Influencia de la colonización del tracto urinario por bacilos gram

Influencia de la colonización
del tracto urinario por bacilos
gram negativos en el desarrollo
de infección aguda de la herida
quirúrgica tras cirugía vertebral
instrumentada
Influencia de la colonización
del tracto urinario por bacilos
gram negativos en el desarrollo
de infección aguda de la herida
quirúrgica tras cirugía vertebral
instrumentada
Trabajo presentado para la obtención del grado de Dr. por:
Susana Núñez Pereira
Directores:
Dr. Enric Cáceres Palou
Dr. Ferran Pellisé Urquiza
Dra. Dolors Rodríguez Pardo
Departament de Cirurgia
Universitat Autònoma de Barcelona
Barcelona, 2013
Índice
Agradecimientos
Producción científica
Abreviaturas
11
13
15
1.
17
17
18
Introducción y estado actual del tema
1.1. Artrodesis vertebral instrumentada
1.2. Infección postoperatoria de la herida quirúrgica
1.3. Incidencia de la infección de la herida quirúrgica
en cirugía vertebral instrumentada
1.4. Microorganismos causales
1.5. Factores de riesgo de infección de la herida
quirúrgica tras cirugía vertebral instrumentada
1.5.1. Factores de riesgo relacionados con el paciente
1.5.2. Factores de riesgo relacionados con la cirugía
1.6. Medidas de prevención
1.6.1. Preparación preoperatoria del paciente
1.6.2. Profilaxis antibiótica perioperatoria
1.6.3. Otras medidas de prevención perioperatorias
1.6.4. Medidas de prevención durante el postoperatorio
inmediato
1.7. Tratamiento de la infección de la herida quirúrgica
1.8. Resultados del tratamiento
7
20
22
24
24
26
27
27
28
30
31
32
34
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Justificacióndelestudio Hipótesis Objetivos
Descripcióndelestudio
5.1. Diseño del estudio
5.2. Colonización preoperatoria del tracto urinario
y profilaxis antibiótica personalizada (Estudio 1)
5.2.1. Población de estudio y definiciones utilizadas
5.2.2. Variables clínicas analizadas
5.2.3. Análisis estadístico
5.3. Infección postoperatoria del tracto urinario
e infección de la herida quirúrgica (Estudio 2)
5.3.1. Población de estudio
5.3.2. Variables de estudio
5.3.4. Análisis estadístico
5.4. Resultados del tratamiento de la infección de
la herida: supervivencia del implante (Estudio 3)
5.4.1. Población de estudio y definiciones
5.4.2. Variables de estudio
5.4.3. Análisis estadístico
Resultados
6.1. Colonización preoperatoria del tracto urinario
y profilaxis antibiótica personalizada (Estudio 1)
6.2. Relación de la infección del tracto urinario en
el postoperatorio con la infección de la herida
quirúrgica (Estudio 2)
6.3. Resultados del tratamiento de la infección
de la herida: supervivencia del implante (Estudio 3)
Discusión 7.1. Colonización preoperatoria del tracto urinario
y profilaxis antibiótica personalizada
8
37
39
41
43
43
43
43
45
46
46
46
47
48
48
48
49
50
51
51
57
64
69
69
8.
9.
7.1.1. Epidemiología de colonización del tracto urinario
en el preoperatorio
7.1.2. ¿Cuándo se ha de realizar el urocultivo
en el preoperatorio?
7.1.3. Pautas de profilaxis antibiótica perioperatoria
7.1.4. Resultados del cribado preoperatorio
y la profilaxis antibiótica personalizada
7.1.5. Limitaciones del estudio
7.2. Relación de la infección del tracto urinario
en el postoperatorio con la infección de
la herida quirúrgica
7.2.1. Incidencia de ITU en el postoperatorio
7.2.2. Relación entre ITU e infección de la herida
quirúrgica
7.2.3. Diagnóstico de ITU durante el postoperatorio
7.2.4. Incontinencia, ITU e infección de la herida
7.2.5. Tratamiento antibiótico de la ITU
durante el postoperatorio
7.2.6. Limitaciones del estudio
7.3. Resultados del tratamiento de la infección de
la herida: supervivencia del implante (Estudio 3)
7.3.1. Tasa de supervivencia
7.3.2. Complicaciones tras la retirada del implante
7.3.3. Factores asociados al fracaso del tratamiento
7.3.4. Limitaciones del estudio
Conclusiones Bibliografía
Anexo I
Anexo II
70
73
74
75
76
77
77
78
80
81
82
83
84
84
86
88
91
93
95
111
119
9
Agradecimientos
Desde sus inicios, la realización de este proyecto no hubiera sido posible sin
el apoyo incondicional de las personas implicadas. Desde el punto de vista
personal, la realización de este trabajo ha sido muy formativa, tanto a nivel
científico como investigador, pero probablemente lo más gratificante de toda
la experiencia haya sido el poder trabajar con un equipo de tanta calidad
profesional y humana. Muchas gracias a:
─ Mis directores. Ambos me han transmitido su enorme experiencia clínica y científica. El Dr. F. Pellisé ha sido un mentor incansable en todo
momento, inyectando el optimismo necesario en los momentos más
duros, y poniéndome siempre el listón un poquito más alto para que
me supere y siga evolucionando. La Dra. D. Rodríguez ha sido también
un enorme apoyo, paciente con mi falta de conocimiento en los temas
de su especialidad, atenta a los más mínimos detalles y siempre muy
constructiva en todas sus propuestas.
─ Los Dres. J. Bagó, J. Casamitjana y C. Villanueva. Ellos y el Dr. F. Pellisé me introdujeron en su día en la cirugía del raquis y es un honor y un
privilegio enorme para mí haber podido trabajar a su lado. Les estaré
siempre agradecida por haber creído en mí y, sobre todo, por todo lo
que me han transmitido. Me han contagiado su entusiasmo por esta
especialidad y me han enseñado que la combinación entre la investigación y la práctica clínica es el camino para intentar ser mejor médico.
11
─
─
─
─
─
─
También con ellos empecé a enfrentarme al problema de la infección
de herida postoperatoria.
El Dr. C. Pigrau, colaborador entusiasta, siempre con comentarios certeros y sensatos sobre el motivo de salud, que es el tema de la presente
tesis dotoral.
El Dr. E. Cáceres, que ha facilitado y apoyado en todo momento que
se continuara haciendo este trabajo, a pesar de mi desvinculación del
hospital Vall d’Hebron en una fase muy temprana del mismo.
El Dr. J. M. Sánchez de Medicina Preventiva, que compartió nuestra
preocupación con el problema de la infección y nos facilitó además la
base de datos inicial para poner en marcha el trabajo.
Montse Domingo y Alba Vila. Gracias a su colaboración me ha sido
siempre posible disponer de las historias clínicas de los pacientes en
mis visitas a Barcelona y he podido finalizar con éxito todos los trámites necesarios para la realización de la presente tesis doctoral.
Merce Reverté y Emi Gil. Por su ayuda en la revisión de algunas historias clínicas de los pacientes incluidos en los estudios, mediante la
revisión y verificación de los datos clínicos, lo cual ha hecho posible
finalizar este trabajo desde la distancia.
Eva López, por su paciente asesoramiento estadístico, y Celine Cavallho, por la edición en inglés de los artículos.
12
Produccióncientífica
Parte de los resultados expuestos en este trabajo han sido publicados previamente en revistas científicas o comunicados en congresos.
Publicaciones en revistas indexadas (Anexos I y II):
• Núñez-Pereira S, Pellisé F, Rodríguez-Pardo D, Pigrau C, Sánchez JM,
Bagó J, Villanueva C, Cáceres E: Individualized antibiotic prophylaxis
reduces surgical site infections by gram-negative bacteria in instrumented spine surgery. Eur Spine J 2011; 20 (Suppl): 397-402.
• Núñez- Pereira S, Pellisé F, Rodríguez-Pardo D, Pigrau C, Bagó J, Villanueva C, Cáceres E: Implant survival after deep infection of an instrumented spinal fusion. Bone Joint J 2013; 95-B: 1121-6.
Comunicacionesencongresoscientíficos:
• Núñez S, Pellisé F, Rodríguez-Pardo D, Pigrau C, Bagó J, Villanueva
C, Cáceres E: Implant survival after surgical site infection following
instrumented spinal surgery. IMAST. Istanbul, July 2012.
• Núñez S, Pellisé F, Rodríguez-Pardo D, Pigrau C, Bagó J, Villanueva
C, Cáceres E: Pocas ITUs acaban contaminando la herida quirúrgica.
Congreso Nacional GEER 2012. Pamplona, junio de 2012.
13
• Núñez S, Pellisé F, Rodríguez-Pardo D, Pigrau C, Bagó J, Villanueva
C, Cáceres E: Implant survival after surgical site infection following
instrumented spinal surgery. Eurospine. Milano, October 2011.
• Núñez S, Pellisé F, Rodríguez-Pardo D, Pigrau C, Bagó J, Villanueva C,
Cáceres E: The importance of preoperative bacteriological screening
and customized antibiotic prophylaxis in spinal surgery. Eurospine.
Vienna, 15-17.09.2010.
• Núñez S, Pellisé F, Rodríguez D, Pigrau C, Bagó J, Villanueva C, Cáceres E: Supervivencia del implante tras infección de la herida quirúrgica
en cirugía vertebral instrumentada. Congreso Nacional GEER. Salamanca, junio de 2011.
• Núñez S, Pellisé F, Rodríguez D, Pigrau C, Sánchez JM, Bagó J, Villanueva C, Cáceres E: Relevancia del screening bacteriológico y de la
profilaxis antibiótica personalizada en cirugía vertebral instrumentada. Congreso Nacional GEER. Santiago de Compostela, junio de 2010.
14
Abreviaturas
ASA
BLEE
BGN
CDC
DM
DS
HR
IC 95%
IDSA
IMC
ITU
NASS
OR
PCR
R
RIC
S
SARM
SPCN
SVP
VAC
VSG
American Society of Anaesthesiologists
Beta lactamasas de espectro extendido
Bacilos gram negativos
Centers for Disease Control and Prevention
Diabetes mellitus
Desviación estándar
Hazard Ratio
Intervalo de confianza del 95%
Infectious Diseases Society of America
Índice de masa corporal
Infección del tracto urinario
North America Spine Society
Odds Ratio
Proteína C reactiva
Resistente
Rango intercuartil
Sensible
Estafilococo aureus meticilín resistente
Estafilococo plasmocoagulasa negativo
Sonda vesical permanente
Vacuum-assisted closure
Velocidad de sedimentación globular
15
1. Introducción y estado actual del tema
1.1. Artrodesis vertebral instrumentada
La artrodesis vertebral es la técnica quirúrgica que se realiza para conseguir
la unión ósea de dos o más vértebras entre sí. Se utiliza para tratar deformidades vertebrales y para dar estabilidad a la columna vertebral después de
procedimientos que requieran descompresión y/o liberación de las estructuras neurales. Las primeras artrodesis se realizaron para intentar estabilizar la
deformidad del raquis producida por el mal de Pott (tuberculosis vertebral)
(1). La técnica más utilizada consiste en el abordaje posterior de la columna
vertebral, decorticación y cruentación de los arcos posteriores y superficies
articulares, y colocación de injerto óseo en la zona cruentada. Para conseguir
la unión entre las dos vértebras será necesaria la incorporación (consolidación) de los injertos. La movilidad del área artrodesada durante el proceso de
consolidación puede impedir que se alcance la fusión sólida, situación que se
denomina pseudoartrosis. Para inmovilizar el área artrodesada, antiguamente se utilizaban yesos y corsés rígidos. Poco a poco se fueron desarrollando
diferentes técnicas de instrumentación vertebral con implantes metálicos anclados en las vértebras a artrodesar, que permiten una movilización precoz del
paciente, al mantener estables los segmentos artrodesados durante el proceso
de consolidación. Los primeros implantes (alambres y ganchos) se utilizaban
sobre todo en el tratamiento de la deformidad, infecciones o fracturas. El desarrollo de los tornillos pediculares (2) ha generalizado el uso de la instrumentación vertebral extendiendo sus indicaciones, ya que la instrumentación
representa una mejora significativa en las tasas de fusión (del 65 al 95%) (3).
En los países occidentales se produjo un incremento del 77% en las tasas de todos los tipos de artrodesis vertebral entre 1996 y 2001. En el mismo
periodo de tiempo las artroplastias de cadera y rodilla se incrementaron en
un 13 y un 15% respectivamente (4). Este incremento en el número de instru17
mentaciones vertebrales se ha seguido observando durante la primera década
del siglo xxi, y se ha asociado a un aumento significativo de las complicaciones asociadas a la cirugía (5). Una de las complicaciones cuyo riesgo aumenta
de manera significativa con la instrumentación es la infección postoperatoria
de la herida quirúrgica (6).
1.2.Infecciónpostoperatoriadelaheridaquirúrgica
Hasta mediados del siglo xix aproximadamente un 50% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente presentaba fiebre aguda en el postoperatorio y
drenaje purulento a través de la herida que, con relativa frecuencia, podía
terminar en sepsis e incluso en el fallecimiento del paciente. Los trabajos de
Joseph Lister (7) publicados en 1867, en los que introducía las medidas de
asepsia quirúrgica –que consistían inicialmente en el empapado de los apósitos y en el lavado del instrumental quirúrgico y de la sala de operaciones con
ácido fénico–, supusieron un gran avance al disminuir de manera espectacular la presencia de esta complicación, abriendo el camino para el desarrollo
definitivo de la cirugía moderna (8). Lister creía originalmente que la supuración se debía a la descomposición de las heridas; al conocer que Pasteur había
demostrado que la fermentación era causada por microorganismos, Lister
consideró la infección como una variedad de fermentación o putrefacción,
deduciendo el origen microbiano de la misma (8). Desde la implantación
del listerismo, la lucha contra la infección ha permitido disminuir significativamente su incidencia, si bien no ha podido erradicarse por completo. En
la actualidad, la complejidad de las técnicas quirúrgicas, la introducción de
cuerpos extraños en el organismo y el desarrollo de resistencias antibióticas
hacen que la infección de la herida quirúrgica siga siendo una complicación
difícil de tratar, por lo que se continúan realizando innumerables esfuerzos
para intentar disminuir su incidencia.
Dependiendo de su localización y su presentación en el tiempo existen
diferentes tipos de infección postoperatoria. Las definiciones utilizadas ha18
bitualmente son las establecidas por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en Estados Unidos (9). En pacientes que reciben implantes
metálicos, se considera infección superficial de la herida quirúrgica a aquella
que no afecta a los tejidos por debajo del plano de la fascia. Según el CDC,
la infección profunda afecta a los tejidos del plano subfascial y se produce
durante los primeros 30 días tras la cirugía o durante el primer año si se han
colocado implantes metálicos. Finalmente, se consideran infecciones órganoespaciales aquéllas que afectan a los órganos internos, en el caso de la cirugía
del raquis, meningitis u osteomielitis. En adelante, y salvo que se especifique
lo contrario, al hablar de la infección de la herida quirúrgica nos estaremos
refiriendo a la infección profunda. Si bien las definiciones anatómicas de infección de la herida quirúrgica se utilizan de manera prácticamente universal,
la clasificación de las infecciones en función de su presentación en el tiempo
es muy variable según las publicaciones. En general, los trabajos sobre infección aguda sólo incluyen casos diagnosticados durante el primer mes (10) o
los primeros tres meses tras la cirugía (11), utilizando criterios similares a los
de los pacientes que reciben artroplastias (12), (13). En cuanto a la infección
tardía se considera aquélla que se presenta a partir de los 3 o 6 meses de la
cirugía inicial (14), (15).
La infección de la herida quirúrgica se puede producir por tres mecanismos diferentes (16):
1. Inoculación directa durante la intervención quirúrgica.
2. Colonización de la herida por contigüidad durante el postoperatorio
inmediato.
3. Colonización tras diseminación hematógena.
El diagnóstico inicial de la infección suele ser clínico, por la presencia
de síntomas flogóticos y drenaje persistente a través de la herida. Las pruebas
de laboratorio refuerzan la sospecha, pero no sirven para confirmar el diagnóstico, ya que son inespecíficas. La leucocitosis y la elevación de reactantes
de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) pueden estar presentes en cualquier proceso infeccioso,
19
y en muchos procesos inflamatorios. La PCR y la VSG se elevan de manera fisiológica después de la intervención quirúrgica, por lo que se ha de sospechar
una infección no al detectar su elevación, sino cuando no siguen su patrón de
normalización habitual. La PCR es un test directo con valores más estables y
un rango de normalidad más estrecho que la VSG, lo que hace que sea más
fiable como marcador (17). Tiene además una cinética más predecible, alcanzando su pico máximo durante las 48-72 horas del postoperatorio (17). Mok
y colaboradores estudiaron la cinética de normalización de la PCR tras artrodesis posterior instrumentada y observaron que el pico máximo se reducía en
un 50% al cabo de 2,6 días (17), y que posteriormente continuaba normalizándose al mismo ritmo. Concluyeron que la ausencia de alteraciones en la normalización de la PCR era muy fiable para descartar la presencia de infección.
Un metaanálisis realizado que incluía pacientes con artroplastias de cadera o
de rodilla infectadas (18) encontró que los marcadores más fiables eran por
este orden: interleukina-6, PCR, VSG y leucocitosis. La interleukina-6 sólo se
había analizado en 3 de los 30 estudios incluidos en el metaanálisis, y su uso
por el momento no está generalizado.
De todas maneras, las pruebas de laboratorio no son suficientes para
establecer el diagnóstico de infección de la herida, que sólo se puede confirmar cuando se obtienen cultivos positivos de muestras de la herida obtenidas
en condiciones estériles. El resultado de los cultivos no sólo es diagnóstico,
sino que la identificación de los microorganismos permite adecuar las pautas
de tratamiento a realizar a continuación.
1.3.Incidenciadelainfeccióndelaheridaquirúrgica
encirugíavertebralinstrumentada
La incidencia de infección de la herida en el postoperatorio tras artrodesis
vertebral instrumentada posterior es muy variable, y según la literatura oscila entre el 0,7 y el 15% (19), (20). La incidencia general es difícil de determinar, ya que la cirugía del raquis abarca un amplio espectro de patologías
20
(deformidad, fracturas, tumores, patología degenerativa) que afectan a tipos
muy diferentes de pacientes, lo que hace que la incidencia sea muy variable.
Por otra parte, determinadas características del tipo de cirugía que se realiza
también influyen en la incidencia de la infección de la herida. La cirugía en
la región cervical se ha asociado a tasas de infección significativamente más
bajas, posiblemente relacionadas con una mejor irrigación de los tejidos y un
menor daño a las partes blandas durante la cirugía (21). La cirugía no instrumentada presenta también tasas de infección significativamente más bajas
(< 2%), no sólo en relación con la ausencia de implantes metálicos, sino también con la menor duración y agresividad de los procedimientos (6), (22).
La instrumentación de la columna vertebral puede realizarse desde
diferentes abordajes quirúrgicos, fundamentalmente por vía anterior o posterior. La vía anterior se ha asociado significativamente a un riesgo mucho
menor de infección durante el postoperatorio, también probablemente relacionado con una mejor irrigación de los tejidos (21).
En la población pediátrica, incluidos adolescentes que reciben instrumentaciones largas para el tratamiento de escoliosis idiopática, la incidencia
es también menor del 5% (23), (24).
Los pacientes que son intervenidos por patología tumoral tienen tasas
de infección más elevadas (7,1-9,4%) (25), (26). Por un lado, la administración de radioterapia en la zona intervenida tiene un efecto necrosante en las
partes blandas, lo que dificulta la correcta cicatrización de las heridas y favorece su colonización (25). Se trata además, por norma general, de pacientes
con mayor comorbilidad y peor estado general, que reciben tratamientos quimioterápicos que disminuyen la inmunidad, por lo que presentan un riesgo
más elevado de presentar todo tipo de infecciones nosocomiales, incluida la
infección de la herida quirúrgica (26).
En pacientes con fracturas, la incidencia documentada de infección
de la herida quirúrgica oscila entre 9,4 y 10% (27), (28), (29). En este caso,
la mayor incidencia se ha relacionado significativamente con el retraso en la
cirugía y con estancias prolongadas en unidades de cuidados intensivos en
21
pacientes politraumáticos y especialmente con la presencia de lesión medular (27).
En los pacientes que presentan deformidades de origen neuromuscular, la incidencia de infección se encuentra también en torno al 10% (30),
(31). En este grupo de pacientes, los factores de riesgo que se han asociado
con el desarrollo de infección de la herida son la malnutrición, el deterioro
cognitivo y la colonización preoperatoria del tracto urinario (32), (31).
En los últimos años está aumentando de manera significativa el tratamiento quirúrgico de la deformidad raquídea en pacientes adultos. En este
subgrupo se ha descrito de manera general una incidencia de complicaciones muy elevada (33), (34). Hasta el momento actual se ha publicado un
único trabajo centrado en la infección de la herida quirúrgica en pacientes
con deformidad del adulto, con una incidencia del 5,5%; sin embargo la
incidencia varía según el grado de complejidad de la cirugía y, analizando
por separado los tipos de osteotomías realizadas, se observó que en los pacientes con osteotomías complejas (resección de la columna vertebral) la
incidencia era más elevada (11,1%) (35).
De manera resumida, estos datos indican que el problema de la infección va a afectar principalmente a los pacientes con grandes deformidades,
tumores y enfermedades neuromusculares, que reciben cirugías más largas
y complejas.
1.4.Microorganismoscausales
Aproximadamente el 60-70% de las infecciones de la herida quirúrgica son
causadas por cocos gram positivos, principalmente S. aureus y estafilococos
plasmocoagulasa negativos (SPCN) (11), (19), (20), (27). Se considera que el
principal mecanismo de contaminación de las heridas quirúrgicas es por contigüidad, (16), por microorganismos presentes en la flora cutánea del paciente, lo que explica que los cocos gram positivos y el S. aureus, habitualmente
presentes en la piel de los pacientes, sean los principales agentes causales.
22
Sin embargo, en los últimos años se ha registrado un aumento de infecciones por bacilos gram negativos (BGN) (20), especialmente en determinados subgrupos de pacientes. En los enfermos intervenidos por deformidades neuromusculares, los BGN originan el 50% o más de las infecciones de la
herida (31), (32), (36).
Los pacientes que reciben cirugía vertebral instrumentada presentan
algunas características que los diferencian del resto de pacientes que reciben
cirugía ortopédica, y que podrían explicar una mayor tendencia a desarrollar
infecciones por BGN, en comparación con pacientes sometidos a otros procedimientos ortopédicos:
─ La localización de la herida quirúrgica en la proximidad de la región
perianal, cuando se aborda la región lumbosacra, favorece la contaminación por contigüidad por microorganismos procedentes del área
fecal-urinaria. Estudios específicos sobre cirugía lumbosacra han demostrado una mayor incidencia de infección de la herida quirúrgica
por BGN (37).
─ Un número considerable de pacientes presenta algún grado de lesión
medular con vejiga neurógena. Estos pacientes han de realizar cateterismos intermitentes para vaciar la vejiga, o son portadores de una
sonda vesical permanente; en esta población se observa de manera significativa una colonización crónica del tracto urinario por BGN (38),
(39) que puede conducir a una colonización crónica de la piel. Según
la mayoría de los estudios sobre infección de herida quirúrgica en pacientes con enfermedades neuromusculares, que se asocian a incontinencia y a vejiga neurógena, hasta un 50% de las infecciones de herida
postoperatoria son causadas por BGN (31), (32). También en series
de pacientes intervenidos por fracturas se ha visto que el riesgo de infección por BGN era más elevado en aquellos que tenían una lesión
medular asociada (29).
─ Debido a la duración de las intervenciones quirúrgicas, se coloca de
manera rutinaria un catéter urinario a todos los pacientes que reciben
23
instrumentaciones vertebrales; algo que es poco habitual en el resto
de los procedimientos ortopédicos. La presencia del catéter urinario
supone un riesgo de infección del tracto urinario (ITU) de un 5% por
cada día de cateterismo (40) y es la causa más frecuente de infección
nosocomial (40). No se conoce una relación entre el cateterismo y la
infección de la herida quirúrgica, pero es indudable que el cateterismo
favorece la colonización del tracto urinario por BGN.
1.5. Factores de riesgo de infección de la herida
quirúrgicatrascirugíavertebralinstrumentada
Numerosas publicaciones se han centrado en los factores de riesgo de desarrollar una infección de la herida durante el postoperatorio. El mejor conocimiento de dichos factores permitirá desarrollar estrategias de prevención
y actuaciones encaminadas a intervenir sobre aquellos que sean modificables. De manera general, se pueden dividir en dos grandes grupos en función de si están relacionados con las características del paciente o con las
características de la intervención quirúrgica.
1.5.1.Factoresderiesgorelacionadosconelpaciente
El número y tipo de comorbilidades, la edad, el índice de masa corporal
(IMC) y el antecedente de tabaquismo son los factores de riesgo característicos del paciente que con mayor frecuencia se han observado asociados a
un riesgo elevado de infección de la herida.
Las comorbilidades se pueden analizar de diferentes maneras. Algunos estudios cuantifican de manera simple el número de comorbilidades
que presenta el paciente (41). Sin embargo, el parámetro más utilizado es
el índice ASA, que utiliza la American Society of Anaesthesiologists (ASA)
para estratificar a los pacientes en cinco grupos de menor a mayor riesgo
anestésico en función no sólo de la cantidad, sino también del tipo de co24
morbilidades. El índice se expresa en 5 categorías numéricas (1-5), en las
que un índice 1 corresponde a un individuo sano y un índice 5 a un paciente
moribundo. Un índice ASA más elevado se ha relacionado de manera estadísticamente significativa con un mayor riesgo de infección de la herida en
numerosas publicaciones (6), (42).
La comorbilidad que más se ha relacionado con la infección de la herida en numerosos trabajos es la diabetes mellitus (21), (43), (44), que puede
aumentar el riesgo de infección de la herida quirúrgica hasta 5 veces (11). Se
cree que las alteraciones de la microcirculación presentes en los pacientes
diabéticos y que suelen provocar un retraso en la cicatrización de las heridas
podrían estar relacionadas con el elevado riesgo de infección en este tipo de
pacientes (45). Sin embargo, publicaciones recientes apuntan al mal control
de la glicemia durante el postoperatorio inmediato como causa específica de
aumento del riesgo de infección de la herida (21), (44), por lo que se cree que
un mejor control de la misma podría disminuir el riesgo de complicaciones
infecciosas durante el postoperatorio en pacientes diabéticos.
Otro factor modificable que puede aumentar el riesgo de infección es
el IMC. El IMC puede tener un efecto negativo sobre el riesgo de infección de
la herida en dos extremos. Por un lado, la obesidad se ha relacionado con un
mayor riesgo de complicaciones infecciosas (21), (24), (35), (46) aunque no
se haya podido establecer de manera clara cuál es el mecanismo. Probablemente, se deba al mayor número de comorbilidades de los pacientes obesos y
a una peor movilización durante el postoperatorio, asociado a otros factores
como la peor cicatrización de los tejidos. Otros autores creen que una peor
distribución de la profilaxis antibiótica perioperatoria podría estar relacionada (47). En el otro extremo, la malnutrición, evaluada como IMC < 18 o la
disminución de la albúmina sérica también se han relacionado con un mayor
riesgo de infección de la herida (31), (48), y ha de tenerse en cuenta sobre
todo en los pacientes con enfermedades neuromusculares y en ancianos.
El tabaquismo se ha relacionado también en algunos trabajos con
una mayor incidencia de infección de la herida (11), (49), probablemen25
te también debido a alteraciones en la microcirculación, aunque no todos
los estudios sobre factores de riesgo que han incluido el tabaquismo en su
análisis han podido demostrar una asociación estadística con el riesgo de
infección (41).
El antecedente de cirugía previa también parece aumentar el riesgo
de infección de la herida (11), (50) si bien en algunos de los estudios publicados sobre factores de riesgo se han excluido de manera específica este
tipo de pacientes (21), y otros no han encontrado una asociación significativa (49), por lo que es difícil extraer conclusiones definitivas en este caso.
La incontinencia urinaria se ha estudiado en algunas series como posible factor de riesgo de infección de la herida. Olsen y colaboradores (51)
encontraron que la incontinencia urinaria en el postoperatorio era un factor
de riesgo independiente con una OR de 8,2 (IC 95%: 2,9-22,8). Sin embargo, otros autores que han evaluado la incontinencia en sus análisis no han
podido encontrar una asociación estadísticamente significativa (41), (52).
1.5.2.Factoresderiesgorelacionadosconlacirugía
El tipo de intervención que se va a llevar a cabo también influye de manera
significativa en el riesgo de infección, como se ha comentado en el apartado
de incidencia. La incidencia de infecciones en pacientes que reciben instrumentaciones cortas por problemas de tipo degenerativo es, salvo excepciones (41), (53), menor del 5% (11), (21), (51), (54), y las intervenciones más
largas y complejas presentan tasas de complicaciones más elevadas (5).
Otros factores, como la región anatómica o la vía de abordaje, ya han sido
comentados (21), (42), (51).
En cuanto a la magnitud del procedimiento quirúrgico, el marcador
utilizado en la mayoría de los estudios sobre factores de riesgo es el número de segmentos instrumentados (11), (28). Mirza y colaboradores (55)
desarrollaron un índice de invasividad basado en la región anatómica intervenida, la vía de abordaje y el número de segmentos instrumentados
y descomprimidos. Para validarlo, observaron la relación del mismo con
26
la magnitud del sangrado operatorio y la duración de la intervención y ha
encontrado que el índice podía explicar el 44% de las variaciones en el sangrado y el 52% de las variaciones en la duración. El mismo grupo ha utilizado este índice para estratificar el riesgo de infección de la herida encontrando una relación muy significativa entre la puntuación obtenida en el
índice y un mayor riesgo de infección de la herida a medida que aumentaba
la «invasividad» del procedimiento (56). Todos estos factores indican que
los pacientes que reciben cirugías más largas y más agresivas, con mayor
sangrado y necesidad de transfusiones (57) presentan un riesgo más elevado y que ha de ser tenido en cuenta a la hora de hacer la indicación de la
cirugía, informando debidamente al paciente del riesgo y extremando las
medidas de prevención.
1.6.Medidasdeprevención
Las medidas de prevención de la infección aguda postoperatoria incluyen
normas básicas de asepsia quirúrgica, preparación preoperatoria del paciente y profilaxis antibiótica perioperatoria.
1.6.1.Preparaciónpreoperatoriadelpaciente
Las medidas de prevención disponibles en la actualidad están encaminadas
a actuar sobre los factores de riesgo que son modificables. Se ha observado
que el correcto control glicémico durante el postoperatorio disminuye significativamente el riesgo de infección, incluso en pacientes que no habían
sido diagnosticados previamente de diabetes mellitus (44). A la hora de planificar una cirugía electiva se aconseja a los pacientes las siguientes medidas: reducción de peso en caso de obesidad, cese del hábito tabáquico en
fumadores, ajuste y optimización del tratamiento de otras enfermedades de
base (hipertensión arterial, cardiopatías…). Sin embargo, en pacientes con
fracturas o compresión medular aguda no es posible posponer la cirugía para
poder actuar de manera efectiva sobre estos factores.
27
La preparación preoperatoria del paciente incluye, entre otras medidas, el rasurado/afeitado de la zona donde se va a realizar la incisión quirúrgica. Un único trabajo en cirugía de raquis detectó una tendencia mayor a
presentar infección de la herida en pacientes rasurados inmediatamente antes de la incisión, en comparación con pacientes en los que no se había realizado rasurado (58). Una revisión exhaustiva en la que se incluyeron todo
tipo de pacientes quirúrgicos no encontró diferencias entre los pacientes no
rasurados y aquéllos en los que se cortaba el vello con una maquinilla eléctrica o se eliminaba con una crema depilatoria, y observó un riesgo de infección
de la herida algo más elevado en los pacientes que habían sido afeitados,
por lo que recomienda el corte con maquinilla eléctrica (59). Otra medida
frecuentemente recomendada es el lavado o ducha con jabones antisépticos
con clorhexidina durante las 24 horas previas a la intervención quirúrgica,
si bien esta medida parece eficaz fundamentalmente en la prevención de infecciones estafilocócicas y no hay datos sobre su eficacia en la prevención de
infecciones por BGN (60), (61), (62).
1.6.2.Profilaxisantibióticaperioperatoria
Una de las medidas que probablemente mayor efecto ha tenido en el descenso de las tasas de infección, y cuyos beneficios han sido ampliamente demostrados, es la profilaxis antibiótica perioperatoria (63). Consiste en la administración de un antibiótico de elección antes y durante la cirugía, que es el
momento de mayor riesgo de contaminación, y que ha de tener adecuadas
concentraciones séricas y en los tejidos desde el momento de la incisión y
durante toda la cirugía, para tratar de evitar que se produzca bacteriemia en
caso de contaminación accidental (64).
En cirugía de raquis el antibiótico de elección es la cefazolina, según
la guía de práctica clínica sobre profilaxis antibiótica en cirugía de raquis
publicada en 2007 por la North American Spine Society (NASS) (47). La
cefazolina es la cefalosporina de primera generación con mayor vida media
en sangre y en hueso, y tiene un amplio espectro que cubre la mayoría de los
28
microorganismos gram positivos, que son los principales causantes de la infección de la herida, y algunos gram negativos como Proteus spp. y algunas
cepas de E. coli (65). La correcta administración consiste en dar 2 g durante
la inducción anestésica, al menos 30 minutos antes de realizar la incisión
quirúrgica para garantizar unos adecuados niveles séricos al comenzar la
intervención, seguidos de dosis de 1 g cada 8 horas durante 24 h. Se han
de administrar dosis suplementarias de 1 g en caso de pérdidas hemáticas
superiores a 1500 ml. En cirugías prolongadas, se han de repetir las dosis
cuando haya pasado la vida media del fármaco, en el caso de la cefazolina,
cada 3 horas (65).
En los pacientes que son alérgicos a la penicilina se recomienda administrar clindamicina; aunque algunos autores han encontrado un mayor
riesgo de infección asociado a la profilaxis con clindamicina (24), por lo que
recomiendan asociar, además, un aminoglucósido, generalmente gentamicina, para ampliar más el espectro cubriendo gram negativos. En caso de
cirugías prolongadas las dosis de clindamicina se han de repetir cada seis
horas.
La administración subóptima o a destiempo de la profilaxis antibiótica se ha asociado de manera significativa con un mayor riesgo de infección de la herida en numerosos trabajos (21), (23), (24), (64), por lo que es
importante verificar no solamente que se realice profilaxis antibiótica, sino
comprobar también que ésta se lleve a cabo de manera correcta.
Según la guía de la NASS (47) no hay evidencia suficiente para recomendar alteraciones en la administración de profilaxis antibiótica en pacientes con obesidad, diabetes o mayor número de comorbilidades.
Finalmente, la guía también considera el problema de las infecciones
por BGN en algunas poblaciones de riesgo y menciona el consejo de algunos autores, que sugieren administrar antibióticos con mayor espectro que
cefazolina (36) en pacientes con enfermedades neuromusculares. Sin embargo, la guía no propone directrices claras sobre en qué pacientes, cómo y
cuándo se ha de adecuar la profilaxis antibiótica.
29
En pacientes que son intervenidos por artroplastias de rodilla o de
cadera no hay evidencia clara sobre el beneficio de tratar la bacteriuria
preoperatoria de cara a prevenir infecciones postoperatorias de la herida
(66), aunque algunos autores recomiendan posponer la cirugía (67). No
obstante, la artroplastia es siempre un procedimiento electivo; en la cirugía
de raquis en pacientes con compresión medular aguda no se puede retrasar
la intervención quirúrgica por riesgo de deterioro neurológico.
Durante los últimos años se ha observado también un aumento de
infecciones producidas por S. aureus resistente a meticilina (SARM) (20).
Se han desarrollado programas de cribado y descolonización en población
que va a recibir cirugía ortopédica de manera electiva, observándose una
disminución significativa de las tasas de infección (68). Un análisis de coste-efectividad de esta medida señaló que, debido al elevado coste del tratamiento de la infección de la herida tras cirugía vertebral instrumentada,
la incorporación del cribado preoperatorio para la colonización de SARM
sería coste-efectiva si lograra reducir las cirugías de revisión en un 10%,
frente a un 35% en pacientes que reciben artroplastias (69). En cuanto a
una posible colonización por BGN hasta la fecha no se conocen programas
específicos de cribado.
1.6.3.Otrasmedidasdeprevenciónperioperatorias
Durante la intervención quirúrgica, el lavado frecuente del campo quirúrgico parece disminuir el riesgo de infección, y la mayoría de los cirujanos lo
realizan de manera rutinaria con este objetivo, si bien estudios cuantitativos
demuestran que solamente consigue disminuir el riesgo de infección de manera estadísticamente significativa cuando se irrigan más de 2 litros de suero
salino por hora (70), algo que parece poco aplicable en la práctica diaria.
Otros autores proponen realizar un lavado al final de la intervención
con una solución de povidona yodada, y publican un descenso significativo
en su número de infecciones con este método, si bien se trata de un estudio
aislado y con un número de pacientes incluidos pequeño, por lo que no hay
30
evidencia suficiente para poder generalizar esta recomendación (71).
Otro factor fácilmente modificable y que disminuye el riesgo de infección postoperatoria es la utilización de doble guante y el cambio de guantes
cada 2 horas aproximadamente. Los estudios disponibles se han realizado
en pacientes que reciben todo tipo de cirugías, pero probablemente los resultados sean extrapolables a la cirugía de raquis (72).
1.6.4. Medidas de prevención durante el postoperatorio
inmediato
Durante el postoperatorio inmediato una de las principales controversias
gira en torno al uso de los drenajes. En cirugías cortas, el uso de drenajes
durante las primeras horas no se ha asociado a un mayor riesgo de infección
de la herida en un estudio aleatorizado prospectivo en pacientes en los que
se realizó una laminotomía a un nivel (73). Otros autores han encontrado
que por cada día que se mantiene el drenaje el riesgo de infección de la herida aumenta en 1,6 (74). Se trata, sin embargo, de un estudio que incluye 11
cirujanos diferentes con conductas no necesariamente uniformes respecto
al manejo de los pacientes y de los drenajes, por lo que es posible que los
datos presentados no puedan considerarse concluyentes. En vista de la escasa evidencia disponible sobre este tema, la guía de práctica clínica de la
NASS no considera necesario prolongar el tratamiento antibiótico durante
el tiempo que permanezcan los drenajes (47).
En pacientes intervenidos por tumores que han recibido radioterapia
previa se ha visto que la administración postoperatoria de prostaglandina E1
disminuye de manera significativa el riesgo de infección. La prostaglandina
E1 es un potente vasodilatador que incrementa la perfusión de los tejidos
periféricos, lo que podría minimizar el efecto necrosante de la radioterapia.
Se administra dos veces al día durante 7 días a partir de la cirugía (25).
31
1.7.Tratamientodelainfeccióndelaheridaquirúrgica
El tratamiento habitual de la infección de la herida quirúrgica consiste en la
incisión y desbridamiento de la herida, la resección de tejidos necrosados,
y el lavado abundante con suero salino. El desbridamiento posibilita además la toma de cultivos en condiciones estériles, que permitirán confirmar
el diagnóstico definitivo. Para optimizar el resultado de los cultivos es preferible no administrar antibióticos hasta que se haya realizado el desbridamiento, siempre y cuando el paciente no se encuentre en situación de sepsis.
Una vez realizado el desbridamiento se han descrito enfoques muy variados
para el tratamiento de la herida, que incluyen el cierre directo de la misma
dejando drenajes aspirativos (75), sistemas de irrigación y aspiración cerrada (76), dispositivos de terapia asistida con vacío (VAC) (77), todos ellos con
similares resultados según la literatura. Tras la toma de cultivos se puede
iniciar tratamiento antibiótico empírico con antibióticos de amplio espectro, decidiendo en función de la situación clínica y de las características del
paciente y teniendo en cuenta sobre todo tratamientos antibióticos previos
o colonización previa por microorganismos. Se suele administrar un betalactámico de amplio espectro, o un carbapenem, asociado o no a un glucopéptido, en caso de sospecha de infección por SARM. Una vez identificado el
microorganismo causal, se ha de iniciar tratamiento antibiótico dirigido. Se
ha de administrar tratamiento endovenoso de 7 a 14 días (14 en caso de bacteriemia) dependiendo de la evolución local de la herida. Es absolutamente necesaria la implicación de especialistas en enfermedades infecciosas, ya
que suelen ser tratamientos antibióticos complejos que requieren una monitorización rigurosa del paciente y un conocimiento profundo de los fármacos
disponibles y las potenciales complicaciones asociadas a su uso. En general
se recomiendan tratamientos de un mínimo de 8-12 semanas dependiendo
del microorganismo causal (78), aunque otros autores recomiendan un tratamiento antibiótico prolongado de hasta 6 meses para prevenir recurrencias (10). Hasta el momento no se han realizado estudios específicos sobre
32
tratamientos antibióticos en cirugía vertebral instrumentada, por lo que se
suele utilizar la información disponible en trabajos realizados en pacientes
que han recibido artroplastias totales de cadera o de rodilla, ya que se trata
también de infecciones en las que hay implantes metálicos anclados en el
hueso, que biológicamente se comportan de manera similar.
Uno de los principales problemas a la hora de tratar este tipo de infecciones, cuando son originadas por microorganismos gram positivos, es la
formación del biofilm. El biofilm es un ensamblaje de células microbianas
que está asociado de manera irreversible con una superficie, por ejemplo
metálica, y contenido en una matriz de polisacáridos (79). La estructura del
biofilm hace que las bacterias estén protegidas frente a la respuesta inmune
del paciente y que la susceptibilidad a los tratamientos antibióticos sea de
100 a 1000 veces menor (80), lo que dificulta adecuar las pautas de tratamiento antibiótico.
En el tratamiento de las infecciones originadas por estafilococos en el
sistema musculoesquelético en pacientes con implantes metálicos, actualmente se considera tratamiento de elección la asociación de ciprofloxacino
o levofloxacino con rifampicina (81), (82), ya que los dos son eficaces en el
tratamiento de las infecciones óseas y la combinación de ambos agentes permite evitar el desarrollo de resistencias (83). En cuanto al tratamiento de las
infecciones por BGN, en cirugía por artroplastias se ha observado que la tasa
de curación es mayor en pacientes sensibles a quinolonas que se tratan con
estos antibióticos (84), (85). En las infeccionas debidas a Pseudomonas se
suele asociar una quinolona y una cefalosporina de tercera generación (83),
(86). En el caso de las infecciones por BGN multirresistentes, como los productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o Pseudomonas
aeruginosa multirresistentes, se están investigando nuevas opciones terapéuticas como la combinación de colistina y rifampicina, aunque de momento hay poca evidencia disponible (86), (87).
Cuando, a pesar de un adecuado tratamiento, no se consigue controlar la infección y persisten los síntomas flogóticos y el drenaje por la herida,
33
puede ser necesario realizar desbridamientos adicionales (10). Si el desbridamiento repetido no es suficiente, es necesario retirar el material implantado (88), ya que la adherencia de las bacterias a las superficies metálicas y
la formación del biofilm hacen que a veces los tratamientos antibióticos sean
insuficientes (89), especialmente si la infección de la herida se ha producido
después de las primeras 3 semanas tras la cirugía inicial (82).
1.8. Resultados del tratamiento
La infección de la herida quirúrgica puede tener consecuencias dramáticas
para el paciente. Requiere al menos una reintervención de desbridamiento,
lo cual conlleva un alargamiento de la estancia hospitalaria y un aumento de los costes asociados al tratamiento (6), que se incrementan también
por el tratamiento antibiótico asociado. Cuando, para tratar la infección,
es necesario retirar los implantes antes de que se haya obtenido una fusión
sólida, es probable que tampoco se cumplan los objetivos iniciales de la
cirugía primaria. Si la región a artrodesar todavía no se ha fusionado, al
retirar los implantes se producirán pérdidas de corrección con recurrencia
de la deformidad y dolor debido a la inestabilidad en la región. Para evitar
o corregir estos problemas puede ser necesario realizar una reinstrumentación, colocando nuevos implantes como se hace para el tratamiento de las
artroplastias infectadas (90).
Existen muy pocos datos sobre los resultados clínicos y radiológicos
de los pacientes que han precisado retirada de los implantes. Se han descrito tasas significativamente más elevadas de pseudoartrosis en pacientes
intervenidos por patología lumbar degenerativa (88), (91), aunque la mayor
tasa de pseudoartrosis no se asoció a peor resultado clínico en un estudio
realizado en pacientes intervenidos por estenosis de canal lumbar (88). En
casos de infección tardía en pacientes intervenidos por escoliosis se han
descrito pérdidas de corrección hasta en un 23% de los pacientes (15), (92),
por lo que algunos autores recomiendan realizar una reinstrumentación en
34
el momento de la retirada (92). Actualmente, no hay estudios que determinen si es necesario realizar reinstrumentación, ni si ésta ha de hacerse en
uno o dos tiempos.
El impacto de la infección en la calidad de vida relacionada con la salud solamente ha sido evaluado en dos trabajos. Mok y colaboradores (75) no
encontraron diferencias significativas, si bien su estudio incluía una muestra
muy pequeña con pacientes que habían presentado infecciones superficiales
y profundas y la potencia estadística era muy baja. Recientemente se ha publicado otro trabajo centrado exclusivamente en pacientes intervenidos por
patología lumbar degenerativa y que habían presentado infección profunda
(93). Los autores detectaron diferencias estadísticamente significativas en
el componente físico del cuestionario SF-36, tanto en dolor lumbar como
en dolor en la pierna, y un número de pacientes significativamente menor
alcanzó las diferencia mínima clínicamente significativa en el Oswestry Disability Index (ODI), en comparación con el grupo control de pacientes no
infectados.
35
2.Justificacióndelestudio
Durante los años 2006 y 2007 se observó en la Unidad de Raquis del Hospital Universitari Vall d’Hebron un aumento progresivo de la incidencia de
infección postoperatoria. Se realizó un estudio de casos y controles para analizar los posibles factores de riesgo y al estudiar la población infectada se
observó que el 67% de las infecciones habían sido producidas por BGN (52).
Estas circunstancias condujeron a una toma de conciencia de la importancia
del problema de la infección y pusieron de relevancia la necesidad de una
mejor comprensión sobre los mecanismos y las causas de desarrollo de la
misma, con el objetivo final de disminuir la incidencia de esta complicación.
La elevada proporción de infecciones causadas por BGN, habitualmente presentes en el tracto fecal-urinario pero no en la piel de los pacientes, planteó
la necesidad de estudiar la potencial influencia de la colonización del tracto
urinario pre- o postoperatoria en el riesgo de desarrollar una infección de la
herida durante el postoperatorio.
Algunos autores mencionan que determinados subgrupos de pacientes
que reciben cirugía vertebral instrumentada podían tener a priori un mayor
riesgo de infección por BGN (29), (31), (32). La guía de práctica clínica sobre
profilaxis antibiótica de la NASS también considera que algunos pacientes,
como los que padecen enfermedades neuromusculares, podrían beneficiarse
de recibir profilaxis de amplio espectro. Sin embargo, no existen pautas de
detección de pacientes en riesgo ni recomendaciones claras sobre el tipo de
profilaxis a administrar.
Es posible que, debido a las particularidades de los pacientes intervenidos por patología raquídea anteriormente mencionadas, los trabajos
publicados sobre pacientes que reciben artroplastias –en los que no se recomienda la detección preoperatoria de bacteriuria asintomática– no sean
extrapolables a los pacientes que reciben artrodesis vertebral instrumentada. Un mejor conocimiento de la presencia de colonización preoperatoria
37
del tracto urinario, de los tipos de paciente en riesgo y de las pautas de tratamiento (descolonización y profilaxis antibiótica) permitirá introducir modificaciones en las pautas de profilaxis antibiótica con el objetivo de variar el
espectro de microorganismos cubiertos, y finalmente disminuir la incidencia
de las complicaciones infecciosas.
Otra posible puerta de entrada para los BGN sería a partir de infecciones del tracto urinario (ITU) durante el postoperatorio inmediato. La ITU
en el postoperatorio es la complicación más frecuente tras cirugía vertebral
instrumentada (34), (94), pero una posible relación entre la ITU durante el
postoperatorio y la infección de la herida quirúrgica no ha sido estudiada
hasta ahora. Si se confirmara esta relación, habría que valorar la necesidad
de instaurar programas de detección precoz de ITU y el desarrollo de otras
medidas que permitieran disminuir la incidencia de ambas complicaciones.
Finalmente, debido al elevado número de pacientes que habían presentado esta complicación y a la ausencia de información disponible sobre
los resultados del tratamiento y las consecuencias finales de la infección de
la herida quirúrgica, se diseñó un estudio complementario para analizar los
efectos de la infección en el resultado final del tratamiento de la patología
raquídea, incluyendo un análisis de factores pronósticos de fracaso.
38
3.Hipótesis
Una proporción significativa de pacientes tratados mediante artrodesis vertebral instrumentada presenta colonización preoperatoria del tracto urinario. Los microorganismos habitualmente presentes en el tracto urinario no
están cubiertos por la profilaxis antibiótica convencional, lo que probablemente eleva el riesgo de infección de la herida quirúrgica.
Hipótesis de trabajo: Nuestra hipótesis es que la detección precoz y la individualización de la profilaxis antibiótica, en pacientes con colonización
preoperatoria del tracto urinario por microorganismos resistentes a la
profilaxis antibiótica convencional, reducen la incidencia de infección de
la herida quirúrgica por bacilos gram negativos.
La infección postoperatoria del tracto urinario es la complicación menor
más frecuente tras cirugía vertebral instrumentada, pero su relación con
una potencial infección de la herida no se conoce. Es posible que el tratamiento antibiótico administrado para la infección de la orina pueda inducir resistencias en caso de que posteriormente se produzca una infección
de la herida quirúrgica.
Hipótesis de trabajo: La hipótesis nula sería que la infección del tracto
urinario en el postoperatorio no se asocia a un mayor riesgo de desarrollar una infección de la herida quirúrgica. También planteamos como
hipótesis nula que el tratamiento antibiótico administrado para la infección postoperatoria del tracto urinario no aumenta las resistencias de los
microorganismos aislados en una infección de la herida que se produce
posteriormente.
Dada la escasa información disponible sobre los resultados del tratamiento
39
de la infección planteamos como hipótesis nula que el tratamiento adecuado (desbridamientos múltiples y antibioterapia ajustada al antibiograma)
de la infección de la herida quirúrgica tras artrodesis vertebral posterior
instrumentada no garantiza la curación de la infección y de la supervivencia del implante a los 2 años de la cirugía.
40
4. Objetivos
Colonizaciónpreoperatoriadeltractourinarioyprofilaxisantibióticapersonalizada(Estudio1).
Objetivoprincipal:
• Valorar la eficacia de la detección preoperatoria de ITU, tratamiento
y profilaxis antibiótica individualizada, en la reducción de infección
de la herida quirúrgica por BGN en pacientes tratados mediante artrodesis vertebral posterior instrumentada.
Objetivo secundario:
• Identificar qué subgrupos de pacientes (enfermos neuromusculares,
lesionados medulares, pacientes con fractura…) tributarios de cirugía vertebral instrumentada presentan colonización preoperatoria
del tracto urinario.
Relación de la infección del tracto urinario en el
postoperatorioconlainfeccióndelaheridaquirúrgica(Estudio2).
Objetivoprincipal:
• Establecer si la ITU postoperatoria aumenta el riesgo de desarrollar
una infección de la herida quirúrgica.
41
Objetivos secundarios:
• Determinar la tasa de ITU postoperatoria en los pacientes tratados
mediante artrodesis vertebral posterior instrumentada toracolumbar.
• Analizar las consecuencias del tratamiento antibiótico de la ITU en
las características de la flora bacteriana que acaba colonizando la herida quirúrgica.
Resultadosdeltratamientodelainfeccióndelaherida:supervivenciadelimplante(Estudio3).
Objetivoprincipal:
• Analizar las consecuencias de la infección de la herida quirúrgica en
cuanto a la supervivencia del implante.
Objetivo secundario:
• Determinar los factores de riesgo asociados a la retirada del implante
en pacientes que presentan una infección de la herida quirúrgica tras
artrodesis vertebral posterior instrumentada.
42
5.Descripcióndelestudio
5.1. Diseño del estudio
Se ha diseñado un estudio de cohortes, en el que se incluyó a todos los pacientes que han sido intervenidos mediante una artrodesis vertebral posterior
instrumentada en la región torácica y/o lumbar o lumbosacra en el Hospital
Universitari Vall d’Hebron entre enero de 2006 y diciembre de 2010 (5 años).
No se incluyen pacientes no instrumentados. Dependiendo del objetivo a
examinar en cada parte del estudio se seleccionarán diferentes muestras de
esta cohorte en función del seguimiento mínimo necesario o de las medidas
introducidas a lo largo del tiempo.
Para la recogida y depuración de los datos se ha utilizado el software
Bento (Filemaker Inc, Santa Clara, Ca) en todas las diferentes fases del trabajo. El análisis estadístico se ha realizado en colaboración con la Unidad de
Soporte en Metodología para la Investigación Biomédica (USMIB) de la Fundación Institut de Recerca del Hospital Universitari Vall d’Hebron, utilizando
el software SPSS 17.0.1 (Chicago, Il) y SAS 9.2 (Cary, NC).
A continuación se detallan las distintas características de cada estudio.
5.2.Colonizaciónpreoperatoriadeltractourinarioy
profilaxisantibióticapersonalizada(Estudio1)
5.2.1.Poblacióndeestudioydefinicionesutilizadas
Cohorte A: Incluye todos los pacientes intervenidos entre enero de 2006 y diciembre de 2007. Todos ellos recibieron profilaxis antibiótica convencional,
consistente en administrar una dosis de 2 g de cefazolina durante la induc43
ción anestésica y tres dosis suplementarias de 1 g/8 h durante las 24 horas
siguientes. En este grupo de pacientes no se realizó ningún estudio de colonización preoperatoria. Los pacientes alérgicos a penicilina recibieron profilaxis con clindamicina (600 mg/12 h).
Cohorte B: Incluye todos los pacientes intervenidos entre enero de
2009 y diciembre de 2009. En todos ellos, se realiza una evaluación del riesgo
de colonización preoperatoria del tracto urinario, en función de los siguientes
criterios, establecidos tras una revisión exhaustiva de la literatura:
1. Sonda vesical permanente (SVP), el riesgo de contaminación durante el
sondaje urinario aumenta un 5% por cada día de sondaje (40).
2. Incontinencia urinaria (incluye incontinencia de urgencia e incontinencia de esfuerzo, no incluye vejiga neurógena). La incontinencia se ha asociado a bacteriuria asintomática en mujeres ancianas (95), e incluso a un
mayor riesgo de infección de la herida quirúrgica tras cirugía vertebral
instrumentada (51), si bien el estudio no precisaba el tipo de incontinencia evaluada.
3. Antecedente de ITU de repetición (definida como 3 episodios en los últimos 12 meses), en estos pacientes se ha documentado también una mayor incidencia de bacteriuria asintomática (96).
4. Vejiga neurógena. La vejiga neurógena1 es la alteración de la función
vesical debida a trastornos en la innervación de la misma. Es un problema presente en casi todos los pacientes lesionados medulares y en
muchos pacientes con enfermedades neuromusculares como el mielomeningocele. En este grupo de pacientes es conocida la mayor incidencia
de colonización del tracto urinario y bacteriuria asintomática (97), así
como la presencia de organismos multirresistentes (39). Éste es además
uno de los subgrupos de pacientes que más se ha asociado a infecciones
de la herida por BGN en la literatura (32). A pesar de que el problema
de la colonización del tracto urinario perioperatoria en este subgrupo
Los pacientes con vejiga neurógena que eran portadores de SVP se han incluido únicamente en el
grupo SVP.
1
44
es conocido (36) aunque no haya habido hasta ahora propuestas claras
para su manejo.
5. Estancia hospitalaria preoperatoria superior a 7 días, este criterio se incluye con el objetivo de detectar ITU de origen nosocomial en pacientes
con hospitalización prolongada, si bien los pacientes portadores de SVP
fueron incluidos únicamente en el grupo SVP.
6. Ingreso preoperatorio en institución sociosanitaria, este criterio se incluye basado en las guías de cribado para colonización por SARM (98),
(99), que posiblemente no sean aplicables a la colonización del tracto
urinario. Es sabido que los ancianos institucionalizados sin sonda vesical permanente tienen una tasa más elevada de colonización del tracto
urinario (100), con una incidencia de bacteriuria que oscila entre un 2550% en mujeres y entre un 15-40% en hombres (101).
Se realiza un cultivo de orina entre 3 y 5 días antes de la fecha de la
intervención quirúrgica a todos los pacientes que cumplan uno o más de estos criterios. Los pacientes que presentan un cultivo positivo reciben tratamiento para la bacteriuria y profilaxis antibiótica personalizada, ampliando
el espectro del tratamiento convencional para cubrir los microorganismos
cultivados, según el antibiograma disponible.
Las dosis perioperatorias se ajustan en función de la vida media de
cada fármaco. La duración del tratamiento antibiótico, se decidirá en función del resultado del urocultivo y del antibiograma del aislado siendo en
global de 5-7 días si el fármaco utilizado es un betalactámico.
5.2.2.Variablesclínicasanalizadas
Se recogió el diagnóstico de los pacientes y la presencia o no de infección
postoperatoria de la herida quirúrgica (superficial o profunda), según las definiciones propuestas por el CDC (9) con cultivos positivos confirmados. De los
pacientes que presentaron infección se registró además el tipo de microorganismo y variables demográficas como la edad, el sexo, el número de segmentos instrumentados, la presencia o no de diabetes mellitus. En los pacientes
45
de la cohorte B se recogió además la presencia de alguno de los criterios de
riesgo arriba mencionados, los resultados de los cultivos preoperatorios y el
tratamiento antibiótico administrado.
5.2.3.Análisisestadístico
Las variables cuantitativas se describen utilizando la mediana y el rango intercuartil (RIC) o la media y la desviación estándar; las variables categóricas
se expresan en porcentajes. La comparación de proporciones se realiza utilizando el test exacto de Fisher.
5.3Infecciónpostoperatoriadeltractourinarioeinfeccióndelaheridaquirúrgica(Estudio2)
5.3.1.Poblacióndeestudio
Para el estudio de la relación entre la infección postoperatoria del tracto
urinario y la infección de la herida quirúrgica se seleccionaron todos los pacientes intervenidos entre enero de 2008 y diciembre de 2010; asegurando
un seguimiento mínimo de 1 año para poder descartar la presencia de infección durante el primer año tras la cirugía inicial. Los pacientes intervenidos
durante 2006 y 2007 fueron excluidos, ya que, al estar recogidos en una
base de datos más antigua, algunas de las variables en estudio no estaban
disponibles para los pacientes intervenidos en ese periodo.
De todos los pacientes incluidos se revisaron todos los cultivos realizados durante el postoperatorio y se incluyeron en el estudio todos los
urocultivos y sedimentos urinarios realizados durante las cuatro primeras
semanas tras la intervención.
Para la definición de ITU se utilizaron los criterios CDC 2004 (102)
que evalúan la presencia de al menos uno de los siguientes signos o síntomas (fiebre mayor de 38°, disuria, poliaquiuria o molestias en la región
46
suprapúbica) y un urocultivo positivo con más de 105 colonias/mm3.
Se consideran ITU postoperatorias aquéllas producidas en las 4 primeras semanas desde la fecha de la intervención. Todos los pacientes tuvieron una sonda vesical permanente al menos durante las primeras 48 h tras
la intervención quirúrgica.
Se consideran infecciones de la herida quirúrgica a todas aquellas (superficiales y profundas) con cultivos positivos durante las 12 primeras semanas tras la intervención, ya que se considera que era altamente improbable
que una ITU producida durante las primeras 4 semanas del postoperatorio
pudiera estar relacionada con una infección de la herida producida más tarde de las 12 semanas.
En los pacientes que presentaron cultivos positivos, se revisaron además los hemocultivos realizados para valorar la presencia de bacteriemia.
Las infecciones de orina que se presentaron después de una infección de la
herida quirúrgica fueron excluidas del estudio, ya que dificultarían valorar
una posible relación causa-efecto entre ambas infecciones.
5.3.2.Variablesdeestudio
Se recogieron además las siguientes variables demográficas, intraoperatorias y postoperatorias:
─ Demográficas: edad, sexo.
─ Comorbilidad, índice ASA, diagnóstico preoperatorio, incontinencia
(incluye todas las formas de incontinencia y vejiga neurogénica). Otras
variables relacionadas con las comorbilidades como el IMC o la presencia de diabetes mellitus no se encontraban disponibles en la historia
clínica digitalizada de todos los pacientes, por lo que no se incluyeron.
─ Intraoperatorias: número de segmentos instrumentados, fusión incluyendo o no el sacro.
─ Postoperatorias: estudio urinario durante el postoperatorio, ITU, tiempo transcurrido entre la cirugía y la ITU, infección de la herida quirúrgica, tiempo entre la cirugía y la infección de la herida, microorganismos
47
cultivados, tratamiento antibiótico administrado para el tratamiento de
la ITU y de la infección de la herida. Igualmente se revisó que los pacientes no hubieran recibido otros tratamientos antibióticos no relacionados con la ITU y la infección de la herida durante el postoperatorio.
5.3.4.Análisisestadístico
Las variables cuantitativas se describieron utilizando la mediana y el RIC, las
variables categóricas se expresaron en porcentajes. La comparación de proporciones se realizó utilizando el test exacto de Fisher. La comparación de
las variables cuantitativas se realizó mediante la prueba t de Student cuando
las variables cumplían criterios de normalidad o mediante la U de MannWhitney cuando no los cumplían. El nivel de significación estadística se estableció en p < 0,05 para todos los test utilizados.
Las variables índice ASA y número de segmentos instrumentados fueron dicotomizadas a partir de la mediana para convertirlas en variables categóricas. En este estudio se analizaron los factores de riesgo individuales
asociados a la infección de la herida, para cada uno de ellos se calculó la
Odds Ratio (OR), el intervalo de confianza del 95 % y el valor p. Se realizó un
análisis de regresión logística utilizando el método secuencial, se incluyeron
en el modelo las variables con valores p < 0,1 en el análisis individual para
evaluar los factores de riesgo relacionados con la infección de la herida.
5.4.Resultadosdeltratamientodelainfeccióndela
herida:supervivenciadelimplante(Estudio3)
5.4.1.Poblacióndeestudioydefiniciones
Para el análisis de la supervivencia y de los factores de riesgo asociados a
una retirada precoz de la instrumentación tras desarrollar una infección de
la herida, se incluyen todos los pacientes que han presentado una infección
48
profunda de la herida quirúrgica entre enero de 2006 y diciembre de 2008,
garantizando un seguimiento mínimo de 2 años.
Para realizar el análisis de supervivencia se definió como evento terminal la retirada del material implantado por causas directamente relacionadas con la infección o muerte del paciente directamente relacionada con la
infección (sepsis).
Los criterios para realizar retirada del material fueron:
1. Persistencia de secreción de la herida y alteración de las pruebas de laboratorio tras 2 o como máximo 3 desbridamientos.
2. Presencia de fusión sólida en el momento del desbridamiento.
3. Recurrencia de la infección. La recurrencia de la infección se definió
como la reaparición de los síntomas clínicos de la infección y aislamiento de microorganismo en muestras tomadas en el plano subfascial tras
haberse completado el tratamiento antibiótico.
Los pacientes que no presentaron el evento terminal (censurados vivos) continuaron en el estudio hasta la fecha de la última visita en la consulta. El periodo de observación se cerró el 31 de mayo de 2010 para asegurar
que todos los pacientes tuvieran un seguimiento mínimo de 24 meses.
La sepsis sistémica se definió como bacteriemia aguda asociada a disfunción orgánica (inestabilidad hemodinámica, fracaso renal agudo).
5.4.2. Variables de estudio
Se recogen para todos los pacientes las siguientes variables demográficas,
intraoperatorias y postoperatorias:
─ Demográficas: edad, sexo, tabaquismo, lesión medular, diagnóstico, índice ASA.
─ Intraoperatorias: número de segmentos instrumentados, fusión incluyendo la pelvis, tiempo quirúrgico.
─ Postoperatorias: tiempo desde la cirugía hasta la infección, microorgansimo causal, número de desbridamientos y presencia de sepsis.
49
Además se recogieron todas las reintervenciones realizadas a los pacientes durante el periodo de seguimiento, aunque no estuvieran relacionadas con la infección, así como todos los casos de recidiva de la infección. Tras
la retirada de los implantes se realizó reinstrumentación en los pacientes que
presentaron uno de los siguientes supuestos:
─ Pérdida progresiva de la corrección de la deformidad (clínica y radiológica).
─ Reinstrumentación programada en un segundo tiempo tras la retirada
de material y tratamiento antibiótico endovenoso en pacientes en los
que no se había alcanzado una fusión sólida en el momento de retirar
los implantes.
5.4.3.Análisisestadístico
El análisis de la supervivencia se realizó siguiendo el método Kaplan-Meier.
Se calcularon las tasas de supervivencia y sus intervalos de confianza del
95% a los 3, 6 12, 18 y 24 meses desde el primer desbridamiento quirúrgico
de la herida.
Los factores de riesgo de presentar el evento terminal se calcularon
utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox. El nivel de significación estadística se estableció con un valor de p < 0,05.
50
6. Resultados
Los artículos publicados se adjuntan en los Anexos I y II de este trabajo.
6.1.Colonizaciónpreoperatoriadeltractourinarioy
profilaxisantibióticapersonalizada(Estudio1)
En el Estudio 1 se incluyeron un total de 236 pacientes en la cohorte A (pacientes intervenidos entre enero de 2006 y marzo de 2007), y 223 en la cohorte B (pacientes intervenidos entre enero y diciembre de 2009). La distribución de patología raquídea en ambas cohortes se resume en la siguiente
tabla:
Diagnóstico
2006-2007
Fractura
Deformidad
Patología degenerativa
Tumor
Otros
Total
60 (25,4%)
44 (21,2%)
107 (45,3%)
12 (4,2%)
9 (3,8%)
236
2009
44 (19,7%)
44 (19,7%)
97 (41,6%)
12 (5,4%)
26 (11,7%)
223
Tabla 1. Distribución de la patología raquídea en las dos cohortes de pacientes
estudiadas.
En la cohorte B se realizaron urocultivos preoperatorios a 38 pacientes (17%), por cumplir alguno de los criterios previamente establecidos, con
los siguientes resultados:
51
Criterio para
realizar urocultivo
Vejiga neurógena
SVP
ITUs de repetición
Incontinencia
Estancia preoperatoria
> 7 días
Ingreso procedente
de institución
sociosanitaria
Total
Cultivos realizados
Cultivos positivos
Proporción
5
14
3
7
3
8
1
1
60,0%
57,1%
33,3%
14,3%
7
1
14,3%
2
0
0%
38
14
36,8%
Tabla2.Urocultivos preoperatorios realizados en función de los criterios establecidos.
52
En los cultivos preoperatorios se identificó E. coli en 10 de los 14 casos,
uno de ellos productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), K.
pneumoniae en 2 casos (uno productora de BLEE), A. baumanii en 1 caso y
E. faecalis en 1 caso.
En la Tabla 3 se resumen las características de los pacientes con urocultivo preoperatorio positivo, incluyendo los resultados de los cultivos y los
antibióticos administrados en cada caso.
53
Diagnóstico
Sexo
Edad
Criterio para realización
de urocultivo
Fractura con lesión medular
Fractura con lesión medular
Fractura con lesión medular
H
M
H
64
57
29
SVP
SVP
SVP
Fractura con lesión medular
H
29
SVP
Fractura
Fractura
Tumor
Fractura
Escoliosis
neuromuscular
Escoliosis
neuromuscular
Escoliosis
neuromuscular
M
M
H
M
82
79
57
30
SVP
SVP
SVP
SVP
M
14
Vejiga neurógena
H
26
Vejiga neurógena
H
14
Vejiga neurógena
M
72
ITU de repetición
M
83
Incontinencia
M
63
Estancia preop. > 7 días
Patología lumbar
degenerativa
Patología lumbar
degenerativa
Espondilodiscitis por
S. aureus
54
Resultado urocultivo
Profilaxis antibiótica
administrada
Tratamiento ITU preoperatoria
Cefazolina
Cefazolina
Meropenem
Amoxicilina-ácido clavulánico
Ciprofloxacino
Meropenem 10 días
E. coli R ciprofloxacino
E. coli sensible
E. coli R cefalosporinas
K. pneumoniae R cefoxitima
cefuroxima y ampicilina, S
cefepime ciprofloxacino
E. coli
E. coli + Providentia spp.
E. coli sensible
A. baumanii
Cepefime
Ciprofloxacino
Cepefime
Cefepime
Cefazolina
Meropenem
Ciprofloxacino
Cefepime
Cefazolina iv
Meropenem 10 días
K. pneumoniae BLEE
Ertapenem
Ertapenem 7 días
E. coli
Cefepime
Cefuroxima oral
Cefepime
Amoxicilina-ácido clavulánico
Cefazolina
Cefuroxima oral
E. coli sensible, E. faecalis
Cefazolina
Ciprofloxacino
E. coli BLEE
Ertapenem
Ertapenem 7 días
E. coli R ciprofloxacino
y cotrimoxazol
E. coli R ciprofloxacino
y cotrimoxazol, S ampicilina
y cefalosporinas
H = hombre; M = mujer; SVP = sonda vesical permanente; ITU = infección del tracto
urinario; R = resistente; S = sensible; BLEE = productor de betalactamasas de espectro
extendido.
Tabla 3. Resultado de cultivos y antibióticos administrados a los pacientes con
infección del tracto urinario postoperatoria.
55
En la cohorte A, la herida operatoria se infectó en 22 (9,32%) de los
casos. 15 (68,2%) de las infecciones fueron causadas por BGN: (9 E. coli, 2
P. aeruginosa, 2 K. pneumoniae, 1 A. baumanii, 1 E. cloacae). En la cohorte
B, la herida operatoria se infectó en 15 (6,72%) de los casos; en 5 (33,4%) de
ellos por BGN: 3 P. aeruginosa, 1 Enterobacter spp., 1 E. coli; como queda
reflejado en el gráfico de la Figura 1:
10
9
8
7
6
5
2006-7
4
2009
3
2
1
0
E. coli
P. aeruginosa
E. cloacae
K. pneumoniae
A. baumanii
Figura1. Infecciones de la herida por BGN en las dos cohortes estudiadas.
La diferencia entre la proporción de infecciones por BGN en ambas
cohortes fue estadísticamente significativa: p = 0,039, con un intervalo de
confianza del 95% de 4,10-65,89.
56
6.2.Relacióndelainfeccióndeltractourinarioenel
postoperatorioconlainfeccióndelaheridaquirúrgica(Estudio2)
Durante el periodo comprendido entre los años 2008-2010, 466 pacientes
fueron evaluados e incluidos en el presente estudio. Las características demográficas de la población se resumen en la siguiente tabla:
Características
n (%)
Edad en años (mediana y RIC)
Sexo femenino
Índice ASA > 2
Segmentos instrumentados > 3
ITU
Incontinencia
Fusión incluyendo el sacro
53,8 (33,8-65,6)
273 (58,6%)
190 (40,8)
232 (49,8%)
89 (19,1%)
100 (21,5%)
158 (33,9%)
Diagnóstico
Deformidad
Patología degenerativa
Tumores
Fracturas
110 (23,6%)
235 (50,4%)
32 (6,9%)
89 (19,1%)
Tabla4. Características demográficas de la población estudiada.
En 183 de los 466 pacientes (39,3%) se realizó un estudio urinario durante las cuatro primeras semanas del postoperatorio ante la sospecha clínica
de infección. En 89 pacientes (19,1%) se confirmó el diagnóstico de ITU. La
mediana de tiempo entre la intervención quirúrgica y la ITU fue de 8 días
(RIC 6,75-11,25). 54 pacientes (11,6%) presentaron una infección de la herida
quirúrgica (mediana de tiempo entre la cirugía y el diagnostico de infección de
la herida: 14,5 días, RIC 8-22). La tasa de infección de herida en pacientes con
ITU fue de 24,7% (22/89), y en pacientes sin ITU de 8,5% (32/377), p < 0,05.
Los microorganismos causales de la infección de la herida fueron bacterias
gram positivas en 29 (53,7%), BGN en 21 (38,9%) y flora mixta en 4 (7,4%).
(Figura 2).
57
9 BGN 22 ITU 1 Flora mixta 12 Gram + 7 BGN 54 Infección de la herida quirúrgica 18 Sedimento de orina o urocultivo negativo 2 Flora mixta 9 Gram + 5 BGN 14 Sin estudio urinario postoperatorio 8 Gram + 1 Flora mixta Figura 2. Distribución de los microorganismos cultivados en la herida (tercera
columna) en función de la presencia o no de ITU y de la realización de estudio urinario postoperatorio (segunda columna).
22 de los 466 pacientes (4,7%) presentaron ITU e infección de la herida quirúrgica. La mediana de tiempo de presentación entre la ITU y la infección de
la herida fue de 3,5 días (RIC 1,75-18,25). En 9 de estos 22 pacientes (40,1%),
ambas infecciones fueron producidas por el mismo microorganismo. Los resultados de los cultivos de los 22 pacientes, así como el tratamiento antibiótico que recibieron se recogen en la Tabla 5.
Por lo tanto, en 9 de 54 pacientes (16,7%) la infección de la herida tuvo
probablemente su origen en el tracto urinario (8 BGN y un Enterococcus faecalis). En total, 8 de las 21 infecciones de herida por BGN (38,1%) se origina58
ron probablemente en la orina aunque solo en un caso se detectó bacteriemia
asociada a la ITU.
En la Tabla 6 se muestra el análisis univariado y multivariado realizado
con el objetivo de valorar la asociación de las diferentes variables con el riesgo
de presentar infección de la herida quirúrgica. La variable «no realización de
estudio urinario en el postoperatorio» se excluyó del análisis multivariado, debido a que interaccionaba con la ITU, ya que en todos los pacientes en los que
se diagnosticó una ITU, lógicamente, se habían realizado estudios de orina.
En cuanto al tratamiento antibiótico administrado, ciprofloxacino fue
el antibiótico de elección en el tratamiento de la ITU en 13 de los 22 (54,6%)
pacientes que presentaron las dos infecciones, seguido de amoxicilina con
ácido clavulánico en 3 pacientes. En total 6 de los 13 pacientes (46,2%) que
fueron tratados con ciprofloxacino por la ITU presentaron infección de la
herida quirúrgica por microorganismos resistentes a este fármaco, mientras
que sólo 7 de los 31 (21,9%) pacientes que no fueron tratados con ciprofloxacino antes de la infección de la herida presentaron resistencias a éste en los
cultivos de la herida. La diferencia entre ambos porcentajes no llegó a ser estadísticamente significativa, probablemente por falta de potencia estadística
(37,3%) debido al limitado tamaño muestral.
59
Microorganismo ITU
E. coli, Klebsiella spp.
E. coli
E. coli
Pseudomonas spp.
E. coli
Pseudomonas spp.
Klebsiella
E. coli
E. faecalis
Klebsiella spp.
E. coli, Proteus spp.
E. coli
Citrobacter spp.
E. coli
Klebisella
E. coli
E. faecalis
E. coli
Pseudomonas, spp.,
Enterobacter spp.
E. coli BLEE
E. coli
E. coli
Antibiótico administrado
para tratar ITU
Microorganismo infección
de la herida
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Amoxicilina-ácido
clavulánico
Piperacillina-tazobactam
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Piperacillina-tazobactam
Amoxicilina-ácido
clavulánico
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Amoxicilina-ácido
clavulánico
Tratamiento simultáneo de
ambas infecciones
Cefepime
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
E. coli, Enterobacter spp.
E. coli
E. coli
Pseudomonas spp.
E. coli
Pseudomonas spp., Klebsiella spp.
Klebsiella
E. coli
E. faecalis
Enterobacter
Stenotrophomonas maltophilia
SARM
SPCN
S. aureus
S. aureus
S. aureus
S. aureus
Corynebacterium spp.
Ceftazidima + Ciprofloxacino
SPCN
Imipenem
Ciprofloxacino
Cefuroxima
S. aureus
S. aureus
SPCN
SPCN = estafilococos plasmocoagulasa negativos; BLEE = betalactamasas de espectro extendido; SARM = S. aureus resistente a meticilina; R = resistente; S =
sensible; Prof = profunda; Sup = superficial.
60
Tiempo de ITU a
infección de la herida
Tipo de infección
(superficial o profunda)
Sensibilidad en la herida al
antibiótico administrado para ITU
3
1
2
2
Prof.
Sup.
Prof.
Sup
S
S
R
S
4
Prof
R
1
11
22
5
Sup
Prof
Sup
Prof
S
S
S
S
1
Sup
R
26
30
9
Sup
Prof
Sup
R
R
S
4
Sup
R
0
Sup
3
29
3
Sup
Prof
Prof
S
R
S
3
Sup
S
22
1
17
Prof
Prof
Sup
S
R
R
Tabla5. Resultados de cultivos de orina y cultivos de herida operatoria en los 22
pacientes que presentaron ambas infecciones; incluyendo el tratamiento antibiótico administrado para la ITU y si el microorganismo cultivado en la herida era
sensible o resistente al mismo.
61
Variables
Edad (mediana, RIC)
Sexo femenino
ITU
Instrumentación > 3 segmentos
Índice ASA > 2
No realización de
estudios urinarios
durante el
postoperatorio
Incontinencia
Infección de la herida
quirúrgica (N = 54)
No infección de la herida
(n = 412)
57,8 (37,6-71,6)
32
29
52,5 (33,2-65,3)
241
67
41
191
29
161
15
144
16
84
17
141
18
19
9
8
92
216
23
81
Fusión incluyendo el sacro
Diagnóstico
Deformidad
Patología degenerativa
Tumores
Fracturas
62
Análisis univariado
OR
Análisis multivariado
1,02
1,03
3,54
IC 95%
1,0-1,04
0,6-1,08
1,9-6,5
valor p
0,063
0,915
0,000
OR
1,02
3,1
IC 95%
1,0-1,04
1,6-6,1
valor p
0,055
0,001
3,6
1,9-7,0
0,000
2,7
1,1-6,3
0,024
1,9
1,1-3,3
0,03
0,9
0,5-1,9
0,961
0,25
0,21-0,3
0,000
-
-
-
1,6
0,9-3,1
0,12
-
-
-
0,8
0,5-1,6
0,69
-
-
-
2,0
1,6
2,9
-
0,7-5,2
0,5-4,8
0,9-9,4
-
0,155
0,397
0,063
-
Diagnóstico
2,0
0,9
3,9
-
0,8-4,8
0,4-2,1
1,4-11,4
-
0,13
0,8
0,01
-
Tabla6. Resultados del análisis univariado y multivariado (método secuencial)
para valorar los factores asociados a la infección de la herida quirúrgica.
63
6.3.Resultadosdeltratamientodelainfeccióndela
herida:supervivenciadelimplante(Estudio3)
Durante el periodo del estudio se realizó artrodesis posterior instrumentada en 481 pacientes, y 43 pacientes presentaron una infección profunda de
la herida operatoria cumpliendo los criterios de inclusión en el estudio. El
periodo de observación medio fue de 24,8 meses (desviación estándar [DS]
16,9; rango [R] 02 a 50,9 meses), desde el primer desbridamiento quirúrgico de la herida. Los 33 pacientes censurados vivos tuvieron un seguimiento medio de 30,6 meses (DS 15,3, R 7,8-50,9). Presentaron los siguientes
diagnósticos preoperatorios: 15 patología lumbar degenerativa, 12 deformidad, 10 fractura y 6 tumor. Las características de la población estudiada se
resumen en la Tabla 7.
Considerando seguimiento 0 (cero) un paciente en el que se retiró el material implantado (evento
terminal), en el primer desbridamiento que es el momento de inicio del seguimiento.
2
64
Características del paciente
Edad en años (M, DS, R)
Sexo femenino (n, %)
Fumadores (n, %)
Lesión medular (n, %)
Diabetes mellitus (n, %)
Índice ASA (M, DS, R)
52,1 (20,6; 13,4-87,8)
26 (60,5%)
9 (20,9%)
15 (34,9%)
4 (9,3%)
2,67 (0,7; 1-4)
Diagnóstico
Patología degenerativa (n, %)
Deformidad (n, %)
Fractura (n, %)
Tumor (n, %)
15 (34,9%)
12 (27,9%)
10 (23,3%)
6 (14%)
Características relacionadas con la cirugía
Tiempo quirúrgico (M, DS, R)
Número de segmentos instrumentados (M, DS, R)
Instrumentación incluyendo la pelvis (n, %)
4,5 (2,1; 1,5-10,75)
5,6 (4,4; 1-17)
3 (6,9%)
Características relacionadas con la infección de la herida
Tiempo desde la cirugía hasta la infección (M, DS, R)
Número de desbridamientos (M, DS, R)
19 (22,7; 8-85)
1,12 (0,4; 1-3)
Microorganismo
Gram positivos (n, %)
BGN (n, %)
Flora mixta (n, %)
20 (46,5%)
12 (27,9%)
11 (25,6%)
Tabla7. Características demográficas, de la intervención quirúrgica y de la infección de la herida en la población estudiada.
Un total de 10 pacientes (23,3%) presentaron el evento terminal, uno
de ellos murió por fallo multiorgánico tras sepsis y en 9 se procedió a retirar el material implantado (5 por recurrencia de la infección tras un periodo libre de enfermedad, 3 por falta de control de la infección tras varios
desbridamientos, y en 1 al constatarse fusión sólida en el momento del desbridamiento). El tiempo medio entre el primer desbridamiento y el evento
65
terminal fue de 10,9 meses (DS 10,1, R 0 a 23,8). 4 de los 10 eventos terminales ocurrieron en los primeros 3 meses tras el primer desbridamiento. La
tasa de supervivencia fue de 90,7% (IC 95%: 82,95-98,24) a los 3 y 6 meses,
88,1% (IC 95%: 78,3-97,9%) al año, 85,6% (IC 95%: 74,64-96,18) a los 18
meses, y 73,2% (IC 95%: 58,7-87,78) a los 2, 3 y 4 años.
Figura3. Función de supervivencia (tiempo en meses).
Los resultados del análisis de riesgos siguiendo el modelo proporcional de
Cox se resumen en la Tabla 8, que se presenta en la página siguiente.
66
Análisis univariado
Edad
Sexo
Diabetes mellitus
Fumador
Lesión medular
Índice ASA
Segmentos
fusionados
Fusión incluyendo
la pelvis
Sepsis
Número de
desbridamientos
Presentación tardía
( > mediana, 12
días)
Microorganismo
(BGN, gram
positivo, mixto)
Análisis multivariado
HR
0,71
0,51
1,16
2,4
2,7
1,81
IC 95%
0,2-2,5
0,13-2,1
0,14-9,7
0,67-8,56
0,66-11,1
0,76-5,32
p
0,598
0,356
0,893
0,157
0,167
0,192
5,8
1,6-27,1
0,03
4,5
1,25-24,05
0,045
5,61
1,43-21,9
0,013
2,1
0,17-33,68
0,58
15,07
2,6-63
0,000
12,5
2,6-59,9
0,02
3,78
1,05-9,4
0,04
0,92
0,22-3,78
0,65
1,02 1,005-1,026
0,04
1,01
0,99-1,04
0,15
1,278
0,6-2,6
HR
IC 95%
p
0,508
HR = Hazard Ratio; IC 95% = intervalo de confianza del 95%.
Tabla8. Resultados del análisis de factores de riesgo de fracaso del tratamiento.
La evolución de los pacientes incluidos en el estudio se muestra en la
Figura 4. Tras la retirada del material, 4 de los 9 pacientes, requirieron una
reinstrumentación, en 3 por pérdida de corrección (E. coli, Enterobacter
spp., P. aeruginosa) y en 1 por falta de fusión sólida en el momento de la
retirada. De los 9 pacientes que precisaron retirada del material, 3 tuvieron
una recurrencia de la infección (en dos casos tras reinstrumentación, E.coli
y Enterobacter spp., y en uno sin reinstrumentación S. aureus).
De los 33 pacientes censurados vivos (76,7%), 3 precisaron cirugía por
revisión. Una paciente fue reintervenida por recidiva tumoral y otra por pseu67
doartrosis, ambas tuvieron cultivos intraoperatorios negativos y no presentaron más complicaciones infecciosas. Una paciente, que tenía necrosis cutánea por radioterapia, presentó problemas de cicatrización de la herida tras
el desbridamiento y precisó tratamiento con un dispositivo de vacío (VAC) y
un colgajo muscular para cubrir el defecto cutáneo; tampoco presentó otras
complicaciones infecciosas.
43 pacientes con infección profunda de la herida quirúrgica tras cirugía vertebral instrumentada 33 censurados vivos (sin infección) 10 evento terminal 1 muerte por sepsis 9 re@rada del material 5 sin reinstrumentación 1 recurrencia 4 remisión 4 reinstrumentación 2 recurrencia 2 remisión Figura4. Esquema resumen de la evolución de todos los pacientes incluidos en el
estudio (retiradas de material, reinstrumentación, recurrencias).
68
7.Discusión
Nuestros resultados demuestran una relación significativa entre la colonización preoperatoria del tracto urinario por BGN y de la ITU postoperatoria
con el posterior desarrollo de infecciones de la herida quirúrgica tras cirugía
vertebral instrumentada. Además también demostramos el peor pronóstico
en cuanto a supervivencia del implante de los pacientes que han presentado
una infección de la herida quirúrgica. Un mejor entendimiento de estas relaciones permitirá desarrollar estrategias para mejorar la prevención de esta
complicación.
7.1.Colonizaciónpreoperatoriadeltractourinarioy
profilaxisantibióticapersonalizada
El cribado preoperatorio de pacientes con riesgo de colonización preoperatoria del tracto urinario, asociado al tratamiento de la misma y la modificación de la profilaxis antibiótica perioperatoria es una práctica eficaz para
disminuir la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica por BGN en
nuestro medio. Con la introducción de esta medida se consiguió reducir a
la mitad la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica por BGN (del
68,2% al 33,4%; p < 0,04).
La guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas (IDSA) sobre diagnóstico y tratamiento de bacteriuria asintomática recomienda realizar cribado solamente en pacientes en los que se va a
realizar una resección transuretral de próstata u otros procedimientos urológicos en los que se prevea un sangrado de la mucosa (103). Sin embargo,
la guía también recomienda realizar cribado en los casos en los que la bacteriuria asintomática pueda tener consecuencias adversas que puedan evitarse
con el tratamiento antibiótico (103). Creemos, por lo tanto, que realizar cultivos preoperatorios para tratar bacteriuria en pacientes seleccionados tri69
butarios de artrodesis posterior instrumentada, está justificado, ya que esta
medida ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones de la herida
quirúrgica por BGN.
7.1.1.Epidemiologíadecolonizacióndeltractourinarioen
elpreoperatorio
La incidencia de colonización preoperatoria del tracto urinario es difícil de
estimar por falta de datos. Para poder calcular la incidencia real de colonización del tracto urinario en el preoperatorio sería necesario realizar cultivos
preoperatorios a todos los pacientes de la muestra, lo que en nuestro medio
no era practicable en su momento. Un 17% de los pacientes de la muestra
cumplieron alguno de los criterios de riesgo para UTI establecidos. Un 6,3%
de pacientes de la muestra estudiada tuvieron un urocultivo preoperatorio
positivo. Los criterios propuestos, tal y como ya se ha expuesto previamente
en la sección 5.2.1, fueron seleccionados a partir de la evidencia más relevante publicada sobre el tema. Sin embargo, el porcentaje de cultivos positivos
fue muy diferente dependiendo del criterio evaluado, como se detalla a continuación. Probablemente, sean necesarios estudios que incluyan una muestra mayor de pacientes para poder evaluar con mayor precisión la utilidad de
cada uno de los criterios.
─ Pacientes con vejiga neurogénica. En nuestra muestra, 60% de los pacientes tuvieron un urocultivo preoperatorio positivo, lo que confirma
la necesidad del cribado y la eficacia de la medida en este subgrupo. Estos resultados concuerdan con la literatura al respecto, ya que en estudios previos se han descrito incidencias de hasta 50% (31). De hecho en
esta población ya se había considerado la necesidad de valorar la orina
en el preoperatorio (36), por lo que nuestros resultados confirman lo
expuesto en estudios previos.
─ Pacientes portadores de sonda urinaria en el preoperatorio. En nuestra
muestra, el 57,1% de los pacientes con cateterismo preoperatorio tuvie70
ron un urocultivo positivo. En pacientes con cateterismo la incidencia
oscila entre 3 y 6% al día, llegando a ser casi del 50% a las dos semanas
(104). La incidencia en nuestra muestra es bastante alta al igual que en
la literatura, por lo que recomendamos realizar cultivos preoperatorios
en pacientes con SVP. Un estudio ha encontrado una asociación significativa entre SVP e infección de la herida quirúrgica (OR 3,74, IC 95%
1,1-12,6), en una población que incluía intervenciones de cirugía general
y ortopédica (105). Para intentar reducir la incidencia de infección de
orina en pacientes portadores de SVP, la IDSA recomienda fundamentalmente racionalizar el uso de la sonda restringiendo sus indicaciones
y retirar el sondaje en cuanto sea posible (106).
─ Pacientes con historia de ITU de repetición. En nuestra muestra sólo 3
pacientes pertenecían a este grupo y 1 de ellos presentó un urocultivo
positivo. No se pueden extraer conclusiones definitivas con datos tan
escasos. Las ITUs de repetición son más frecuentes en mujeres sexualmente activas, en mujeres postmenopáusicas, y en pacientes con trastornos urológicos (96), (107). Dada la falta de evidencia creemos que
puede ser útil realizar una anamnesis dirigida para detectar a estos pacientes de riesgo y, teniendo en cuenta la mayor incidencia de bacteriuria (96), parece razonable hacer un estudio de orina preoperatorio a
falta de estudios más amplios que confirmen o descarten esta recomendación.
─ Incontinencia preoperatoria, excluyendo a los pacientes incluidos en las
dos categorías anteriores. En nuestra muestra, el 14,3% de los pacientes
con incontinencia tuvieron un urocultivo positivo. La incidencia descrita en pacientes mayores con incontinencia de estrés es de 19% en mujeres y de 5,8% en hombres, significativamente mayor que en controles
sin incontinencia (OR 2,83 IC 95% 1,35-5,94) (95). En pacientes intervenidos por patología de raquis lumbar, un estudio ha observado una
incidencia significativamente mayor de infecciones postoperatorias en
pacientes incontinentes que son cateterizados antes de la cirugía (108).
71
Es necesario, por lo tanto, realizar estudios incluyendo más pacientes
antes de considerar la inclusión o exclusión de este criterio en futuros
programas de cribado.
─ Estancia hospitalaria preoperatoria mayor de 7 días. Solamente 1 paciente (14,3%) tuvo un urocultivo positivo. El riesgo de colonización
preoperatoria del tracto urinario en pacientes ingresados está claramente relacionado con el sondaje vesical (109). Es probable que en los
pacientes con hospitalización prolongada que no presenten ninguno
de los otros criterios mencionados anteriormente ni sintomatología de
ITU el estudio preoperatorio de orina no esté justificado.
─ Ingreso procedente de otra institución sanitaria. Solamente 2 pacientes
de la muestra pertenecían a este grupo. Es probable que representen
una franja muy pequeña de pacientes candidatos a cirugía vertebral instrumentada, por lo que no es posible extraer conclusiones. Sin embargo, la incidencia de bacteriuria asintomática en pacientes mayores institucionalizados oscila entre 30-50% (110), por lo que probablemente
este factor haya de ser tenido en cuenta en posteriores estudios.
Nuestros resultados muestran que la mayor incidencia de colonización preoperatoria del tracto urinario se produce en pacientes portadores
de catéter o en pacientes con vejiga neurogénica; dicha incidencia es mayor
del 50% en ambos grupos, por lo que consideramos altamente justificada la
realización de cribado preoperatorio de manera sistematizada en estos dos
grupos de pacientes. En cuanto a los demás subgrupos, no hay evidencia
suficiente para confirmar o descartar la necesidad de cribado, por lo que
probablemente sea necesario realizar estudios con un mayor tamaño muestral para obtener más evidencia. De todas maneras, realizar un sedimento
urinario y un urocultivo si el sedimento es patológico es una exploración de
bajo coste y si permite reducir el riesgo de infección de la herida quirúrgica,
como se ve en los resultados obtenidos, parece rentable hacer un estudio de
orina en caso de duda.
72
En pacientes candidatos a artroplastias de cadera y de rodilla, se ha
estudiado también la posibilidad de realizar estudios urinarios preoperatorios (66). Al tratarse de cirugía electiva cuyo resultado final no se verá afectado por retrasar la intervención unos días, los autores de una revisión sobre el
tema proponen retrasar la cirugía en caso de cultivo positivo (67). Esta medida no siempre es aplicable en cirugía de raquis (compresión medular aguda,
fracturas inestables). En una revisión que incluyó 362 artroplastias de rodilla y 2561 de cadera, el urocultivo positivo preoperatorio no fue un factor de
riesgo significativo en el análisis univariado (111). Otro trabajo retrospectivo
de 299 pacientes encontró que 57 tenían bacteriuria preoperatoria (55 asintomáticos y 2 asintomáticos). En 20 de 57 no se conocía el resultado del cultivo en el momento de la cirugía, así que recibieron tratamiento antibiótico
postoperatorio de la bacteriuria. 18 de 57 fueron intervenidos durante el tratamiento antibiótico y 19 de 57 después de haberlo completado. Los autores
no observaron ningún caso de infección de la herida quirúrgica, por lo que
concluyeron que el análisis de orina preoperatorio no era necesario (112).
Sin embargo, la incidencia de infección aguda de la herida tras artroplastias
(12), (13) es mucho menor que tras cirugía vertebral instrumentada, así que
probablemente los resultados no sean extrapolables.
7.1.2.¿Cuándosehaderealizarelurocultivoenelpreoperatorio?
Desde el punto de vista práctico lo ideal es tener el resultado del cultivo entre
3 y 5 días antes de la fecha de la intervención. Este margen de tiempo permite conocer el patrón de resistencias del microorganismo detectado y tratar
la bacteriuria. Si los cultivos se realizaran con demasiada antelación, no se
detectarían posibles cambios en los días previos a la cirugía.
Los pacientes programados para cirugía electiva ingresan de manera
regular el día antes de la intervención, por lo que no se dispone del tiempo
necesario para realizar un cultivo y obtener el resultado antes de la intervención quirúrgica. Ingresar a los pacientes con mayor antelación para obtener
73
el resultado de los cultivos no está justificado, ya que elevaría la estancia
media de los pacientes y con ello los costes. En nuestro medio no siempre es
posible asegurar que la última visita del paciente en la consulta externa antes
de la intervención quirúrgica vaya a ser durante la semana previa a la cirugía,
por lo que no es fácil incluir la realización del cultivo de manera rutinaria en
el circuito habitual que siguen los pacientes que van a ser intervenidos de
manera programada. En casos muy seleccionados es posible que el paciente realice el urocultivo de manera ambulatoria y se ponga en contacto con
la Unidad de Raquis para comunicar el resultado y decidir el tratamiento.
Sin embargo, esta medida, al estar fuera del circuito habitual, sólo se puede recomendar en casos excepcionales. En nuestro centro es habitual que
los pacientes con mielomeningocele o parálisis cerebral, que son la principal
población con vejiga neurogénica, con la excepción de los lesionados medulares, ingresen de manera programada en el Servicio de Rehabilitación en los
días previos a la cirugía, periodo durante el cual se puede realizar el cultivo
preoperatorio.
Los pacientes portadores de catéter permanente en el preoperatorio
son fundamentalmente pacientes con lesión medular, por fractura o tumor,
que salvo excepciones (por ejemplo, traslados desde otro centro hospitalario) están ingresados en el hospital; por ello, es bastante factible realizar los
cultivos en el momento adecuado. Los pacientes con ingreso preoperatorio
prolongado son aquellos que ingresan de manera no electiva, es decir, los
que padecen fracturas, y algunos casos de patología tumoral; en total representan aproximadamente el 25% de la patología de la Unidad de Raquis en
nuestro centro.
7.1.3.Pautasdeprofilaxisantibióticaperioperatoria
Como se ha comentado en la introducción, la profilaxis antibiótica recomendada en cirugía vertebral instrumentada se hace con cefazolina (113). Cuando
es necesario modificar la profilaxis antibiótica para cubrir los microorganismos aislados en el urocultivo es importante seguir respetando los principios
74
básicos de la profilaxis antibiótica: dar cobertura a gram positivos, mantener
niveles séricos adecuados durante toda la intervención (65). En estos casos
utilizamos una profilaxis individualizada que incluye frecuentemente una
cefalosporina de cuarta generación (cefepime), con un amplio espectro que
cubre gram positivos, gram negativos y enterobacterias o como alternativa
piperacilina –tazobactam o un carbapenem, en función de los resultados de
los cultivos de orina–.
7.1.4.Resultadosdelcribadopreoperatorioylaprofilaxis
antibióticapersonalizada
Tras la introducción de esta medida se ha podido observar un descenso significativo de la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica por BGN
(del 68,2 al 33,4%).
Los datos recogidos durante el año 2010, en el que se siguió realizando
cribado preoperatorio y administración de profilaxis antibiótica, y que no
están incluidos en el estudio confirman esta tendencia: en 2010 se contabilizaron 17 infecciones de la herida quirúrgica durante el postoperatorio, y 6 de
ellas (35,3%) fueron debidas a BGN.
Desde la realización de este trabajo, dos publicaciones han investigado también el problema de la colonización preoperatoria del tracto urinario
remarcando la importancia de la misma en el posterior desarrollo de infecciones de la herida quirúrgica.
Hatlen y colaboradores (31) publicaron una revisión retrospectiva de
pacientes intervenidos por escoliosis secundaria a mielomeningocele, en la
que observaron un 50% de infecciones de la herida por BGN. Se trata de
una serie histórica que incluye un periodo de tiempo de 44 años. En muchos
pacientes se habían hecho urocultivos preoperatorios, pero los autores no
aportan datos sobre un posible tratamiento antibiótico de la colonización
del tracto urinario. El urocultivo positivo en el preoperatorio se asoció de
manera estadísticamente significativa con un mayor riesgo de infección de la
herida (p = 0,002) y 7 de los 12 pacientes en los que se había registrado un
75
urocultivo preoperatorio positivo desarrollaron una infección de la herida
quirúrgica por el mismo microorganismo que se había aislado previamente
en la orina.
Lee y colaboradores (108) estudiaron la bacteriuria asintomática en
ancianas intervenidas por patología lumbar degenerativa. Encontraron que
la bacteriuria asintomática se asociaba a un mayor riesgo de infección de la
herida (p = 0,021) en las pacientes que habían sido sondadas durante la intervención, en comparación con el grupo de pacientes sin sondaje preoperatorio. El sondaje se realizó en todas las pacientes en las que la duración prevista de la intervención era superior a 2 horas, es decir principalmente en las
pacientes que iban a ser instrumentadas. Estos datos orientan a un posible
mecanismo de colonización del catéter por microorganismos presentes en
la región periuretral; una vez colonizado el catéter, el riesgo de bacteriemia
aumenta día a día (105).
La publicación de estos trabajos refuerza la hipótesis de aumento del
riesgo de infección postoperatoria de la herida, debido a la colonización
preoperatoria del tracto urinario.
Recientemente se han publicado también unas recomendaciones consensuadas tras una encuesta en varias fases a veinte cirujanos expertos en
cirugía compleja del raquis infantil en Estados Unidos. Estas recomendaciones incluyen, entre otras, la realización de cultivo preoperatorio de orina y
la administración sistemática de profilaxis antibiótica con cobertura a gram
negativos en pacientes que vayan a ser intervenidos por patología raquídea
en la edad pediátrica exceptuando la escoliosis idiopática (114).
7.1.5.Limitacionesdelestudio
La dificultad para realizar cultivos preoperatorios a todos los pacientes hace
que algunos pacientes con bacteriuria asintomática hayan podido pasar
desapercibidos y que tal vez no se hayan identificado todos los grupos de
pacientes en riesgo. Sin embargo, la revisión exhaustiva de la literatura no
identificó otros grupos de riesgo y a la hora de diseñar el estudio se inclu76
yeron también algunos grupos dudosos, como el de pacientes con estancia
preoperatoria prolongada sin cateterismo, para intentar evitar que quedaran
pacientes sin diagnosticar. Así mismo, dada la baja incidencia de alguno de
los criterios propuestos, los resultados obtenidos no aportan una evidencia
suficiente para poder establecer recomendaciones en todos ellos. Se necesitaría un estudio más amplio, que incluyera un mayor número de pacientes
para poder evaluar con mayor precisión la eficacia de cada uno de los criterios propuestos.
El marcado aumento de la incidencia de infección durante el primer
periodo del estudio (datos recogidos retrospectivamente) hizo que aumentara la vigilancia de cara a este problema. El aumento de la vigilancia se ha
relacionado con una disminución de las tasas de infección en trabajos previos (53), (115) y podría seguramente influir en los resultados observados.
Sin embargo, en ese periodo de tiempo no sólo se redujo la tasa de infección
global, sino también la proporción de infecciones debidas a BGN sin que
se hubieran tomado otras medidas específicas contra la infección por BGN,
aparte de las recogidas en este trabajo.
7.2. Relación de la infección del tracto urinario en
el postoperatorio con la infección de la herida
quirúrgica
7.2.1.IncidenciadeITUenelpostoperatorio
En el periodo 2008-2010 se observó una incidencia global de ITU en el
postoperatorio de 19,1%. Se trata de una población mixta que incluye todo
tipo de patologías vertebrales (fracturas, tumores, patología degenerativa y
deformidad) en pacientes con y sin lesión medular. La incidencia descrita en
la literatura es muy variable dependiendo del tipo de paciente. En datos dis77
ponibles sobre cirugía por deformidad del adulto se ha publicado una incidencia del 9% (94). En ancianos intervenidos por enfermedad degenerativa
lumbar se ha observado una incidencia del 34% (34). En pacientes intervenidos por fracturas con lesión medular asociada, la incidencia descrita de ITU
postoperatoria es de 24% (116).
El tiempo medio de presentación desde la cirugía inicial hasta la confirmación del diagnóstico de ITU mediante urocultivo positivo fue de 8 días
(RIC 6,75-11,25). No se dispone con exactitud de los datos de estancia media
hospitalaria de todos los pacientes. En general, los pacientes con instrumentaciones cortas (1-3 segmentos) tienen una estancia media de entre 7 y 10
días. Los pacientes intervenidos por deformidad, portadores de instrumentaciones más largas y los que presentan fracturas o tumores, especialmente
si se asocian a lesión medular, tienen una estancia media bastante más larga.
Es probable que estos pacientes tengan un riesgo más elevado de ITU. En
sentido contrario, muy probablemente los pacientes con instrumentaciones
cortas tienen un menor tiempo de sondaje urinario y son dados de alta más
temprano, por lo que es posible que tengan menor riesgo de presentar esta
complicación.
7.2.2.RelaciónentreITUeinfeccióndelaheridaquirúrgica
Los resultados muestran una asociación significativa entre la ITU y la infección de la herida quirúrgica en el postoperatorio, con una OR de 3,1 (IC 95%
1,6-6,1; p < 0,001). Casi una cuarta parte (24,7%) de todos los pacientes que
presentaron una ITU acabaron desarrollando una infección de la herida. Sin
embargo, una posible relación causal (mismo microorganismo) entre las dos
infecciones sólo pudo establecerse en el 40% de los pacientes que presentaron ambas.
El otro factor relacionado con un mayor riesgo de infección de la herida fue la instrumentación de más de 3 segmentos (OR 2,7, IC 95% 1,1-6,3, p
= 0,024). Las instrumentaciones largas se han asociado en numerosas ocasiones con una mayor incidencia de infección de la herida quirúrgica (6),
78
(11), (56). Igualmente, el número de segmentos instrumentados se ha correlacionado de manera significativa con cirugías más largas y con mayores
pérdidas hemáticas (55). La instrumentación de más de 4 segmentos se asocia a una pérdida hemática media aproximada de 1500 ml, por lo que frecuentemente suelen ser necesarias las transfusiones. Las administración de
conservas sanguíneas se ha identificado como factor de riesgo independiente
de infección de la herida quirúrgica (57) y se considera que las transfusiones
tienen un efecto inmunomodulador en el receptor aumentando de manera
significativa el riesgo de infección nosocomial (117).
En pacientes intervenidos por patología tumoral raquídea se ha observado que la presencia de infección nosocomial durante el postoperatorio
(ITU o neumonía) es un factor de riesgo independiente para infección de la
herida quirúrgica (OR 2,81, p = 0,013) (26), aunque no se conocen los mecanismos, y los autores no profundizan en la posible causa de esta relación.
En nuestra muestra, los pacientes intervenidos por tumores también presentaron un mayor riesgo de infección de la herida, sin alcanzar significación
estadística en el análisis multivariado (OR 2,9, IC 95 % 0,9-9,4, p = 0,063),
si bien sólo representaban el 6,7% de la muestra.
Conocer que existe un mayor riesgo asociado entre la ITU y la infección de la herida implicará una vigilancia más severa durante el postoperatorio de los pacientes que presenten ITU y abre el camino para establecer
medidas que puedan prevenir una posible contaminación local de la herida
por microorganismos del tracto fecal o urinario.
La presencia del mismo microorganismo en la orina y en la herida en 9
pacientes indica que el 16,7% del total de las infecciones de herida y un 38%
de las debidas a BGN se podrían haber originado en el tracto urinario. Para
evitar la posible contaminación de la herida procedente del tracto urinario
es necesario un correcto aislamiento de los apósitos, por lo que en pacientes
de alto riesgo (escoliosis no idiopática en la edad pediátrica) se ha recomendado utilizar apósitos impermeables (114). Igualmente se ha de intentar optimizar el tiempo de cateterización durante el periodo postoperatorio (106).
79
Se sabe que el riesgo de bacteriuria asociada al catéter urinario aumenta un
5% por cada día de sondaje (40), y de manera rutinaria se intenta retirar el
catéter durante el segundo día del postoperatorio. Así mismo la guía de práctica clínica de la IDSA recomienda, en general, retirar el sondaje lo antes posible (118). Sin embargo, en pacientes con incontinencia probablemente sea
preferible prolongar el cateterismo para evitar el riesgo de contaminación
del vendaje, la piel de la región lumbosacra y con ello de la herida por contigüidad. Este problema se ha de tener en cuenta también en mujeres mayores con movilidad reducida durante el postoperatorio que tienen dificultades
para levantarse. Probablemente y ante la falta de evidencia sea preferible en
algunos casos tomar decisiones de manera individualizada y prolongar el cateterismo uno o dos días, hasta que los pacientes puedan moverse sin tantas
dificultades, con el fin de evitar el uso de cuñas o pañales, que en absoluto
favorecen el correcto aislamiento de la herida.
En pacientes intervenidos por artroplastias de cadera y de rodilla se
ha estudiado la posible relación entre la ITU postoperatoria y la infección
de la herida (119), si bien no se encontró una asociación significativa, la baja
incidencia de infección de la herida aguda en el postoperatorio (0,029%)
disminuye mucho la potencia estadística del estudio, por lo que no se pueden
extraer conclusiones definitivas.
7.2.3.DiagnósticodeITUduranteelpostoperatorio
El diagnóstico de ITU durante el postoperatorio se confirma al realizar urocultivos en pacientes con sospecha clínica (fiebre, disuria) (102). Si la presencia de ITU se asocia con un mayor riesgo de infección, una posible medida
encaminada a disminuir la infección de la herida podría ser el realizar estudios de orina a todos los pacientes para poder detectar y tratar precozmente
posibles ITU. Sin embargo, en nuestro estudio se observa que el grupo de
pacientes en los que no se realizó ningún tipo de estudio de orina durante el
postoperatorio debido a la ausencia de sospecha clínica no sólo no presentó
un mayor riesgo de infección de la herida, sino que incluso tuvo una tasa de
80
infección significativamente menor (OR 0,25; IC 95% 0,21-0,3; p < 0,0001).
Al observar los microorganismos hallados en los cultivos de la herida
en los tres grupos (ITU, sedimento negativo, no sedimento) no se observaron
diferencias significativas en la distribución entre BGN y cocos gram positivos. Si bien se podría argumentar que algunos pacientes en los que no se
realizó un sedimento podrían tener una ITU que pasó desapercibida, este
grupo fue el que presentó una menor incidencia de infección de la herida
quirúrgica.
En vista de estos resultados no se puede recomendar la realización
sistemática a todos los pacientes de estudios de orina durante el postoperatorio con el objetivo de disminuir el riesgo de infección de la herida, ya que
incrementaría innecesariamente los costes, y los resultados observados no
justifican la introducción de esta medida.
7.2.4.Incontinencia,ITUeinfeccióndelaherida
La presencia de incontinencia urinaria (incluyendo todos los tipos de incontinencia) no se asoció a una mayor incidencia de infección de la herida,
si bien es un factor claramente asociado con un mayor riesgo de ITU (38),
(120). Incluso un estudio sobre infección postoperatoria encontró relación
entre la incontinencia y una mayor incidencia de infección de la herida quirúrgica (51), aunque otros trabajos no han podido confirmar esta asociación (41).
Es posible que, dada la toma de conciencia respecto al elevado riesgo
de infección por BGN en pacientes con sondaje urinario, en estos pacientes
se hayan extremado las medidas de precaución. En los dos últimos años del
periodo en estudio se realizaron de manera sistemática estudio preoperatorio y tratamiento de infección urinaria preoperatoria en los pacientes con
vejiga neurogénica o sondaje vesical, lo que puede explicar también que la
incontinencia no se asociara de manera significativa a un mayor riesgo de
infección de la herida.
81
7.2.5.TratamientoantibióticodelaITUduranteelpostoperatorio
Cuando existe sospecha clínica de ITU, se realiza de manera rutinaria un
sedimento urinario y un urocultivo. Los resultados del urocultivo suelen
estar disponibles a las 48 horas. En muchas ocasiones y precisamente por
temor a que una posible ITU desencadene una bacteriemia, si el sedimento
urinario es patológico, se inicia un tratamiento antibiótico empírico. Cuando se tienen los resultados definitivos del urocultivo, si el microorganismo
cultivado no es sensible al tratamiento administrado, éste se modifica siguiendo el antibiograma. El antibiótico administrado con mayor frecuencia, de forma empírica, durante el periodo del estudio fue el ciprofloxacino
(> 50%), seguido de la combinación de amoxicilina con ácido clavulánico.
El 46,2% de los pacientes con infección de la herida que habían recibido
ciprofloxacino para el tratamiento de la ITU presentaron cepas resistentes
a ciprofloxacino en las muestras tomadas en la herida. Sólo 21,9% de los
pacientes que no recibieron ciprofloxacino durante el postoperatorio tuvieron resistencias a este antibiótico en los cultivos de la herida. La diferencia
entre estas proporciones no alcanzó significación estadística (p = 0,1), probablemente por falta de potencia estadística, debido al pequeño tamaño
muestral. Sin embargo, dada la importancia de las consecuencias de esta
diferencia, consideramos que podría ser relevante desde el punto de vista
clínico.
El ciprofloxacino, y las fluoroquinolonas en general, son antibióticos
óptimos para el tratamiento de infecciones del sistema musculoesquelético. Son agentes bactericidas que actúan inhibiendo la DNA girasa, lo que
impide la replicación del ARN bacteriano. Las fluoroquinolonas son muy
eficaces en hueso y tejidos sinoviales (84).
En un estudio de pacientes con infección aguda por BGN tras artroplastias que fueron tratados con retención de la prótesis y antibioterapia
se observó que la susceptibilidad a fluroquinolonas y el tratamiento con las
mismas disminuían el riesgo de recidiva en 9 veces (OR 9,09; p = 0,005),
82
en comparación con pacientes similares en los que los microorganismos
causantes de la infección no eran sensibles a este fármaco (85). Otro trabajo también en infección protésica aguda por BGN describe una tasa de
supervivencia del 94% (IC 95%: 63-99%) a los dos años en pacientes tratados con retención protésica y ciprofloxacino oral (121). En cuanto al tratamiento de las infecciones por gram positivos, concretamente S. aureus,
se considera de elección la asociación de ciprofloxacino con rifampicina,
por su excelente sinergismo, baja inducción de resistencias (83) y elevado
porcentaje de curación sin retirada de las artroplastias infectadas (81).
Si el ciprofloxacino mejora los resultados de pacientes con infección
aguda de manera tan significativa, es importante minimizar en lo posible
el desarrollo de resistencias a este fármaco. Si el tratamiento de la ITU con
quinolonas puede inducir resistencias a estos fármacos en pacientes que
puedan desarrollar más tarde una infección de la herida quirúrgica, debería evitarse su uso en el tratamiento de la ITU cuando existan alternativas
razonables.
Adicionalmente, se ha observado en nuestro medio un aumento progresivo de las resistencias a quinolonas en ITU no complicadas (122). En
nuestro centro hospitalario el 50% de las ITU asociadas a catéter urinario
son resistentes a quinolonas (datos no publicados). Como consecuencia
de estos hallazgos, hemos dejado de administrar quinolonas para el tratamiento de la ITU postoperatoria. Recomendamos el uso de fosfomicinatrometamol como tratamiento empírico en el caso de cistitis y cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima) en el caso de ITU febril (122) o
un carbapenem, si hay sospecha de infección por BGN productor de BLEE
(123). Una vez que se dispone de los datos microbiológicos se ajustará el
tratamiento en función de los mismos.
83
7.2.6.Limitacionesdelestudio
Además del carácter retrospectivo del estudio, otra limitación es la falta
de información sobre comorbilidades como el IMC o diabetes mellitus que
podrían también intervenir como factores de riesgo modificando el estudio
de los mismos. Además no se dispone de tiempo de cateterización postoperatoria, y es conocido que el cateterismo prolongado aumenta significativamente el riesgo de ITU y de bacteriemia (40). A pesar de estas limitaciones,
el estudio ofrece datos que tienen repercusiones clínicas, como el mayor
porcentaje de resistencias a ciprofloxacino en la herida cuando se administra este antibiótico previamente, o la falta de necesidad de realizar estudios
de orina en ausencia de sospecha clínica.
7.3.Resultadosdeltratamientodelainfeccióndela
herida:supervivenciadelimplante(Estudio3)
La supervivencia del implante es del 73,2% a los 2 años del primer desbridamiento. La infección de la herida quirúrgica tiene consecuencias relevantes que pueden empeorar el resultado de la cirugía primaria en aproximadamente 1 de cada 4 pacientes. En la mitad de los casos la retirada del
material implantado no significó la resolución definitiva de la infección de
la herida quirúrgica. 5 de los 9 pacientes en los que se habían retirado los
implantes precisaron cirugías adicionales, por recurrencia de la infección o
por pérdidas de corrección.
7.3.1.Tasadesupervivencia
La supervivencia observada (73,2%) es bastante similar a la descrita por
Kowalski (10) en el único estudio disponible de características similares.
Su trabajo halló una supervivencia del 71% a los 2 años, aunque su definición de evento terminal era más restrictiva que la utilizada en este estudio.
Kowalski et al definieron como fracaso del tratamiento la necesidad de un
84
desbridamiento adicional. La realización de un desbridamiento adicional
no implica necesariamente un fracaso de la cirugía primaria, ya que tras
ese desbridamiento se puede conseguir controlar el proceso infeccioso. En
nuestra muestra 1 de los 5 pacientes con más de un desbridamiento no
precisó retirada del implante y siguió un curso clínico favorable. En este
caso el resultado final obtenido es equiparable al de los pacientes que sólo
precisaron un desbridamiento. Por este motivo consideramos que la retirada del material implantado como evento terminal permite evaluar mejor
el resultado del tratamiento de la infección.
En cuanto a la presentación en el tiempo de los eventos terminales,
es interesante observar que si bien el 40% de los mismos fueron registrados durante los primeros tres meses tras el primer desbridamiento, la tasa
de supervivencia continuó disminuyendo de manera progresiva a lo largo
de los dos primeros años, muy probablemente en relación con las posibles
diferentes causas de fracaso del tratamiento. La falta de control del proceso
infeccioso tras desbridamientos múltiples y antibioterapia supone la retirada del material en fases tempranas; pero las recurrencias se pueden presentar tras un periodo latente, aparentemente libre de enfermedad. Para
evitar recurrencias, Kowalski propone mantener la supresión antibiótica
durante periodos largos y, en su trabajo, un tercio de los pacientes estudiados continuaba recibiendo tratamiento antibiótico en el momento del
cierre del estudio, dos años después de la infección inicial (10). El hecho de
que se puedan presentar recurrencias tan tardías obliga a un seguimiento postoperatorio más estrecho de los pacientes que han presentado una
infección de la herida, con el fin de identificar signos precoces de empeoramiento que puedan sugerir una recurrencia, como por ejemplo el aflojamiento de los tornillos (Figura 5).
85
Figura5.Paciente de 64 años intervenida por escoliosis degenerativa. Presentó
una infección profunda por S. aureus durante el postoperatorio inmediato, que se
resolvió favorablemente. A los 5 meses, presentó dolor con empeoramiento progresivo. La tomografía computarizada mostró los signos de aflojamiento de los
tornillos, y las pruebas de laboratorio una elevación persistente de la proteína C
reactiva. Se programó una cirugía de revisión en la que se encontró pus franco en
la región lumbosacra, por lo que se retiraron los implantes.
7.3.2.Complicacionestraslaretiradadelimplante
La retirada del material implantado no significa necesariamente la resolución definitiva del proceso infeccioso, ni del tratamiento de la patología inicial. Más de la mitad de los pacientes (5 de 9) en los que se retiró el material
precisaron intervenciones adicionales (4 reinstrumentaciones y 1 desbridamiento adicional por recidiva de la infección a los 6 meses). En el grupo de
pacientes censurados vivos sólo un 10% (3 de 33) fueron reintervenidos, en
86
un caso por recidiva tumoral, en otro por pseudoartrosis aséptica con cultivos intraoperatorios negativos y, por último, una paciente precisó un colgajo musculocutáneo de cobertura por necrosis cutánea postradioterapia.
─ Recurrencia de la infección
Se registraron 3 recurrencias de la infección de la herida tras la retirada
de los implantes, y ninguna en el grupo de pacientes censurados vivos. Curiosamente un paciente presentó una recidiva de la infección a los 6 meses
de haberse retirado la instrumentación. El paciente acudió a urgencias por
fiebre, dolor lumbar y supuración. Se realizó un desbridamiento quirúrgico en el que se confirmó la presencia de un absceso con cultivos positivos
a S.aureus, con el mismo patrón de antibiograma que en la primera infección. Se trataba de un paciente diabético severo muy mal controlado y
con dudoso cumplimiento terapéutico durante el tratamiento antibiótico,
lo que tal vez podría explicar la recurrencia.
En otros dos casos la recurrencia fue tras una reinstrumentación por
pérdida de corrección de la deformidad, una a los 6 meses y otra al año de
la retirada. Las dos pacientes habían sido intervenidas por deformidades
muy complejas en edad adulta (escoliosis en una paciente con síndrome de
Prader-Willi, y escoliosis neuropática tras lesión medular postumoral en
la infancia en otra paciente). Las pérdidas de corrección en ambos casos
supusieron un aumento masivo del dolor y de la deformidad raquídea, por
lo que ambas pacientes decidieron volver a ser intervenidas a pesar de la
experiencia previa.
─ Reinstrumentación
Además de las pacientes con pérdida de corrección y recurrencia de la infección, otros 2 pacientes precisaron reinstrumentación. Un paciente con
escoliosis neuropática postpoliomielitis sufrió una caída a los 5 meses de la
retirada de material y presentó una fractura en la masa de fusión, que fue
tratada satisfactoriamente con una nueva instrumentación y un curso clínico posterior sin incidencias.
87
Por último, una paciente con escoliosis secundaria a malformación
de Arnold-Chiari, presentó una recidiva de la infección de la herida a los 9
meses de la cirugía inicial, antes de haberse obtenido una fusión sólida. En
un primer tiempo se retiraron los implantes y la paciente fue tratada con
antibioterapia endovenosa. A los 16 días se realizó la reinstrumentación de
manera programada. Estos dos pacientes no han vuelto a presentar complicaciones infecciosas con un seguimiento desde la reinstrumentación de 3 y
2 años respectivamente.
En pacientes intervenidos por escoliosis idiopáticas que presentaron
infecciones tardías en los que se realizó retirada del material instrumentado en presencia de fusión sólida se han observado pérdidas de corrección
significativas en un 23% de los casos (15). En otra serie, también de infecciones tardías, en la que se había realizado reinstrumentación a un grupo
de pacientes, se observó que estos presentaban pérdidas de corrección significativamente menores respecto al grupo de pacientes sin reinstrumentación (92). En vista de estos resultados y de los casos observados en nuestra
serie que también precisaron reinstrumentación, en pacientes con grandes
deformidades ha de plantearse probablemente la instrumentación en dos
tiempos como tratamiento de la infección de la herida de manera similar a
como se hace en los pacientes con artroplastias (90).
7.3.3.Factoresasociadosalfracasodeltratamiento
Debido a la baja incidencia de la infección de herida quirúrgica es difícil
estudiar los factores asociados al fracaso del tratamiento de la misma y
los datos disponibles son muy escasos. El estudio realizado por Kowalski
había encontrado un mayor riesgo de fracaso en pacientes con radioterapia
preoperatoria. El escaso número de tumores en nuestra muestra no permite evaluar la influencia de ese factor.
La presentación más tardía de la infección (por encima de la mediana de tiempo transcurrido entre la cirugía principal y la infección, 12 días),
se asoció significativamente (IC 95% 1,005-1,026; p = 0,04) a un mayor
88
riesgo de presentar el evento terminal en el análisis univariado, si bien la
diferencia observada fue muy pequeña (OR 1,02). La presentación tardía
puede deberse a una contaminación tardía de la herida, o a un diagnóstico
tardío de la infección precoz. El diagnóstico tardío supone una demora en
el tratamiento favoreciendo la formación del biofilm en las infecciones por
estafilococos (82), (124), lo que dificulta el tratamiento antibiótico adecuado y puede conducir al fracaso del tratamiento de la infección. En 4 de 10
pacientes con retirada de material y en 4 de 33 pacientes censurados vivos
la infección de la herida se diagnosticó después del alta hospitalaria. Durante el ingreso hospitalario las heridas son controladas a diario, y es más
fácil reaccionar con rapidez cuando aparece una sospecha de infección, lo
que puede repercutir en el resultado del tratamiento, explicando la diferencia observada. Durante el ingreso además se hacen controles analíticos
con regularidad, la falta de normalización de la proteína C reactiva tras
la cirugía puede ser uno de los primeros indicios de infección cuando los
signos clínicos todavía no son muy evidentes (17), por lo que es altamente
recomendable la realización de esta prueba durante el seguimiento para
hacer un diagnóstico precoz de la infección.
Todos los casos de septicemia presentaron el evento terminal. Uno
de los pacientes falleció por fallo multiorgánico tras la sepsis. En todos los
casos de septicemia se realizó una retirada precoz de material para eliminar
el origen de la infección. La retirada de los implantes se consideró en muchos casos parte del tratamiento de la septicemia, lo que explica la fuerza
de la asociación encontrada.
89
Figura6.Paciente de 51 años intervenida por escoliosis idiopática. A la izquierda
se ve la radiografía preoperatoria. La imagen del medio muestra el control radiológico en el postoperatorio inmediato, donde se ve la corrección de la deformidad. La
paciente presentó una sepsis por SARM y se le realizó una retirada del material implantado. La radiografía de la derecha, a los 3 meses de la retirada de los implantes
muestra la pérdida de la corrección obtenida. La paciente tiene dolor, controlado
con medicamentos y con una ortesis, y no desea una nueva cirugía.
Como se ha comentado anteriormente, las instrumentaciones largas
se han asociado en numerosas ocasiones con un mayor riesgo de infección
de la herida. Suponen además heridas mayores con un daño más extenso
en las partes blandas, asociado a un mayor tiempo quirúrgico y mayor sangrado, lo que puede dificultar la correcta curación de las mismas. En el tratamiento de grandes deformidades puede ser necesario prolongar la instrumentación hasta la pelvis, lo que requiere extender el abordaje quirúrgico
en una zona con pobre cobertura musculocutánea y peor vascularización.
La extensión a la pelvis se ha asociado con un mayor riesgo de infección y
de necesidad de retirar los implantes (125). En nuestra serie los 3 casos con
instrumentaciones largas infectadas que incluían la zona pélvica precisaron retirada del material.
90
Si bien algunos autores han propuesto que las infecciones polimicrobianas podrían asociarse a un peor pronóstico (75), en nuestro estudio no
se observaron diferencias en el resultado entre las infecciones producidas
por gram positivos, gram negativos o por flora mixta.
La baja incidencia de la infección de la herida quirúrgica dificulta realizar un estudio más amplio de los factores asociados al fracaso del tratamiento. Probablemente sean necesarios estudios multicéntricos para disponer de
un mayor número de pacientes, aunque la variabilidad en los tratamientos
seguramente influiría en los resultados de los estudios, dificultando la interpretación de los resultados.
7.3.4.Limitacionesdelestudio
Dada la baja incidencia de infección de la herida quirúrgica tras cirugía vertebral instrumentada, el estudio recoge una muestra relativamente grande,
pero muy heterogénea. Debido a la heterogeneidad de la muestra, que incluye pacientes con un rango muy amplio de edad y diferentes patologías
raquídeas, es posible que haya otros factores que influyen en la supervivencia del implante que no han podido ser investigados. Afortunadamente,
todos los pacientes fueron tratados de manera muy uniforme por el mismo
equipo multidisciplinar, lo que evita posibles sesgos relacionados con el
tipo de tratamiento de la infección de la herida.
91
8. Conclusiones
Conclusionesprincipales:
1. La colonización del tracto urinario está relacionada con la infección de
la herida quirúrgica tras cirugía vertebral instrumentada.
2. La detección precoz y el tratamiento de la colonización preoperatoria
del tracto urinario, incluyendo una profilaxis antibiótica personalizada,
reducen la tasa de infección de la herida quirúrgica por bacilos gram
negativos.
3. La infección postoperatoria del tracto urinario se asocia a una mayor
incidencia de infección de la herida quirúrgica tras cirugía vertebral instrumentada.
Conclusiones secundarias:
1. En pacientes con artrodesis vertebral instrumentada es recomendable
evitar el uso de quinolonas para tratar la infección de orina postoperatoria, siempre que existan alternativas terapéuticas. La utilización de
quinolonas parece asociarse a la infección de la herida quirúrgica por
microorganismos resistentes a estos antibióticos.
2. El tratamiento adecuado de la infección aguda de la herida postoperatoria basado en desbridamientos múltiples y antibioterapia ajustada al
antibiograma no es eficaz en una cuarta parte de los pacientes con artrodesis vertebral instrumentada.
3. La supervivencia del implante se reduce progresivamente durante los
dos primeros años de postoperatorio. La retirada de la instrumentación
no siempre resuelve la infección.
93
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Anexo I
Eur Spine J (2011) 20 (Suppl 3):S397–S402
DOI 10.1007/s00586-011-1906-3
ORIGINAL ARTICLE
Individualized antibiotic prophylaxis reduces surgical site
infections by gram-negative bacteria in instrumented
spinal surgery
Susana Núñez-Pereira • F. Pellisé • D. Rodrı́guez-Pardo
C. Pigrau • J. M. Sánchez • J. Bagó •
C. Villanueva • E. Cáceres
•
Received: 15 February 2011 / Accepted: 29 June 2011 / Published online: 26 July 2011
Springer-Verlag 2011
Abstract
Purpose Surgical site infection (SSI) can be a challenging
complication after posterior spinal fusion and instrumentation (PSFI). An increasing rate of SSI by gram-negative
bacteria (GNB) has been observed. Current guideline recommendations have not been effective for preventing
infection by these microorganisms.
Methods
Retrospective cohort study comparing two
consecutive groups of patients undergoing PSFI at a single
institution. Cohort A includes 236 patients, operated
between January 2006 and March 2007, receiving standard
preoperative antibiotic prophylaxis with cefazolin (clindamycin in allergic patients). Cohort B includes 223 patients
operated between January and December 2009, receiving
individualized antibiotic prophylaxis and treatment based
on preoperative urine culture. Cultures were done 3–5 days
before surgery in patients meeting one of the following risk
criteria for urinary tract colonization: hospitalization longer
S. Núñez-Pereira (&)
German Scoliosis Center Bad Wildungen, Im Kreuzfeld 4,
34537 Bad Wildungen, Germany
e-mail: [email protected]
S. Núñez-Pereira E. Cáceres
Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Spain
F. Pellisé J. Bagó C. Villanueva E. Cáceres
Spine Unit, Hospital Vall d’Hebron, Passeig Vall d’Hebron
119-129, 08035 Barcelona, Spain
D. Rodrı́guez-Pardo C. Pigrau
Infectious Diseases Department, Hospital Vall d’Hebron,
Passeig Vall d’Hebron 119-129, 08035 Barcelona, Spain
J. M. Sánchez
Preventive Medicine Department, Hospital Vall d’Hebron,
Passeig Vall d’Hebron 119-129, 08035 Barcelona, Spain
than 7 days, indwelling catheter, neurogenic bladder, history of urinary incontinence, or history of recurrent urinary
tract infection.
Results Twenty-two (9.3%) patients in cohort A developed SSI, 68.2% due to GNB. 38 (17%) patients in cohort
B were considered at risk for GNB colonization; preoperative urine culture was positive in 14 (36%). After adjusted
antibiotic prophylaxis, 15 (6.27%) patients in cohort B
developed SSI, 33.4% due to GNB. A statistically significant reduction in GNB SSI was seen in cohort B (Fisher’s
exact test, p = 0.039).
Conclusion Higher preoperative GNB colonization rates
were found in patients with neurogenic bladder or
indwelling catheters. Preoperative bacteriological screening, treatment for bacteriuria, and individualized antibiotic
prophylaxis were effective for reducing GNB SSI.
Keywords Antibiotic prophylaxis Surgical site
infection Gram-negative bacteria Urinary tract
infection Spine surgery
Introduction
The incidence of surgical site infection (SSI) after short
lumbar instrumentation ranges from 2 to 4% [14, 29]. In
high-risk patients undergoing major surgery and receiving
long instrumentation, infection rates may rise up to 8–15%
[1, 27]. Published data show that SSI increases the morbidity, mortality, and healthcare costs associated with
spinal surgery [17].
The great majority of SSIs following spinal surgery are
caused by gram-positive bacteria, particularly Staphylococcus aureus [20]. However, a growing rate of infection
due to gram-negative bacteria (GNB) has been observed
113
123
S398
Eur Spine J (2011) 20 (Suppl 3):S397–S402
[22]. Contamination by GNB should not occur during the
operative procedure, as these microorganisms are not
usually present among the patient’s skin flora. Previous
studies have suggested that GNB contamination could be
secondary to hematogenous seeding originating in the
urinary tract or to local skin contamination in incontinent
patients, especially those undergoing surgery at the lumbosacral level [13].
Prevention of SSI is of utmost importance, and perioperative antibiotic prophylaxis is a key measure to avoid this
complication [9, 30]. The recommended standard perioperative antibiotic prophylaxis in spinal surgery [2, 30] is
cefazolin. This first-generation cephalosporin has a long
half-life in bone and serum, excellent activity against
gram-positive microorganisms and some activity against
GNB, including Proteus spp. and certain strains of Escherichia coli. Isolated reports have shown that broaderspectrum prophylaxis may be necessary in patient
subpopulations more prone to acquiring polymicrobial SSI,
such as those with neuromuscular deformities or spinal
cord injury [11, 26].
The recently published North American Spine Society
(NASS) evidence-based guidelines on antibiotic prophylaxis in spinal surgery [30] have pointed out that potential
subgroups of patients requiring effective prophylaxis
against GNB may exist, but have not yet been identified. It
has been shown that patients with incontinence, neurogenic
bladder, or indwelling catheters are more prone to urinary
tract colonization (UTC) and infection [15], and may
therefore be at higher risk of SSI by GNB. Since the
indications for spinal fusion, and the complexity and
comorbidities of our patients are progressively increasing,
the percentage of patients requiring broad-spectrum antibiotic prophylaxis may also be rising. Oncologic patients,
polytrauma patients with indwelling catheters in intensive
care units, and incontinent patients undergoing lumbosacral
surgery are likely to have UTC, and therefore, may benefit
from broad-spectrum antibiotic prophylaxis.
We hypothesized that detecting UTC preoperatively and
adjusting antibiotic prophylaxis according to urine culture
results might lower the overall SSI rate, by reducing the
number of GNB infections.
Cohort A included all patients undergoing thoracolumbar PSFI between 1 January 2006 and 31 March 2007. All
received standard antibiotic prophylaxis with cefazolin
(clindamycin in patients with known beta-lactam allergy),
according to the guidelines in effect at that time.
Cohort B included all patients undergoing thoracolumbar PSFI between January and December 2009. Patients in
this group received individualized antibiotic prophylaxis
based on the more recent NASS guidelines and preoperative bacteriologic screening. To identify patients potentially at risk for postoperative GNB SSI, all those with at
least one UTC risk factor underwent urine culture 3–5 days
before surgery. Risk criteria were established based on
literature review, guideline recommendations, and expert
consensus, as follows:
•
•
•
•
•
Materials and methods
A cohort study was designed to compare two groups of
patients undergoing surgery at a single tertiary university
hospital, which serves as a referral center for patients with
acute spinal cord injuries, and all types of fractures, deformities, and degenerative conditions of the spine. All patients
included in the study were treated with posterior spinal fusion
and instrumentation (PSFI) at the thoracic or lumbar spine.
123
114
•
Indwelling bladder catheter, including chronic indwelling catheters ([30 days) and prolonged catheterization
([7 days) during hospital admission before spinal
surgery. Pigrau and Rodrı́guez-Pardo [15] have
reported a 20% colonization rate in patients with
indwelling catheters.
Neurogenic bladder, defined as bladder dysfunction
resulting from central nervous system disease or
dysfunction of peripheral nerves involved in control
of miction. Patients with this condition present a higher
risk of UTC due to incomplete voiding, elevated vesical
pressure, and frequent catheterization [4]. Higher rates
of urinary tract infection (UTI) by multiresistant
microorganisms have also been described in these
patients [24].
Urinary incontinence, defined as involuntary urinary
leakage and including stress incontinence (urinary
leakage during exertion), urge incontinence (involuntary urinary leakage accompanied by or preceded by
urgency), and mixed types (both symptoms present).
Urinary incontinence has been related to asymptomatic
bacteriuria in elderly patients [19], and was found to be
an independent risk factor for developing SSI after
spinal surgery [13].
Preoperative hospital stay longer than 7 days.
Referral from long-term care facilities (e.g., nursing
home, convalescent home). In the elderly population, a
higher rate of asymptomatic bacteriuria has been
observed in patients staying at long-term care facilities
[12].
Known history of recurrent UTI at least three episodes
during the last 12 months [16].
Positive cultures were defined as those showing bacterial growth [105 CFU/mL. Culture-positive patients
received specific antibiotic prophylaxis and treatment for
bacteriuria adjusted to the microorganism isolated and
antibiogram. All patients with clinical symptoms of SSI
Eur Spine J (2011) 20 (Suppl 3):S397–S402
S399
and positive cultures were identified; superficial and deep
wound infections as classified by CDC/NISS [10] were
both considered. All patients had a minimum postoperative
follow-up of 9 months to determine whether further
infection developed. Infection rates and the percentage of
infections due to GNB were calculated in both groups and
compared with Fisher’s exact test. SPSS 13.0 (Chicago, IL)
was used for the statistical analyses.
Results
Cohort A included 236 patients with the following diagnoses: 60 (25.42%) fractures, 107 (45.33%) degenerative
conditions, 50 (21.18%) deformities, 10 (4.23%) tumors,
and 9 (3.81%) other diagnoses. Twenty-two patients
(9.32%) developed SSI, and 15 (68.2%) were due to GNB.
There were ten deep infections and five superficial ones,
with the following distribution of microorganisms: nine
E. coli, two Klebsiella pneumoniae, two Pseudomonas
aeruginosa, two Enterobacter spp., and one Acinetobacter
baumannii.
Cohort B included 223 patients, with the following
diagnoses: 44 (19.73%) fractures, 97 (41.63%), degenerative conditions, 44 (19.73%) deformities, 12 (5.38%)
tumors, and 26 (11.65%) others. Thirty-eight patients
(17%) had at least one UTC risk factor and underwent
preoperative urine culture. Fourteen (36.6%) cultures were
positive. The UTC criteria with the highest rate of positive
cultures were neurogenic bladder (3 out of 5) and
indwelling catheter (8 out of 14) (Table 1).
Patients with positive cultures received specific treatment for bacteriuria, and antibiotic prophylaxis was modified based on the antibiogram (Table 2). Urine culture
isolated E. coli in ten cases (1 ESBL-producer), K. pneumoniae in two (1 ESBL), A. baumannii in one, and
Enterococcus faecalis in one. Fifteen patients from cohort
B developed SSI (6.72%), and five cases (33.3%) were
caused by GNB. All five infections were superficial, and
the isolated microorganisms were E. coli in one patient, P.
Table 1 Patients meeting criteria for preoperative urine culture
Total
preoperative
culture
Positive
preoperative
culture
Neurogenic bladder
5
8
Indwelling catheter
14
3
Preoperative stay [7 days
Urinary incontinence
7
7
1
1
Recurrent urinary tract infection
3
1
Preoperative stay at long-term care
facility
2
0
aeruginosa in three, and Enterobacter spp. in one. In two
patients, superficial SSI was treated with wound dressings,
whereas in three cases, surgical debridement was necessary. In two of these patients, opening was limited to
superficial layers (above the fascia) and in one, the entire
wound was opened for debridement of superficial layers
and repositioning of a pedicle screw. Additionally, all five
patients received specific antibiotic treatment during
8 weeks. None of them experienced any further infectious
complication after a minimum follow-up of 9 months.
Table 3 shows the characteristics of the patients that
developed SSI in both groups.
The difference between the overall infection rates in the
two groups (cohort A: 9.32%, cohort B: 6.72%) did not
reach statistical significance (p [ 0.1, statistical power
27.3%). However, the percentage of SSI due to GNB in
cohort B (33.4%) was significantly lower than in cohort A
(68.2%) (p \ 0.04).
Discussion
Surgical site infection is a potentially devastating complication following instrumented spinal surgery. The most
commonly implicated microorganism is S. aureus [20], but
over the last years, infections due to more virulent microorganisms such as methicillin-resistant S. aureus (MRSA)
and gram-negative rods have been increasing alarmingly
[20, 22]. Prevention is a major issue and first-generation
cephalosporins, especially cefazolin, are considered the
most suitable antibiotics for perioperative prophylaxis [2].
However, recently launched evidence-based guidelines [30]
point out that broad-spectrum antibiotics may be needed for
some high-risk populations. Our study shows that preoperative detection of UTC in patients at risk and adjusting
antibiotic prophylaxis to preoperative urine cultures significantly reduces the rate of postoperative GNB SSI.
The relevance of infections caused by microorganisms
resistant to standard prophylaxis in institutions attending to
high-risk populations, such as patients with neuromuscular
scoliosis, complex deformities, acute spinal cord injury,
and spinal tumors, is clearly shown by our data. Almost
10% of patients included in cohort A receiving standard
perioperative cephazolin acquired SSI and 68.2% of cases
were due to GNB. At least some of these patients were
likely colonized by GNB before surgery [7]. Therefore,
targeting patients who are more prone to be preoperatively
colonized by cefazolin-resistant microorganisms is essential. Programs are being developed for screening and
decolonizing MRSA in patients undergoing surgery [5, 6, 25],
but measures to prevent GNB infection are still lacking,
even though a link between preoperative UTC and spinal
SSI has already been reported in myelomeningocele
115
123
S400
Eur Spine J (2011) 20 (Suppl 3):S397–S402
Table 2 Characteristics of patients with positive preoperative urine culture
Spine diagnosis
Sex
Age
Criterion for
urine culture
Microorganism
Antibiotic
prophylaxis
administered
Urinary tract
infection
treatment
Fracture with SCI
F
64
Indwelling
catheter
E. coli R to ciprofloxacin
Cefazolin
Amoxicillinclavulanic
acid
Fracture with SCI
F
57
Indwelling
catheter
S E. coli
Cefazolin
Ciprofloxacin
Fracture with SCI
M
29
Indwelling
catheter
E. coli R to cephalosporin
Meropenem
Meropenem
10 days
Fracture without SCI
F
79
Indwelling
catheter
E. coli ? Providencia spp
Cefepime
Cefepime
Fracture without SCI
F
82
Indwelling
catheter
E. coli
Cefepime
Ciprofloxacin
Fracture w SCI
M
29
Indwelling
catheter
K. pneumoniae R to cefoxitin cefuroxime and
ampicillin and S to cefepime and ciprofloxacin
Cefepime
Ciprofloxacin
Metastasis
M
57
Indwelling
catheter
S E. coli
Cefazolin
Cefazolin IV
Fracture without SCI
F
30
Indwelling
catheter
A. baumannii
Meropenem
Meropenem
10 days
Spondylodiskitis by
S. aureus
F
63
Preop stay
[7 days
ESBL E. coli
Ertapenem
Ertapenem
7 days
Pseudoarthrosis after
neuromuscular
scoliosis
F
14
Neurogenic
bladder
ESBL K. pneumoniae
Ertapenem
Ertapenem
7 days
Neuromuscular
scoliosis
M
26
Neurogenic
bladder
E. coli
Cefepime
Cefuroxime oral
Neuromuscular
scoliosis
M
14
Neurogenic
bladder
E. coli R to ciprofloxacin and cotrimoxazole
Cefepime
Amoxicillin
clavulanic
acid
Spinal stenosis
F
72
Recurrent
UTI
E. coli R to ciprofloxacin and cotrimoxazole
and S to ampicillin and cephalosporin
Cefazolin
Cefuroxime oral
Spinal stenosis
F
83
Incontinence
Enterococcus faecalis
Cefazolin
Ciprofloxacin
ESBL extended-spectrum beta-lactamase, R resistant, S susceptible, SCI spinal cord injury, UTI urinary tract infection
Table 3 Characteristics of patients that developed infection
Cohort A
Cohort B
Sex
9 M, 13 F
7 M, 8 F
Mean age (SD)
49.3 (16.81)
48.4 (17.82)
Mean number of segments fused
5.8
5.6
Deep wound infection
18/22
5/15
Diabetes mellitus
3/22
2/15
Deformity
8
7
Degenerative
9
4
Fracture
4
2
Tumor
1
2
Distribution by diagnosis
patients [7]. Other identified risk factors for SSI after
instrumented spine surgery (diabetes mellitus, American
Society of Anesthesiology risk index, body mass index,
malnutrition, major bleeding, need for transfusion, and
123
116
long surgical time [18, 21, 23, 29]) may be difficult to
modify.
Our results show that the proposed checklist to rule out
preoperative UTC and identify patients more prone to
develop GNB-SSI is effective. By using it, we were able to
significantly reduce GNB SSI from 68.2% in cohort A to
33.4% in cohort B. E. coli was the most frequently identified microorganism (10 out of 14) in cohort B preoperative cultures, and E. coli was also responsible for 9 of the
15 SSIs in cohort A. The only patient in cohort B developing SSI by E. coli experienced postoperative UTI by the
same microorganism. It seems reasonable that the
decreased GNB infection rate observed in cohort B would
be related to preoperative identification and treatment of
these microorganisms. Nonetheless, although preoperative
urine culture appears to be effective for preventing GNB
SSI, in our setting routine culturing in every patient
undergoing PSFI implies an unacceptable workload and
cannot be considered. Limiting preoperative urine culture
Eur Spine J (2011) 20 (Suppl 3):S397–S402
S401
to the smaller number of at-risk patients was both practicable and clinically effective.
Neurogenic bladder was the UTC risk factor associated
with the highest rate of positive cultures (3 of 5) followed
by indwelling catheters (8 of 14). Both these criteria
involve mechanical manipulation of the urinary tract:
temporary catheter placement in patients with neurogenic
bladder receiving intermittent catheterization, and permanent placement in patients with indwelling catheters.
Preoperative hospital stay longer than 7 days, referral from
long-term care facilities, and urinary incontinence were the
factors associated with the lowest rate of positive cultures.
Seven patients met the criterion preoperative hospital stay
[7 days but only one of them (14.3%) was culture-positive. Two patients underwent culture because of prolonged
stay and referral from a long-term care facility, but neither
was positive. These two criteria have been used to identify
patients with skin colonization by cefazolin-resistant
microorganisms [3], [8], and they were included on our
checklist hypothesizing that they might also be associated
with UTC. Furthermore, Nicolle et al have shown that
elderly patients staying in long-term care facilities have a
high rate of asymptomatic bacteriuria [12]. Our results
suggest that these two criteria could be ignored for identification of patients with UTC by cephazolin-resistant
microorganisms, but our small sample size does not allow a
definite conclusion in this regard.
Urinary incontinence has also been related to asymptomatic bacteriuria in elderly patients [19] and is an independent risk factor for developing SSI after spinal surgery
[13]. Asymptomatic bacteriuria is found in 22.4% of
elderly women and 9.4% of men with incontinence, [19]
and incontinence has been associated with UTC [19];
hence, it was included on our UTC risk criteria checklist. In
our study, only 1 patient out of 7 with incontinence
(14.3%) had a positive preoperative urine culture. However, incontinence may be difficult to objectify by simple
interview unless loss of sphincter control is obvious. In our
study, any patient with a history suggesting incontinence
underwent urine culture, but the real number of incontinent
patients is unknown. Some patients might not be willing to
recognize minor incontinence and others may have been
included in the group with no objective data certifying
incontinence. Although there was one only positive culture
in this group, we believe that incontinence should be
included in the process of identifying patients with preoperative UTC, based on previous evidence.
Since five patients in cohort B had SSI by GNB, it can
be argued that the proposed checklist was only partially
effective. However, it should be noted that all GNB SSI in
cohort B were superficial according to CDC/NISS criteria
[10], suggesting that they may have been produced by local
contamination during the postoperative course. All patients
healed and none required deep wound debridement. Furthermore, there is always a risk of postoperative GNB SSI.
A large percentage of patients undergoing PSFI will have
perioperative bladder catheterization. Catheter placement
before surgery could elevate the risk of postoperative
infection by GNB [28]. None of the patients who were
treated and given individualized antibiotic prophylaxis
sustained SSI by GNB. The difference in the overall
infection rate did not reach statistical significance ([0.1),
but the possibility of a type II error cannot be excluded: the
statistical power was very low (27.3%) because of the
comparison of small proportions in rather large samples.
All patients meeting at least one of the UTC risk criteria
underwent urine culture 3–5 days before surgery. Identified
urinary tract infections were treated appropriately and
antibiotic prophylaxis was modified to cover the microorganisms isolated. However, spine surgery was not postponed until urine culture tested negative. This option was
not available in our setting because fixed surgical dates had
been assigned to patients. Notwithstanding, our results
show that the proposed protocol for preoperative bacteriologic screening and individualized antibiotic prophylaxis
is sufficiently effective to avoid GNB SSI, without the need
to delay surgery.
This study has several limitations we would like to outline. Routine preoperative urine culture in every patient
undergoing PSFI would likely enable a more valid analysis
of the checklist UTC risk criteria, assessing the sensitivity
and specificity according to each factor. Even though most
acute SSIs appear within the first three postoperative months
[14], our study, which had a minimum postoperative followup of 9 months, does not totally respect the 12-month
postoperative period included in the CDC/NISS definition
of deep SSI [10]. Finally, we cannot confirm that the significant decrease in GNB SSI observed in cohort B was
exclusively due to preoperative bacteriologic GNB screening and individualized antibiotic prophylaxis. The high SSI
rate observed in cohort A may have resulted in inadvertent
increased surveillance of the surgical process that might
have contributed to the final reduction in SSI rate.
Conclusions
A significant percentage of patients undergoing instrumented spine surgery (1 in 16, 6.72%) may have a positive
urine culture before surgery.
Patients undergoing urinary tract manipulation are
especially prone to UTC.
Preoperative urine culture and individualized antibiotic
prophylaxis are associated with a significant decrease in
SSI due to GNB in high-risk patients undergoing spinal
surgery.
117
123
S402
Eur Spine J (2011) 20 (Suppl 3):S397–S402
Conflict of interest D. Rodriguez-Pardo and C. Pigrau belong to the
Spanish Network Research in Infectious Disease (REIPI RD
06/0008). None of the authors has any potential conflict of interest.
15.
16.
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Anexo II
 SPINE
Implant survival after deep infection of an
instrumented spinal fusion
S. Núñez-Pereira,
F. Pellisé,
D. Rodríguez-Pardo,
C. Pigrau,
J. Bagó,
C. Villanueva,
E. Cáceres
From Spine Unit,
Hospital Universitari
Vall d’Hebron,
Universitat
Autònoma de
Barcelona,
Barcelona, Spain
 S. Núñez-Pereira, MD,
Orthopaedic Surgeon
St. Franziskus Hospital and
Universitat Autònoma de
Barcelona, Spine Surgery,
Schönsteinstr 63, 50676
Cologne, Germany.
 F. Pellisé, MD, PhD, Spinal
Surgeon
 J. Bagó, MD, PhD, Spinal
Surgeon
 C. Villanueva, MD, PhD,
Spinal Surgeon
 E. Cáceres, MD, PhD, Spinal
Surgeon
Hospital Universitari Vall
d’Hebron, Spine Unit,
Universitat Autònoma de
Barcelona, Passeig de la Vall
d’Hebron 119-120, 08035
Barcelona, Spain.
 D. Rodríguez-Pardo, MD,
PhD, Infectious Diseases
Specialist
 C. Pigrau, MD, PhD,
Infectious Diseases Specialist
Hospital Universitari Vall
d’Hebron, Infectious Diseases
Department, Universitat
Autònoma de Barcelona,
Passeig de la Vall d’Hebron 119120, 08035 Barcelona, Spain.
Correspondence should be sent
to Mrs S. Núñez-Pereira; e-mail:
[email protected]
©2013 The British Editorial
Society of Bone & Joint
Surgery
doi:10.1302/0301-620X.95B8.
30784 $2.00
Bone Joint J
2013;95-B:1121–6.
Received 3 October 2012;
Accepted after revision 13
March 2013
This study evaluates the long-term survival of spinal implants after surgical site infection
(SSI) and the risk factors associated with treatment failure.
A Kaplan-Meier survival analysis was carried out on 43 patients who had undergone a
posterior spinal fusion with instrumentation between January 2006 and December 2008,
and who consecutively developed an acute deep surgical site infection. All were
appropriately treated by surgical debridement with a tailored antibiotic program based on
culture results for a minimum of eight weeks.
A ‘terminal event’ or failure of treatment was defined as implant removal or death related
to the SSI. The mean follow-up was 26 months (1.03 to 50.9). A total of ten patients (23.3%)
had a terminal event. The rate of survival after the first debridement was 90.7% (95%
confidence interval (CI) 82.95 to 98.24) at six months, 85.4% (95% CI 74.64 to 96.18) at one
year, and 73.2% (95% CI 58.70 to 87.78) at two, three and four years. Four of nine patients
required re-instrumentation after implant removal, and two of the four had a recurrent
infection at the surgical site. There was one recurrence after implant removal without reinstrumentation.
Multivariate analysis revealed a significant risk of treatment failure in patients who
developed sepsis (hazard ratio (HR) 12.5 (95% confidence interval (CI) 2.6 to 59.9); p < 0.001)
or who had > three fused segments (HR 4.5 (95% CI 1.25 to 24.05); p = 0.03). Implant survival
is seriously compromised even after properly treated surgical site infection, but
progressively decreases over the first 24 months.
Cite this article: Bone Joint J 2013;95-B:1121–6.
Over the last two decades there has been a dramatic rise in the rate of instrumented spinal
surgery,1 with a concomitant increase in complications such as surgical site infection (SSI).
The rate of SSI after posterior spinal fusion
and instrumentation (PSFI) is reported to be
between 2% and 4%.2 In certain specific populations, such as patients with multiple injuries
or neuromuscular disease, this can rise to
10%.3,4 Due to its relatively low incidence, the
consequences of SSI and its potential influence
on patient outcome are still poorly defined,
which limits the amount of useful advice that
can be given to patients pre-operatively.
There is no firmly established protocol for
the management of deep SSI after spinal instrumentation. The standard treatment is surgical
debridement and prolonged administration of
the appropriate antibiotics.5-7 After debridement and irrigation, several methods of dealing
with the wound have been described, including
primary wound closure over suction drains,5
closed suction irrigation systems7 and vacuumassisted wound closure (VAC).6
VOL. 95-B, No. 8, AUGUST 2013
The treatment of early SSI has two main
goals: to eliminate the infection and retain the
implants. Retaining the implants is of paramount importance to avoid a loss of correction
or pseudoarthrosis due to mechanical instability.8,9 The adherence of bacteria and the formation of a biofilm on the surface of the implants
sometimes renders antibiotic treatment insufficient,10 and removal of metal implants may be
required to eradicate the infection.11 The few
available studies report the subsequent rate of
pseudoarthrosis to be as high as 37.9%.9
Over recent years, there has been an increasing number of publications about risk factors
for SSI12,13 and the prophylactic measures that
should be taken.14,15 Nevertheless, there is little available information about the effectiveness of the treatment of SSI and, in particular,
the mid- and long-term outcome of patients
with infected PSFI and the risk factors for an
unfavourable outcome.
Only one paper has evaluated the long-term
effectiveness of the standard treatment for
SSI.16 In their survival analysis, the authors
1121
121
1122
S. NÚÑEZ-PEREIRA, F. PELLISÉ, D. RODRÍGUEZ-PARDO, C. PIGRAU, J. BAGÓ, C. VILLANUEVA, E. CÁCERES
defined the terminal event as the ‘treating clinician’s decision to proceed with unanticipated surgical debridement
and/or to administer a second complete course of parenteral antimicrobial therapy because of uncontrolled or
recurrent spinal infection following up to three weeks of
appropriate therapy’. Their data showed a two-year cumulative probability of survival free of treatment failure of
71%. Although it has been shown that many patients need
more than one surgical debridement,6 a second debridement was considered to be a failure of treatment.
Our study was designed to evaluate the effectiveness of
treatment for SSI after PSFI and addressed long-term implant
survival and the risk factors for recurrence of the SSI after
standard treatment, including multiple surgical debridements.
Patients and Methods
From a prospectively-collected surgical register we identified a consecutive series of patients who had undergone
PSFI at our hospital between 1 January 2006 and
31 December 2008, and who had required revision surgery
for wound dehiscence, surgical debridement or wound revision within six months of the index procedure. Revision
consisted of wide surgical debridement, removal of loose or
necrotic bone graft, extended irrigation with 10 litres of
saline solution, and primary wound closure over suction
drains. Patients with positive deep (subfascial) wound cultures were diagnosed as having a deep SSI.
An antibiotic treatment policy, established by our
department of infectious diseases, was followed in all
cases. If the patient was not septic, antibiotic treatment
was delayed until surgical debridement had been undertaken. During the debridement, between three and six
samples were collected for culture. Thereafter, empirical
antibiotic treatment was started using cefepime, piperacillin-tazobactam or an antipseudomonal carbapenem. In
septic cases, or in patients previously colonised by a resistant Gram-positive micro-organism, such as methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA), a glycopeptide
or daptomycin was added.
Once SSI had been confirmed by at least two positive
intra-operative cultures, tailored antibiotic treatment was
given for a minimum of eight weeks in acute infections
(12 weeks in patients with MRSA), and was prolonged to 24
weeks for chronic infections, under the surveillance of a staff
member of the hospital’s department of infectious diseases.
Intravenous antibiotic treatment was usually given for a
mean of seven to 14 days depending on the presence of bacteraemia (at least 14 days) and the evolution of local SSI.
In methicillin-sensitive staphylococcal infections, intravenous cloxacillin was given for seven to 14 days with oral
rifampicin, which was started as soon as oral treatment was
possible. Thereafter, patients were switched to oral levofloxacin and rifampicin, or co-trimoxazole and rifampicin.
MRSA infections were treated with glycopeptides
or daptomycin (8 mg to 10 mg per kg per day) followed by
co-trimoxazole or linezolid plus rifampicin, which is the
most active agent against biofilm-embedded bacteria.17
Infections due to Streptococcus spp. were treated with
intravenous beta-lactam antibiotics and changed to oral
amoxicillin (1 g eight hourly).
Infections due to Enterobacteriaceae were treated mainly
with cephalosporins followed by oral ciprofloxacin for susceptible micro-organisms. Pseudomonas aeruginosa infections were treated with a combination of intravenous
ceftazidime (2 g eight hourly) plus oral ciprofloxacin
(750 mg twice daily).
A ‘second look’ debridement was performed when the
wound continued to ooze after the first washout and the
inflammatory markers (white cell count and C-reactive
protein (CRP)) remained significantly elevated.
Implant removal was indicated under three sets of circumstances: 1) persistent oozing of the wound and abnormal inflammatory markers (erythrocyte sedimentation rate
(ESR) and C-reactive protein (CRP)) after two, or a maximum of three, debridements; 2) solid fusion at the time of
debridement surgery; and 3) recurrent infection persisting
after completion of antibiotic treatment.
Reinstrumentation after implant removal was indicated
in the following circumstances: 1) progressive loss of correction after implant removal (the timing being dependent
on the clinical presentation of loss of correction); 2) as a
second stage after removal of the implants and two weeks
of parenteral antibiotics in patients who had not fused at
the time of implant removal.
In order to evaluate further the consequences of SSI, we
recorded additional complications and SSI-related revision
surgery that occurred after the terminal event. Clinical
charts were reviewed, and demographic, clinical and surgical data recorded, including spinal cord injury based on
Frankel classification.18
The following definitions were used: ‘Terminal event’:
implant removal due to one of the above-mentioned circumstances, or death resulting from sepsis causes directly
by SSI; ‘Recurrence’: reappearance of clinical signs of infection after the completion of a specific course of antibiotic
treatment after isolation of the causative micro-organism
from cultures of biopsies taken from the subfascial layers;
‘Systemic sepsis’: bacteraemia associated with organic dysfunction (haemodynamic decompensation and renal failure).
Statistical analysis. Statistical analysis was performed
using SPSS v17.0 software (SPSS Inc., Chicago, Illinois).
The Kaplan-Meier method was used for survival analysis
with 95% confidence intervals (CI). Patients who did not
have a terminal event were withdrawn on the date of their
final outpatient clinic visit. The observation period of the
sample closed on 31 May 2011, assuring a minimum of two
years’ follow-up since the first surgical debridement. The
influence of the different variables on the probability of survival was evaluated with Cox proportional hazard models.
Significance level was set at a p-value < 0.05.
THE BONE & JOINT JOURNAL
122
IMPLANT SURVIVAL AFTER DEEP INFECTION OF AN INSTRUMENTED SPINAL FUSION
1123
Table I. Descriptive characteristics
Characteristic
Patient-related
Patients (n)
Mean (SD) age (yrs)
Female (n, %)
Smoker (n, %)
Spinal cord injury (Frankel A-D*) (n, %)
Diabetes mellitus (n, %)
Tumours (n, %)
Mean (SD) American Society of Anesthesiologists grade
43
52.1 (20.6; 13.4 to 87.8)
26 (60.5)
9 (20.9)
15 (34.9)
4 (9.3)
6 (14)
2.67 (0.7; 1 to 4)
Surgery-related
Mean (SD) operating time (hrs)
Mean (SD) segments fused
Fusion to pelvis (n, %)
4.5 (2.1; 1.5 to 10.75)
5.6 (4.4; 1 to 17)
3 (6.9)
Infection-related
Mean time from surgery to infection (days) (SD; range)
Mean debridements (SD; range)
Systemic sepsis (n, %)
Infecting organism (n, %)
Gram negative
Gram positive
Mixed
19 (22.7; 8 to 85)
1.12 (0.4; 1 to 3)
4 (9.3)
20 (46.5)
12 (27.9)
11 (25.6)
* Frankel grade A, complete neurological injury; B, preserved sensation only; C, preserved motor non-functional; D, preserved motor function; E, normal motor18
Results
During the study period, 481 patients were treated with
PSFI and 43 patients had a deep SSI according to our criteria, which yielded an overall infection rate of 8.9%. The
demographics and the characteristics of their infection are
summarised in Table I.
There were 15 patients with degenerative conditions
(mean number of segments fused (SF) 2.34 (1 to 5)),
12 with deformity (SF 11.46 (8 to 16)), 10 with fractures
(SF 4 (2 to 6)) and six with tumours (SF 4.2 (2 to 9)).
Patients were studied for a mean of 24.78 months
(SD 16.88; 0 to 50.9) after their first surgical debridement.
A total of five patients needed more than one debridement.
The 33 patients surviving at the end of the study had a
mean follow-up of 30.55 months (SD 15.3; 7.8 to 50.9).
Of the 43 patients, ten (23.26%) had a ‘terminal event’:
one patient died due to sepsis and nine patients underwent
implant removal. The implants were removed because of
lack of control of the initial infection in three cases (two
Staph. aureus and one Escherichia coli), the presence of
solid fusion at the time of debridement in one case (Staph.
aureus) and recurrence of infection after a disease-free
period in five cases (one E. coli, one Enterobacter spp, one
Proteus spp, one P. aeruginosa, one plasma coagulasenegative staphylococcus). The mean time between the first
debridement and the terminal event was 10.9 months
(SD 10.1; 0 to 23.8), although four of the ten terminal
events occurred during the first three-month interval. The
rate of survival rate was 90.7% (95% CI 82.95 to 98.24) at
three and six months after the first debridement, 88.1%
(95% CI 78.3 to 97.9%) at one year, 85.4% (95% CI 74.64
to 96.18) at 18 months, and 73.2% (95% CI 58.70 to
87.78%) at two, three and four years (Fig. 1).
The results of univariate and multivariate analysis for the
cumulative probability of developing a terminal event
are summarised in Table II. Considering the time between
the primary surgery and the diagnosis of infection as a
dichotomous variable (before and after the median time of
12 days) the risk of developing a terminal event was significantly higher in patients who presented late (hazard ratio
(HR) 1.016 (95% CI 1.005 to 1.026); p = 0.04). After
multivariate analysis, the presence of systemic sepsis (HR
12.5 (95% CI: 2.6 to 59.9)) and number of fused segments
(HR 4.5 (95% CI 1.25 to 24.05)) were statistically
significant (p = 0.02 and p = 0.045).
After implant removal, four of the nine patients required
re-instrumentation (Fig. 2), three because of progressive
loss of correction (E. coli, Enterobacter spp, P. aeruginosa)
and one (P. mirabilis) because of a lack of solid fusion at the
time of removal.
Of the nine patients who needed their implants removed,
three (33.3%) had a recurrent infection, two had undergone further instrumentation (both deformity cases with
SSI due to E. coli and Enterobacter spp.) and one had not
(degenerative L5-S1 PSFI infected by Staph. aureus). After
implant removal without re-instrumentation, four of five
patients recovered. After implant removal and re-instrumentation, the infection persisted in two of the four
VOL. 95-B, No. 8, AUGUST 2013
123
1124
S. NÚÑEZ-PEREIRA, F. PELLISÉ, D. RODRÍGUEZ-PARDO, C. PIGRAU, J. BAGÓ, C. VILLANUEVA, E. CÁCERES
1.0
Cumulative survival
0.8
0.6
0.4
0.2
Survival function
Censored
0.0
0
10
20
30
40
50
60
Follow-up (months)
Fig. 1
Kaplan-Meier curve showing survival of the implant.
Table II. Univariate and multivariate analysis of factors predisposing to terminal event (HR, hazard ratio; CI, confidence interval)
Univariate analysis
Multivariate analysis
Variable
HR (95% CI)
p-value
HR (95% CI)
p-value
Patient-related
Age
Female gender
Smoking
Spinal cord injury (Frankel classification A-D)
Diabetes mellitus
American Society of Anesthesiologists grade
0.71 (0.2 to 2.5)
0.51 (0.13 to 2.1)
2.4 (0.67 to 8.56)
2.7 (0.66 to 11.1)
1.16 (0.14 to 9.7)
1.81 (0.76 to 5.32)
0.598
0.356
0.157
0.167
0.893
0.192
-
-
Surgery-related
Number of segments fused
Fusion to pelvis
5.8 (1.6 to 27.1)
5.61 (1.43 to 21.9)
0.03
0.013
4.5 (1.25 to 24.05)
-
0.045
-
Infection-related
Systemic sepsis
Number of debridements
Late presentation (> 12 days, median time)
Micro-organism (Gram-negative, -positive or mixed)
15.07 (3.6 to 63)
< 0.001
3.78 (1.05 to 9.4)
0.04
1.02 (1.005 to 1.026) 0.04
1.278 (0.618 to 2.644) 0.508
12.5 (2.6 to 59.9)
-
0.02
-
patients (Fig. 2). Therefore, in 7% of patients (three of 43),
the micro-organism that had caused the original infection
was still active after multiple debridements and implant
removal with or without re-instrumentation.
Of the group of 33 patients who survived to the end of
the study (76.7%), three required revision. One was for
recurrence of tumour and one for pseudoarthrosis: both
patients had negative cultures of intra-operative biopsies
and no further infective complications. The third patient
had delayed wound healing because of post-radiotherapy
skin necrosis and exposure of the metalwork after the first
debridement. Following VAC treatment and reconstructive
surgery with a muscle flap, the wound healed, the implants
were retained, and there were no further complications.
Discussion
Very few studies have evaluated implant survival after SSI
and the long-term outcome of treatment.11,16 Because of its
relatively low incidence, there is little information about
this subject, which makes it difficult to advise patients preoperatively. In this study, the implants had to be removed
in 23% of cases because of SSI, and we observed that
implant survival decreases progressively over the first
24 months after proper treatment. Half of the patients
THE BONE & JOINT JOURNAL
124
IMPLANT SURVIVAL AFTER DEEP INFECTION OF AN INSTRUMENTED SPINAL FUSION
43 patients with deep SSI
after PSFI treated with
surgical debridement and
antibiotics
33 withdrawn
alive (infection
healed)
10 with terminal
event
1 death by
sepsis
9 implant
removal
5 no
re-instrumentation
1
recurrence
4
re-instrumentation
2 recurrence
4 healed
2 healed
Fig. 2
Flowchart showing the subsequent events in patients diagnosed with
surgical site infection (SSI) and posterior spinal fusion and instrumentation (PSFI).
needed re-instrumentation because of loss of correction,
and of these patients, half had a recurrent infection.
Kowalski et al16 reported a 71% two-year cumulative
probability of treatment failure-free survival, a figure very
similar to the 73.2% found in this study. However, taking
into account our definition of terminal event, our results
suggest a higher rate of treatment failure. Kowalski et al’s16
definition of ‘terminal event’ may have been somewhat
tighter, as they considered the need for unanticipated
debridement to represent failure. We defined the terminal
event as implant removal, considering multiple debridements to be common practice and a documented way of
addressing SSI.19 Our rate of unanticipated/second debridement was 11.6%. In only one of five patients with a second/
unanticipated debridement was implant removal avoided
after two years of follow-up. The need for implant removal
seems to be a better way of defining failure of SSI treatment. Implant removal before fusion has occurred may
result in pseudarthrosis or loss of correction. Most of the
available studies on outcome after implant removal for
SSI are focused on the treatment of late infection. Only
Kim et al11 have reported the results of implant removal for
acute SSI after failure of repeated debridement. In their
series, 16 of 20 patients reported improvement in their condition although 14 patients had equivocal union or nonunion. However, all patients had undergone limited
instrumentation (a maximum of four segments) for spinal
stenosis and/or degenerative spondylolisthesis, in which
loss of correction was not likely to be a major concern, and
the patients’ improvement could be related to the concur-
1125
rent decompression. Our study is the first to consider
implant removal to be a terminal event and the first to
include patients with long constructs, in which implant
removal might be associated with a much poorer outcome.
After implant removal, loss of correction requiring reinstrumentation for the treatment of delayed infection in
patients with a deformity is reported to be as high as 23%.8
In our series, all patients who required re-instrumentation
had long fusions (11 to 16 segments) for the treatment of
deformity. One- or two-stage re-instrumentation seems reasonable protocol as it is for an infected joint replacement.20
This treatment pathway has been used previously for late
infection in patients with deformity with less loss of correction.21 However, there is always the risk of recurrent infection: two of our four re-instrumented patients had a recurrent
SSI, despite appropriate combined antibiotic therapy.
Surgical debridement and the appropriate antibiotics
may result in a symptom-free interval, but infection will
recur in a substantial number of cases. Our study shows
that the rate of implant removal does not stabilise until the
end of the second year. Persistent infection, such as occurs
after joint replacement, may be present and have an innocuous presentation, delaying the diagnosis.22 At least two
years of meticulous follow-up with repeated laboratory
tests and imaging studies would appear to be appropriate in
patients treated for SSI after PSFI, so that recurrence may
be detected at an early stage.
Analysis of the risk factors associated with implant
removal and their potential prevention and treatment may
improve implant survival after SSI. Kowalski et al16 found
the presence of pre-existing malignancy or radiation therapy to be a significant risk factor for treatment failure, but
their sample included a higher proportion of tumours than
ours. Oral antimicrobial suppression for at least six months
was found to be a protective factor. In our study, none of
the patient-related factors evaluated were found to be significant. Very few patients had the described comorbidities
favouring SSI.
The number of fused segments appears to be a clear predictor of treatment failure. This criterion indicates the magnitude of the main procedure. It is associated with a longer
operating time and a greater requirement for transfusion.23
All these factors can easily favour SSI. The three patients
with fusion to the pelvis who developed SSI had their
implants removed. All had instrumentation which reached
the upper thoracic spine. Pelvic instrumentation requires an
extensive surgical exposure and is associated with a high
incidence of wound complications, including infection.24
Poor soft-tissue cover and a poor blood supply may prevent
wound healing and lead to worse results when treating SSI.
Late presentation (> 12 days, the median presentation
time) was also linked to implant removal. SSI was diagnosed after hospital discharge in four of ten patients with a
terminal event and four of 33 patients who survived. It is
easier and safer to observe patients in hospital and this permits early diagnosis and treatment. Late diagnosis and
VOL. 95-B, No. 8, AUGUST 2013
125
1126
S. NÚÑEZ-PEREIRA, F. PELLISÉ, D. RODRÍGUEZ-PARDO, C. PIGRAU, J. BAGÓ, C. VILLANUEVA, E. CÁCERES
treatment may increase tissue damage and bony infection,
reducing the chances of eradicating SSI. As with an infected
joint replacement, late treatment may also facilitate the formation of a biofilm, beneath which micro-organisms are in
a quiescent phase of division and more resistant to antibiotic therapy.25,26
The presence of systemic sepsis and the need for additional debridement suggest that the infection is more
aggressive, or that it is resistant to treatment. This has also
been shown to be the case with infected joint replacements.25 Some authors have reported higher rates of failure
with polymicrobial infections,5 but this was not the case in
our series, where tailored, supervised antibiotic treatment
was associated with a similar rate of failure in Gram-positive, Gram-negative and polymicrobial infections.
Our study has the limitations and weaknesses of retrospective design. However, all our patients had an adequate
minimum follow-up to better understand SSI and were
treated with uniform criteria by a specialised team. The relatively small number of patients in our series is justified by
the low incidence of SSI after PSFI.
Our data show the significant impact of SSI after PSFI,
with a relatively low rate of implant survival (73.2%) at
two years despite multiple debridements and appropriate
antibiotic therapy. We believe that the true consequences of
SSI are underestimated. Early treatment and meticulous
surveillance over two years are strongly recommended.
Patients with long, extensive surgical procedures on the
spine are more inclined to develop relapse of their SSI and,
more often than not, require removal of the implants and
later re-instrumentation. This information should be given
to patients pre-operatively.
D. Rodríguez-Pardo and C. Pigrau belong to Spanish Network for the Research
in Infectious Diseases (REIPI RD12/0015), Instituto Carlos III, Madrid, Spain.
No benefits in any form have been received or will be received from a commercial party related directly or indirectly to the subject of this article.
This article was primary edited by A. Ross and first-proof edited by G. Scott.
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