Infección osteoarticular

Infección osteoarticular
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Óscar Nieto Fandiño, MD
Universidad Nacional
Especialista en Pediatría Universidad Nacional
Especialista en Educación Médica Universidad de La Sabana
La osteomielitis y la artritis séptica son in­fecciones que ocurren más frecuentemente
en niños. Las osteomielitis se presentan con
mayor frecuencia en menores de cinco años,
predominando más en niños que en niñas. La
artritis séptica afecta por igual a ambos sexos. El
término osteomielitis se refiere a la inflamación
del hueso, de tipo bacteriano, la cual se localiza
en la zona metafisiaria, que posee una mayor
vascularización. El término artritis séptica se
refiere a la infección del espacio articular, causada por una invasión bacteriana.
La infección llega a través de varias vías,
por diseminación hematógena, por inoculación
directa, o a través de un foco adyacente de
infección. La diseminación por vía hematógena
es la más frecuente. En fase inicial, durante la
bacteriemia, puede haber diseminación a otros
órganos como pulmón, hígado, produciéndose
un cuadro de sepsis, con coagulación intravascu­
lar diseminada y choque. La osteomielitis y la
artritis séptica tienen el potencial de producir
discapacidad y muerte si se tratan tardíamente
o en forma inadecuada.
La osteomielitis afecta más a la metáfisis de
huesos largos (80%), predominantemente en
miembros inferiores, con más frecuencia en la
región distal del fémur y en la región distal de
la rodilla. Las articulaciones más afectadas en
casos de artritis son la cadera en lactantes y la
rodilla en niños preescolares y escolares.
Antes de los 18 meses de edad la circulación
de la metáfisis permite el paso de la infección
36 ■ Precop SCP
a la epífisis a través de vasos que atraviesan la
fisis, favoreciendo la presentación de osteomielitis junto a artritis séptica de la articulación
adyacente. La relación de la osteomielitis con
trauma no está claramente establecida, se considera que, por producir edema y lentificación
del flujo y formación de microtrombos, favorece
la siembra bacteriana del hueso.
En algunas localizaciones, tales como el fémur
proximal, en la región proximal del radio, en la
parte distal de la tibia, la metáfisis se encuentra
localizada dentro de la cápsula articular, predisponiendo la diseminación de osteomielitis hacia
la cavidad articular en estos sitios. En la artritis
séptica se produce destrucción de la articulación
por aumento de la presión en la cavidad articular,
con presencia de enzimas proteolíticas y cambios
en el pH, producto de la infección. Este hecho,
sumado al aumento de la presión intraarticular, lesiona los vasos de nutricios articulares,
incrementando la destrucción articular. El daño
ocurre en las primeras 72 horas, por lo cual, si
hay sospecha de infección articular, debe hacerse
aspiración y drenaje rápidamente para evitar la
destrucción del cartílago articular, en especial
en la cadera y el hombro.
Los microorganismos más frecuentemente
implicados varían de acuerdo con la edad, en
neonatos: estafilococo aureus, estreptococo
del grupo B, bacterias entéricas gram negativas;
en niños de dos meses a cinco años: estafilococo
aureus, estreptococos, neumococo y kingela
kingae; en niños mayores de cinco años: estafilococo aureus. En niños con anemia de células
Óscar Nieto Fandiño
falciformes se debe pensar en la posibilidad de
gérmenes encapsulados como Salmonella. En
adolescentes con actividad sexual pueden producirse infecciones por neisseria gonorrhoeae.
hacia la rodilla, el niño adopta una posición
en que la cápsula articular se encuentra en
máxima relajación con flexión, abducción y
rotación externa.
La sintomatología de la osteomielitis hematógena varía de acuerdo con la edad, sitio de
infección, resistencia del niño al germen involucrado, condiciones nutricionales y agresividad
del germen. El inicio generalmente es súbito, con
fiebre, dolor óseo, rechazo a mover el miembro
afectado, cojera, sumado a signos inflamatorios
locales con edema, eritema, calor y dolor local.
Algunos pacientes pueden no presentar el cuadro
florido de enfermedad.
En la etapa neonatal difieren los signos y síntomas, presentando rechazo de la alimentación,
malestar, irritabilidad, pseudoparálisis, dolor a
la movilización del miembro afectado. En ocasiones, en esta etapa puede ocurrir con cuadros
de sepsis, con sintomatología inespecífica.
En la artritis séptica hay dolor en la articulación comprometida, fiebre, limitación funcional,
imposibilidad para el apoyo, con calor local,
edema y signos de derrame articular. En caso
de compromiso de la cadera, el dolor se irradia
Los estudios de laboratorio incluyen:
■
Hemograma, el cual presenta leucocitosis en un
60% de los casos, con desviación izquierda. La
velocidad de sedimentación globular se eleva en
un 90% de los casos, con cifras máximas al quinto día, para normalizarse en 3 a 4 semanas.
■
La proteína C reactiva se eleva en las primeras 8 horas, con aumento máximo en 48 horas,
Figura 1. Fisiopatología de la osteomielitis y la artritis
Infección a distancia, estafilococo
Bacteriemia
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• Edema intramedular
• Trombosis de senos venosos
• Trombosis de vasos nutricios.
Invasión a metáfisis
huesos largos
• Metáfisis.
• Aumento de presión intramedular
• Perforación de la corteza
• Metafisiaria
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Invasión al espacio
articular en menores de 18
meses
Cápsula articular insertada en
región metafisiaria, proximal de fémur,
húmero. radio, distal tibia
Formación de colección de pus
Secuestro
Pus en el espacio subcortical
Diseminación a tejidos blandos
Neoformación
ósea involucro
Elaborado por Óscar Nieto Fandiño, MD
CCAP  Volumen 9 Número 2 ■
37
Infección osteoarticular
normalizándose a los 7 a 11 días, alcanzando
niveles de 50 a 100 mg/dl. Esta tiene utilidad
en el seguimiento y respuesta terapéutica.
■
■
■
Las radiografías del sitio afectado son el estudio
inicial que se debe realizar, permitiendo descartar otras patologías que pueden dar síntomas
similares. En fase precoz muestran edema de
tejidos blandos y pérdida de las líneas grasas
situadas entre los músculos; solo luego de 7 a 14
días aparecen la reacción perióstica y la destrucción de la cortical, seguidas luego por imágenes
de secuestro e involucro, las cuales se observan
después de tres semanas. Son útiles para descartar lesiones tumorales. En caso de artritis, puede
observarse, tempranamente, derrame articular y
aumento de partes blandas y, en forma tardía,
destrucción ósea.
La gammagrafía ósea con tecnecio 99, en tres
fases, muestra aumento de la captación del marcador en los sitios de mayor perfusión, en donde
hay inflamación local y en donde la actividad
osteoblástica y osteoclástica está incrementada.
Puede ser negativa en las primeras 48 horas. Es
útil en el estudio de osteomielitis de múltiples
focos, cuando el diagnóstico no es claro, o en
localizaciones atípicas como la pelvis. Sirve en la
diferenciación entre celulitis y osteomielitis. No
es específica para el diagnóstico diferencial entre
infección, tumor o trauma, pues en estas situaciones hay aumento de la actividad osteoclástica.
Si el compromiso inflamatorio es importante,
puede haber aumento de la presión intraósea,
lo que conlleva a compromiso vascular, evidenciándose gammagráficamente con zonas no
captantes, dando falsos negativos. Cuando la
gammagrafía con Tc99 es negativa y persiste la
sospecha, se puede realizar gammagrafía con
galio 67, o con leucocitos marcados con In 111,
las cuales son más sensibles como marcadores
de inflamación ósea.
La ecografía sirve en la detección de alteración
del periostio, demostrando colecciones subperiósticas y alteración de tejidos blandos tempranamente. Es un estudio que se ve limitado por
ser observador dependiente. En caso de artritis
séptica permite identificar derrame articular, útil
para guiar punciones aspirativas.
38 ■ Precop SCP
■
La tomografía computarizada no es útil de rutina, se utiliza en caso de infecciones crónicas y
en osteomielitis de pelvis y columna vertebral,
mediante la demostración de cambios escleróticos óseos, secuestros y abscesos óseos.
■
La resonancia nuclear magnética es el estudio
más específico y sensible para el diagnóstico
temprano de osteomielitis, ya que permite delimitar el compromiso óseo y de partes blandas,
diferenciar la médula ósea normal y la anormal,
e identificar, tempranamente, edema medular.
Con contraste endovenoso con gadolinio, se
evalúa mejor la presencia de colecciones, al realzarse la periferia de estas. En caso de artritis,
evidencia el compromiso de tejidos articulares,
cartílago y membrana sinovial; en etapas iniciales, con contraste con gadolinio se observa
captación de este por la sinovial, evidenciando
edema periarticular y derrame. Tiene como inconvenientes importantes el costo, la disponibilidad del recurso y la necesidad de sedación
en los niños para su realización.
■
El organismo causante de la infección podrá
ser identificado mediante hemocultivos y cultivos de aspiración en el sitio de la infección.
La identificación del germen es posible en el 40
al 70% de casos. Se debe realizar examen de
líquido articular en caso de artritis séptica, en
el que se debe encontrar un conteo de células
mayor de 50.000, con predominio de PMN,
disminución de los niveles de glucosa, aumento
del lactato y disminución del pH; es necesario
cultivar estas muestras.
Se considera osteomielitis subaguda si la
infección lleva más de dos semanas. Generalmente se presenta en niños de 2 a 16 años,
presenta pocos síntomas y signos de enfermedad sistémica, dolor escaso, poca fiebre; la
radiografía muestra signos de osteomielitis.
En el momento de la presentación, requiere la
realización de biopsia y toma de cultivos.
La osteomielitis crónica es usualmente una
secuela de un tratamiento inadecuado o tardío
de una osteomielitis aguda.
Óscar Nieto Fandiño
Mientras se esperan los resultados de los cultivos, se inicia tratamiento empírico de acuerdo
con la edad. El manejo recomendado es:
■
■
■
■
En niños de 0 a 2 meses, combinación de oxacilina a dosis de 25 a 50 mg/kg cada 6 a 12
horas con gentamicina a dosis de 3 a 5 mg/kg
cada 24 horas.
En niños de 2 meses a 5 años, oxacilina a 200
mg/kg/día dividida cada 6 horas, más ceftriaxona
a 100 mg/kg/día dividida cada 12 horas.
En mayores de 5 años, oxacilina 200 mg/kg día
dividida cada 6 horas.
En pacientes con anemia de células falciformes,
oxacilina a iguales dosis más ceftriaxona.
Si hay antecedente de herida por punción,
es necesario añadir un antibiótico que cubra
pseudomona además de estafilococo aureus.
Una vez se identifica el germen mediante
cultivo, el tratamiento antibiótico se debe orientar
según este resultado.
Este tratamiento debe mantenerse no menos
de tres semanas, de acuerdo con el germen, la
respuesta clínica, el tiempo entre el inicio de
los síntomas y el inicio del tratamiento y los
hallazgos de laboratorio. En promedio, debe
mantenerse entre 4 y 6 semanas, de las cuales
los primeros 14 días se dará por vía venosa y
el resto por vía oral. Se debe tener en cuenta
la tolerancia a la vía oral, la disponibilidad del
antibiótico por vía oral, la confiabilidad de la
familia, la mejoría clínica y paraclínica, para el
cambio de antibiótico a vía oral.
Se recomienda estar muy pendiente de
la presentación de osteomielitis producida
por estafilococo aureus meticilino resistente
adquirido en la comunidad, con cuadros clínicos más agresivos y agudos, en los que con
mayor frecuencia se ven miositis, piomiositis,
abscesos subperiósticos y compromiso de
múltiples huesos. En estos casos el tratamiento
debe hacerse con clindamicina. Hay cepas que
son resistentes a la clindamicina, así que debe
acudirse a la vancomicina.
El manejo de las infecciones osteoarticulares debe hacerse de forma interdisciplinaria,
es necesario el concurso de la ortopedia para
un adecuado drenaje quirúrgico. Si se hace un
diagnóstico precoz, en las primeras 48 horas
del inicio de la enfermedad y si no hay absceso
subperióstico, estaría indicado el manejo con
antibioticoterapia sola; luego de este período,
con la formación de colección subperióstica o
intraósea, es necesario el procedimiento quirúrgico. Si no hay respuesta favorable al manejo
iniciado con antibiótico, se precisa realizar
drenaje. En la artritis séptica es indispensable
el drenaje y el lavado de la articulación. En caso
de compromiso de cadera y hombro, este procedimiento debe hacerse de forma urgente.
Es esencial enfatizar la importancia de la
inmovilización del sitio afectado, la cual es
fundamental como medio analgésico, evitando
contracturas y fracturas patológicas. Luego se
requiere la realización de fisioterapia para el
manejo de atrofia por desuso, recuperación de
fuerza muscular y manejo de contracturas.
Lecturas recomendadas
1. Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin
North Am 2005;52(3):779-94.
3. Kaplan SL. Osteomyelitis in children. Infect Dis Clin North Am
2005;19(4):787-97.
2. Arnold SR, Elias D, Buckingham SC, Thomas ED, Novais E,
Arkader A, et al. Changing patterns of acute hematogenous
osteomyelitis and septic arthritis: emergence of communityassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J
Pediatr Orthop 2006;26(6):703-8.
4. Frank G, Mahoney HM, Eppes SC. Musculoskeletal infections
in children. Pediatr Clin North Am 2005;52(4):1083-106.
5. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004;364(9431):
369-79.
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examen consultado
Infección osteoarticular
21. Los siguientes
enunciados respecto a
los procesos de infección
osteoarticular en niños son
ciertos, excepto:
A. la infección llega a través de varias vías,
por diseminación hematógena, por
inoculación directa o por medio de un
foco adyacente de infección
B. las osteomielitis se presentan con mayor
frecuencia en menores de cinco años
C. la osteomielitis y la artritis son
infecciones poco frecuentes en niños
D. las osteomielitis predominan más en
niños que en niñas y la artritis séptica
afecta por igual a ambos sexos
E. la osteomielitis y la artritis séptica tienen
el potencial de producir discapacidad
y muerte si se tratan tardíamente o en
forma inadecuada
22. Con respecto a los
siguientes enunciados, escriba
si es falso (F) o verdadero (V):
A. antes de los 18 meses de edad la
circulación de la metáfisis permite
el paso de la infección a la epífisis
a través de vasos que atraviesan la
fisis, favoreciendo la presentación de
osteomielitis junto a artritis séptica de
la articulación adyacente
B. en la artritis séptica se produce
destrucción de la articulación por
aumento de la presión en la cavidad
articular, con presencia de enzimas
proteolíticas y cambios en el pH
producto de la infección
C. la relación de la osteomielitis con
trauma está claramente establecida,
y en la artritis séptica el daño ocurre
después de las primeras 72 horas
23. Los estudios iniciales
que se deben solicitar
cuando se sospecha de
infección osteoarticular son:
A. hemograma
B. velocidad de sedimentación globular (VSG)
C. proteína C reactiva (PCR)
D. radiografía del sitio afectado
E. todos los anteriores
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examen consultado
Óscar Nieto Fandiño
24. En el manejo de las
infecciones osteoarticulares es
falso (F) o verdadero (V):
A. debe ser interdisciplinario, médicoquirúrgico, con el concurso de ortopedia
para un adecuado drenaje quirúrgico
B. si se hace un diagnóstico precoz en
las primeras 48 horas del inicio de
la enfermedad y si no hay absceso
subperióstico, el pronóstico es más
favorable
C. en la artritis séptica no es necesario el
drenaje y lavado de la articulación
D. en la artritis séptica es necesario el
drenaje y lavado de la articulación.
En caso de compromiso de cadera
y hombro, este procedimiento debe
hacerse de forma urgente
25. De los siguientes
enunciados, cuál no es
verdadero:
A. la resonancia nuclear magnética es el
estudio más específico y sensible para el
diagnóstico temprano de osteomielitis,
delimitando el compromiso óseo y de
partes blandas
B. la gammagrafía ósea con tecnecio 99, en
tres fases, es específica para el diagnóstico
diferencial entre infección, tumor y trauma
C. la tomografía computarizada no es útil de
rutina, se utiliza en caso de infecciones
crónicas y en osteomielitis de pelvis y
columna vertebral
D. la ecografía es útil en la detección de
alteración del periostio, demostrando
colecciones subperiósticas y alteración de
tejidos blandos tempranamente
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