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538 Cartas al editor
No estoy de acuerdo con su elección de no tratar al
paciente. Como es bien conocido, a partir de los aneurismas desarrollados en cualquier región del organismo,
puede formarse un trombo y ocluir la arteria que se
dirige al pulgar o a otras arterias digitales, por lo que
un mayor número de dedos presentar
an un riesgo de
isquemia.
Los reimplantes digitales se efectúan a un nivel mas
distal, con un di
ametro m
as pequeño de las arterias de lo
que tiene el arco palmar a este nivel. Las técnicas microquirúrgicas establecidas desde hace tiempo nos permiten
aislar el aneurisma con clampajes microvasculares, lo
que impide que libere trombos y, posteriormente, practicar la resección del aneurisma. La reconstrucción arterial
puede realizarse f
acilmente mediante un injerto venoso
siendo posible efectuar una anastomosis terminolateral
de la arteria principal del pulgar con el arco palmar
superficial.
Esta opción entraña menos riesgos que dejar el aneurisma in situ puesto que la arteria principal del pulgar se
origina a partir del aneurisma.
Erik T. Walbeehm
Department of Plastic and Reconstructive and Hand Surgery,
Erasmus MC University Medical Centre Rotterdam, Róterdam,
Paı´ses Bajos
Correo electrónico:[email protected]
BIBLIOGRAFÍA
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distal radial artery: a case report. Ann Vasc Surg 2006;20:
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aneurysms of the palmar arch of the hand: a report of two
cases. Microsurgery 1996;17:102-105.
Redefinición de los criterios de valoración en la
reparación endovascular de aeurismas aórticos
abdominales: las tasas de mortalidad no son
suficientes
Al editor:
La reparación endovascular electiva de los aneurismas aórticos (REVA) se efectúa con una frecuencia
creciente en todo el mundo como técnica de elección,
con elevadas tasas de resultados técnicos satisfactorios.
Estas tasas de mayor frecuencia de REVA frente a la
corrección abierta parecen indicar una desviación que
todavı́a no est
a justificada desde un punto de vista
cientı́fico.
Los resultados de los ensayos EVAR 1, EVAR 2 y Dutch
Randomized Endovascular Aneurysm Management
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2008.02.011.
Anales de Cirugı́a Vascular
(DREAM), a veces, se malinterpretan o simplemente
se ignoran1-5. Resumiendo las conclusiones de estos
ensayos, la REVA ha reducido significativamente la
mortalidad perioperatoria, y, a pesar de una disminución también significativa de la mortalidad a largo plazo
relacionada con el aneurisma, la mortalidad global y la
calidad de vida no se diferencian1-4. La REVA ni siquiera
mejora la supervivencia comparado con ninguna intervención para pacientes que no son candidatos adecuados a la corrección abierta5. La vigilancia continuada, la
necesidad de reintervenciones (cuyo número incluso
puede aumentar con el tiempo y también se asocian con
una mortalidad concurrente) y los mayores costes globales no son insignificantes y explican las controversias
sobre la REVA1-7. Una mejora del 3% de la tasa de
mortalidad relacionada con el aneurisma no puede
compensar las diversas claras desventajas de la REVA.
Obviamente, no es tan sólo la mortalidad la que deberı́a
determinar el tipo de corrección del aneurisma aórtico
abdominal (AAA).
Las tasas de mortalidad pueden estar sesgadas por
diversos factores. La REVA y la cirugı́a abierta son dos
intervenciones diferentes por completo desde un punto
de vista de su abordaje técnico. Es ‘‘muy difı́cil’’ que
un paciente muera a causa de una REVA, y ésta es la
razón de que las tasas de mortalidad parezcan la determinación de un criterio de valoración relativo. Los ensayos
aleatorizados, controlados (EAC), disponibles no han
incluido un analisis de subgrupo desde un punto de vista
de las tasas de mortalidad intrahospitalaria y/o perioperatoria. Este analisis requerirı́a un número sustancialmente
mayor de pacientes pero potencialmente aclararı́a un
importante problema: los analisis de la mortalidad ajustada al riesgo y del volumen-resultados entre centros.
Es un hecho bien establecido que las tasas de mortalidad
y morbilidad perioperatoria de la corrección abierta del
AAA varı́an significativamente entre hospitales con un
volumen alto y bajo de pacientes, mientras que la
REVA ha disminuido este efecto de centro. Sin embargo,
para la REVA el criterio de valoración del tratamiento es
definitivamente algo mas que los buenos resultados técnicos iniciales. A medida que esta técnica madura, se
hace mas evidente que los resultados a largo plazo son
mas importantes que la simple implantación satisfactoria
de una endoprótesis.
En la actualidad es necesario redefinir las variables o
criterios de valoración analizados en la corrección del
AAA. Las tasas de mortalidad podrı́an ser la piedra angular
de las variables del tratamiento pero no son suficientes
para demostrar la superioridad del tratamiento elegido.
Puesto que disponemos de muchas formas diferentes de
determinar el beneficio, las variables de corrección del
AAA son, a la larga, mas complejas e incluyen, adem
as
de la mortalidad, la historia natural del proceso, la calidad
de vida, complicaciones, necesidad de una reintervención
y costes. La implementación de un instrumento de puntuación que incluyera la naturaleza multifactorial de las
variables analizadas de la corrección del AAA simplificarı́a
la logı́stica de una empresa de estas caracterı́sticas y darı́a
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Vol. 22, N.º 3, 2008
lugar a la mejor elección de tratamiento orientada hacia el
paciente.
También parece indispensable que se establezcan
guı́as y/o algoritmos claros del tratamiento apropiado
para el paciente apropiado. Obviamente, todavı́a no
se ha definido el patrón oro de la corrección del AAA
y no se han establecido guı́as definitivas para determinar qué pacientes deben someterse a REVA o a una
corrección abierta, suponiendo que la anatomı́a sea
apropiada para ambas. Hasta que se disponga de guı́as
basadas en EAC con un riesgo ajustado a largo plazo,
debemos ser m
as prudentes con nuestras indicaciones,
en particular cuando la esperanza de vida del paciente
sea larga.
Los resultados a corto y medio plazo de los EAC
actuales son una autorización para continuar la evaluación cientı́fica de la REVA pero no para abandonar la
corrección abierta. En último término, el tratamiento
eficiente de los AAA no es una tarea f
acil. La corrección
del aneurisma seguir
a siendo una decisión del cirujano
vascular al abrigo de un hospital bien organizado, lo
que probablemente simplificarı́a la toma de decisiones
y reforzarı́a unos est
andares de alta calidad, los mejores
resultados de supervivencia incluso para los candidatos
a una corrección abierta y complicaciones mı́nimas a
largo plazo relacionadas con los AAA. Se requieren
grandes dosis de buena voluntad y esfuerzos sinceros
tanto de los oponentes como de los entusiastas de ambas
técnicas.
Cartas al editor
7. Baril DT, Silverberg D, Ellozy SH, et al. Endovascular stentgraft repair of failed endovascular abdominal aortic aneurysm
repair. Ann Vasc Surg 2008;22:30-36.
Un método simple ‘‘a la cabecera del enfermo’’
para calcular los riesgos de los aneurismas aórticos
tor
acicos
Al editor:
Se ha demostrado que el tamaño aórtico relativo es un
factor pronóstico de la rotura, disección o mortalidad
debida a un aneurisma aórtico toracico1 (AAT), con el
que los pacientes pueden clasificarse en tres grupos de
riesgo en función del ı́ndice del tamaño aórtico (ITA), un
parametro del tamaño aórtico relativo:
En bajo riesgo, w 4% al año (ITA < 2,75 cm/m2)
Riesgo moderado, w 8% al año (ITA 2,75-4,24
cm/m2)
Alto riesgo, w 20% al año (ITA > 4,25 cm/m2)
El ITA puede calcularse del modo siguiente:
Indice del tama~
no a
ortico ðcm=m2 Þ
¼
Christos D. Liapis
Efthimios D. Avgerinos
Department of Vascular Surgery, Athens University Medical
School, Atenas, Grecia
Correo electrónico:[email protected]
BIBLIOGRAFÍA
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DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2008.03.005.