Hernia discal lumbar en adolescentes

F. VILLAREJO-ORTEGA, ET AL
ORIGINAL
Hernia discal lumbar en adolescentes
F. Villarejo-Ortega a,b, J.M. Torres Campa-Santamarina c, J.A. Bencosme-Abinader a,
C. Álvarez-Sastre a,b, A. Pascual Martín-Gamero a, C. Pérez-Díaz a,
F. Cordobés-Tapia a, I. González-Mediero a
LUMBAR DISC DISEASE IN ADOLESCENTS
Summary. Introduction. Intervertebral disc herniation is a very common neurosurgical pathology. Most commonly disc disease occurs
in adults and series published in children are only few and each reports only few cases. A genetic factor has been considered but in none
of our patients there was a family history of disc disease. Patients and methods. We report ten patients with disc herniations in adolescents
occurring among 1920 patients operated of herniated discs between 1988 and 1998. These herniations in adolescents were all related
to some sport activities, and they occurred in the age range of 12 to 16 years. Symptoms were back pain and lower extremities pains
of roots L5 or S1. All were studied with magnetic resonance imaging and in all patients the herniated disc was either in L4-L5 or
L5-S1 intervertebral spaces. All disc were subligamental and 81.5% were posterolateral in position. Pathological studies of the herniated
discs showed elastic consistency with high water content without degenerative changes. Results . After microscopic removal of the
herniated discs pain disappeared and remained so in the follow up. It was not necessary to reoperate in any of these patients and the
postoperative follow up was between 2 and 5 years. Conclusions. Herniated disc disease is very infrequent in adolescents and all
recovered completely after surgery, and the localization is posterolateral and subligamental. [REV NEUROL 2003; 36: 514-7]
Key words. Adolescent. Lumbar disc disease. Nucleus pulposus. Sciatica.
INTRODUCCIÓN
Las hernias discales (HD) como causantes de cuadro de lumbociática fueron descritas por Mister y Barr en 1934 [1]. Wahren publicó,
11 años después, la primera HD en un niño de 12 años [2]. Las HD
son una patología frecuente en la edad adulta de la vida. Se han
publicado muchas series sobre la incidencia y frecuencia de los
cuadros de lumbociática y las HD [3-6]. Las series publicadas sobre
las HD en adolescentes son escasas y con un número pequeño de
casos [3,4,6], aunque la frecuencia está por debajo del 3% en la de
mayor prevalencia y varían en función del intervalo de edades que
se consideren. En estas hernias se ha invocado el factor genético,
ya que en algunas series se encuentra un acúmulo de casos en
edades tempranas dentro de algunas familias [7]. También se han
asociado a alteraciones en la estructura de la columna vertebral,
como asimetrías de las articulaciones intervertebrales [8].
En la mayoría de las series sí se ha objetivado una relación
directa entre la aparición del cuadro y un esfuerzo físico. En las
sociedades occidentales se asocia a la práctica de algún deporte,
ya que se prohíbe el trabajo físico en los niños.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se han incluido en el estudio las HD operadas en el período comprendido entre
1988 y 1998, en el Hospital del Niño Jesús y en el Hospital de la Luz. El total de
las HD operadas fue de 1.920. Se ha considerado el grupo de adolescentes desde
los 12 a los 16 años. Las edades de presentación se muestran en la tabla I.
El número de adolescentes representa un 0,5% del total de casos operados.
En cuanto a su distribución por sexo, han sido seis varones y cuatro mujeres.
A todos los pacientes se les realizó una historia clínica y se recogieron los
síntomas que presentaban y la forma de inicio del cuadro doloroso. Posteriormente, se realizó una exploración física y se anotaron los signos que presenRecibido: 17.01.02. Recibido en versión revisada: 29.11.02. Aceptado: 16.12.02.
a
Departamento de Neurocirugía. Hospital Niño Jesús. b Clínica La Luz. Madrid. c Hospital Central de Asturias. Oviedo, Asturias, España.
Correspondencia: Dr. F. Villarejo. Departamento de Neurocirugía. Hospital
Niño Jesús. Avda. Menéndez Pelayo, 65. E-28009 Madrid. Fax: +34 915 744
669. E-mail: [email protected]
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
514
taban: maniobras de estiramiento del ciático, fuerza, sensibilidad, reflejos
osteotendinosos, escoliosis, contractura lumbar y parestesias. Los estudios de
imagen realizados fueron radiografías simples de columna lumbar, así como
tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM) con las
secuencias T 1, T 2 y densidad protónica.
En un primer momento se decidió un tratamiento conservador con reposo,
medidas de higiene postural (sentarse adecuadamente, dormir de lado o en decúbito supino), antiinflamatorios, relajantes musculares, sedantes y analgésicos.
La persistencia de clínica algésica, a pesar del tratamiento conservador o
presencia de déficit neurológico, fue indicación para la cirugía. El procedimiento quirúrgico llevado a cabo fue microdisectomía. Se realizó seguimiento postoperatorio con revisiones periódicas. El tiempo mínimo de seguimiento
ha sido de 2 años y el máximo de 5 años.
Se realizó análisis microscópico de las muestras de tejido de los adolescentes y se comparó con una muestra de los del grupo de adultos. Las técnicas
utilizadas fueron hematoxilina-eosina y tricrómico de Masson.
RESULTADOS
En el inicio del cuadro destaca que en todos los casos se asocia a la realización
de algún deporte. Se incluyen dos casos en los que el mecanismo de inicio fue
una caída. No se indica el deporte, pues es un mecanismo específico (Tabla II).
En los síntomas físicos o signos que presentan, destacan sobre todo aquellos mecánicos: lumbalgias (10 casos), limitación de la movilidad de la columna lumbar (10 casos), escoliosis, contractura muscular lumbar y signos
positivos al estiramiento de las raíces nerviosas; fueron menos frecuentes la
afectación de los reflejos osteotendinosos, déficit sensitivos (dos casos) o
paresias (dos casos).
En todos los casos se presentaba una positividad a la elevación de la pierna
–maniobra de Lassegue–; sin embargo, los casos que tienen afectación de los
reflejos osteotendinosos son cinco y otros cinco presentan paresia de la extensión del primer dedo del pie. La contractura lumbar y la escoliosis antiálgica
se presenta en tres casos. En dos casos, además, se presentaba parestesias.
En los estudios de imagen aparecen HD que podemos clasificar en dos
grupos: aquellas en las que se encuentra extruido un fragmento, que fue un caso
(11%) (Fig. 1), y el resto, que se clasificaron como hernias protruidas (89%)
(Fig. 2). En cuanto a su localización en relación con el disco, el 81,5% se
encontraban posterolaterales (Fig. 3) y en posición medial el 18,5% (Fig. 4).
Los discos afectados fueron: un 50%, L 5-S1, y otro 50%, L 4-L5. Se encontraron
lesiones a dos niveles en dos casos (Tabla III).
En la cirugía realizada por la técnica de microdisectomía se observó que,
en todos los casos, la HD era subligamentosa, y que en ningún caso había un
fragmento libre.
REV NEUROL 2003; 36 (6): 514-517
HERNIA DISCAL LUMBAR
Figura 1. RM lumbar T 2, proyección sagital, donde se observa un fragmento extruido en L4-L5 subligamentoso.
Figura 2. RM en T 2, proyección sagital, donde se observa una gran protrusión discal L5-S1.
DISCUSIÓN
Figura 3. RM en T 2, proyección axial, donde se observa una hernia extruida
posterolateral.
En todos los pacientes desapareció el cuadro doloroso y hubo una recuperación de la clínica deficitaria en un plazo de 6 meses, de tal forma que no se
necesitaron reintervenciones.
El estudio microscópico de las muestras discales mostró una estructura no
degenerada con un alto contenido en polisacáridos y agua. Este dato contrasta
claramente con las muestras de pacientes en edades adultas de la vida, en los
cuales los fenómenos degenerativos son manifiestos (Figs. 5 y 6).
REV NEUROL 2003; 36 (6): 514-517
La serie que presentamos muestra una incidencia menor de la
observada en las series más recientes de la literatura (Tabla IV)
[3,4,6]. En la mayoría de ellas el número de casos es insuficiente
para sacar datos estadísticamente significativos. Las diferencias
encontradas entre los diversos grupos pueden deberse a la variabilidad de las edades de inclusión.
Uno de los hechos más destacables de la serie es la ausencia
de asociación familiar o de anomalías de la estructura ósea de
la columna vertebral, así como que todos los casos tienen relación con la práctica de algún deporte o actividad física. En la
literatura sí se conoce bien la relación entre fenómenos de estrés de la columna vertebral y la aparición de HD. Sin embargo,
este factor no se suele presentar en las HD de las personas en
edad adulta de forma aislada, ya que suele necesitarse la presencia de fenómenos degenerativos en la estructura del anillo
fibroso. En los adolescentes este fenómeno degenerativo no se
produce, ya que necesita el estímulo repetido y el paso de los
años en el tejido afectado. Este dato se constata bien con el
análisis anatomopatológico de los discos. En las personas jóvenes estos discos presentan un excelente grado de hidratación y
una ausencia total de fenómenos degenerativos, datos que las
diferencian de las de los adultos. El mecanismo de producción
515
F. VILLAREJO-ORTEGA, ET AL
Tabla I. Edades de presentación
Número de casos
12 años
1
13 años
1
14 años
2
15 años
2
16 años
4
Tabla II. Asociación con la realización de algún deporte o caída.
Número de casos
Figura 4. TAC lumbar que demuestra protrusión discal L4-L5 posteromedial.
Baloncesto
3
Gimnasia
3
Caída
2
Esquí
1
Tenis
1
Tabla III. Localizaciones de la lesión.
Figura 5. Estudio histológico de hernia discal de paciente de 51 años con
la técnica del tricrómico de Masson, con el que se observa una degeneración granular con escasas células, en un tejido conectivo-mucinoso.
L 3-L 4
L 4-L 5
L 5-S1
Dos niveles
Zucker et al [6]
1
52
43
6
Martínez-Lage
et al [4]
2
10
9
2
O’Conell [5]
0
19
19
0
De Orio et al [9]
1
22
28
0
Villarejo et al
0
5
5
2
Tabla IV. Series más recientes de la literatura.
Año
Figura 6. Estudio histopatológico de hernia discal de paciente de 16 años
en el que se observa, con la técnica del tricrómico de Masson, una degeneración mucinosa en un tejido conectivo-mucinoso, moderadamente
celular.
implica, por tanto, una sobrecarga en las tensiones que soporta
el disco de gran intensidad, que no es necesario en las personas
adultas.
Otro de los aspectos a destacar es que, dada la elasticidad del
ligamento vertebral común posterior, éste permanece íntegro y da
lugar a una HD contenida entre el hueso, anillo indemne y este
ligamento. La distribución por espacios es similar a la de las otras
516
Adolescentes
Adultos
Porcentaje
Ebersoild et al [3]
1987
74
2.467
3,0%
Zucker et al [6]
1987
102
12.721
0,8%
Martínez-Lage
et al [4]
1997
17
1.243
1,2%
Villarejo et al
2000
10
1.920
0,5%
series y los espacios habituales son los dos inferiores de la columna vertebral, ya que son los que más cargas soportan estática y
dinámicamente.
En el tratamiento de estas hernias se han propuesto todo tipo
de alternativas, y el consenso actual es la necesidad de un tratamiento conservador que se basa en medidas de higiene postural,
analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares. Este tipo
de tratamientos soluciona un número importante de casos, aunque no todos. Son estos casos los que precisan una intervención
quirúrgica. Las técnicas propuestas han sido múltiples, y actualmente no hay ningún estudio aleatorio y aleatorizado que haya
podido demostrar la idoneidad de una u otra técnica [3]. Las
opciones quirúrgicas son: quimionucleosis, disectomía manual
percutánea, disectomía automática percutánea, disectomía con
REV NEUROL 2003; 36 (6): 514-517
HERNIA DISCAL LUMBAR
láser y la microcirugía. En todos los casos la hernia era clara con
los estudios de imagen, por lo que se optó por una resección bajo
microscopio quirúrgico.
Los resultados son muy buenos, con un índice de recidivas
nulo; esto puede deberse al escaso número de casos. De todas
formas, los índices de malos resultados en todas las series [46,10] escasean (Tabla V). Aunque no se pueda hacer un estudio
estadístico de la serie, los buenos resultados con esta técnica
merecen tenerse en cuenta
Podemos concluir que la HD es una patología poco frecuente en adolescentes, que en estos momentos se ha circunscrito al
grupo de edad entre los 12 y 16 años de edad. En la mayoría de
los casos se asoció a traumatismos. Los signos mecánicos son los
que más destacan en la clínica de los pacientes. Son de localización subligamentosa posterolateral. Los discos son de carác-
Tabla V. Resultados de las diversas series.
N.º de casos
Inicialmente resueltas Reoperaciones
Zucker et al [6]
102
97 (95%)
9 (9%)
Epstein et al [10]
25
18 (72%)
1 (4%)
O’Conell [5]
38
32 (91%)
2 (6%)
Martínez-Lage
et al [4]
17
16 (94%)
1 (6%)
Villarejo et al
10
10 (100%)
0 (0%)
ter elástico y sin degeneración de su estructura. El pronóstico
resulta favorable.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mister WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with the involment of the spinal canal. N Engl MJ 1934; 211: 210-5.
2. Wahren H. Herniated nucleus pulposus in a child of twelve years. Acta
Orthop Scand 1945; 16: 40-2.
3. Ebersold MJ, Quast LM, Bianco AJ Jr. Results of lumbar discectomy
in the paediatric patient. J Neurosurg 1987; 67: 643-7.
4. Martínez-Lage JF, Martínez-Robledo A, López F, Poza M. Disc protrusion in the child. Particular features and comparison with neoplasm.
Child’s Nerv Syst 1997; 13: 201-7.
5. O’Conell JEA. Intervertebral disk protrusion in childhood and adolescence. Br J Surg 1960; 47: 611-6.
6. Zuker L, Amarcher AL, Eltomey A. Juvenile lumbar discs. Child
Nerv Syst 1987; 3: 125-7.
7. Ishihara H, Matsui H, Osada R, Ohshima H, Tsuji H. Facet joint asymmetry as a radiologic feature of lumbar intervertebral disc herniation in
children and adolescents. Spine 1997; 22: 2001-4.
8. Matsui H, Kanamori M, Ishihara H, Yudoh K, Naruse Y, Tsuji H, et al.
Familial predisposition for lumbar degenerative disc disease. Spine 1998;
23: 1029-34.
9. De Orio JK, Bianco AJ Jr. Lumbar disc excision in children and adolescents. J Bone Joint Surg 1982; 64: 991-6.
10. Epstein JA, Epstein EN, Marc J, Rosenthal AD, Lavine LS. Lumbar
intervertebral disc herniation in teenage children: recognition and management of associated anomalies. Spine 1984; 9: 427-32.
HERNIA DISCAL LUMBAR EN ADOLESCENTES
Resumen. Introducción. Las hernias discales son una patología habitual dentro de la Neurocirugía, pero la presentación suele producirse en la edad adulta y las series publicadas en niños son pocas y
con un número de casos pequeño. Se ha invocado un factor genético,
pero en ninguno de nuestros casos existía antecedente familiar de
hernia de disco. Pacientes y métodos. Se presentan 10 hernias discales lumbares (HDL) en adolescentes en una serie de 1.920 HDL, que
abarca desde 1988 hasta 1998. Todos los casos de la serie se presentaron asociados a la realización de algún tipo de deporte. Las edades
estaban comprendidas entre los 12 y los 16 años. La clínica fue un
cuadro de dolor lumbar con irradiación por el territorio radicular
asociado (L5 o S1). Todos los casos se estudiaron con resonancia
magnética y su localización fue, en el 100%, entre L 4-L5 y L 5-S1; todas
eran hernias subligamentosas y el 81,5% aparecieron en posición
posterolateral. La anatomía patológica demostró una consistencia
elástica y alto contenido en agua, sin fenómenos degenerativos. Resultados. En todos los casos desaparecía el cuadro doloroso y se
hacían asintomáticas tras la realización de extirpación por el procedimiento de microdisectomía. No se precisó reintervención en ningún
caso, y el control postoperatorio fue de entre 2 y 5 años. Conclusiones. La HDL del adolescente es una patología poco frecuente y en
todos los casos los resultados fueron buenos después de la intervención quirúrgica. La localización generalmente es subligamentosa
posterolateral. [REV NEUROL 2003; 36: 514-7]
Palabras clave. Adolescente. Ciática. Hernia discal lumbar. Núcleo
pulposo.
HÉRNIA DISCAL LOMBAR EM ADOLESCENTES
Resumo. Introdução. As hérnias discais são uma patologia habitual
em Neurocirurgia. A apresentação habitualmente produz-se na idade adulta e as séries publicadas em crianças são poucas e com um
número pequeno de casos. Foi invocado um factor genético, no entanto em nenhum dos nossos casos existia antecedente familiar de
apresentar hérnia do disco. Doentes e métodos. Apresentam-se dez
hérnias discais lombares (HDL) em adolescentes numa série de 1.920
HDL, que abrange desde 1988 até 1998. Em todos os casos da série
apresentaram-se associados à realização de algum tipo de desporto.
As idades estavam compreendidas entre os 12 e os 16 anos. A sintomatologia foi um quadro de dor lombar com irradiação para o território radicular associado (L5 ou S1). Todos os casos foram estudados com ressonância magnética e a sua localização foi, em 100%,
entre L4-L5 e L5-S1; todas eram hérnias subligamentosas e 81,5%
encontravam-se em posição póstero-lateral. A anatomia patológica
demonstrou uma consistência elástica e alto teor em água, sem fenómenos degenerativos. Resultados. Em todos os casos o quadro doloroso desapareceu e os doentes encontraram-se assintomáticos após
a realização de extirpação pelo procedimento de microdiscectomia.
Não foi necessária reintervenção em nenhum caso, e o controlo pósoperatório foi entre 2 e 5 anos. Conclusões. A HDL do adolescente
é uma patologia pouco frequente e em todos os casos os resultados
foram bons após a intervenção cirúrgica. A localização geralmente
é subligamentosa póstero-lateral. [REV NEUROL 2003; 36: 514-7]
Palavras chave. Adolescente. Ciática. Hérnia discal lombar. Núcleo
pulposo.
REV NEUROL 2003; 36 (6): 514-517
517