Caso clínico Fiebre puerperal causada por un leiomioma del útero

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Caso clínico
Fiebre puerperal causada por un leiomioma del útero
Puerperal fever due to a uterine myom a
Bedoya Bergua, C.; Vidot, M .; Villar Fidalgo, J. y Sánchez Ramos, J.
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen M acarena. Sevilla.
RESUM EN
Informamos de un caso de fiebre puerperal debido a
un mioma uterino infartado, en una mujer a la que se
le había hecho una cesárea. Su síntoma más llamativo, además de la fiebre, es la existencia de un dolor
continuo, en la localización del mioma, a nivel del
anejo derecho.
Se han informado previamente, en la literatura mundial, fiebres puerperales causadas por miomas uterinos. Lo excepcional de este caso es la larga duración
de la fiebre, que sólo remitió después de la extirpación del tumor.
Palabras clave: Fiebre puerperal. M ioma y embarazo.
SUM M ARY
We report a case of puerperal fever due to the necrobiosis of a uterine myoma, in a w oman w ho had
had an emergency cesarean section. In this particular case, the more alarming symptom, besides fever,
w as the presence of continuous pain in the site of
the mioma, w hich w as located at the level of the
right uterine horn. Puerperal fever caused by uterine
myomas have been reported previously in the medical literature. This is an unusual case since the fever
remitted only after the removal of the tumor.
Key w ords: Puerperal fever. M yoma and pregrancy.
En 1998 se comunicó un caso de fiebre puerperal de
larga duración por mioma uterino, en una mujer de
29 años, que a pesar de exámenes seriados y pruebas terapéuticas, continúo febril durante tres semanas. Sus síntomas no remitieron hast a que se practicó miomectomía (1).
CASO CLÍNICO
Gestante de 34 años, primípara, de 292 días de gestación, que en fecha 23-01-99 se le practica una ce-
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sárea por rotura precoz de membranas, fallo de progresión del parto y fiebre. Em barazo vigilado en
Centro de Salud, donde en tres ultrasonografías,
practicadas en las semanas 32, 38 y 41 del embarazo, no se detecta anormalidad. Durante la cesárea, la
revisión rutinaria de los anejos no revela ninguna
anormalidad, aunque no se menciona haber explorado el fondo uterino. Cuarent a y ocho horas después
de la intervención aparece fiebre vespertina de 38 ºC
a pesar del tratamiento con cefotaxima (1 g im/8 h)
desde la cesárea. La evolución post quirúrgica inmediata es normal, pero la fiebre persiste, y a los ocho
días posterior a la intervención se añade un aminoglucósido (80 mg im/12 h) al tratamiento.
La exploración física muestra un abdomen blando,
sin meteorismo, pero un dolor localizado en la región
del anejo derecho. Se sospecha como causa de esta
sintomatología una posible tromboflebitis de la vena
ovárica derecha.
Durante este tiempo los valores de hemoglobina,
hematocrito y plaquet as fueron normales; las cifras
más altas en el recuento de leucocitos fueron 17.500
por mm 3, dos días después de la cesárea y 16.600,
tres días después de la miomectomía.
El estudio ultrasonográfico ginecológico abdominal
nos muestra una masa redondeada que mide 65 x
53 mm en la posición del ovario derecho de ecogenicidad similar al músculo uterino, con pequeñas zonas hiperrefringentes distribuidas irregularm ente
(Fig. 1). Su estudio mediante Eco-Doppler evidencia
la ausencia de flujo sanguíneo en su interior. La tomografía axial comput arizada (TAC) con contraste intravenoso (Fig. 2), muestra la imagen del útero con
miometrio muy refringente, cavidad endometrial gasificada y masa tumoral aneja al útero; en otros cortos tomográficos se descart a trombosis de la vena
ovárica. Se procede a la punción transabdominal de
la masa sospechosa con aguja de calibre 22, y bajo
control con TAC sólo se obtiene una pequeña cantidad de sangre mediante aspiración.
Diecisiete días después de la cesárea se practica laparotomía exploradora y se extirpa un mioma uterino
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BEDOYA BERGUA, C., ET AL.—FIEBRE PUERPERAL CAUSADA POR UN LEIOM IOM A DEL ÚTERO
Fig. 2.—TAC. Corte a nivel de la pélvis. U: útero; M : mioma.
Fig. 1.—Imagen ultrasonográfica del mioma entre las marcas
de los «calipers», a su derecha: útero puerperal.
de las medidas mencionadas anteriormente, con la
cápsula abiert a y parte del epiplon introducido en su
interior (Fig. 2). El informe anátomo patológico es de
leiomioma celular infartado. En el post operatorio inmediato, se añade al trat amiento antibiótico reseñado, clindamincina (600 mg iv/6 h) y metronidazol
(500 mg iv/8 h). El cuadro febril persiste durante
unos días y la paciente es dada de alt a 13 días después de la segunda intervención quirúrgica.
COM ENTARIO
Durante el embarazo, los leiomiomas pueden ser
causa de aborto espontáneo, parto prematuro y obstrucción del canal parto. Cuando el diagnóstico es
confuso la ultrasonografía Doppler en color puede
ser de ayuda al mostrar el desplazamiento de los vasos alrededor de la masa (2).
Los leiomiomas complican el 1,68% de los embarazos según Piazze-Garnica et al (3), y se localizarían en
un 14% en el fondo uterino. Los leiomiomas del útero no sólo complican el embarazo sino también el
puerperio. M ickel et al (3) comunicaron el caso de
una mujer de 35 años admitida con abdomen agudo
e ileo 16 días después del parto. Durante la laparotomía se encontró la torsión del pedículo de un mioma
y compresión del intestino.
En 1998 (1) se inform a un caso m uy parecido al
nuestro: mujer de 29 años y fiebre de origen desconocido durante el puerperio. A pesar de los exámenes seriados y de los ensayos terapéuticos la fiebre
persiste durante tres semanas sin mejoría clínica o
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fuente de infección definida. Se observa la presencia
de un gran mioma. Se practica miomectomía y un
examen patológico revela un mioma celular asociado
con infarto masivo e inflamación aguda.
Nosotros hemos publicado (5) el hallazgo de un gran
mioma, situado en el fondo de útero, que requirió
grandes dosis de analgésicos y antiinflamatorios no
esteroideos hast a que el embarazo llegó a término, y
se practicó una cesárea. En ese momento el mioma
estaba adherido a la cápsula del hígado y no se pudo
extirpar hast a mes y medio más t arde en una segunda laparotomía. Durante ese tiempo la paciente estuvo asintomática.
En el caso actual el mioma, que no se hizo notar durante el embarazo, se infartaba, rompía la cápsula y
presentaba síntomas inflamatorios en los días inmediatos a la cesárea. La aparición temprana de la fiebre se pudo deber a una metritis puerperal que, a su
vez, ocasionó la infección del mioma (6), explicando
así el cuadro febril prolongado. La resistencia a los
antibióticos se explica por la falta de riego sanguíneo
del mioma con necrosis focales ya demostradas en
el estudio Eco-Doppler.
Este informe resalta la importancia del estudio ultrasonográfico del contorno uterino durante del embarazo, así como la revisión externa del útero durante
el acto operatorio.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Lee WL, Chiu LM , Wang PH, Chao HT, Yuan CC, Ng HT. Fever of unknow n origin in the puerperium. A case report. J
Reprod M ed 1998;43:149.
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BEDOYA BERGUA, C., ET AL.—FIEBRE PUERPERAL CAUSADA POR UN LEIOM IOM A DEL ÚTERO
2. Kessler A, M itchell DG, Kuhlman K, Goldberg BB. M yoma
vs contraction in pregnancy: differentiation w ith color Doppler imagin. J Clin Ultrasound 1993;21:241-4.
3. Piazze-Garnica J, Gallo G, M arzano PF, Vozzi G, et al. Clinical and ultrasonographic implications of uterine leiomyomatosis in pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol 1995;
22:4-7.
4. M ickel I, Bollmann R, Chaoui R, Lau HU. Stielgedrehtes
M yom als seltene Ursache eines Ileus im Wochenbett. Geburtshilfe Frauenheilkd 1995;55:721-3.
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5. Bartha JL, Bedoya Bergua C, Sánchez Ramos J. Degeneración roja de mioma gigante complicando la gestación. Actualidad Obst Ginec 1993;5:294-6.
6. Cunningham FG, M acDonald PC, Gant NF, leveno KJ, Gilstrap III LC. Obstetrical haemorrhage. Williams Obstetrics,
19th ed. Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 1993. p. 830-3.
Correspondencia:
Carlos Bedoya Bergua
Avda. Blas Infante, 8-A
41011 Sevilla
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