Anexo 10 “Recibo por concepto de pasajes” 2800-009-010

Anexo 10
“Recibo por concepto de pasajes”
2800-009-010
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Clave: 2800-003-002
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
FONDO DE INVESTIGACIÓN EN SALUD (FIS)
RECIBO POR CONCEPTO DE PASAJES
1
Día
FECHA
Mes
Año
2
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO
Nombre (s)
Apellido Paterno
Nº DE PROTOCOLO DE INVESTIGACION O PROYECTO
ASIGNADO POR EL FIS
Apellido Materno
3
4
ADSCRIPCIÓN
5
IMPORTE EN
NÚMERO
$
6
(
IMPORTE EN
LETRA
)
C O N C E P T O
(Justificación del motivo por el cual se solicita el pago de pasajes, y descripción clara y precisa del o los lugar (es) a los que
asistió indicando el importe y medio de transporte utilizado, y el nombre de la persona para quien se solicitan)
7
RECIBÍ
8
Nom bre y Firma del Benefic iario
SOLICITA
9
Nom bre y Firma del Responsable
Técnico
Vo Bo
10
Nombre y Firm a del Responsable
A dm inistrativo
2800-009-010
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Anexo 10
“Recibo por concepto de pasajes”
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
1.
Fecha
El día, mes y año en que se elabora el recibo.
2.
Nombre del Responsable
Técnico
El o los nombre(s), los apellidos paterno y materno
completos del Responsable Técnico quien solicita
el pago por concepto de pasajes.
3.
No. de protocolo de
investigación o proyecto
asignado por el FIS
El número otorgado por el Fondo de Investigación
en Salud para control operativo interno.
4.
Adscripción
El nombre completo de la adscripción a la que
pertenece la persona que solicita el pago de los
pasajes.
5.
Importe en número
El monto requerido expresado con números.
6.
Importe en letra
El monto requerido expresado con letras.
7.
Concepto
El motivo por el cual se solicita el pago de pasajes,
el o los lugar(es), el periodo de los gastos
realizados y el nombre de la persona para quien se
solicitan los pasajes.
8.
Recibí
El o los nombre(s), los apellidos paterno y materno
completos de la persona a quien se destinará el
pago de los pasajes y la firma en original.
9.
Solicita
El o los nombre(s), los apellidos paterno y materno
completos de la persona que solicita el pago de los
pasajes.
10.
Vo. Bo.
El o los nombre(s), los apellidos paterno y materno
completos de la persona que autoriza el pago de
los pasajes.
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