Hemostasia y coagulación Sanguínea
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Hemostasia y coagulación Sanguínea Lic. Maczy González Rincón MSc Escuela de Bioanálisis LUZ HEMOSTASIA DEFINICIÓN: DETENCIÓN ESPONTÁNEA DEL SANGRAMIENTO POR UN VASO SANGUÍNEO ROTO. FASES DE LA HEMOSTASIA REACCIONES VASCULARES A LA INJURIA (VASOCONTRICCIÓN) ADHESIÓN PLAQUETARIA A SUPERFICIES EXTRAVASCULARES O COLÁGENO SUBENDOTELIAL AGREGACIÓN PLAQUETARIA CON FORMACIÓN DE UN TAPÓN PLAQUETARIO TEMPORAL FORMACIÓN DEL TAPÓN HEMOSTÁTICO DEFINITIVO POR LA FIBRINA QUE CONSOLIDA EL TAPÓN PLAQUETARIO http://www.youtube.com/watch?v=8af1Cpustf0&feature=related EQUILIBRIO HEMOSTATICO HEMOSTASIA FACTORES DE LA COAGULACIÓN HemorragiaTrombosis ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS PLAQUETAS 2. ANATOMIA PLAQUETARIA: • Discos biconvexos • 3-4 mm de diámetro mayor por 0.5-1 mm de diámetro menor • Aspecto liso con aberturas de canales intraplaquetarios CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS DE LAS PLAQUETAS http://www.youtube.com/watch?v=Wlcqx58Pk-w Hemostasia Primaria Tapón Plaquetario LESION VASCULAR Tapón Plaquetario Vasoconstricción ADHESIVIDAD PLAQUETARIA http://www.youtube.com/watch?v=_Zb1bXNiL8k&feature=related Hemostasia Primaria Tapón Plaquetario Lesión vascular Hemostasia Primaria Tapón Plaquetario Hemostasia Primaria Tapón Plaquetario Metabolismo del Ácido Araquidónico Fosfolípidos de Membrana (plaqueta-endotelio) Estímulo(colágeno Trombina, ADP) Receptor Vía Lipoxigenasa Ácido Araquidónico Vía Ciclooxigenasa Endoperóxidos Tromboxano Sintetasa (PGG2-PGH2) (plaqueta) AMPc Tromboxano A2 Tromboxano B2 Prostaciclina Sintetasa (endotelio vascular) AMPc Prostaciclina (PGI2) 6-cetoPGF1 Fosfolipasa A2 Aspirina HEMOSTASIA LESION VASCULAR HEMOSTASIA PRIMARIA (Cese provisional del sangrado) 3-5 minutos • Vasoconstricción • Adhesión y agregación de plaquetas • Formación del tapón plaquetario COAGULACION (Cese definitivo del sangrado) 5-10 minutos • Polimerización de fibrina • Formación del coágulo FIBRINOLISIS 48-72 horas • Disolución del coágulo • Función hemostática normal Factores de la Coagulación Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor I: Fibrinógeno II: Protrombina III : Factor Tisular IV: Calcio++ V : Lábil o Proacelerina VII: Estable o Proconvertina VIII: Antihemofílico A IX: Antihemofílico B X: Stuart-Prower XI: Antihemofílico C (PTA) XII: Hageman XIII: Estabilizante de la Fibrina Factores de Contacto Factor Fletcher o Prekalikreína (Pk) Factor Fitzgerald o Kininógeno de alto peso molecular (HMWK) FACTORES DE LA COAGULACIÓN VITAMINA K DEPENDIENTES COO- COO- II, VII, IX y X CH2 CH CH2 VITAMINA K CH2 COO- Gamma Glutamil Carboxilasa CH CH NH2 ACIDO GLUTÁMICO COOH NH2 ACIDO GAMMA CARBOXI GLUTÁMICO COOH AVANCES EN COAGULACIÓN SANGUÍNEA PK Zn+ QAPM Citoqueratina-1 Cisteinproteasa K XI Zn+ XIa Célula endotelial Fase de contacto alternativa HEMOSTASIA: INTERACCIONES MOLECULARES ENDOTELIO VASCULAR LESIONADO COLAGENO vWF FACTOR TISULAR PLAQUETA Tromboplastina Extrínseca COMPLEJO FT- VIIa COMPLEJO Xa-Va-Protrombina Ca2+ Ca2+ FACTOR XIa Ca2+ FACTOR IX Tromboplastina Intrínseca PDGF PS PS Complejo de la Protrombina FACTOR X C O M U N Ca2+ COMPLEJO VIIIa-IXa PS V I A TROMBINA Factor XIIIa Ca++ FACTOR VIII PAF FIBRINOGENO FIBRINA ESTABLE FIBRINA Sistema de la Coagulación Tromboplastina Extrínseca VIIa Factor tisular IX IXa F3P Ca X Xa Sistema de la Coagulación Tromboplastina Intrínseca IXa F3P VIIIa Calcio X Xa Sistema de la Coagulación Vía Común Xa + Va + F3p Calcio TROMBINA XIIIa Calcio + Trombina Fibrina Fibrina Estable Fibrinógeno Factor I II Injuria Vascular Vía Intrínseca Subendotelio HMWK PK Factor XII XI XI XIa IX VIIa VIII IX VIIa + F. Tisular VIIIa IXa V VIII VIIIa IXa X X Xa Va Xa Trombina Trombina Fibrina Estable V Va II Protrombina Fibrinógeno VII XIa Vía Extrínseca Factor Tisular XIIa Factor Tisular Fibrina Fibrinógeno Fibrina XIIIa Fibrina Estable Injuria Vascular Inh. C1 1 antitripsina XI VII XIa Factor Tisular IX (-) TFPI VIIa-Factor Tisular VIII VIIIa IXa Proteína C y Proteína S Trombomodulina X Antitrombina III Z Xa Protrombina V 2 Macroglobulina Va Cofactor de la Heparina Trombina Fibrinógeno Fibrina Fibrina Estable Sistema Fibrinolítico Plasminógeno TAFI Trombina Antiplasminógeno (PAI-1, PAI-2,PAI-3) Activador Tisular Activador Plasmático (Pk) Uroquinasa Otras Quinasas Plasmina Antiplasmina ( circulante) Fibrinógeno V, VIII FIBRINA PDF Pruebas de Laboratorio Perfil de la Coagulación HABITUALES Recuento de Plaquetas Tiempo de Sangría Retracción del Coágulo Tiempo de Protrombina(T.P.) Tiempo de Tromboplastina Parcial (T.T.P.) Tiempo de Trombina (T.T.) Dosificación de Fibrinógeno (150-300 mg/dl) Test de la Úrea (XIII) *Tiempo de la Coagulación ESPECIALES Mezclas de Corrección Agregación Plaquetaria Factor 3 Plaquetario Anticuerpos Plaquetarios Dosificación de los factores: II, V, VIII, IX,XI, XIII. Lisis de la Euglobina Test de Protamina Antitrombina III PDF Dímeros de D Perfil de la Coagulación Recuento de Plaquetas Utilidad Clínica Trombocitopenia Púrpura trombocitopénica Secuestro Esplénico Trombocitemia Tiempo de Sangría Evalúa Cantidad y Calidad de Plaquetas Utilidad Clínica: - * Trombocitopenia - Púrpura Trombocitopènica - Enfermedad de Von Willebrand - * Tromboastenia de Glanzman - Enfermedad de Almacenamiento - Terapia con Aspirina y antiinflamatorios * Retracción del Coágulo Tiempo de Sangría Tiempo de Protrombina (T.P.) Fundamento: Tiempo que tarda en coagular el plasma citratado del paciente luego de adicionar Tromboplastina Tisular calcificada, activándose el mecanismo extrínseco de la coagulación. V. Refs.: 10 a 15 segundos. Utilidad Clìnica: - Déficit factor VII Déficit de factores Vía Común Trastornos Hepáticos C.I.D. Terapia con anticoagulantes Cálculo de la Proporción Internacional Normalizada (PIN/INR) I.P = T. Protrombina Paciente T. Protrombina Control PIN= IPisi I.P: Índice de Protrombina ISI: Índice de Sensibilidad Internacional Rango Terapéutico Rango de valores en el cual está comprendida la relación de un paciente sometido a tratamiento con drogas cumarinicas para considerarlo bien anticoagulado, sin problemas de trombosis o sangramiento. Valores nominales de INR para la Terapia Oral Anticoagulante CONDICION Patológica Pre y Postoperatorio de cadera Profilaxis de Trombosis Venosa Flebitis, embolismo pulmonar Profilaxis de implante de válvulas cardiacas MINIMO MAXIMO 2 3 2 3 2 4 3 4,5 Tiempo de Tromboplastina Parcial Fundamento: Es el tiempo que tarda un plasma citratado en coagular luego de agregar un sustituto plaquetario activado (cefalina + kaolin) activándose la vía intrínseca. V. Refs.: 25-40 segundos Utilidad Clinica: - Hemofilia A o B - Enfermedad de Von Willebrand - C.I.D. - Enfermedades Hepáticas - Terapia con Anticoagulantes - Tara de Hageman - Déficit de XI - Deficit de los factores de la Vía Común Tiempo de Trombina Fundamento: Es el tiempo que tarda en coagular un plasma citratado luego de adicionar un exceso de Trombina que actúa sobre el Fibrinògeno convirtiéndolo en Fibrina. V. Refs.: 15 a 20 segundos Utilidad Clínica: - Déficit de Fibrinógeno (Hipofibrinogenemia) - Ausencia de Factor I (Afibrinogenemia) - Disfibrinogenemia - C.I.D. - Terapia con Heparina o derivados - Trastornos Hepáticos EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN POR EL LABORATORIO VIA COMUN F3P V X II I FIBRINA TEST DE LA UREA Tiempo de Trombina Pruebas de Laboratorio Especiales Mezclas de Corrección Se mezclan partes iguales de Plasma del Paciente (P.P.) con Plasma Normal (P.N.). Se repite con esta mezcla el Tiempo que esté alargado (Ej.: T.P y T.T.P o T.T.P). Si el tiempo realizado se corrige o se normaliza, se realizan otras 2 nuevas mezclas: P.P + P.A.N (Plasma Adsorbido Normal) y P.P. + S.N ( Suero Normal). Con estas 2 nuevas mezclas se realiza de nuevo el o los tiempos alargados, y se observa con cual de las 2 últimas mezclas corrige, y se interpretan los resultados. P.N: Contiene todos los factores de la coagulación ( con excepción del Calcio). P.A.N: Contiene los factores: I, V, VIII, XIII, XI y XII. S.N: Contiene los factores: II, VII, IX, X, XI y XII. Mezclas en Tiempo de Protrombina (TP) Se hace en caso de que el tiempo de protrombina del paciente resulta mas de 3’’ de diferencia con el plasma control. Ejemplo: 12,3’’ control y 16’’ el paciente Procedimiento: 0,2 cc de PP + 0,2 cc PN. 0,2 cc de PP+ 0,2 cc de PAN 0,2 cc de PP + 0,2 cc de SN De estas mezclas se toma 0,1 cc y se repite el TP Interpretación: PP + PN: Corrige PP + PAN: No corrige PP + SN: Corrige En este caso de un TP alterado sugiere un déficit de factor VII, si no corrige presencia de un inhibidor o anticoagulantes orales Mezclas en Tiempo Tromboplastina Parcial (TTP) Interpretación. Diferencia mayor de 5¨ entre paciente y control 1- Es hemofilia “A” o déficit de factor VIII, cuando: PP + PN: Corrige. PP + PAN : Corrige. PP+ SN: No Corrige. 2- Es hemofilia “B” o déficit de factor IX, cuando: PP + PN: Corrige. PP + PAN: No Corrige. PP + S N: Corrige 3- Es déficit de factor XI o XII, cuando: PP + PN: Corrige. PP + PAN: Corrige. PP + SN: Corrige. 4- Es un inhibidor, Inhibidor esp. o Inhibidor Lúpico, cuando: PP + PN: No Corrige. PP + PAN: No Corrige. PP + SN: No Corrige. Mezclas en TP y TTP Cuando el TP y el TTP en un paciente estén alargados o anormales al mismo tiempo se deben hacer las mezclas y los posibles cuadros patológicos son: DEFICIT DE FACTOR V: PP + PN: Corrige PP + PAN: Corrige PP + SN: No corrige DEFICIT DE LOS FACTORES II o X: PP + PN: Corrige PP + PAN: No corrige PP + SN: Corrige Mezclas en Tiempo Trombina (TT) Esta mezcla se hace cuando el TT del paciente tiene más de 3” de diferencia con respecto a control. Solamente se hace la mezcla de plasma paciente y plasma normal, ya que el único factor involucrado es el fibrinógeno. Ejemplo: Control 13” y Paciente 17” Procedimiento: 0,2 cc de PP + 0,2 cc de PN. Interpretación: Si corrige es un déficit o alteración de fibrinógeno y en este caso hacemos una cuantificación del mismo por cualquier técnica conocida que sea confiable. Si no corrige es un anticoagulante o anticuerpo, fibrinógeno anormal o disfibrinogenemia,PDF,DD,paraproteinemia,S. Nefrótico.
