DeltaCare® USA – proporcionado por Delta Dental de California
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DeltaCare USA – proporcionado por Delta Dental de California ® Haremos todo lo posible y más. Encuentre un dentista de DeltaCare USA Elija uno de los muchos dentistas generales contratados de DeltaCare USA ubicados convenientemente. Para encontrar la lista actualizada de los consultorios odontológicos de DeltaCare USA, puede hacer lo siguiente: Visitar nuestra página web en deltadentalins. com/enrollees • Hacerclicen“Finda Dentist” (Encontrar un dentista) en nuestra página de inicio • Seleccionar “DeltaCareUSA” como su red de servicios del plan Llamar al Servicio al cliente al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 711 para obtener ayuda sobre cómo encontrar un dentista de DeltaCare USA). 06719-0004 Plan TXD56 Plan Care1st AdvantageOptimum (HMO) - Condado de El Paso Coordinated Choice Plan (HMO) - Condado de El Paso Bienvenido a DeltaCare USA - calidad, conveniencia, costos previsibles Alpha Dental Programs es un servicio HMO (odontológico) individual que le brinda beneficios odontológicos de calidad a un costo asequible. El programa DeltaCare USA está diseñado para alentarlo a visitar al dentista regularmente a fin de mantener su salud dental. Cuando se inscribe, elige un dentista contratado para que le brinde los servicios. La red de servicios DeltaCare USA está compuesta por centros odontológicos privados que se han evaluado cuidadosamente en cuanto a su calidad. Inscríbase en DeltaCare USA y disfrutará de todo lo siguiente: Calidad Conveniencia Costos previsibles • Amplios beneficios para usted • Sinformulariosde reclamaciones que completar • Sindeducibles • Ningunarestricciónen torno a las condiciones • Fácilacceso preexistentes cubiertas, a la atención excepto las del trabajo especializada en progreso • Horariodeatención • Reddeservicios extendido para el odontológicos amplia servicio al cliente y estable, para que gratuito, de 7 a. m. pueda disfrutar de una a 8 p. m., hora de la relación a largo plazo Zona Central con su dentista quepagade • Costos su bolsillo definidos claramente • Cobertura de servicios odontológicos de emergencia • Sin montos máximos anuales ni de por vida Administrado por Delta Dental Insurance Company H5928_16_005_DENTAL_SPA Accepted 79204_HL_DCU_TXD56_6719-4_V15_08.27.2015 Aspectos destacados de su programa DeltaCare USA Cómo funciona su programa DeltaCare USA ¿Qué debo hacer si tengo preguntas sobre mi programa DeltaCare USA? El dentista contratado seleccionado se ocupará de sus necesidades de atención odontológica. Si necesita un tratamiento por parte de un especialista, su dentista contratado se ocupará de la referencia. Luego de haberse inscrito, recibirá un paquete de membresía queincluyeunatarjetadeidentificaciónyunFolletodebeneficios que describe los beneficios de su programa odontológico en su totalidad. También se incluye en este paquete el nombre, la dirección y el número de teléfono de su dentista contratado. Tan solo llame al centro odontológico para programar una cita. Con el programa DeltaCare USA, muchos servicios se cubren sin ningún costo para usted, mientras que otros tienen copagos (monto que paga a su dentista contratado) por ciertos beneficios. Consultelasección“Descripcióndebeneficiosycopagos”para obtener una lista de sus beneficios. Tenga en cuenta que los servicios odontológicos que no sean realizados por su dentista contratado elegido, o que no estén cubiertos por las disposiciones de la atención de emergencia que se encuentran a continuación, deben estar autorizados previamente por nosotros para que su programa DeltaCare USA pueda cubrirlos. Disposiciones para la atención de emergencia De acuerdo con su programa DeltaCare USA, está cubierto por emergencias odontológicas fuera de la red de servicios. Su programa paga hasta $100 por los gastos de emergencias odontológicas fuera de la red de servicios por cada emergencia. Mi dentista es un dentista de Delta Dental pero no está en la lista de dentistas de DeltaCare USA. ¿Puedo recibir tratamiento por parte de este dentista? Debe recibir el tratamiento por parte de su dentista contratado de DeltaCare USA. Tenga en cuenta que los dentistas de Delta Dental no son necesariamente dentistas de DeltaCare USA. ¿Puedo cambiar mi dentista contratado? Puede cambiar los dentistas contratados mediante una notificación por teléfono o por escrito, o visitando nuestra página web (deltadentalins.com). Si se comunica con nosotros antes del día 21 del mes, el cambio será efectivo el primer día del mes siguiente. -1­ Plan CAM61 de beneficios y copagos Aspectos destacados de su programa DeltaCareDescripción USA ¿Cuánto se demora en obtener una cita con un dentista de DeltaCare USA? Un plazo razonable de espera por una cita de rutina sin urgencias es entre dos y cuatro semanas. Si desea un horario específico, es posible que tenga que esperar más tiempo. La mayoría de los dentistas de DeltaCare USA se encuentran en grupos privados, lo que significa que tienen mayor disponibilidad para las citas y horarios de atención extendidos. ¿Se cubren las condiciones odontológicas preexistentes y el trabajo en progreso? El tratamiento de las condiciones preexistentes, como la extracción de dientes, está cubierto por el programa DeltaCare USA. Sin embargo, no se brindan beneficios por ningún tratamiento odontológico iniciado antes de unirse al programa (es decir, los trabajos en progreso como las preparaciones para coronas, los tratamientos de conducto y las impresiones para dentaduras postizas). ¿Cómo fomenta el programa DeltaCare USA el cuidado médico preventivo? Su programa DeltaCare USA está diseñado para fomentar las visitas regulares al dentista mediante la eliminación de los copagos (cargos que debe pagar al dentista contratado) por la mayoría de los beneficios de diagnóstico y preventivos. Consulte la sección “Descripcióndebeneficiosycopagos”adjuntaenestedocumento. ¿Cubre mi programa DeltaCare USA los servicios de especialistas? Su dentista contratado coordinará sus necesidades de atención especializada de cirugía oral, endodoncia o periodoncia con un especialista contratado aprobado. Si no existe un especialista contratado dentro de su área de servicio, se autorizará una referencia a un especialista fuera de la red de servicios sin ningún otro costo además del copago correspondiente. ¿Qué debo hacer si tengo preguntas sobre mi programa DeltaCare USA? Llame al Servicio al cliente al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Tenemos representantes de varios idiomas disponibles de lunes a viernes de 7 a. m. a 8 p. m., hora de la Zona Central. Nuestros representantes del Servicio al cliente pueden responder preguntas sobre los beneficios, así como también coordinar las transferencias a los distintos centros y las referencias de atención de urgencia. -2­ -2­ Nuestros representantes del Servicio al cliente han trabajado en centros odontológicos y pueden responder preguntas sobre los beneficios, así como también coordinar las transferencias a los distintos centros y las referencias de atención de urgencia. Descripción de beneficios y copagos Plan TXD56 PROGRAMA A Descripción de beneficios y copagos Los beneficios que se muestran a continuación se realizan según lo considere apropiado el dentista contratado que realiza la atención, y se encuentran sujetos a las limitaciones y exclusiones del programa. Consulte la sección Limitaciones y exclusiones de DeltaCare USA para obtener más información sobre los beneficios. Las personas inscritas deben analizar todas las opciones de tratamiento con su dentista contratado antes de que se brinden los servicios. El texto que aparece en cursiva a continuación tiene el objetivo específico de aclarar la provisión de beneficios de acuerdo con el programa DeltaCare USA y no debe interpretarse como códigos de procedimiento CDT-2015, descriptores o nomenclatura sobre los que la Asociación Dental Estadounidense tiene derechos reservados. La Asociación Dental Estadounidense puede cambiar los códigos o las definiciones CDT de manera periódica. Dichos códigos, descriptores y nomenclatura actualizados pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de acuerdo con la legislación federal. CÓDIGO DESCRIPCIÓN PAGOS EL INSCRITO PAGA D0100-D0999 I. DIAGNÓSTICO D0120 Evaluación oral periódica: paciente establecido ......................................................... Sin costo D0140 Evaluación oral limitada: centrado en problema ......................................................... Sin costo D0150 Evaluación oral integral: paciente nuevo o establecido............................................... Sin costo D0160 Evaluación oral detallada y extensa: centrado en problema, por informe .................... Sin costo D0170 Reevaluación: limitada,centradaenproblema(pacienteestablecido; no es visita posoperatoria) ......................................................................................... Sin costo D0171 Reevaluación:visitaposoperatoria ...................................................................................$8.00 D0180 Evaluación periodontal integral: paciente nuevo o establecido................................... Sin costo D0190 Prueba de detección para el paciente ......................................................................... Sin costo D0191 Evaluación de un paciente.......................................................................................... Sin costo D0210 Intraoral: serie completa de radiografías, limitada a 1 serie cada 24 meses................ Sin costo D0220 Intraoral: radiografía periapical, primera radiografía ................................................... Sin costo D0230 Intraoral: radiografía periapical, cada radiografía adicional ........................................ Sin costo D0240 Intraoral: radiografía oclusal....................................................................................... Sin costo D0250 Extraoral: primera radiografía ..................................................................................... Sin costo D0260 Extraoral: cada radiografía adicional........................................................................... Sin costo D0270 Radiografíaconaletademordida:unaradiografía ..................................................... Sin costo D0272 Radiografíasconaletademordida:dosradiografías .................................................. Sin costo D0273 Radiografíasconaletademordida:tresradiografías .................................................. Sin costo D0274 Radiografías conaletademordida:cuatroradiografías (limitadas a 1 serie cada 6 meses) ............................................................................. Sin costo D0277 Radiografíasconaletademordidavertical:7a8radiografías ..........................................$5.00 D0330 Radiografíapanorámica ............................................................................................. Sin costo D0460 Pruebas de vitalidad pulpar ........................................................................................ Sin costo D0470 Moldes de diagnóstico ............................................................................................... Sin costo D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, según informe: incluye una visita al consultorio, por visita (además de otros servicios) ...................... Sin costo -3­ Descripción de beneficios y copagos Plan TXD56 D1000-D1999 II. ATENCIÓN PREVENTIVA D1110 Limpieza de profilaxis (adulto): 1 cada 6 meses .......................................................... Sin costo D1208 Aplicación tópica de flúor (excepto el barniz): 1 D1206 o D1208 cada 6 meses................$5.00 D1510 Espaciador dental: fijo, unilateral ............................................................................... Sin costo D1515 Espaciador dental: fijo, bilateral ................................................................................. Sin costo D1520 Espaciador dental: extraíble, unilateral....................................................................... Sin costo D1525 Espaciador dental: extraíble, bilateral ........................................................................ Sin costo D1550 Recementadoorefijacióndeespaciadordental ......................................................... Sin costo D1555 Extracción del espaciador dental fijo .......................................................................... Sin costo D2000-D2999 III. RESTAURACIÓN - Incluye el pulido, todos los adhesivos y agentes de fijación, la colocación del recubrimiento pulpar indirecto, las bases, las fundas y los procedimientos de grabado ácido. - En caso de que haya más de seis coronas en el mismo plan de tratamiento, es posible que la persona inscrita deba pagar $100.00 adicionales por cada corona, después de la sexta unidad. - El reemplazo de coronas, de incrustaciones inlay y de incrustaciones onlay exige que la restauración existente tenga más de 5 años. * El proveedor puede cobrar un cargo adicional de hasta $250.00 por el metal noble o muy noble. D2140 Amalgama: una superficie, primaria o permanente .........................................................$24.00 D2150 Amalgama: dos superficies, primaria o permanente .......................................................$26.00 D2160 Amalgama: tres superficies, primaria o permanente .......................................................$28.00 D2161 Amalgama: cuatro o más superficies, primaria o permanente .........................................$30.00 D2330 Compuesto a base de resina: una superficie, anterior ....................................................$25.00 D2331 Compuesto a base de resina: dos superficies, anterior ...................................................$31.00 D2332 Compuesto a base de resina: tres superficies, anterior ...................................................$35.00 D2335 Compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, o ángulo incisal (anterior) ............$47.00 D2391 Compuesto a base de resina: una superficie, posterior...................................................$75.00 D2392 Compuesto a base de resina: dos superficies, posterior .................................................$85.00 D2393 Compuesto a base de resina: tres superficies, posterior .................................................$95.00 D2394 Compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, posterior................................ $105.00 D2510 Incrustación inlay: metálica, una superficie* ............................................................... $300.00 D2510 Incrustación inlay: metálica, dos superficies*.............................................................. $300.00 D2530 Incrustación inlay: metálica, tres o más superficies* ................................................... $300.00 D2542 Incrustación onlay: metálica, dos superficies*............................................................. $300.00 D2543 Incrustación onlay: metálica, tres superficies*............................................................. $300.00 D2544 Incrustación onlay: metálica, cuatro o más superficies* .............................................. $300.00 D2610 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, una superficie ............................................... $300.00 D2620 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, dos superficies .............................................. $300.00 D2630 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies ................................... $300.00 D2642 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, dos superficies ............................................. $300.00 D2643 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, tres superficies ............................................. $300.00 D2644 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, cuatro o más superficies .............................. $300.00 D2650 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, una superficie................................... $175.00 D2651 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, dos superficies ................................. $300.00 D2652 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, tres o más superficies....................... $300.00 -4­ Descripción de beneficios y copagos Plan TXD56 D2662 D2663 D2664 D2710 D2712 D2720 D2721 D2722 D2740 D2750 D2751 D2752 D2780 D2781 D2782 D2790 D2791 D2792 D2794 D2910 D2915 D2920 D2921 D2931 D2940 D2941 D2949 D2950 D2951 D2952 D2953 D2954 D2957 D2970 D2980 D2981 D2982 D2983 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, dos superficies ................................ $300.00 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, tres superficies ................................ $300.00 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, cuatro o más superficies.................. $300.00 Corona: compuesto a base de resina (indirecto) .......................................................... $195.00 Corona: compuesto a base de ¾ de resina (indirecto)................................................. $195.00 Corona: resina con metal muy noble* .......................................................................... $300.00 Corona: resina con metal predominantemente base .................................................... $300.00 Corona: resina con metal noble* ................................................................................. $300.00 Corona: sustrato de porcelana/cerámica ..................................................................... $300.00 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble* .................................................... $300.00 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente base .............................. $300.00 Corona: porcelana fundida sobre metal noble* ............................................................ $300.00 Corona: metal muy noble ¾ partes fundidas* ............................................................. $300.00 Corona: metal predominantemente base ¾ partes fundidas ....................................... $300.00 Corona: metal noble ¾ partes fundidas* ..................................................................... $300.00 Corona: metal muy noble completamente fundido* ..................................................... $300.00 Corona: metal predominantemente base completamente fundido ............................... $300.00 Corona: metal noble completamente fundido* ............................................................ $300.00 Corona: titanio* ........................................................................................................... $300.00 Recementadoorefijacióndeincrustacióninlay,onlay, laminado o restauraciones de cobertura parcial .............................................................$20.00 Recementadoorefijacióndepernoymuñónfabricados indirectamente o prefabricados ......................................................................................$20.00 Recementadoorefijacióndecorona ...............................................................................$25.00 Recolocacióndeunfragmentodeunapiezadental,bordeincisalocorona(anterior) ...........$47.00 Corona de acero inoxidable prefabricada, diente permanente ........................................$75.00 Restauracióndeprotección ............................................................................................$16.00 Restauraciónterapéuticaintermedia:denticiónprimaria ................................................$16.00 Base restaurativa para una restauración indirecta ..........................................................$50.00 Reconstruccióndemuñón,incluidastodaslasespigascuandoseanecesario ................$50.00 Retencióndeespiga:pordiente,ademásdelarestauración ..........................................$40.00 Perno y muñón, además de la corona, fabricados indirectamente, incluye preparación de canal ..........................................................................................$85.00 Cada perno adicional fabricado indirectamente, mismo diente, incluye preparación de canal ...................................................................$85.00 Perno y muñón prefabricados, además de la corona, perno de metal base; incluye preparación de canal ........................................................$75.00 Cada perno adicional prefabricado, mismo diente, perno de metal base; incluye preparación de canal ........................................................$75.00 Corona temporal (diente fracturado), solo tratamiento paliativo......................................$35.00 Reparacióndecoronanecesariaporfallasenelmaterialderestauración .......................$45.00 Reparación deincrustacióninlaynecesariaporfallas en el material de restauración ........................................................................................$45.00 Reparación deincrustaciónonlaynecesariaporfallas en el material de restauración ........................................................................................$45.00 Reparacióndelaminadonecesariaporfallasenelmaterialderestauración ...................$45.00 -5­ Descripción de beneficios y copagos Plan TXD56 D3000-D3999 IV. ENDODONCIA D3110 Recubrimientopulpardirecto(excluidalarestauraciónfinal) .........................................$15.00 D3120 Recubrimientopulparindirecto(excluidalarestauraciónfinal).......................................$15.00 D3220 Pulpotomía terapéutica (excluida la restauración final): extracción de la pulpa coronal en la unión dentinocemental y aplicación de medicamento .........................................................................................$35.00 D3221 Desbridamiento pulpar: diente principal y permanente ..................................................$55.00 D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis: diente permanente con desarrollo incompleto de la raíz ...............................................................................$35.00 D3310 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia, diente anterior (excluida la restauración final) ............................................................. $225.00 D3320 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia, premolar (excluida la restauración final) ...................................................................... $275.00 D3330 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia, molar (excluida la restauración final) ........................................................................... $375.00 D3346 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: anterior .................................. $250.00 D3347 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: premolar ................................ $350.00 D3348 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: molar ..................................... $475.00 D3351 Apexificación/recalcificación: visita inicial (cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.) ....................................................................$90.00 D3352 Apexificación/recalcificación: reemplazo de medicamento intermedio (cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz, desinfección de espacio pulpar, etc.) ..............................................$75.00 D3353 Apexificación/recalcificación: visita final (incluye la finalización del tratamiento de conducto, cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.) ................................................................. $225.00 D3410 Apicectomía: diente anterior ....................................................................................... $150.00 D3421 Apicectomía: premolar (primera raíz) ........................................................................... $175.00 D3425 Apicectomía: molar (primera raíz) ................................................................................ $200.00 D3426 Apicectomía (cada raíz adicional) ................................................................................ $150.00 D3427 Cirugía perirradicular sin apicectomía.......................................................................... $150.00 D3430 Obturación retrógrada: por raíz.......................................................................................$50.00 D3450 Amputación radicular: por raíz........................................................................................$85.00 D4000-D4999 V. PERIODONCIA - Incluye las evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y el tratamiento con anestesia local. D4210 Gingivectomía o gingivoplastía: cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante ....................................................................... $250.00 D4211 Gingivectomía o gingivoplastía: de uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante ..........................................................................$60.00 D4212 Gingivectomía o gingivoplastía para permitir el acceso para procedimientos restaurativos, por diente .......................................................................$60.00 D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular: cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante ..................... $225.00 D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular: uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante .......................... $225.00 -6­ Descripción de beneficios y copagos Plan TXD56 D4260 D4261 D4341 D4342 D4355 D4910 D4921 Cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de grosor completo y el cierre del colgajo): cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante ........................................................................................ $375.00 Cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de grosor completo y el cierre del colgajo): uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante ................................................................................................. $375.00 Raspado periodontalyalisadoradicular:cuatroomásdientes por cuadrante, limitado a 4 cuadrantes durante cualquier período de 12 meses consecutivos ..............................................................................................$85.00 Raspado periodontalyalisadoradicular:unoatresdientesporcuadrante, limitado a 4 cuadrantes durante cualquier período de 12 meses consecutivos................$85.00 Desbridamiento de toda la boca para permitir evaluación y diagnóstico integrales, limitado a 1 tratamiento en cualquier período de 12 meses consecutivos .......................$85.00 Mantenimiento periodontal, limitado a 1 tratamiento cada 6 meses ...............................$65.00 Irrigación gingival: por cuadrante ............................................................................... Sin costo D5000-D5899 VI. PROSTODONCIA (extraíble) - Para todas las dentaduras postizas y dentaduras postizas parciales detalladas, el copago incluye ajustes posteriores a la entrega y acondicionamiento del tejido durante los primeros seis meses después de la colocación, si fuera necesario. La persona inscrita debe continuar siendo elegible y el servicio debe brindarse en el centro del dentista contratado donde se entregó originalmente la dentadura postiza. - Las reparaciones de base, las fundas y el acondicionamiento del tejido están limitados a 1 por dentadura postiza durante cualquier período de 12 meses consecutivos. - El reemplazo de una dentadura postiza o dentadura postiza parcial exige que la dentadura existente tenga más de 5 años. D5110 Dentadura postiza completa: maxilar .......................................................................... $400.00 D5120 Dentadura postiza completa: mandibular .................................................................... $400.00 D5130 Dentadura postiza inmediata: maxilar ......................................................................... $500.00 D5140 Dentadura postiza inmediata: mandibular ................................................................... $500.00 D5211 Dentadura postiza parcial de maxilar: base de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) ................................................ $375.00 D5212 Dentadura postiza parcial mandibular: base de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) ................................................ $375.00 D5213 Dentadura postiza parcial de maxilar: estructura de metal fundido con base de dentadura de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) ............................................................................ $475.00 D5214 Dentadura postiza parcial mandibular: estructura de metal fundido con base de dentadura de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) ............................................................................ $475.00 D5225 Dentadura postiza parcial de maxilar: base flexible (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) ................................................ $350.00 D5226 Dentadura postiza parcial mandibular: base flexible (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) ................................................ $350.00 D5410 Ajuste de dentadura postiza completa: maxilar ..............................................................$15.00 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa: mandibular ........................................................$15.00 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial: maxilar ..................................................................$15.00 -7­ Descripción de beneficios y copagos Plan TXD56 D5422 D5510 D5520 D5610 D5620 D5630 D5640 D5650 D5660 D5710 D5711 D5720 D5721 D5730 D5731 D5740 D5741 D5750 D5751 D5760 D5761 D5820 D5821 D5850 D5851 Ajuste de dentadura postiza parcial: mandibular............................................................$15.00 Reparacióndebasededentadurapostizacompletaconrotura ......................................$35.00 Reemplazodedientesrotosoperdidos:dentadurapostizacompleta(cadadiente) .......$35.00 Reparacióndebasededentadurapostizaderesina .......................................................$35.00 Reparacióndeestructurafundida ...................................................................................$35.00 Reparaciónoreemplazodecierreroto............................................................................$35.00 Reemplazodedienteroto:pordiente .............................................................................$35.00 Agregado de diente a dentadura postiza parcial existente ..............................................$20.00 Agregado de cierre a dentadura postiza parcial existente ...............................................$20.00 Reparacióndebasededentadurapostizamaxilarcompleta ....................................... $130.00 Reparacióndebasededentadurapostizamandibularcompleta ................................. $130.00 Reparacióndebasededentadurapostizaparcialmaxilar ........................................... $130.00 Reparacióndebasededentadurapostizaparcialmandibular ..................................... $130.00 Reforradodedentadurapostizamaxilarcompleta(enelconsultorio) .............................$85.00 Reforradodedentadurapostizamandibularcompleta(enelconsultorio).......................$85.00 Reforradodedentadurapostizamaxilarparcial(enelconsultorio) .................................$85.00 Reforradodedentadurapostizamandibularparcial(enelconsultorio) ..........................$85.00 Reforradodedentadurapostizamaxilarcompleta(enellaboratorio) .......................... $145.00 Reforradodedentadurapostizamandibularcompleta(enellaboratorio) .................... $145.00 Reforradodedentadurapostizamaxilarparcial(enellaboratorio) .............................. $145.00 Reforradodedentadurapostizamandibularparcial(enellaboratorio) ........................ $145.00 Dentadura postiza parcial intermedia, maxilar (limitado a 1 en cualquier período de 12 meses consecutivos) .................................... $150.00 Dentadura postiza parcial intermedia, mandibular (limitado a 1 en cualquier período de 12 meses consecutivos) .................................... $150.00 Acondicionamiento del tejido, maxilar............................................................................$35.00 Acondicionamiento del tejido, mandibular .....................................................................$35.00 D5900-D5999 VII. DISPOSITIVOS PROTÉSICOS MAXILOFACIALES - No cubiertos D6000-D6199 VIII. SERVICIOS DE IMPLANTE - No cubiertos D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fija (cada retenedor y cada póntico constituye una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente]) - Cuando una corona o póntico supera las seis unidades en el mismo plan de tratamiento, es posible que la persona inscrita deba pagar $100.00 adicionales por unidad después de la sexta unidad. - El reemplazo de una corona, póntico, incrustación inlay y onlay, o dispositivo dental flexible exige que el puente existente tenga más de 5 años. D6210 Póntico: metal muy noble fundido ............................................................................... $495.00 D6211 Póntico: metal predominantemente base fundido ....................................................... $350.00 D6212 Póntico: metal noble fundido ...................................................................................... $365.00 D6214 Póntico: titanio ............................................................................................................ $495.00 D6240 Póntico: porcelana fundida sobre metal muy noble ..................................................... $570.00 D6241 Póntico: porcelana fundida sobre metal predominantemente base.............................. $425.00 D6242 Póntico: porcelana fundida sobre metal noble ............................................................. $440.00 D6245 Póntico: porcelana/cerámica ....................................................................................... $485.00 -8­ Descripción de beneficios y copagos Plan TXD56 D6250 D6251 D6252 D6600 D6601 D6602 D6603 D6604 D6605 D6606 D6607 D6608 D6609 D6610 D6611 D6612 D6613 D6614 D6615 D6720 D6721 D6722 D6740 D6750 D6751 D6752 D6780 D6781 D6782 D6790 D6791 D6792 D6794 D6930 D6940 D6980 Póntico: resina con metal muy noble ........................................................................... $570.00 Póntico: resina con metal predominantemente base ................................................... $425.00 Póntico: resina con metal noble .................................................................................. $440.00 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, dos superficies.............................................. $330.00 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies ................................... $355.00 Incrustación inlay: metal muy noble fundido, dos superficies...................................... $360.00 Incrustación inlay: metal muy noble fundido, tres o más superficies ........................... $395.00 Incrustación inlay: metal predominantemente base fundido, dos superficies .............. $260.00 Incrustación inlay: metal predominantemente base fundido, tres o más superficies ................................................................................................. $295.00 Incrustación inlay: metal noble fundido, dos superficies ............................................. $260.00 Incrustación inlay: metal noble fundido, tres o más superficies................................... $295.00 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, dos superficies............................................. $375.00 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies .................................. $410.00 Incrustación onlay: metal muy noble fundido, dos superficies..................................... $375.00 Incrustación onlay: metal muy noble fundido, tres o más superficies .......................... $410.00 Incrustación onlay: metal predominantemente base fundido, dos superficies ............. $275.00 Incrustación onlay: metal predominantemente base fundido, tres o más superficies ................................................................................................. $310.00 Incrustación onlay: metal noble fundido, dos superficies ............................................ $275.00 Incrustación onlay: metal noble fundido, tres o más superficies.................................. $310.00 Corona: resina con metal muy noble............................................................................ $570.00 Corona: resina con metal predominantemente base .................................................... $425.00 Corona: resina con metal noble ................................................................................... $440.00 Corona: porcelana/cerámica........................................................................................ $480.00 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble ...................................................... $570.00 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente base .............................. $425.00 Corona: porcelana fundida sobre metal noble ............................................................. $440.00 Corona: metal muy noble ¾ partes fundidas ............................................................... $495.00 Corona: metal predominantemente base ¾ partes fundidas ....................................... $350.00 Corona: metal noble ¾ partes fundidas ...................................................................... $365.00 Corona: metal muy noble completamente fundido....................................................... $495.00 Corona: metal predominantemente base completamente fundido ............................... $350.00 Corona: metal noble completamente fundido .............................................................. $365.00 Corona: titanio ............................................................................................................ $495.00 Recementadoorefijacióndedentadurapostizaparcialfija ............................................$45.00 Dispositivo dental flexible ........................................................................................... $155.00 Reparacióndedentadurapostizaparcialfijanecesaria por fallas en el material de restauración .........................................................................$85.00 D7000-D7999 X. CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL - Incluye las evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y el tratamiento con anestesia local. D7111 Extracción, restos de corona, primera dentición .............................................................$20.00 D7140 Extracción de diente brotado o raíz expuesta (elevación o extracción con fórceps) .........$20.00 D7210 Extracción quirúrgica de diente brotado que requiere extracción de hueso o corte del diente, incluida la elevación del colgajo mucoperióstico, si está indicado ................$75.00 -9­ Descripción de beneficios y copagos Plan TXD56 D7220 D7230 D7240 D7241 D7250 D7286 D7310 D7311 D7320 D7321 D7471 D7510 D7960 D7970 D7971 Extracción de diente impactado, tejido blando ...............................................................$75.00 Extracción de diente impactado: parcialmente en hueso ............................................. $100.00 Extracción de diente impactado: completamente en hueso ......................................... $125.00 Extracción de diente impactado: completamente en hueso con complicaciones quirúrgicas inusuales................................................................... $150.00 Extracción quirúrgica de restos radiculares del diente (procedimiento de corte) .............$65.00 Biopsia incisiva de tejido bucal: blando (no incluye procedimientos de laboratorio patológico) ...................................................$45.00 Alveoloplastía junto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante............................................................................. $125.00 Alveoloplastía junto con extracciones: uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante............................................................................. $125.00 Alveoloplastía sin extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante............................................................................. $145.00 Alveoloplastía sin extracciones: uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante............................................................................. $145.00 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandíbula).................................................. $125.00 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intraoral ....................................................$45.00 Frenilectomía (tambiénconocidacomofrenectomíaofrenotomía): procedimiento separado no incidental en otro procedimiento .................................... Sin costo Extirpación de tejido hiperplásico, por arco................................................................. $125.00 Extirpación de encía pericoronal.................................................................................. $125.00 D8000-D8999 XI. ORTODONCIA - Los copagos detallados para cada etapa del tratamiento de ortodoncia (limitado, interceptivo o completo) cubre hasta 24 meses de tratamiento activo. Después de los 24 meses, se puede cobrar un cargo mensual que no supere los $125.00. - El copago de retención incluye los ajustes o las visitas hasta los 24 meses. El beneficio de los registros previos al tratamiento y los servicios de diagnóstico incluyen lo siguiente: D8040 Tratamiento limitado de ortodoncia de la dentición adulta (adultos, incluidos los hijos adultos dependientes cubiertos)................................... $1,350.00 D8090 Tratamiento completo de ortodoncia de la dentición adulta (adultos, incluidos los hijos adultos dependientes cubiertos) ................................... $1,800.00 D8660 Exámenes de tratamiento previo a la ortodoncia para controlar el crecimiento y desarrollo..............................................................................................$25.00 D8670 Visita periódica por tratamiento de ortodoncia........................................................... Sin costo D8680 Retencióndeortodoncia(remocióndepiezas, construcción y colocación de retenedores extraíbles) ................................................. Sin costo D8999 Procedimiento no especificado de ortodoncia, según informe (incluye una sesión de planificación de tratamiento) ............................ $350.00 D9000-D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS D9110 Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor dental: procedimiento menor.....................$35.00 D9211 Anestesia por bloqueo regional .................................................................................. Sin costo D9212 Anestesia por bloqueo de división trigeminal ............................................................. Sin costo - 10 ­ Descripción de beneficios y copagos Plan TXD56 D9215 D9219 D9310 D9430 D9440 D9450 D9931 D9951 D9952 D9986 D9987 Anestesia local en conjunto con procedimientos operativos o quirúrgicos .................. Sin costo Evaluación para la sedación profunda o anestesia general ......................................... Sin costo Consulta: servicio de diagnóstico proporcionado por dentista o médico que no sea el dentista o médico solicitante ....................................................$65.00 Visita para observación (durante horas programadas regularmente): no se realizan otros servicios ...........................................................................................$8.00 Visita: después de horas programadas regularmente .....................................................$50.00 Presentación de caso: planificación de tratamiento detallada y amplia ...................... Sin costo Limpieza e inspección de una pieza extraíble ............................................................. Sin costo Ajuste de oclusión, limitado ...........................................................................................$55.00 Ajuste de oclusión, completo ...................................................................................... $105.00 Cita perdida: sin aviso con 24 horas de anticipación, por cada 15 minutos del tiempo de la cita ......................................................................$15.00 Cita cancelada: sin aviso con 24 horas de anticipación, por cada 15 minutos del tiempo de la cita ......................................................................$15.00 Si los servicios de un procedimiento que se encuentra en la lista son realizados por el dentista contratado asignado, la persona inscrita paga el copago especificado. Los procedimientos de la lista, que exijan que un dentista brinde servicios especializados y que sean remitidos por el dentista contratado asignado, deben estar autorizados por el plan. La persona inscrita paga el copago especificado para dichos servicios. Losprocedimientosnodetalladosanteriormentenoestáncubiertos;sinembargo,puedenestar disponiblesenlos“cargospresentados”deldentistacontratado.Los“cargospresentados”sonlos cargos del dentista contratado presentados a Delta Dental. Las preguntas respecto de estos cargos deben dirigirse al departamento de Servicio al cliente de Delta Dental al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). - 11 ­ Plan TXD56 Limitaciones y exclusiones de beneficios PROGRAMA B Limitaciones de beneficios 1. La frecuencia de algunos beneficios está limitada. Todas las limitaciones de frecuencia están detalladas en la sección Programa A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Si la persona inscrita acepta un plan de tratamiento por parte del dentista contratado que incluye cualquier combinación de más de seis coronas, pónticos de puente o retenedores de puente, es posible que deba pagar $100.00 adicionales por sobre el copago detallado para cada uno de estos servicios luego de la sexta unidad. 3. El costo para una persona inscrita que recibe un tratamiento de ortodoncia, y cuya cobertura se cancela o finaliza por cualquier motivo, se calculará sobre la base del cargo habitual del ortodoncista contratado para dicho plan de tratamiento. El ortodoncista contratado prorrateará el monto por la cantidad de meses que restan para completar el tratamiento. La persona inscrita realiza el pago directamente al ortodoncista contratado de acuerdo con lo convenido. Exclusiones de beneficios 1. Cualquier procedimiento que no se detalle específicamente en la sección Programa A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Cualquier procedimiento que, en la opinión profesional del dentista contratado: a. tiene un mal pronóstico con respecto a un resultado satisfactorio y a una longevidad razonablesegúnlacondicióndeldiente,losdientesolasestructurascircundantes;o b. no se realiza en conformidad con los estándares odontológicos generalmente aceptados. 3. Servicios que se realizan solo con un propósito estético o debido a condiciones que son resultado de defectos hereditarios o del desarrollo, como el paladar hendido, malformaciones en las mandíbulas superior e inferior, dientes faltantes por razones congénitas y dientes descoloridos o sin esmalte. 4. Piezas perdidas o robadas, incluidas, entre otras, dentaduras postizas parciales o completas, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes). 5. Procedimientos, piezas o restauraciones si el propósito es cambiar la dimensión vertical, o diagnosticar o tratar condiciones anormales de la articulación temporomandibular (TMJ). 6. Metal precioso para piezas extraíbles, bases metálicas o bases blandas permanentes para dentaduras postizas completas, dientes de porcelana para dentadura postiza, pilares de precisión para dentaduras postizas parciales extraíbles o parciales fijas (incrustaciones overlay, implantes y piezas relacionados con estos) y personalización y caracterización de dentaduras postizas parciales o completas. 7. Dispositivos y accesorios odontológicos para implantes, colocación, mantenimiento y extracción de implantes, y todos los demás servicios asociados con un implante dental. 8. Consultas por beneficios no cubiertos. - 12 ­ Plan TXD56 9. Limitaciones y exclusiones de beneficios Servicios odontológicos recibidos en cualquier centro odontológico que no sea el centro del dentista contratado asignado, un especialista odontológico autorizado previamente o un ortodoncista contratado, a excepción de los Servicios de emergencia según lo descrito en elcontratooFolletodebeneficios. 10. Todos los cargos relacionados con la admisión, el uso o las internaciones en hospitales, centros quirúrgicos para pacientes externos, centros de atención prolongada u otros centros de atención similares. 11. Medicamentos recetados. 12. Gastos odontológicos incurridos en relación con cualquier procedimiento odontológico o de ortodoncia iniciado antes de la elegibilidad de la persona inscrita para el programa DeltaCare USA. Algunos ejemplos incluyen los siguientes: dientes preparados para coronas, tratamientos de conducto en progreso, dentaduras postizas parciales o completas para las que se hayan tomado impresiones, y tratamientos de ortodoncia. 13. Cambios necesarios en el tratamiento de ortodoncia por un accidente de cualquier tipo. 14. Dispositivos o tratamientos miofuncionales y parafuncionales. 15. Aparatos de compuesto o cerámica, adaptación lingual de bandas de ortodoncia y otras alternativas especializadas o cosméticas a los dispositivos de ortodoncia extraíbles y fijos estándar. 16. Extracción de dientes, cuando los dientes son asintomáticos/no patológicos (no hay síntomas de patología o infección), incluida, entre otros, la extracción de terceros molares y extracciones de ortodoncias. 17. Las dentaduras postizas parciales intermedias (prótesis parcial de acrílico), junto con piezas fijas o extraíbles, están limitadas al reemplazo de dientes anteriores extraídos de adultos durante un período de curación en el cual los dientes no pueden agregarse a una dentadura parcial existente. 18. Los beneficios para un programa de manejo de tejido blando están limitados a aquellas partes que son servicios cubiertos detallados en el Programa A. Si una persona inscrita rechaza los servicios no cubiertos dentro de un programa de manejo de tejido blando, no se eliminan ni alteran los demás beneficios cubiertos. 19. Tratamiento o dispositivos proporcionados por un dentista cuya práctica se especializa en los servicios de prostodoncia. - 13 ­ Programa de bienestar SmileWay® Encuentre todos nuestros recursos de salud dental, incluidos artículos, videos, pruebas de evaluación de riesgos, y una suscripción a un boletín informativo electrónico y gratuito, en la siguiente dirección: mysmileway.com. ¡Conéctese con nosotros! facebook.com/deltadentalins twitter.com/deltadentalins youtube.com/deltadentalins Servicio al cliente de DeltaCare USA 866-247-2486 (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP con un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid estatal en California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Comuníquese con Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 (TTY:711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 (TTY:711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. NOTA: ESTE ES SOLO UN RESUMEN BREVE DEL PLAN. Se debe consultar el Contrato de servicios odontológicos grupal a fin de determinar los términos y condiciones de cobertura exactos. Una vez inscrito, recibirá una Evidencia de cobertura de Delta Dental. Si desea revisar la Evidencia de cobertura de Delta Dental antes de la inscripción, puede solicitar una copia llamando al departamento de Servicio al cliente al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). En Texas, DeltaCare USA está asegurado por Alpha Dental Programs, Inc. y administrado por Delta Dental Insurance Company. Estas compañías son económicamente responsables de sus propios productos. Servicio al cliente 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) Lunes a viernes 7 a. m. a 8 p. m., hora de la Zona Central Proporcionado por: Alpha Dental Programs, Inc. 1701 Shoal Creek, Suite 240 Highland Village, TX 75077 Administrado por: Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA 30023 deltadentalins.com/enrollees A REGISTERED MARK OF DELTA DENTAL PLANS ASSOCIATION
