factura pro forma N°_________________________. Igualmente en caso de resultar mi (nuestra) representada adjudicada autorizo (autorizamos) sea debitado de la cuenta corriente, identificada con el Nº 1 __________________________, la cantidad de________________________ al contravalor en Bolívares a la tasa establecida por el Órgano Superior para la Optimización del Sistema Cambiario, si la referida tasa es superior a la postulada en este documento, me (nos) comprometo (emos) a mantener fondos suficientes en la cuenta corriente antes identificada para cubrir la diferencia, en caso de que no pueda efectuarse el débito de la cuenta establecida a tal efecto, por causas imputables a mi (nuestra) representada, el Banco queda plenamente autorizado a debitar el monto correspondiente y las comisiones derivadas de esta transacción, de cualquier otra cuenta que mantenga en la institución bancaria. El Banco abrirá por mi (nuestra) cuenta en un plazo de quince (15) días hábiles posteriores al anuncio de los resultados, una carta de crédito a favor de __________________________________________, Estados Unidos de América por la suma en dólares de los _____________________________ (USD ____________), reservándose el Banco el derecho de reintegrar el monto adjudicado al Órgano Superior para la Optimización del Sistema Cambiario, si en este plazo no cumplo con la apertura de la Carta de Crédito. Es expresamente entendido que el Banco no es responsable del resultado de la referida Subasta, por cuanto solamente realiza los trámites pertinentes, siendo el Órgano Superior para la Optimización del Sistema Cambiario quien toma las decisiones en cuanto a las adjudicaciones. Declaro que cualquier notificación respecto a este proceso será enviada al correo electrónico__________________________________ y números telefónicos de contacto____________________________ indicados por mi persona al Banco, igualmente certifico que la información aquí suministrada es cierta y autorizo al Banco para que verifique su autenticidad. Asimismo, declaro (amos) que: 1) Mi (nuestra) representada ha recibido del Banco, información suficiente en lo que respecta a la presente Oferta, la descripción del proceso operativo relacionado con la colocación de la orden de Compra, el cronograma de la Oferta y las restricciones operativas impuestas por el Banco. 2) Mi (nuestra) representada conoce que puede obtener mayor información sobre la Oferta en y/o a través de los Ejecutivos de Cuenta del Banco, la página de pública del Banco (www.bancodevenzuela.com), del Ministerio del 2 Poder Popular de Planificación y Finanzas (www.mpf.gob.ve) y del Banco Central de Venezuela (www.bcv.org.ve), respectivamente. 3) Mi (nuestra) representada conoce los cargos financieros relacionados con la colocación de la Orden de Compra, aspectos técnicos y operativos relacionados con el precio. 4) Que mi (nuestra) representada ha cumplido con los tramites exigidos en la página pública del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas (enlace SICAD), en cuanto a la definición de objeto de compra de divisas, código arancelario y demás especificaciones. Declaro (amos) bajo fe de juramento que mi (nuestra) representada se encuentra inscrita en el Registro de Usuarios del Sistema de Administración de Divisas (“RUSAD”) llevado por la Comisión de Administración de Divisas “(CADIVI”) bajo el n° _____________________________ __ y vigente en el Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT) Finalmente declaro (amos) que conozco (cemos) y acepto (amos): i) los términos y condiciones de la Oferta en referencia y los riesgos inherentes a esta operación. Sin otro particular al cual hacer referencia, quedo (amos) de ustedes, Atentamente, ____________________________ ____________________________ Nombre: _____________________ Nombre: ____________________ N° C. I.: _____________________ N° C. I.: ____________________ Teléfono(s): __________________ Fax: ________________________ 3