¿Defendemos una visión encefálica de la muerte?

VISIÓN ENCEFÁLICA DE LAREVISIÓN
MUERTE
¿Defendemos una visión encefálica de la muerte?
C. Machado-Curbelo
DO WE DEFEND A BRAIN ORIENTED VIEW OF DEATH?
Summary. Aims. To propose a new formulation of death based on the mechanisms involved in consciousness generation in human
beings. Development. Any complete formulation of death must include three different elements: a definition of death, its anatomofunctional substratum and the tests required to diagnose death. The three brain-oriented formulations of death are: the whole brain,
the brain stem, and the neocortical formulations of death. In this paper I review and discuss each of these formulations, and I propose
a new formulation about human death based on the physiopathological mechanisms involved in the generation of consciousness. This
contains two physiological components: arousal and awareness. Since the structures of the brain stem, the diencephalon and the cerebral
cortex interact to generate consciousness, it would be a mistake to make a rigid distinction between their functions from the point of view
of waking and content. Important interconnections between the brain stem, other subcortical structures and the neocortex give rise to
both components of consciousness. The generation of consciousness, then, is based on the anatomy and the physiology of pathways
throughout the whole brain. None of the three formulations above is wholly satisfactory. Conclusion. I propose a new formulation of
death that identifies consciousness as the most important function of the organism, because it provides the essential human attributes
and the highest level of control within the hierarchy of integrating functions of the organism. [REV NEUROL 2002; 35: 387-96]
Key words. Brain death. Coma. Consciousness. Death. Vegetative stage.
INTRODUCCIÓN
 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA
sobre una definición de la muerte sobre bases neurológicas: ¿Requiere esta definición una destrucción de todo el encéfalo, del
tronco encefálico o de la neocorteza? También existen dudas
sobre la metodología para diagnosticar la muerte encefálica, ya
sea sólo por el examen clínico o con el apoyo de pruebas instrumentales [4]. Por otro lado, un grupo de investigadores, que al
principio fueron fuertes defensores de una formulación de la muerte
sobre bases neurológicas, ahora proponen retornar a una visión
circulatoria-respiratoria [13-20].
Toda formulación sobre la muerte debe incluir tres aspectos
diferentes: la definición de la muerte, el criterio (sustrato anatomofisiológico) y las pruebas para probar que el criterio ha resultado satisfactorio [5,7,21-28].
Indudablemente, el término ‘criterio’ para referirse al sustrato
anatomofisiológico introduce confusiones en la discusión de esta
temática, porque los protocolos de pruebas (clínicas e instrumentales) para el diagnóstico de la muerte encefálica son también
llamados ‘criterios diagnósticos’, o ‘grupos de criterios diagnósticos’. Por tanto, se usará en este trabajo el término ‘sustrato
anatomofisiológico’ en vez de ‘criterio’ [7].
Se han descrito tres formulaciones de la muerte orientadas al
encéfalo: todo el encéfalo, muerte del tronco encefálico y formulaciones neocorticales de la muerte [4,21-29]. La muerte de todo
el encéfalo se refiere al cese irreversible de todas las funciones de
las estructuras intracraneales [2,3,5-7,10,21-25,28-42]. Los primeros defensores de la formulación de todo el encéfalo no propusieron una posición conceptual en relación con el sustrato anatomofisiológico y las pruebas diagnósticas correspondientes
[2,3,10,43]. Por otro lado, esta formulación no ha especificado el
número crítico de neuronas y su localización, para proveer las
funciones encefálicas esenciales que integran el funcionamiento
del organismo [7,13,17,44-54].
La formulación de la muerte del tronco encefálico se adoptó
en varios países de la Mancomunidad Británica [55-63]. Christopher Pallis ha articulado fuertemente esta posición [53,64-69]; ha
enfatizado que la capacidad para la conciencia y la respiración
son los dos elementos fundamentales de la vida del ser humano,
y que la muerte del tronco encefálico predice, irremisiblemente,
una asístole cardíaca [68]. Sin embargo, una revisión fisiopatoló-
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Desde tiempos remotos, el hombre se ha preguntado el misterio
de su propia muerte. Al descubrir el significado de su muerte,
esperaba encontrar la explicación de su vida [1].
En las publicaciones más remotas se consideraba que la vida
continuaba mientras el sujeto respiraba. Se pensó más tarde que la
respiración constituía el medio de mantener el funcionamiento del
corazón, el cual hacía circular la sangre. La vida se atribuyó, por
tanto, a la función cardiorrespiratoria. Pero en la mitad del siglo
pasado, los médicos se dieron cuenta de que el encéfalo requería
mucha más energía que otros órganos. Si las necesidades del encéfalo no se cubrían, éste dejaba de funcionar, mientras otras partes
del cuerpo se mantenían viables, e incluso recuperaban su actividad, siempre que la respiración y la circulación se mantuvieran por
sustitución artificial en las unidades de cuidados intensivos [2-4].
El resultado sería un encéfalo muerto en un cuerpo viable. ¿Es ese
estado sinónimo de vida o de muerte? [3,5-8].
Los años finales de la década de los sesenta también fueron
cruciales para avances importantes en esta área. El Comité Ad
Hoc de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard
propuso, por primera vez, un nuevo criterio sobre la muerte [9].
El informe de Harvard apareció sólo unos meses después del
primer trasplante cardíaco entre seres humanos, realizado por
Christiaan Barnard en diciembre de 1967 [7,8]. El año 1981 fue
también otro momento crucial con el Informe de la Comisión
Presidencial de Estados Unidos de Norteamérica para el Estudio
de los Problemas Éticos en Medicina y en Investigaciones de la
Conducta para definir la muerte [10-12].
Los años ochenta y noventa se caracterizaron por debates
multidisciplinarios sobre este tema. Aún persisten controversias
Recibido: 21.01.02. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 28.05.02.
Especialista de II Grado en Neurología y Neurofisiología Clínica. Instituto
de Neurología y Neurocirugía. Ciudad de La Habana, Cuba.
Correspondencia: Dr. Calixto Machado Curbelo. Instituto de Neurología y
Neurocirugía. 29 y D, Vedado. Ciudad de La Habana 10400. Cuba. E-mail:
[email protected]
C. MACHADO-CURBELO
gica de la generación de la conciencia proveerá las bases para no
aceptar la definición de muerte propuesta por Pallis [5-7,28,29].
Por otro lado, algunos casos clínicos recientes han mostrado que
la muerte encefálica no siempre predice, irremisiblemente, una
asístole en poco tiempo [16-18].
El desarrollo de la formulación neocortical de la muerte ha
tenido mucho que ver con el manejo de los casos en estado vegetativo persistente (EVP), y ha sido defendido principalmente por
filósofos [29,68]. Los teóricos de la formulación neocortical han
definido la muerte como la ‘pérdida de la conciencia’ (definición), relacionada con la destrucción irreversible de la neocorteza
(sustrato anatomofisiológico) [26,49,70-83].
Este artículo demuestra que la conciencia no tiene una relación sencilla, uno a uno, con estructuras encefálicas superiores e
inferiores, y consecuentemente, la formulación neocortical es
errónea porque la definición (conciencia) no se corresponde con
el sustrato anatomofisiológico (neocorteza). En este trabajo se
discuten, además, los aspectos fundamentales de las tres formulaciones previas, y se propone una nueva formulación de la muerte, basada en los mecanismos fisiopatológicos de la generación de
la conciencia [1,4-7,28,29].
MECANISMOS PARA LA GENERACIÓN
DE LA CONCIENCIA
Plum y Posner propusieron que ‘la conciencia es el estado que
permite a un sujeto relacionarse con el medio y consigo mismo’
[84]. Según estos autores la conciencia tiene dos componentes fisiológicos: el despertar y el contenido. El despertar es también conocido como la capacidad para la conciencia [64-69]. Este componente describe un grupo de cambios conductuales que ocurren cuando
una persona se despierta o transita hacia un estado de alerta [84101]. El cambio más evidente que ocurre con el despertar es la
apertura de los ojos [5,7,28,88]. Estos cambios son particularmente
dependientes del funcionamiento de la porción superior del tronco
encefálico, tálamo e hipotálamo posterior, a través de una red neural
conocida como sistema reticular activador ascendente (SRAA) [85].
El contenido de la conciencia representa la suma de las funciones
mentales cognitivas, afectivas y otras funciones psíquicas superiores, y denota el conocimiento de la existencia de uno mismo y el
reconocimiento de los mundos internos y externos [5,7,28,29,84,86].
En resumen, el estado consciente del ser humano refleja tanto
el nivel de vigilia, que depende de los sistemas subcorticales energizantes (SRAA) y de la suma de funciones cognitivas, afectivas,
como otras funciones encefálicas superiores [5-7,28,29,84,86,88].
Por tanto, se usará el término ‘despertar’ para referirse a los SRAA,
y el ‘contenido’ para denotar la suma de esas complejas funciones,
relacionadas con los niveles límbico y cerebral [7,28].
Desdichadamente, existen varias confusiones cuando se
emplea el término ‘conciencia’. La mayoría de los autores
[26,75,102] se refieren a la conciencia sin considerar los dos
componentes descritos originalmente por Plum y Posner [84].
Por ejemplo, los defensores de la formulación neocortical normalmente describen a los EVP como pacientes que tienen una
‘ausencia irreversible de la conciencia’, o que están ‘irreversiblemente inconscientes’, [49,70-83,102], pero en estos casos el despertar está preservado, mientras que el contenido lo está aparentemente [7,28]. Por otro lado, algunos autores se refieren a la
formulación neocortical como la ‘pérdida irreversible de la capacidad para la conciencia’, pero ellos se están refiriendo al contenido [102]. Considerando que el término ‘capacidad para la con-
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ciencia’ [64-69] puede ser confuso, en este artículo se identificará
esta función usando su término original, es decir, el ‘despertar’;
se utilizará además el término ‘contenido de la conciencia’ para
denotar el otro componente [5-7,28,29].
Se ha enfatizado que las estructuras de tronco encefálico,
diencéfalo y corteza cerebral interactúan para generar la conciencia, de modo que cualquier distinción rígida entre sus funciones,
en relación con el despertar y el contenido, sería un error
[6,7,28,29,86,88,89]. Por ejemplo, los infartos talámicos bilaterales se acompañan comúnmente de trastornos mentales, como la
demencia y la amnesia [103,104]. Así, no podemos simplemente
relacionar y localizar el despertar como una función del SRAA,
y el contenido como una función de la corteza cerebral. Interconexiones sustanciales entre el tronco encefálico, otras estructuras
subcorticales y la neocorteza son esenciales para generar e integrar ambos componentes de la conciencia en el ser humano
[7,28,29].
FORMULACIONES DE LA MUERTE
ORIENTADAS HACIA EL ENCÉFALO
La presentación de algunos casos clínicos representativos puede
introducir la discusión acerca de las tres formulaciones de la muerte
sobre bases neurológicas.
Formulación ‘todo el encéfalo’ (caso A)
El paciente (JA) tenía 36 años. Sufrió un accidente cuando conducía su motocicleta. Cuando llegó al cuerpo de guardia, estaba
en coma profundo, con las pupilas dilatadas, ausencia de movimientos oculares y pérdida de los reflejos del tronco encefálico.
Su estado era de paro respiratorio pero con la función cardíaca
preservada. Se intubó inmediatamente para la ventilación artificial. Varios estudios de tomografía axial computarizada (TAC)
mostraron una hidrocefalia aguda, y un electroencefalograma
(EEG) registrado durante esta fase no mostró ninguna actividad
eléctrica. Se realizó un segundo EEG, en el que se empleó una
sensibilidad mayor, de 2 µV por división, y se registró una actividad delta inconfundible durante cinco días. Posteriormente, el
EEG se mantuvo isoeléctrico durante el resto de su evolución
clínica (10 días). Se le aplicó una batería de pruebas conformadas
mediante los potenciales evocados multimodales (PEM) y el electrorretinograma (ERG). Los potenciales evocados auditivos del
tronco encefálico mostraron una preservación bilateral de la onda
I. Los potenciales evocados somatosensoriales de corta latencia
revelaron ausencia de componentes lemniscales y corticales, con
preservación de las ondas del plexo braquial y de la médula espinal. El ERG registrado fue normal, mientras que los potenciales
evocados visuales estuvieron ausentes. El paciente no sufrió diabetes insípidas, y varias pruebas mostraron la persistencia de
funciones hipotalámicas neuroendocrinas. ¿Está este paciente vivo
o muerto?
Bernat et al han presentado la más completa defensa de esta
formulación [21-25,38-42].
Definición
El cese permanente del funcionamiento del organismo como
un todo.
Los primeros defensores de la formulación ‘todo el encéfalo’
no habían propuesto una posición conceptual en relación con la
base anatomofisiológica [2,3,37,43,105-112], hasta que Bernat
et al elaboraron completamente esta formulación [21-25,38-42].
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VISIÓN ENCEFÁLICA DE LA MUERTE
Estos autores definieron la muerte como ‘el cese permanente del
funcionamiento del organismo como un todo’. Con respecto al
organismo como un todo, ellos no se estaban refiriendo a ‘todo el
organismo’ como la suma de sus partes, sino a ‘aquellas características que hacen del organismo viviente una suma mayor que la
suma sencilla de sus partes’. Además, Bernat et al ilustraron esta
concepción de la manera siguiente: ‘Las funciones del organismo
como un todo incluyen la respiración, el control de la temperatura, la homeostasis de los fluidos y electrolitos, la conciencia, las
conductas de búsqueda de alimentos, la conducta sexual, la regulación neuroendocrina y el control autonómico’ [25]. Bernat et al
postularon que ‘el organismo como un todo puede mantenerse
funcionando, a pesar de la destrucción de algunos subsistemas’
[21,39].
Sustrato anatomofisiológico
El cese permanentedel funcionamiento del organismo como un todo.
El sustrato anatomofisiológico se refiere al cese irreversible
de las funciones de todas las estructuras intracraneales.
Pruebas diagnósticas
Bernat propuso dos grupos de pruebas, que determinan: la ausencia
permanente de la respiración y de los latidos cardíacos y las pruebas
para medir la ausencia de funciones encefálicas [25]. Las pruebas
cardiorrespiratorias se usan también para mostrar la ausencia permanente de todas las funciones encefálicas, porque una detención
mantenida de la circulación o de la respiración producirá isquemia,
anoxia y la subsiguiente necrosis del encéfalo. La pruebas cardiorrespiratorias se aplican en todos los casos, excepto cuando la muerte
tiene que ser diagnosticada en un paciente con latidos cardíacos y
acoplado a un ventilador mecánico. Es decir, las pruebas para comprobar la muerte encefálica sólo son necesarias en pacientes ventilados mecánicamente. Estos criterios diagnósticos de muerte
encefálica incluyen un grupo de precondiciones y una batería de
exámenes clínicos y pruebas instrumentales, que se aplican junto
a la cama del paciente. Se requieren períodos de observación para
llevar a cabo un segundo examen, con vistas a demostrar una ausencia permanente de las funciones encefálicas.
Crítica
El caso A ilustra las dificultades de aplicar esta definición sobre
bases neurológicas. Varios autores han descrito los casos de pacientes que cumplen con los requisitos de la formulación ‘todo el
encéfalo’, y no salen de su asombro, cuando encuentran que persiste una actividad electroencefalográfica. La persistencia de
actividad bioeléctrica en el EEG es, sin duda, incompatible con
el diagnóstico de muerte encefálica, según la formulación ‘todo
el encéfalo’ [44,113-116]. La preservación de funciones hipotalámicas neuroendocrinas en pacientes que cumplen los requisitos de muerte de todo el encéfalo es también difícil de reconciliar
con dicha formulación [45-47,51-54]. Estas dificultades señalan
una crítica fundamental en contra de esta formulación: no logra
especificar el número crítico y la localización de las neuronas
requeridas para desarrollar las funciones esenciales de los hemisferios cerebrales, del diencéfalo y del tronco encefálico, para ejecutar así las funciones del organismo como un todo [7,28].
Formulación muerte del tronco encefálico (caso B)
FC era un hombre de 48 años que perdió la conciencia mientras
miraba la televisión con su familia. Cuando llegó al cuerpo de
guardia estaba en coma profundo, con pupilas puntiformes, au-
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sencia de movimientos oculares y ausencia de reflejos corneales,
pero tenía preservado los reflejos de deglución, tusígeno y ventilaba espontáneamente. Se intubó inicialmente como soporte
ventilatorio. A las 12 horas del ingreso ya no mantenía ventilación espontánea, las pupilas medían 4 mm y estaban arreactivas,
además de la ausencia de todos los reflejos del tronco encefálico.
Varios estudios de TAC mostraron una hemorragia masiva del
tronco encefálico, complicada con una hidrocefalia aguda, debido a la obliteración del IV ventrículo; sin embargo, la presión
intracraneal era sólo de 15 mmHg. El flujo sanguíneo cerebral
(angiografía con radionucleótidos) era normal en los hemisferios
cerebrales. El EEG parecía un registro de la etapa II de sueño lento
(se registraron incluso algunos husos de sueño). Se le aplicó a este
paciente una batería de pruebas conformada por los potenciales
evocados multimodales (MEP) y el ERG. Los potenciales evocados auditivos de tronco encefálico no mostraron ninguna respuesta. Los potenciales evocados somatosensoriales de corta latencia
se caracterizaron por una ausencia de componentes lemniscales
y corticales y una preservación de las ondas generadas en el plexo
braquial y la médula espinal. El ERG fue normal y los potenciales
evocados visuales mostraron una preservación de los componentes corticales. Cuarenta y ocho horas después del ingreso (36
horas después del hallazgo inicial de una arreflexia del tronco
encefálico) no se encontró ningún movimiento ventilatorio en la
prueba de apnea. Los reflejos de tronco encefálico se mantuvieron ausentes. ¿Está este paciente vivo o muerto?
Pallis propuso la siguiente formulación que se separará de
acuerdo con los tres aspectos fundamentales: definición, sustrato
anatomofisiológico y pruebas diagnósticas [53,64-69].
Definición
Hay sólo una clase de muerte humana: la pérdida irreversible de
la capacidad para la conciencia, combinada con la pérdida irreversible de la capacidad para respirar (y, por tanto, de mantener
latidos cardíacos espontáneos).
Sustrato anatomofisiológico
El cese permanente del funcionamiento del tronco encefálico.
Pallis postuló que la capacidad para la conciencia y la respiración son las dos características fundamentales de la vida de los seres
humanos, y que la muerte del tronco encefálico predice, irremisiblemente, una asístole cardíaca [65,68]. Este autor enfatizó que la
formación reticular ascendente, descubierta por Moruzzi y Magoun [85], da lugar a una activación generalizada de la corteza, que
produce el despertar necesario para generar el funcionamiento del
‘encéfalo como un todo’. Él consideró que los mecanismos fisiológicos y anatómicos para abolir la capacidad para la conciencia se
deben al daño irreversible de las áreas tegmentales paramedianas
del mesencéfalo y de la protuberancia rostral.
Durante muchos siglos, la respiración se consideraba la función crucial que definía las fronteras entre la vida y la muerte
[1,9,29,48,68,117]. En muchas culturas antiguas la muerte se
consideraba la salida del alma del cuerpo, de modo que las palabras que se usan en muchos idiomas para referirse al alma son las
mismas que se utilizan para la respiración [68].
Pallis también enfatizó que la pérdida de la respiración o la
apnea se basa en el daño irreversible de la porción inferior del
tronco encefálico, donde ‘se localizan los mecanismos cruciales
de la respiración’ [65,68,69].
Este autor presentó una detallada revisión para responder a la
pregunta: ¿Qué tiempo puede persistir la actividad cardíaca después
389
C. MACHADO-CURBELO
del diagnóstico de muerte encefálica? Él enfatizó que en la mayoría
de los casos la asístole cardíaca ocurre en días y que las variaciones
de la supervivencia somática posiblemente reflejan tres factores
fundamentales: el tiempo bajo soporte ventilatorio antes de que el
diagnóstico de muerte encefálico se realice, la calidad de cuidados
intensivos recibidos y la edad de los individuos [68].
Pruebas diagnósticas
De acuerdo con Pallis, ‘la muerte de tronco encefálico es un concepto clínico’, y por tanto, ‘un tronco encefálico muerto’ puede
diagnosticarse junto a la cama de los enfermos. El procedimiento
consiste en diagnosticar un paciente inconsciente, con apnea irreversible y pérdida de los reflejos del tronco encefálico, teniendo
en cuenta que ‘se han excluido todas las causas posibles de disfunción reversible del tronco encefálico’ [64,65,68].
Crítica
Pallis incluyó en su definición la ‘capacidad para la conciencia’, o
despertar, como se ha discutido previamente [68]. Sin embargo, en
toda formulación que incorpore como elemento fundamental la conciencia, deben incluirse ambos componentes de la conciencia, pues
un comportamiento consciente normal requiere interconexiones
amplias entre el SRAA, otras estructuras subcorticales y la neocorteza, es decir, una interacción de ambos componentes [5-7,28,86].
Además, algunos autores han encontrado una activación cortical no específica en el EVP y en el coma, cuando aplican a los
pacientes una estimulación cerebral profunda [118-122]. Así, en
casos que reúnen los criterios diagnósticos de muerte del tronco
encefálico, con lesiones primarias del tronco encefálico y hemisferios cerebrales no dañados, como en el caso B, la estimulación
de los núcleos talámicos no específicos podría producir algún
grado de despertar que pudiera desarrollar el contenido de la
conciencia. Esto refutaría seguramente el diagnóstico de muerte
encefálica [7,28,29]. En lesiones primarias del tronco encefálico
se puede registrar un EEG casi normal [44,115,123,124].
Algunas publicaciones recientes han demostrado que los pacientes con muerte encefálica no desarrollan, irremisiblemente,
una asístole cardíaca en horas o días [125-127]. Shewmon ha presentado recientemente una detallada revisión de supervivencia
somática prolongada en 156 pacientes con muerte encefálica [16].
Este autor compiló aquellos casos que tuvieron mayor supervivencia somática que ‘unos pocos días, es decir, una semana o más’,
provenientes de diferentes fuentes, entre ellas su experiencia personal, la bibliografía médica y los medios de prensa. Él describió
un caso muy llamativo con, quizá, el registro más prolongado de
supervivencia somática, con un diagnóstico certero (bien documentado) de muerte encefálica, hace 14 años y medio [16-18].
Shewmon discutió que la edad del paciente en el momento del
diagnóstico de la muerte encefálica representa un papel crucial
con relación a la supervivencia somática: ‘Mientras más joven,
mayor la capacidad de supervivencia’ [16]. Este autor también
documentó otros factores relacionados con la supervivencia: a)
daños sistémicos asociados con la causa que provocó las lesiones
del encéfalo, y b) patología sistémica secundariamente inducida
por el proceso de herniación cerebral. El hecho de retirar los
medios de soporte vital es ‘un factor que confunde’, porque puede
llevar a subestimar el potencial de supervivencia somática de
casos en muerte encefálica. La calidad de los cuidados de enfermería, un control homeostático adecuado, la prevención y tratamiento temprano de las infecciones, etc., son otros factores relacionados con una supervivencia somática prolongada.
390
Consecuentemente, una asístole cardíaca inevitable no puede
ser una justificación para aceptar una formulación de la muerte
orientada al encéfalo [7,28].
Formulación neocortical de la muerte (caso C)
HC era una mujer de 58 años que sufrió un paro cardiorrespiratorio
debido a un infarto de miocardio. Las maniobras de reanimación
duraron unos 10 minutos. Después de una recuperación completa
de la actividad cardíaca, se mantuvo en coma profundo y dependiente de la ventilación mecánica. En la fase aguda, los signos de
Babinski estaban presentes bilateralmente, y se encontró una ausencia transitoria de reflejos pupilares, corneales y medulares. Varios
estudios de TAC mostraron una hidrocefalia aguda, y un EEG
registrado durante esta fase no mostró ninguna actividad eléctrica
y se mantuvo isoeléctrico durante 10 días de supervivencia. Los
potenciales evocados auditivos de tronco encefálico estaban presentes (onda I a la V), aunque los potenciales evocados somatosensoriales y visuales corticales estaban ausentes. Tres semanas después del ingreso, los parámetros circulatorios se mantenían estables.
En la cuarta semana, la paciente no necesitaba ventilación artificial,
respiraba espontáneamente y mantenía un adecuado control de la
temperatura corporal. Se le administraron alimentos licuados directamente en el estómago a través de una gastrostomía. Debido a
que no se podía mover por sí misma, necesitó cuidados de enfermería para evitar las escaras. Durante su evolución durante los próximos 12 años la paciente no pudo entender nada de lo que se le habló,
no se pudo comunicar y no mostró ninguna función cognitiva.
¿Está esta paciente viva o muerta?
Definición
La pérdida de lo que es significativo para la naturaleza de los seres
humanos.
Los defensores de la formulación neocortical de la muerte proponen definir la muerte como: ‘La pérdida de lo que es significativo
para la naturaleza de los seres humanos’ [26], y han sugerido que
la perdida irreversible de la percepción, el pensamiento y la cognición era suficiente y necesaria para diagnosticar la muerte [49,7081,83,102]. Bartlett y Youngner expresaron sus creencias de que
‘sólo las funciones corticales superiores, la conciencia y la cognición definen la vida y la muerte del ser humano’ [26].
Veatch, pionero de esta formulación de la muerte, propuso
incluir en la definición ‘o la capacidad para la conciencia o la
interacción social’, y enfatizó la presencia en los seres humanos
de ‘las funciones que son crucialmente significativas para la vida
humana’: raciocinio, conciencia, identidad personal e interacción social [77]. Este autor propuso, además, que la muerte tenía
que ser adecuadamente definida como ‘la pérdida irreversible de
la capacidad del organismo para la interacción social’ [75,77].
Otros autores también han propuesto como definición ‘la pérdida
de la personalidad’ [70].
Sustrato anatomofisiológico
El cese permanente del funcionamiento de la neocorteza.
Pruebas diagnósticas
Ausencia permanente de funciones cognitivas y afectivas.
Los defensores de esta formulación han mantenido que la
neocorteza asume un papel crucial para proveer la conciencia y la
cognición [49,70-81,83,102]. Ellos han dividido funcionalmente
el encéfalo en: encéfalo bajo (tronco encefálico), que controla
esencialmente las funciones vegetativas, y encéfalo alto (los he-
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VISIÓN ENCEFÁLICA DE LA MUERTE
misferios cerebrales, particularmente la neocorteza), que comanda la conciencia y la cognición [26]. Veatch también se refirió a
la ‘localización del encéfalo alto’, o usó términos como ‘cerebral’, ‘cortical’ o ‘neocortical’ [77]. Este autor afirmó que ‘nosotros debemos ser muy conservadores para mantener que todo el
encéfalo debe ser destruido para asegurar que la capacidad para
la conciencia y la cognición se ha perdido’. Veatch afirmó claramente que elaborar un grupo de pruebas para medir la pérdida
irreversible de la capacidad para la conciencia y la interacción
social es más bien difícil [75-77].
Crítica
Como se ha discutido previamente, el despertar no puede relacionarse simplemente con la función del SRAA y el contenido de la
conciencia con el funcionamiento de la corteza cerebral, porque
son indispensables interconexiones sustanciales entre el tronco
encefálico, otras estructuras subcorticales y la neocorteza para
generar ambos componentes de la conciencia [5-7,28,29,84,86].
De este modo, la conciencia no tiene una relación simple, uno a
uno, con estructuras del encéfalo superior o inferior, y la definición de la conciencia no se corresponde directamente con el sustrato anatomofisiológico (encéfalo alto). Sin lugar a dudas, el
sustrato físico de la conciencia se basa en la anatomía y la fisiología de todo el encéfalo [5,7,28]. Los defensores de la formulación neocortical de la muerte han afirmado que los pacientes en
EVP están muertos [49,70-81,83,102]. El hallazgo fundamental
en los EVP es la preservación del despertar, con una pérdida
aparente del contenido de la conciencia [7,28].
Kinney y Samuels enfatizaron que el EVP denota un ‘síndrome de desconexión con el exterior’ (locked-out-syndrome)
porque ‘la corteza cerebral está desconectada del mundo exterior’, explicado por tres patrones neuropatológicos principales:
lesiones bilaterales y difusas de la corteza cerebral, daño difuso
de las conexiones subcorticales de la sustancia blanca, intra e
interhemisférica, de los hemisferios cerebrales y la necrosis del
tálamo [88].
¿Podemos negar la existencia de un pensamiento subjetivo en
el EVP porque estos pacientes parecen estar desconectados del
mundo exterior? La dimensión subjetiva de la conciencia es, filosóficamente, imposible de comprobar, pero en el EVP puede
ser posible que el pensamiento subjetivo continúe, según los hallazgos fisiológicos y patológicos que se han encontrado [7]. El
encéfalo de Karen Ann Quinlan mostró daños agudos del tálamo,
mientras que los hemisferios cerebrales estaban relativamente
preservados [88]. Nos podríamos preguntar si, en un caso como
éste, otras vías de activación que se proyecten a la corteza cerebral
sin pasar por el tálamo podrían estimular la corteza para proveer
el contenido de la conciencia, aun en condiciones en las que los
médicos no pueden detectar sus manifestaciones.
Se han descrito recuperaciones no esperadas y bien documentadas de las funciones cognitivas en pacientes diagnosticados por
neurólogos con experiencia y entrenados en el diagnóstico de este
estado [128-130]. Childs et al informaron que el 37% de 49 casos
ingresados en una unidad especial de rehabilitación se diagnosticaron incorrectamente, de acuerdo con las directrices de la Asociación Médica Americana para el EVP y la decisión para retirar
el soporte vital [128].
El uso de la estimulación cerebral profunda demostró que los
hemisferios cerebrales pueden mediar el despertar al producir
algún comportamiento consciente. Este método ha contribuido a
una recuperación indudable del contenido de la conciencia (reco-
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nocimiento de sus familiares y expresiones emocionales) en pacientes en EVP, que ha demostrado que las estructuras subcorticales son capaces de mediar algunas formas del contenido de la
conciencia [118-122].
Así, en los casos en EVP es imposible negar la preservación
de un pensamiento subjetivo. Según el patrón neuropatológico,
algunas estructuras subcorticales podrían proveer el pensamiento
subjetivo, o algunas vías activadoras remanentes que se proyectan hacia la corteza sin hacer relevo en el tálamo podrían estimular
la corteza cerebral [7,28].
Como la conciencia se basa en la anatomía y la fisiología a
través de todo el encéfalo [7,28,84,86,88], es imposible clasificar
a los casos en EVP como fallecidos. El encéfalo está gravemente
dañado, pero no destruido total e irreversiblemente [7,28].
Más aún, es necesario considerar la reversibilidad potencial
en el EVP, como han recogido varios autores, utilizando estimulación cerebral profunda [118-122].
Es crucial desarrollar estudios multicéntricos comparativos
para elaborar nuevos protocolos de estimulación sensorial y farmacológica [131]. La posibilidad de la restauración de funciones
cerebrales en estos pacientes, por técnicas actuales y otras aún no
desarrolladas, es un reto para el futuro cercano [7]. ¡Por tanto, el
caso C está vivo!
Así, las incompatibilidades fundamentales de la formulación
neocortical de la muerte son:
1. La definición no se corresponde directamente con el sustrato
anatomofisiológico, porque sus defensores confunden la base
de la generación de la conciencia con la neocorteza.
2. Sus defensores proponen clasificar los casos en EVP como
fallecidos.
NUEVA FORMULACIÓN DE LA MUERTE
Definición
Pérdida irreversible de la conciencia, la cual provee los atributos
humanos esenciales –y el nivel de control más alto– en la jerarquía de las funciones integradoras del organismo.
Botkin y Post presentaron una interesante distinción entre
grupos de atributos menores y mayores relacionados con la vida
[132]. Por ejemplo, los pacientes en muerte encefálica mantienen
varios atributos relacionados con la vida, como color de la piel,
piel caliente, latido cardíaco, función renal, etc. Incluso sujetos
que se han diagnosticado como fallecidos de acuerdo con la formulación cardiorrespiratoria mantienen vestigios de atributos de
vida por varios días: el pelo y las uñas aún crecen [8].
Cranford afirmó que ‘nuestra mayor premisa es que la conciencia es el rasgo más crítico, legal y constitucional, no sólo para
la misma vida humana, sino para la personalidad’ [78]. Así, los
defensores de la formulación neocortical de la muerte han afirmado que la conciencia provee los atributos humanos esenciales
[49,70-81,83,102]. Por tanto, el mejor candidato para el ‘mayor
atributo’ de la vida humana es la conciencia: es como decir que
sin conciencia la vida pierde la mayoría o todo su valor para
nosotros [7,28]. Consecuentemente, estoy completamente de
acuerdo con los defensores de la formulación neocortical de la
muerte cuando consideran que la conciencia provee el atributo
humano esencial de la existencia humana. De este modo, es lógico afirmar que cualquier vestigio de conciencia es incompatible
con la muerte [5-7,28,29].
Korein defendió el concepto de integración aplicando la teoría termodinámica e informática a sistemas vivientes [31,33,34].
391
C. MACHADO-CURBELO
Este autor documentó que todos los organismos vivientes pueden
ser clasificados como sistemas abiertos que intercambian energía
y materia con el medio, y sostuvo que cada organismo contiene
un sistema crítico que ‘controla otros sistemas subsidiarios o
subsistemas’. Korein sugirió que el ‘sistema crítico’ del organismo es el encéfalo. De acuerdo con esta teoría, por tanto, si el
encéfalo se destruye irreversiblemente, el sistema crítico queda
abolido. Incluso si otros subsistemas se mantienen funcionando
espontáneamente o por soporte mecánico, el organismo como
entidad individual no existe más [31-36].
El Comité Sueco para Definir la Muerte también defendió la
noción de la integración y definió la muerte como ‘la pérdida
total e irreversible de toda capacidad para integrar y coordinar
las funciones físicas y mentales del cuerpo en una unidad funcional’ [133].
Shewmon [134-136] era asimismo un defensor del papel central del encéfalo ‘en la coordinación o la actividad de prácticamente todas las funciones necesarias para la unidad del cuerpo
humano postembriónico, incluida la homeostasis interna, la interacción para adaptarse al medio y la conexión íntima entre los
estados físicos y mentales’. Sin embargo, este autor cambió recientemente su posición al afirmar que el encéfalo no es el ‘órgano integrador central del cuerpo’ [16-18]; afirmó que ‘la evidencia clínica de la muerte encefálica es más atribuible a un daño
multisistema y al choque medular que a la destrucción misma del
encéfalo’, y propuso retornar a una visión ‘circulatoria-respiratoria’ de la muerte [17]. Sin embargo, este autor aceptó el papel del
encéfalo para integrar las funciones del organismo intacto. Utilizó como ejemplo el campo de la psiconeuroinmunología, y enfatizó que ‘el papel del encéfalo es aquel de modular, o de control
fino, y de incrementar el buen funcionamiento del sistema inmune’. Si aceptamos la posición de Shewmon [18], entonces un
estado emocional específico podría influir al disminuir o aumentar una respuesta inmune. Nos podríamos preguntar: ¿Podríamos
considerar este efecto del encéfalo sobre otros sistemas ‘de modulación o de control fino’ el nivel más alto de integración dentro
del organismo?
Bernat afirmó que el encéfalo genera señales ‘para respirar a
través de centros ventilatorios del tronco encefálico y ayuda en el
control de la circulación, a través de centros bulbares de control
de la presión arterial’ [25]. Por ejemplo, si una joven observa una
flor, con su connotación de belleza y amor, o ve a un asesino con
un cuchillo tratando de atacarla, el encéfalo genera un mecanismo
de control complejo sobre todo el cuerpo. Después de visualizar
y reconocer la información visual (memoria retrógrada), se generan señales complejas a través de vías que interconectan extensas
áreas encefálicas (neocorteza, diencéfalo y otras estructuras límbicas, tronco encefálico, formación reticular, etc.) y producen latidos cardíacos más rápidos [48]. En mis conferencias presento una
diapositiva en la que expreso que, con relación al amor, podemos
afirmar que ‘Cupido lanza flechas al encéfalo y no al corazón’.
Practicantes de yoga bien entrenados son capaces de lograr que
sus latidos cardíacos sean más lentos, de modo que se hacen casi
imperceptibles a la auscultación [137-139]. Las influencias psicológicas sobre el ciclo menstrual han sido extensamente discutidas [140].
Estos ejemplos demuestran cómo la conciencia controla y
gobierna el funcionamiento del organismo. Este control puede
considerarse como de ‘modulación’ o de ‘control preciso’, [16,17],
pero es en realidad el nivel de control más alto en la jerarquía de
las funciones integradoras del organismo [7,28].
392
La conciencia también estampa la individualidad del ser humano en el funcionamiento integrado del organismo. Cada sujeto
responde de una manera diferente a los estímulos en las circunstancias de su vida diaria, de acuerdo con su carácter, sus experiencias de la vida y sus intereses personales [7].
Esta concepción de la conciencia como el nivel de control
más alto en la jerarquía de las funciones integradoras del organismo es más compatible con los conceptos de sistemas biológicos
de Korein [30-35] y Bernat et al [21-25,38-42] que las nociones
con planteamientos filosóficos de la personalidad, defendidos
por Veatch [75-77], Barlett y Youngner [26], Wikler et al [70-74]
y otros [48,78,80,83,102].
Sustrato anatomofisiológico
Destrucción irreversible del sustrato anatómico y funcional de la
conciencia a través de todo el encéfalo.
Interconexiones sustanciales entre el tronco encefálico, otras
estructuras subcorticales y la neocorteza son esenciales para proveer
e integrar ambos componentes de la conciencia [5-7,28,29,86,88].
Consecuentemente, la generación de la conciencia se basa en la
anatomía y la fisiología a través de todo el encéfalo [7,28].
Pruebas diagnósticas
Coma sin respuestas, sin despertar a ningún estímulo y sin funciones cognitivas ni afectivas.
Implementar un sistema fiable para medir la pérdida irreversible de la conciencia es muy difícil. La dificultad de evidenciar
fisiológicamente la pérdida de la conciencia se complica con la
dificultad filosófica de evaluar la dimensión subjetiva de la conciencia [141-143].
La mayoría de los grupos de pruebas para medir la ausencia
de funciones encefálicas exige demostrar un coma sin respuestas.
Esto se logra principalmente aplicando estímulos dolorosos
[2,3,11,25,37,43,64,107,110,111,144-146]. Los estímulos dolorosos exploran el despertar, que posibilita la generación de las
funciones cognitivas y afectivas [7]. Debido a que la generación
de la conciencia se basa en la anatomía y fisiología a través de
todo el encéfalo [5,6,28,29,48,86,88], los grupos de criterios diagnósticos deben realizar exámenes clínicos y pruebas confirmatorias que evalúen tanto el tronco encefálico como los hemisferios
cerebrales [144]. Se ha sugerido el empleo de una batería de
pruebas confirmatorias conformada por potenciales evocados multimodales y ERG [147-152].
COMPARACIÓN DE LA NUEVA FORMULACIÓN
CON OTRAS FORMULACIONES (Tabla)
Cuando se compara esta nueva formulación con las nociones
‘todo el encéfalo’, ‘muerte de tronco encefálico’ y ‘formulación
neocortical de la muerte’, se encuentran diferencias y similitudes.
Comparación con la formulación todo el encéfalo
Similitudes
Ambas formulaciones se basan en la anatomía y fisiología a través de todo el encéfalo. Los casos en EVP se clasifican como
vivos.
Diferencias
En la nueva formulación, se considera sólo una función (conciencia) como elemento fundamental en la definición, y no todas las
funciones del encéfalo.
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VISIÓN ENCEFÁLICA DE LA MUERTE
Tabla. Comparación de la nueva formulación con otras formulaciones.
Formulación
Definición
Sustratoanatomofisiológico
Pruebas diagnósticas
Similitudes con
la nueva formulación
Diferencias con
la nueva formulación
Todo el encéfalo
El cese permanente
del funcionamiento
del organismo como
un todo
El cese permanente
del funcionamiento
del organismo como
un todo
El cese permanente de
la respiración y de los
latidos cardíacos.
Pruebas para medir el
cese de las funciones
encefálicas
Ambas formulaciones
se basan en la anatomía
y fisiología a través de
todo el encéfalo.
Los casos en EVP se
clasifican como vivos
En la nueva formulación,
se considera sólo una
función (conciencia) como
elemento fundamental
en la definición, y no
todas las funciones
del encéfalo
Muerte del tronco Hay sólo una clase
El cese permanente
encefálico
de muerte humana:
del funcionamiento
la pérdida irreversible
del tronco encefálico
de la capacidad para la
conciencia, combinada
con la pérdida irreversible
de la capacidad para
respirar (y, por tanto,
de mantener latidos
cardíacos espontáneos)
Apnea irreversible y
pérdida de todos los
reflejos del tronco
encefálico, teniendo
en cuenta que se han
excluido todas las
causas reversibles de
disfunción del tronco
encefálico
En ambas formulaciones
uno de los componentes
de la conciencia se
incluye como un elemento
fundamental de la
definición (capacidad para
la conciencia o despertar).
Los casos en EVP se
clasifican como vivos
En la nueva formulación,
se consideran ambos
componentes de la
conciencia como
elementos fundamentales
de la definición. En la
formulación muerte de
tronco encefálico sólo se
considera el tronco
encefálico como el
sustrato anatomofisiológico
Formulación
neocortical
de la muerte
La pérdida de lo que
es significativo para la
naturaleza de los seres
humanos
El cese permanente
del funcionamiento
de la neocorteza
Sin funciones
cognitivas ni afectivas
En ambas formulaciones
se considera la conciencia
como un elemento
fundamental de
la definición
En la formulación neocortical sólo se considera la
neocorteza como el
sustrato anatomofisiológico.
Los casos en EVP se
clasifican como muertos
según esta formulación.
La nueva formulación
identifica la conciencia
como la función más
integradora del organismo
Nueva
formulación
Pérdida irreversible de
la conciencia, la cual
provee los atributos
humanos esenciales,
y el nivel de control
más alto, en la jerarquía
de las funciones
integradoras dentro
del organismo
Destrucción
irreversible del
sustrato anatómico
y funcional de la
conciencia a través
de todo el encéfalo
Coma sin respuestas,
sin despertar a ningún
estímulo y sin funciones
cognitivas ni afectivas
Comparación con la formulación
muerte del tronco encefálico
Similitudes
En ambas formulaciones uno de los componentes de la conciencia se incluye como elemento fundamental de la definición (capacidad para la conciencia o despertar). Los casos en EVP se
clasifican como vivos.
Diferencias
En la nueva formulación, se consideran ambos componentes de
la conciencia como elementos fundamentales de la definición. En
la formulación muerte de tronco encefálico sólo se considera el
tronco encefálico como el sustrato anatomofisiológico.
Comparación con la formulación neocortical de la muerte
Similitudes
En ambas formulaciones se considera la conciencia como elemento fundamental de la definición.
Diferencias
En la formulación neocortical sólo se considera la neocorteza como
el sustrato anatomofisiológico. Los casos en EVP se clasifican
como muertos según esta formulación. La nueva formulación identifica la conciencia como la función más integradora del organismo.
REV NEUROL 2002; 35 (4): 387-396
EXPERIMENTO HIPOTÉTICO
Para ilustrar la nueva formulación sobre la muerte humana consideremos un experimento hipotético, sin tener en cuenta, por
supuesto, las violaciones en el campo de la bioética.
Imaginemos que contamos con todas las posibilidades tecnológicas para sustituir progresivamente todas las funciones de un
ser humano. ¿Cuándo este ser humano se convierte en un robot?
¿Cuál es la última función que se podría reemplazar sin abolir los
atributos esenciales?
Supongamos que Juan es un paciente que padece de un cáncer
metastásico final. Cada vez que se detecta una metástasis, el órgano afectado, la función o sistema se reemplaza por un dispositivo artificial. Por esta vía, los pulmones, el corazón, el estómago
y las cuatro extremidades se sustituyen progresivamente. Los
reemplazos continuarán incluso dentro del encéfalo. Las vías
visuales se sustituyen completamente por cámaras electrónicas
especialmente diseñadas; en el sistema auditivo, se conectan oídos electrónicos al encéfalo. Todas las funciones del tronco encefálico, diencéfalo y otras estructuras subcorticales han sido
sustituidas. La única estructura funcional que queda es una unidad conformada por el sistema reticular activador ascendente y la
corteza cerebral, que está conectada totalmente con el resto del
encéfalo electrónico y al cuerpo artificial. ¿Es este complejo electromecánico un ser humano?
393
C. MACHADO-CURBELO
Si cada reemplazo es perfecto, la respuesta es sí, es un ser
humano. La unidad conformada por el sistema reticular activador
ascendente y la corteza cerebral aún proveerán ambos componentes de la conciencia, es decir, el despertar y el contenido de la
conciencia. Nada de la personalidad de Juan ha cambiado: sus
pensamientos, sus recuerdos, sus afectos, etc. Es decir, la unidad
conformada por el sistema reticular activador ascendente y la
corteza cerebral mantendrán sus atributos humanos esenciales y
controlarán e integrarán el funcionamiento del resto de su ‘encéfalo electrónico’ y de su ‘cuerpo artificial’.
Supongamos ahora que la unidad conformada por el sistema
reticular activador ascendente y la corteza cerebral puede disecarse quirúrgicamente del encéfalo de Juan. Más aún, una preparación especial de laboratorio provee el flujo sanguíneo y el oxígeno necesarios para la unidad. ¿Es esta unidad preservada? De
acuerdo con la nueva formulación la respuesta es: sí, es Juan,
porque la unidad conformada por el sistema reticular activador
ascendente y la corteza cerebral proveerán ambos componentes
del comportamiento consciente, es decir, el despertar y el conte-
nido de la conciencia. Esta situación tiene que ser considerada
como la condición extrema de un síndrome de enclaustramiento
(locked-in) y de desconexión (locked-out). Juan estará totalmente
desconectado del mundo exterior y no podrá expresar sus pensamientos y sus sentimientos.
CONCLUSIONES
En conclusión, el mejor candidato para el atributo fundamental y
crítico de la vida humana es la conciencia, es decir, que sin conciencia la vida pierde la mayoría o todos sus valores para nosotros. Más aún, la conciencia estampa la individualidad humana en
el funcionamiento integrado de nuestros organismos.
Este artículo propone una nueva formulación de la muerte
humana que identifica la conciencia como la función más importante del organismo. Se enfatiza que la conciencia no tiene una
relación sencilla, uno a uno, con estructuras encefálicas superiores e inferiores, porque el sustrato físico para la conciencia se basa
en la anatomía y fisiología a través de todo el encéfalo.
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¿DEFENDEMOS UNA VISIÓN ENCEFÁLICA DE LA MUERTE?
Resumen. Objetivo. Proponer una nueva formulación de la muerte
según los mecanismos de generación de la conciencia en el ser humano. Desarrollo. Toda formulación completa sobre la muerte debe
incluir tres elementos diferentes: una definición de la muerte, su
sustrato anatomofuncional y las pruebas requeridas para diagnosticar la muerte. Las tres formulaciones sobre la muerte, orientadas
hacia el encéfalo, son: la muerte de todo el encéfalo, la del tronco
encefálico y la formulación neocortical de la muerte. En este artículo,
se revisa y critica cada una de estas formulaciones, y se propone una
nueva formulación sobre la muerte humana, basada en los mecanismos fisiopatológicos de la generación de la conciencia. Ésta posee
dos componentes fisiológicos: el despertar y el contenido. Como las
estructuras del tronco encefálico, diencéfalo y corteza cerebral interactúan para generar la conciencia, cualquier distinción rígida entre
sus funciones desde el punto de vista del despertar y del contenido
sería un error. Importantes interconexiones entre el tronco encefálico, otras estructuras subcorticales y la neocorteza generan ambos
componentes de la conciencia. Por tanto, la generación de la conciencia se basa en la anatomía y la fisiología de vías a lo largo de todo
el encéfalo. Ninguna de las tres formulaciones previas es totalmente
satisfactoria. Conclusión. Se propone una nueva formulación de la
muerte que identifica a la conciencia como la función más importante
del organismo, porque provee los atributos humanos esenciales y el
nivel de control más alto, en la jerarquía de las funciones integradoras del organismo. [REV NEUROL 2002; 35: 387-96]
Palabras clave. Coma. Conciencia. Estado vegetativo. Muerte. Muerte
encefálica.
DEFENDEREMOS UMA VISÃO CEREBRAL DA MORTE?
Resumo. Objectivo. Propor uma nova formulação da morte segundo os mecanismos de geração da consciência no ser humano. Desenvolvimento. Toda a formulação completa sobre a morte deve
incluir três elementos diferentes: uma definição da morte, o seu
substrato anatomo-funcional e as provas exigidas para diagnosticar a morte. As três formulações sobre a morte, orientada para o
encéfalo, são: a morte de todo o encéfalo, a do tronco cerebral e a
formulação neocortical da morte. Neste artigo, é revista e criticada
cada uma destas formulações, e propõe-se uma nova formulação
sobre a morte humana, baseada nos mecanismos fisiopatológicos
da geração da consciência. Esta possui dois componentes fisiológicos: o despertar e o conteúdo. Como as estruturas do tronco
cerebral, diencéfalo e cortex cerebral interagem para gerar a
consciência, qualquer distinção rígida entre as suas funções sob
o ponto de vista do despertar e do conteúdo seria um erro. Importantes interconexões entre o tronco cerebral, outras estruturas
sub-corticais e o neocórtex, ambos geram componentes da consciência. Portanto, a geração da consciência baseia-se na anatomia e na fisiologia de vias ao longo de todo o cérebro. Nenhuma
das três formulações prévias é totalmente satisfatória. Conclusão.
Propõe-se uma nova formulação da morte que identifica a consciência como a função mais importante do organismo, porque providencia os atributos humanos essenciais e o nível de controlo mais
elevado, na hierarquia das funções integradoras do organismo.
[REV NEUROL 2002; 35: 387-96]
Palavras chave. Coma. Consciência. Estado vegetativo. Morte. Morte
cerebral.
396
REV NEUROL 2002; 35 (4): 387-396