seguimiento de complicaciones: toxicidad

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VII JORNADA GROWING UP: LARGOS SUPERVIVIENTES
SEGUIMIENTO DE COMPLICACIONES: TOXICIDAD
SEDE BARCELONA
Esther Zamora Adelantado
R5 Oncología Médica
Hospital Universitari Vall d’Hebron
19 de Noviembre 2014
LARGOS SUPERVIVENTES
 Definición abierta
• Superviviente libre de enfermedad
• > 5 años del diagnóstico
• Aún puede estar realizando tratamiento activo (ej: hormonoterapia adyuvante extendida)
 Ejemplo: cáncer de mama
SEGUIMIENTO
Maher J. et al. Br J Cancer 2011; 105: S5-S10.
TOXICIDAD EN BASE AL TRATAMIENTO
Khan N.F. et al. Br J Cancer 2011; 105: S29-S37
CUESTIONES QUE ABORDAR SOBRE TOXICIDAD
 Locoregional
 Cardiovascular
 Segundas neoplasias
• Leucemias/ Sd mielodisplásicos (relacionadas con QT)
• Cáncer de mama contralateral
• Neoplasia de endometrio (relacionado con Tamoxifeno)
• Angiosarcomas (relacionado con RT)
 Osteomuscular
 Neurológica
 Impacto en la calidad de vida y comorbilidades generales
LOCOREGIONAL
 Fibrosis cutánea post-RT
 Celulitis, pueden ser recurrentes
 Cronificación de seromas
 Upper Quarter Disfunction (UQD): restricción de la movilidad, dolor, linfedema, pérdida de
sensibilidad y fuerza de la extremidad superior secundaria a la cirugía sobre mama y/o axila
y el tratamiento radioterápico adyuvante por cáncer de mama
•
Posible causa de discapacidad e impacto negativo sobre calidad de vida
•
La prevalencia ha disminuido con técnicas nuevas como BSGC
•
Puede aumentar tras la cirugía de reconstrucción mamaria
•
Importancia de seguimiento y tratamiento para optimizar rehabilitación en fase aguda y disminuir el riesgo de
cronificación
Mc Neely M.G. et al. Cancer 2012; 2226
CARDIOVASCULAR
 Insuficiencia Cardíaca
ANTRACICLINAS
TRASTUZUMAB
Dosis dependiente
No dosis dependiente
Toxicidad acumulativa, tardía, irreversible
Toxicidad aguda, reversible
Necrosis miocárdica
Aturdimiento del miocardio
Bajo potencial a dosis habituales en
(neo)adyuvancia actuales
↓ FEVI durante tratamiento en 5% de
pacientes, pero sólo 1% sintomático
29%
32.5%
38.4%
SEER-Medicare
N=43338 BC E I-III, 65-80y
No prior history of CHF
• Control periódico de función cardíaca: Ecocardio/MUGA basal y durante el tratamiento
 Eventos cardiovasculares
•
RT sobre pared torácica izda ↑ 20-30% riesgo a largo plazo
•
Inducción de Menopausia prematura
•
Secundario a tratamiento con Inhibidores de Aromatasa
Hooning M.J et al. J Natl Cancer Inst 2007;99: 365 ; Pinder M.C. et al. JCO 2007; 25: 3808
SEGUNDAS NEOPLASIAS
Riesgo absoluto de LMA a 10 años en mujeres de
edad avanzada (66-104 años):
1.8% si QT adyuvante vs 1.2%
HR 1.53 (IC 95% 1.14-2.06)
 Leucemias mieloides agudas
AGENTE ALQUILANTE
ANTRACICLINAS
5-7 años tras tratamiento
< 5 años tras tratamiento
Precedidas por SMD
Clasificación FAB: M1 o M2
Clasificación FAB: M4 o M5
Alteración cromosomas 5 y 7
Translocación brazo largo
cromosoma 11 (t11q23)
• Causa multifactorial: tratamiento quimioterápico y radioterapia
• Más refractarias al tratamiento y peor pronóstico respecto a las primarias
 Síndromes mielodisplásicos
Patt D.A. JCO 2007; 25: 3871
SEGUNDAS NEOPLASIAS
 Cáncer de mama contralateral
• 2x riesgo respecto personas sin historia personal de CM
• Incidencia absoluta de 0,5-1% anual
• Recomendación: mamografía anual
 Neoplasia de endometrio: Aumento de incidencia con Tamoxifeno (TMX)
• NSABP P-1: TMX 5 años → RR= 2.53 (IC 95% 1.35-4.97)
• aTTom Trial (ESMO 2013): TMX 5 años vs 10 años → RR= 2.20 (IC 95% 1.31-2.34)
 Angiosarcomas
• Inducidos por RT adyuvante
• Mediana de tiempo entre RT y diagnóstico ≈ 7 años
• Alta tasa de recurrencia local y a distancia, pobre supervivencia específica
OSTEOMUSCULAR
 Osteopenia
• Debida a menopausia precoz o al tratamiento con inhibidores de aromatasa (IAs)
• Recomendación: Densitometría basal y de control cada 1-2 años
Suplementos de calcio y vitamina D
Bifosfonatos
 Artromialgias
• Más frecuentes durante tratamiento con IAs
 Riesgo de fracturas
• Baja frecuencia, pueden estar relacionadas con RT previa (costillas) o tratamiento con IAs
NEUROLÓGICA
 Disfunción cognitiva (“Chemobrain”)
• Sobretodo durante tratamiento activo con tamoxifeno
• Leve deterioro de la memoria y disminución de la capacidad de concentración
• Estabilización de la clínica en ≈ 6m
• Descenso transitorio en función cognitiva durante QT
 Neuropatía periférica
• Relacionada con taxanos y generalmente reversible
 Parestesias o Dolor en zona intervenida (axila > mama)
 Plexopatía braquial permanente
Jim H.S.L. et al. JCO 2012; 30:3578
CALIDAD DE VIDA Y COMORBILIDAD
 Astenia / Insomnio
Baseline and follow-up survey scores on the RAND SF-36 Scales
for the 763 women without a recurrence of cancer
 Depresión / Ansiedad
 Ganancia de peso / Inactividad física
 Estudio de seguimiento de calidad de vida*
•
No cambios en función social ni nivel de energía
•
Mayor impacto del diagnóstico de CM en pac jóvenes
•
Sequedad vaginal e incontinencia urinaria aumentaron
•
Actividad sexual disminuyó significativamente entre evaluaciones (de 65% a 55%, P= 0.001)
•
Supervivientes sin tratamiento sistémico adyuvante tenían mejor
calidad de vida que los que habían realizado tratamiento (QT, Tamoxifeno o ambos) →
physical functioning, P =0.003; physical role function, P =0.02; bodily pain, P = 0.01,
social functioning, P = 0.02; and general health P= 0.03
•
En análisis multivariado, el tratamiento QT previo fue predictor estadísticamente significativo de peor calidad de vida actual (P = 0.003)
*Ganz
P.A. et al. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 39; Howard- Anderson J. et al. J Natl Cancer Inst 2012; 104: 386
TAKE HOME MESSAGES
 Además del seguimiento para detectar una recurrencia de la enfermedad, es importante
mejorar el seguimiento de los posible efectos secundarios a largo plazo de los tratamientos
realizados
 Antes de asumir que un nuevo síntoma-signo está
Fix shifts in care and support for people living with and
beyond cancer
relacionado con el tratamiento previo del cáncer
de mama, se debe realizar diagnóstico diferencial
para descartar otras posibles causas tratables 
No siempre es toxicidad
 IMP! Recomendar un estilo de vida saludable →
Impacto en pronóstico y mejoría de la calidad de vida
Jefford M. et al. Br J Cancer 2013; 108: 14
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