13 Ecografía del sistema musculoesquelético K. Mahlfeld, G. Pap, H. R. Merk Introducción Las aptitudes cada vez mayores de los ecografistas en conjunto con los rápidos avances en tecnología, que producen unidades de ultrasonido de alto desempeño, han hecho de la ecografía una importante modalidad imagenológica en el diagnóstico de las enfermedades musculoesqueléticas. Después de realizar la historia y el examen físico, la ecografía de articulaciones, huesos y los tejidos blandos adyacentes debe, hoy en día, ser una parte integral del plan de trabajo y debe anteceder a cualquiera de las otras modalidades imagenológicas en el algoritmo diagnóstico. La ecografía es una modalidad sencilla, no invasiva y costoefectiva que resulta en un rápido diagnóstico diferencial de las enfermedades y lesiones de músculos y huesos y además permite un seguimiento objetivo del tratamiento. Su poder diagnóstico depende de la experiencia del ecografista tanto como de la correcta interpretación de los hallazgos ultrasonográficos como parte del cuadro clínico general. Ecografía de músculos y tendones Ecografía de las lesiones musculares Principios básicos - La evaluación ecográfica de los músculos esqueléticos normales y de cualquiera de sus patologías se realiza con facilidad gracias a su anatomía superficial. - Como siempre, las imágenes se realizan en dos planos; sin embargo, no hay vistas estándar como en la artrosonografía. - El estudio debe incluir de forma rutinaria una evaluación dinámica: de otra forma las patologías menores pueden no ser detectadas. - Para la mayoría de los asuntos miosonográficos, el transductor lineal de 7,5 MHz es mejor que la sonda de 5 MHz; sin embargo, esta última es indispensable para delinear estructuras y lesiones más profundas, como por ejemplo dentro de los músculos del muslo. - El músculo sano tiene una ecogenicidad intermedia pero sus fibras no pueden visualizarse individualmente. - Los fascículos, que comprenden numerosas fibras, son casi anecoicos; mientras que en las vistas longitudinales su perimisio se ve como una línea delgada, en los cortes transversales aparecen como puntos. - En las vistas longitudinales, los septos de fascia (epimisio) dan al músculo un aspecto estriado o fibrilar. - Los septos musculares son escasos en la infancia temprana, aumentando hasta el número del adulto aproximadamente a los 5 años de edad. - La ecogenicidad de los músculos depende primordialmente del ángulo de incidencia; en caso de incidencia no ortogonal se producen cambios en la ecogenicidad que carecen de cualquier correlación morfológica. - Este fenómeno de reversión y migración del eco es fisiológicamente inherente a algunos músculos por el trayecto de sus fibras (p. ej., músculos infraespinoso, braquial y tríceps braquial). - La distribución de las áreas hipoecoicas e hiperecoicas varía de un músculo a otro así como entre personas; también depende de la edad y el estado físico. - Plan de trabajo adicional: radiografía simple en modo de partes blandas, MRI, angiografía, biopsia. Criterios ecográficos a evaluar - Las contusiones musculares recientes («hematomas») sólo pueden demostrarse si son lo suficientemente grandes. El edema intramuscular concomitante produce cambios estructurales hipoecoicos; a veces hay hemorragia intramuscular con delineación indistinta de los septos. - Los tirones musculares (lesión por distracción grado 1) se caracterizan por la hiperextensión parcial de las fibras sin pérdida de su continuidad. El edema local produce un aumento circunscrito de volumen de hasta el 50% del área transversal del músculo. En los tirones severos puede haber un hematoma anecoico, mientras que en los leves pueden encontrarse hallazgos ecográficos normales. - Los desgarros musculares parciales (lesión por distracción grado 2) corresponden a una lesión más severa de la fibra, ruptura de los septos y un hematoma intercalado. Los extremos del músculo roto que posiblemente flotan dentro del hematoma (signo del badajo) son ecogénicos. La dehiscencia aumenta con la contracción isométrica, frecuentemente acompañada de espasmos musculares locales. Las lesiones que afectan el músculo en una longitud > 1 cm se demuestran confiablemente en la ecografía. 272 13 Ecografía del sistema musculoesquelético - Los desgarros musculares totales (lesión por distracción grado 3) con pérdida total de la continuidad se caracterizan por un hematoma extenso concomitante con reforzamiento posterior, signo del badajo y lesión de la fascia. Los extremos rotos usualmente están retraídos. Después de la curación, pueden persistir secuelas permanentes como la pérdida de los septos paralelos y calcificaciones dentro de la cicatriz (Figs. 13.1, 13.2). - Los tumores usualmente son hipoecoicos; la diferenciación confiable entre procesos benignos y malignos es imposible, como lo es la tipificación tisular. Es factible la biopsia guiada por US precisa de los tumores de estas áreas. - El síndrome compartimental agudo se diagnostica principalmente por los hallazgos clínicos. Los hallazgos ecográficos incluyen el aumento de la ecogenicidad y el volumen del músculo mientras los septos intramusculares permanecen intactos. - Las miopatías se caracterizan esencialmente por cambios en la ecotextura normal del músculo; las vistas transversales aportan más información relevante que los cortes longitudinales. Los planos de fascia pierden su delineación característica. La enfermedad neuromuscular generalizada produce un aumento de la ecogenicidad muscular. - Las alteraciones congénitas, como la aplasia/hipoplasia, se evidencian bien ecográficamente al comparar con la referencia contralateral. Los músculos accesorios aparecen como tumoraciones de tejido blando con la ecotextura característica de los músculos. - Las hernias musculares se visualizan bien como protrusiones a través de las brechas de fascia, difieren de los otros tumores de partes blandas por su ecotextura isomuscular. Cabeza medial del gastrocnemio Desgarro muscular con hematoma Sóleo Flexor largo de los dedos Tibia Figura 13.1a: Vista longitudinal posterior de la pierna: tumefacción hipoecoica en la cabeza medial del músculo gastrocnemio, ecografía sospechosa de desgarro muscular parcial. Figura 13.1b: Dibujo esquemático. Consecuencias para el tratamiento quirúrgico Diagnóstico Hallazgos característicos Manejo Contusión Cambio hipoecoico en la ecotextura Conservador Estiramiento Aumento de volumen circunscrito, áreas anecoicas Conservador Desgarro Gran área anecoica, signo del badajo Conservador Síndrome compartimental Aumento del volumen y la ecogenicidad Fasciotomía de emergencia Miopatía Aumento de la ecogenicidad Conservador Ecografía de músculos y tendones 273 Desgarro muscular con hematoma Cabeza lateral del gastrocnemio Sóleo Tibia Fíbula Figura 13.2a: Vista transversal a través de la pierna: la tumefacción hipoecoica dentro de la cabeza medial del músculo gastrocnemio se ve posterior a la tibia (el mismo paciente de la Figura 13.1). Trastornos y lesiones de los tendones El estudio de los tendones de la extremidad superior se discute con más detalle más adelante en este capítulo, los párrafos siguientes versan principalmente acerca de los tendones largos de las piernas. Principios básicos - El ultrasonido es la modalidad de elección en el diagnóstico diferencial de los trastornos y lesiones de los tendones largos del miembro inferior. - Sigue después de la historia y el examen físico del paciente. - Las imágenes de los tendones se obtienen con una sonda lineal de 5 ó 7,5 MHz; debido a que el acoplamiento a veces es difícil, se recomienda el uso de una almohadilla independiente. - La evaluación estática inicial debe complementarse con un estudio dinámico del tendón en tensión puesto que esto permite valorar su contractilidad y movilización. - Evalúe los tendones en dos planos ortogonales (vistas longitudinales y transversales) y revise el tendón contralateral para referencia. - Hallazgos patológicos más frecuentes: ruptura, bursitis, tendinitis, peritendinitis. - La ruptura del tendón de Aquiles es una lesión bastante frecuente, mientras que la ruptura de los tendones patelar y cuadricipital ocurre menos frecuentemente. Figura 13.2b: Dibujo esquemático. - En las exploraciones longitudinales, los tendones se reconocen fácilmente como una banda ecogénica de bordes homogéneos y ecotextura fibrilar característica, siendo más bien hiperecoica respecto a los músculos adyacentes y sólo ligeramente hiperecoica al tejido graso adyacente. - En los estudios dinámicos, se demarca bien el borde hiperecoico del tendón (vaina peritendinosa) respecto al tejido adyacente. - El haz de ultrasonido debe ser estrictamente perpendicular al eje del tendón, puesto que la más ligera oblicuidad produce una dispersión del haz que resulta en un artefacto de hipoecogenicidad. - En las vistas transversales, los tendones adoptan una forma oval y producen ecos en forma de puntos; su área de inserción en el hueso aparece hipoecoica y no debe confundirse con un derrame. - Para las medidas de referencia, véase Tabla 13.1. - Plan de trabajo adicional: radiografías simples, MRI. Tabla 13.1: Medidas de referencia de los tendones Tendón Grosor (mm) Ancho (mm) Cuadriceps 4-8 30-50 Patelar 3-6 15-25 Aquiles 4-9 8-16 274 13 Ecografía del sistema musculoesquelético Criterios ecográficos a evaluar - El cambio sonomorfológico diagnóstico del desgarro tendinoso (Figs. 13.3, 13.4) es la pérdida de su continuidad. Puesto que pueden retraerse y contraerse, los fragmentos del tendón desgarrado aparecen hiperecoicos y más gruesos. Los signos ecográficos claros del desgarro tendinoso agudo incluyen la discontinuidad; el defecto zonal ocupado por líquido hemorrágico hipoecoico; márgenes ecogénicos de los fragmento y el aumento de la longitud de la brecha durante la exploración dinámica. En los desgarros antiguos, el defecto zonal se hace hiperecoico a medida que el hematoma se organiza. - En la peritendinitis del tendón de Aquiles, el tejido peritendinoso se hace hipoecoico, el eco del tendón se divide y su diámetro sagital puede duplicarse. En los casos crónicos, se pueden desarrollar calcificaciones con sombreado posterior alrededor y dentro del tendón. La tendinitis aguda se manifiesta por la inflamación edematosa del tendón, al menos inicialmente, la cual en la fase crónica pue- de afectar la vaina peritendinosa y producir un aumento de ecogenicidad y heterogeneidad. - En la bursitis (p. ej., inflamación de la bursa calcánea y retrocalcánea) (Figs. 13.5, 13.6), la ecografía puede demostrar las paredes normalmente sonolúcidas de la bursa ahora separadas por líquido hipoecoico. Entonces la bursa se visualizará en su localización típica como una estructura elíptica hipoecoica. En la fase crónica hay engrosamiento ecogénico progresivo de la pared. - En la rodilla del saltador (entesopatía patelar/entesitis o tendinitis/tendinosis patelar; inflamación de la inserción del tendón patelar en la patela) (Fig. 13.7), los cambios ecográficos dependen de la edad de la lesión. Si la historia es reciente, el diámetro sagital del tendón en su inserción es sólo ligeramente más ancho que la referencia contralateral; con el tiempo el tendón completo puede engrosarse. En la fase crónica, los cambios hiperecoicos intratendinosos con sombreado posterior señalan la calcificación focal (Tabla 13.2). Rótula Desgarro Tendón del cuadriceps Grasa Fémur Figura 13.3a: Vista suprapatelar longitudinal de la rodilla izquierda de un paciente de 76 años de edad. Ruptura del tendón del cuadriceps. Figura 13.3b: Dibujo esquemático. Tabla 13.2: Clasificación ecográfica de la rodilla del saltador Morfología del tendón Etapa Engrosamiento de la inserción patelar apical, con diferencia de 2 mm en la comparación contralateral 1 Engrosamiento de la inserción patelar apical, con diferencia > 2 mm en la comparación contralateral 2 Engrosamiento del tendón en todo su trayecto 3 Engrosamiento del tendón con calcificación focal 4 Desgarro parcial 5 Desgarro total 6