TEMA: FLUIDOTERAPIA Y EQUILIBRIO ACIDO BASE EN
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TEMA: FLUIDOTERAPIA Y EQUILIBRIO ACIDO BASE EN URGENCIAS Y ANESTESIA Prof. Cristina Fragío Arnold Dpto medicina y Cirugía Animal 1. ANESTESICOS → • Deprimen fuerza contracción cardiaca • Vasodilatación 2. CIRUGÍA → •Pérdidas por evaporación •Pérdidas por hemorragia ↓ Gasto Cardiaco ↓ Volemia ↓ Presión Arterial ↓ Perfusión Tejidos Despacho 1034, HCV ADMON. FLUIDOS Mantener adecuada Perfusión Tisular Además → PATOLOGIA DEL PACIENTE Deshidratación / Hipovolemia Alteraciones electrolíticas Alteraciones ácido-base FLUIDOTERAPIA - ANESTESIA Ausencia complicaciones Cristaloides isotónicos ClNa 0.9% , Ringer Lactato Veloc media: 10-15 ml/kg hora Exp Cavidades: 15-20 ml/kg/h Corregir con Fluidoterapia ANTES de anestesia Si hemorragia importante (Cuantificar) Coloides sintéticos : 5 – 20 ml/kg/hora Dextrano-70, Hidroxietilalmidón Transfusión sangre : Hasta 20-30 ml/kg/h MONITORIZACION PVC Catéter Largo – Vena Cava Craneal (yug) Si fluídos insuficientes: HIPOVOLEMIA HIPOTENSION Si fluídos excesivos: SOBREGARGA (edema pulmón) HEMODILUCION (Hcto + PT) Presión arterial Frecuencia Cardiaca, ECG Examen Físico : Color Mucosas, TRC, Fuerza Pulso Presión Venosa Central Mide presión venosa AD Precarga Volemia Final V. Cava Torácica , ante AD 1 PRESION VENOSA CENTRAL SI ALT. HIDRO-ELETROLITICAS Corrección previa ! •Deshid / Hipovolemia •Alt acido-base DESHIDRATACIÓN 3 – 8 cm H2O : Normal PREVIAS > 12 – 15 cm H2O : sobrecarga volumen % Deshidratación x peso (kg) x 1000 = Vol a reponer (ml) < 2 cm H2O : hipovolemia Ejemplo: Perro 20 kg, con DH = 5% Fluído? Cristaloides 0.05 x 20 x 1000 = 1000 ml Isotónicos: • Ringer-Lactato 5 x 20 x 10 = 1000 ml • ClNa 0.9% 0.05 x 20 x 1000 = 1000 ml Monitorización PVC especialmente importante en: •Cardiopatías •Insuf renal oligúrica •Shock hipovolémico, séptico... HIPOVOLEMIA CRISTALOIDES ISOTONICOS LEVE MODERADA SEVERA P: 20-40 ml/kg G: 5-15 ml/kg 40-60 ml/kg 10-20 ml/kg 60-90 ml/kg 20-40 ml/kg ClNa 7.5% 5 ml / kg Iniciar dosis baja del rango y ↑ según respuesta COLOIDES – DOSIS HIPOVOLEMIA (SEVERA) DEXTRANOS HEA 5 -20 ml/kg bolo (20 ml/kg/d) 5 -20 ml/kg bolo (30 ml/kg/d) GELATINAS 5 -20 ml/kg bolo SANGRE 20 ml/kg (ó hasta Hcto 25-30%) ESTIMACION DEL GRADO DE HIPOVOLEMIA SIGNO CLINICO LEVE MODERADA SEVERA FREC. CARDIACA 130-150 150-170 170-220 COLOR MUCOSAS NORMAL (Hiperémicas) PALIDAS MUY PALIDAS TRC < 1 seg ± 2 seg FUERZA PULSO NORMAL ALGO DEBIL MUY DEBIL PULSO Art. METATARSIANA FACILMENTE PALPABLE APENAS PALPABLE AUSENTE > 2 seg (no val) FLUIDOTERAPIA EN HIPOVOLEMIA CUANDO ES SUFICIENTE ?? CUANDO VOLEMIA SEA ADECUADA • RESTAURACION PULSO ACEPTABLE • DESAPARICION VASOCONSTRICCION PERIFERICA SEVERA ( Mejoría color mucosas, TRC , temperatura …) •REDUCCION TAQUICARDIA (80-120 perro ; 160-200 gato) • RESTAURACION PRODUCCION DE ORINA (> 1 ml/kg/h) • AUMENTO PRESION SANGUINEA (MAP ≥ 80 mmHg) • RESTAURACION PVC ( 6-8 cm H2O) 2 Alt acido-base ACIDOSIS METABOLICA: • Aumento producción ácidos • Reducción eliminación ácidos • Aumento pérdidas HCO3Cetoacidosis diabética Acidosis láctica: Hipoxia, shock, sepsis, convulsiones Intoxicaciones Etilenglicol, metanol, paraldehído, metaldehído, etc Insuficiencia renal anúrica/oligúrica Pérdidas digestivas : Vómitos (excepto obstrucción pilórica) Diarreas Perro 6 meses con diarrea y vómitos muy severos desde hace 7 días. Deprimido, prolongación TRC, pulso débil Normal pH = 7.4 pH = 7.21 paCO2 = 29 mmHg HCO3- = 10 mEq/l paCO2 = 40 mmHg HCO3- = 24 mEq/l Alteración ácido / base ? a. Acidosis metabólica b. Alcalosis respiratoria c. Acidosis respiratoria d. Alcalosis metabólica ACIDOSIS LEVE: TRATAMIENTO ACIDOSIS METABOLICA 1. CORREGIR PATOLOGÍA PRIMARIA 2. CORREGIR ACIDOSIS SI NECESARIO - Patología primaria LEVE : SOLUCIONES FLUIDOTERAPIA ALCALINIZANTES SEVERA: SOLUCIONES FLUIDOTERAPIA ALCALINIZANTES ION “PRECURSOR” BICARBONATO LACTATO ACETATO GLUCONATO RINGER LACTATO NaHCO3 IV ACIDOSIS SEVERA: NaHCO3 pH < 7.2 , DB > 10 mEq/l , HCO3- < 14 mEq/l BICARBONATO NaHCO3 Acidosis leve : 1-2 mEq/kg Acidosis moderada : 2-3 mEq/kg Acidosis severa : 3-5 mEq/kg [ Deficit HCO3- ] x 0.3 x peso (kg) = mEq NaHCO3 14 x 0.3 x 10 (kg) = 42 mEq Ej (10 kg): HCO3- = 10 mEq/l → Deficit: 24 – 10 = 14 mEq/l Administrar LENTAMENTE (20-30 min) No mezclar con Fluídos-Calcio (RL!!) Dar ½ dosis calculada en 20 min Reevaluar gasometría Si necesario dar resto en varias horas con fluídos 8.4% , 1 Molar 1.4% , 1/6 Molar 1 mEq/ml 1 mEq / 6 ml 3 Tras 30 min de anestesiar con tiopental sódico + halotano, el animal presenta hipotensión y 2 – 3 respiraciones /min pH = 7.4 paCO2 = 40 mmHg HCO3- = 24 mEq/l pH = 7.05 paCO2 = 70 mmHg HCO3- = 22 mEq/l Alteración ácido / base ? a. Acidosis metab b. Alcalosis respirat c. Acidosis respirat d. Alcalosis metabólica Tto NaHCO3 ?? ALTERACIONES IONES: POTASIO 1. HIPOPOTASEMIA Debilidad muscular , temblores Arritmias cardiacas → Parada cardiaca Causas: Pérdida excesiva (orina, digestivo) Ingesta ↓ : Anorexia ( gatos ! ) Mejorar Ventilación!! Hipopotasemia • Suplementar ( KCl , viales 2M = 2 mEq/ml ) Concentración plasmática de K (estimada subjet) Concentración plasmática de K (en mEq/l) Suplemento (mEq/l fluído) Aumentada > 5.5 0 Normal 3.5 - 5.5 20 25 3 - 3.5 2.5 - 3 2 - 2.5 < 2 25 40 60 80 18 12 8 6 Disminuída • Leve • Moderada • Severa Velocidad Máxima (ml/kg/h) 1. HIPERPOTASEMIA Arritmias cardiacas → Parada cardiaca Causas: Insuf Renal oligúrica/anúrica Síndrome de Addison Yatrogénica • NUNCA SOBREPASAR 0.5 mEq/kg/hora Tratamiento Hiperpotasemia • Severas alt card-Muerte inminente: CALCIO IV Cloruro cálcico 10% 0.2 ml/kg – Gluconato cálcico 10% 0.6 ml/kg • Arritmia cardiaca moderada: – Insulina IV (0.1-0.25 UI/kg)+Glucosa (2 g/ UI Insulina) BIBLIOGRAFIA : DiBartola,SP: "FLUID THERAPY IN SMALL ANIMAL PRACTICE" 2nd Edition (2000). ED. WB Saunders Co (EEUU) Shaer, M.:"ADVANCES IN FLUID AND ELECTROLYTE DISORDERS", The Veterinary Clinics of North America (Small Animal Practice) vol 28, no 3 (May 1998) Muir, WW. Shock Compend Contin Educt Pract Vet, vol 20 (5), Mayo 1998 p549-567 Rudloff,E;Kirby,R. The Critical need for colloids:administering colloids effectively Compend Contin Educt Pract Vet, vol 20 (1), Enero1998, p.27-43 Mandell,DC, King,L. Fluid Therapy in Shock Vet Cinics North America vol 28 (3), Mayo 1998, p609-622 – Glucosa (4-10 ml/kg Gluc-10% IV en 30-60 min) – NaHCO3 IV ( 2-3 mEq/kg, en 20-30 min ) • Sin alteraciones ECG: – Fluídos pobres en potasio (ClNa 0.9%) 4
