URGE uretritis 29

U R G E N C I A S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A
Uretritis
C. Hernando Martín y T. Gómez Gascón
Centro de Salud Guayaba. EAP Puerta Bonita II. Madrid.
L
a uretritis consiste en una inflamación de la uretra que ocasiona
síntomas como la presencia de disuria1, secreción uretral y eritema del meato. Es la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más
frecuente en el hombre2,3. Las ETS forman un conjunto de procesos
con un punto en común: su forma de transmisión. En nuestra sistemática de trabajo debemos hacer hincapié en la importancia de realizar una buena anamnesis, incluyendo la historia sexual de los pacientes. Esto favorecerá el diagnóstico temprano y el tratamiento de
los contactos2. Una vez efectuado el diagnóstico, hay que pensar en
el paciente como posible portador de otras infecciones, ya que éstas
se favorecen entre sí, coexistiendo a veces varias de ellas en un mismo enfermo y en el mismo momento, además de tener un curso
subclínico, incluso asintomático, sin perder por ello su capacidad de
transmisión2.
DIAGNÓSTICO
Obtenido el exudado, se realiza tinción de Gram y se demuestra la
existencia de uretritis al encontrar más de 5 leucocitos polimorfonucleares a 1.000 por campo. El diagnóstico de gonococia se establece por los típicos diplococos gramnegativos intracelulares, pero a
pesar de este hallazgo no podemos descartar la coexistencia de una
UNG, por lo que se deben realizar tests rápidos de diagnóstico de
Chlamydia trachomatis (IFD de Chlamydia y reacción en cadena
de la polimerasa [PCR]6), siempre que se pueda disponer de ellos;
en todo caso siempre se debe realizar cultivo para todos los gérmenes que se sospechen5. Puede descartarse la infección por Candida,
Trichomonas y Gardnerella a través del examen en fresco.
Varón sexualmente activo con anamnesis
de secreción uretral o disuria o de contacto
con un compañero sexual infectado
ETIOLOGÍA
Clásicamente la etiología más frecuente ha
sido siempre el gonococo, por lo que se han
clasificado en uretritis gonocócicas (UG) y
uretritis no gonocócicas (UNG). Dentro de
estas últimas se encuentran Chlamydia trachomatis serotipos D a K (30-50%), Ureaplasma urealyticum (10-30%), Trichomonas vaginalis, VHS, etc. Hasta en un 25%
de los casos el agente es desconocido. En
los últimos tiempos Chlamydia trachomatis
ha desplazado al gonococo como causa más
frecuente de UNG, especialmente en los
países desarrollados4.
CLÍNICA
La sintomatología es muy variable: síndrome miccional, exudado uretral purulento,
dispareunia, inflamación del meato, por lo
que no se puede hacer un diagnóstico etiológico de la infección. La secreción uretral
es más cuantiosa y purulenta en la UG y,
por lo general, la mayoría de los síntomas
son más graves en los varones. La UG tiene
un período de incubación más corto (de 2 a
7) que la UNG; ésta suele estar entorno a
los 15 días. La secreción uretral puede obtenerse por goteo espontáneo o bien, si es
escasa, por extrusión de la uretra5; en otras
ocasiones hay que recurrir a la extracción
de una muestra con torunda de alginato
cálcico que se introduce en la uretra unos 2
a 3 cm. En la mujer hay que realizar una
triple toma: exudado endocervical, rectal y
uretral3.
Secreción uretral anormal
demostrada en exploración
Sí
No
Frotis teñido con Gram
del exudado uretral
No
DGN
DGN extracelulares
o intracelulares con
morfología atípica
Frotis endouretral
teñido con Gram
PMN con DGN
intracelulares
Gonococia
o UNG
Probable UNG
< 5 PMN por
1.000 campo
Uretritis
gonocócica
> 5 PMN por
1.000 campo
Uretritis
no confirmada
y
TAC
GC
Explorar y tratar a los
compañeros sexuales,
sospechando gonococia
Figura 1 Conducta que se debe seguir ante una uretritis aguda.
Si la nueva exploración
es negativa, tomar
orina a la mitad
de la micción
para indagar
ITU bacteriana
y prostatitis
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Uretritis
C. Hernando Martín y T. Gómez Gascón
COMPLICACIONES
Pueden presentarse de manera más o menos silente y suelen ser locales, incluso diseminadas. Dentro de las primeras se encuentran la
epididimitis, la prostatitis, la uretritis posgonocócica (ocasionada
por una UNG no detectada durante la infección de una UG y que
posteriormente aparece) y la enfermedad pélvica inflamatoria. En
cuanto a las sistémicas, podemos encontrar la infección gonocócica
diseminada, que es más frecuente en mujeres (2:1), caracterizada
por un cuadro de fiebre elevada, poliartralgias, tenosinovitis asimétrica del aparato flexor y extensor de pies y manos, exantema eritematovioláceo, y puede aparecer artritis séptica monoarticular, miopericarditis, hepatitis, endocarditis o meningitis; estas últimas son
raras. Otra complicación sistémica puede ser el síndrome de Reiter,
cuadro de poliartritis reactiva, asimétrica, aditiva, generalmente de
grandes articulaciones en los miembros inferiores, asociada a uveítis, que suele presentarse una o dos semanas después de una UNG
por Chlamydia trachomatis, en paciente portador de HLA-B27.
CONDUCTA
La conducta que se debe seguir se expone en la figura 16.
TRATAMIENTO
Dado que el diagnóstico etiológico está raramente disponible al
inicio, se comienza con tratamiento empírico, ya que es conve-
niente realizar la terapia lo antes posible, de esta forma se evita la
transmisión de la enfermedad y la uretritis posgonocócica3. Si se
sospecha UG, la mayoría de los autores recomiendan descartar la
penicilina como antibiótico de inicio, debido al alto índice de resistencias que se han desarrollado2. Se administra ceftriaxona 125250 mg por vía intramuscular, o cefixima, 400 mg por vía oral en
dosis única, asociada con macrólido para cubrir la posibilidad de
una UNG, como azitromicina 1 g, por vía oral, en monodosis o doxiciclina, 100 mg /12 h durante 7 días. Otras alternativas terapéuticas son las quinolonas: ciprofloxacino, 500 mg u ofloxacino, 400
mg, asociado con eritromicina, 500 mg/6 h durante 7 días o bien
ofloxacino en monoterapia a dosis de 200 mg/12 h durante
7 días2,3,7. Bibliografía
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