Manifestaciones cutáneas en pacientes con alteraciones

Dermatología Rev Mex 2007;51(4):142-48
Artículo original
Manifestaciones cutáneas en pacientes con alteraciones hematológicas
Gabriela Frías Ancona,* Sagrario Hierro Orozco**
RESUMEN
Antecedentes: las manifestaciones cutáneas de los pacientes con alteraciones hematológicas suelen dividirse en cuatro grupos: 1) inespecíficas, 2) específicas, 3) secundarias a la farmacoterapia, y 4) persistentes con modificaciones.
Objetivo: evaluar la aparición de dermatosis en pacientes con alteraciones hematológicas y saber si existen características clínicas
distintivas en ellos.
Pacientes y método: se realizó un estudio prospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal en el Centro Médico Nacional 20 de
Noviembre. Se revisaron 233 pacientes (133 mujeres y 100 hombres), cuyas edades oscilaron entre los cinco días de vida extrauterina
y los 74 años (media de 37 años). La frecuencia por grupos de edad fue: 74 pacientes pediátricos, 106 adultos jóvenes (18 a 49 años) y
53 adultos mayores (50 años en adelante).
Resultados: se diagnosticaron 193 pacientes con leucemia, 11 con infiltración en la piel, 10 con mieloma múltiple y 9 con anemia aplásica;
el resto fueron casos aislados de otros padecimientos.
Conclusiones: es importante distinguir las dermatosis en los pacientes con alteraciones hematológicas, pues un simple prurigo por picadura
de insectos puede ocasionar características únicas. El término ‘dermato-hematología’ debe incluirse en todo servicio de hematología.
Palabras clave: dermatosis, leucemias, alteraciones hematológicas.
ABSTRACT
Background: Cutaneous manifestations in patients with hematological diseases usually are divided in four groups: 1) unspecific presentations, 2) specific presentations, 3) secondary to pharmacotherapy, and 4) persistent with modifications.
Objective: To evaluate frequency of dermatosis in patients with hematological disease, and to conclude if there are clinical characteristics
that distinguishes between them.
Patients and methods: Prospective, observational, descriptive and longitudinal study with no limit of age, gender or disease at Centro
Medico Nacional 20 de Noviembre. 233 patients (133 women and 100 man) were revised; them ages were between five days of extrauterine life and 74 years (average of 37 years). Frequency by age groups was: 74 pediatrics, 106 young adults (18 to 49 years), and 53
elderly (50 years).
Results: 193 were diagnosed with leukemia, 11 of them with skin infiltration, 10 with multiple mieloma, 9 with aplastic leukemia, and the
rest of them were isolated cases.
Conclusions: It is important to distinguish dermatosis in patients with hematological disease, because a simple pruriginous process by
insect bite can cause unique characteristics. ‘Dermato-hematología’ term must be included in all services of hematology.
Key words: dermatosis, leukemia.
L
as manifestaciones cutáneas de los pacientes
con alteraciones hematológicas se dividen en
cuatro grandes grupos:
• Inespecíficas.
* Médica adscrita al servicio de dermatología.
** Jefa del servicio de dermatología.
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
Correspondencia: Dra. Gabriela Frías Ancona. Héroes del 47 núm.
86, colonia Churubusco, CP 04122, delegación Coyoacán, México,
DF. E-mail: [email protected]
Recibido: mayo, 2007. Aceptado: junio, 2007.
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• Específicas.
• Farmacodermias.
• Prexistentes con alguna modificación.
En las manifestaciones inespecíficas se incluye la
queilitis, lengua lisa, pústulas, úlceras, pápulas, prurito incoercible, vitíligo y eccema. Las piodermias se
producen por microorganismos oportunistas, virus
y bacterias.
El grupo de manifestaciones específicas se distingue
por: palidez de tegumentos, rubor, lesiones purpúricas
(con o sin hiperpigmentación residual), equimosis,
telangiectasias, eritrodermias, neoformaciones, úlceras
y nódulos.
Dermatología Rev Mex Volumen 51, Núm. 4, julio-agosto, 2007
Manifestaciones cutáneas en pacientes con alteraciones hematológicas
Hace poco se describieron casos de edema escrotal
indoloro, como manifestación temprana de leucemia,
similares al priapismo como signo de infiltración
leucémica.
Las farmacodermias son frecuentes en los pacientes
con alteraciones hematológicas; las manifestaciones
son variables y en ocasiones hacen dudar al clínico
y al patólogo.
Las dermatosis previas tienen una evolución variable y resistente a los tratamientos convencionales;
sin embargo, en las dermatosis crónicas puede haber
curación inexplicable.1,2
OBJETIVO
Evaluar la aparición de dermatosis en pacientes con
hematopatías y saber si existen características clínicas
distintivas en ellos.
PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal en el Centro Médico Nacional
20 de Noviembre (ISSSTE) de enero del año 2000 a
diciembre del 2006. Se incluyeron 233 pacientes de la
consulta externa de dermatología y de hospitalización
del servicio de hematología, con diagnóstico de hepatopatía y una o más dermatosis sin importar el género, la
edad, la gravedad o el motivo de la interconsulta.
RESULTADOS
Se revisaron los expedientes de 233 pacientes, 133
mujeres y 100 hombres. Los límites de edad fueron
cinco días de vida extrauterina y 74 años (media de
37 años). La frecuencia por grupos de edad fue: 74
pacientes pediátricos, 106 adultos jóvenes (18 a 49
años) y 53 adultos mayores de 50 años.
Los diagnósticos hematológicos fueron: 193 pacientes con leucemia, 11 con infiltración a la piel, 10
con mieloma múltiple y 9 con anemia aplásica; los 10
restantes fueron casos aislados (cuadro 1). Algunos
pacientes manifestaron más de una dermatosis durante el periodo de estudio (cuadro 2).
Las farmacodermias aparecieron en 48 pacientes;
prevalecieron las reacciones pápulo-eritematosas
Dermatología Rev Mex Volumen 51, Núm. 4, julio-agosto, 2007
Cuadro 1. Diagnósticos hematológicos, padecimientos por grupo
de edad
Padecimiento
Menores
de 18 años
19 a 49
años
Mayores
de 50 años
Leucemia
62
86
45
Infiltración leucémica en la piel
Mieloma múltiple
5
5
1
7
3
Anemia aplásica
Púrpura tromocitopénica idiopática
Pancitopenia
Anemia de Fanconi
Anemia microcítica
Drepanocitosis
Macroglobulinemia
de Waldenström
Tricoleucemia
3
1
4
2
1
1
1
1
1
Púrpura de Glassman
Síndrome hipereosinofílico
1
1
1
1
Cuadro 2. Padecimientos dermatológicos
Padecimiento
Número de casos
Candidiasis
Dermatitis de contacto
6
4
Dermatitis seborreica
Eritema fijo pigmentado
Eritema polimorfo menor
Farmacodermias
Herpes simple
Herpes zoster
Infiltración leucémica
Púrpuras palpables
Seudoprurigo
Prurigo por insectos
Prurito asociado a leucemia
Rosácea like
Síndrome de Sweet
Tiñas del cuerpo
Varicela
Verrugas vulgares
11
2
12
17
4
6
11
8
1
3
2
1
1
4
1
8
Xerosis
9
tipo rash (con o sin prurito), reacciones acneiformes
y eritema multiforme ocasionado por: trimetroprim
sulfametoxasol, cefotaxima, vancomicina y citarabina;
y algunos citotóxicos (busulfan).
143
Frías Ancona G y Hierro Orozco S
Las infiltraciones a la piel se observaron en 11
pacientes desde cinco días de vida extrauterina hasta
69 años de edad.
Los diversos tipos de leucemias aún no se describen con especificidad; sin embargo, se ha descrito
un leve predominio de leucemias mielomonocíticas
(cuadro 3).
Cuadro 3. Incidencia de infiltración en la piel dependiente del tipo
de leucemia. Reporte bibliográfico22
Infiltración
Leucemia aguda monocítica
Leucemia aguda linfocítica
Leucemia mielógona
crónica
Leucemia linfocítica
crónica
Leucemia de células
peludas
Leucemia de células T
Incidencia
Referencia
2.5 casos por 100,000
habitantes
1.3 casos por 100,000
habitantes
1-2 casos por 100,000
habitantes
2.3 casos por 100,000
habitantes
0.6 a 2.9 casos por
1,000,000 habitantes
Extremadamente raras
13
3
2-8
8
8
40-70
La duración entre el diagnóstico hematológico y las
manifestaciones de infiltración leucémica varió de 0 a
13 meses. En siete casos las manifestaciones cutáneas
representaron el primer signo de la enfermedad. La
infiltración a las encías ocurrió solamente en un caso
(figura 1), con deceso inminente y rápido.3,4
Figura 1. Infiltración leucémica en las encías.
DISCUSIÓN
Las manifestaciones cutáneas en los pacientes con
afecciones hematológicas, son muchas, por ello se
144
dividen en: 1) pacientes con diagnóstico hematológico
ya confirmado al momento de la consulta dermatológica. La dermatosis suele aparecer entre 0 a 13 meses
después de confirmar el diagnóstico de la hepatopatía,
y 2) pacientes que al momento de la consulta dermatológica manifiestan signos sospechosos de disfunción
hemática. Estos casos deben recordar a las púrpuras
traumáticas u ortostásicas (aparecen en cualquier paciente sano o con alguna infección a distancia) o a la
púrpura de Bateman del paciente senil, muy frecuente
y que no requiere estudios adicionales.
Las lesiones purpúricas o petequiales pueden tener
un origen autoinmunitario (como en el lupus o la deficiencia de la proteína C o S) o congénito (síndrome
de Kasabach-Merrit con pancitopenia por secuestro
plaquetario).
Existen múltiples fármacos que a menudo producen
pancitopenia transitoria, como las tetraciclinas, ranitidina (que puede causar agranulocitosis), ibuprofeno,
amikacina, amoxicilina combinada con penicilinas y
trimetroprim con sulfametoxazol (que potencializa
su efecto en los granulocitos cuando se combina con
metotrexato).
En los pacientes con diagnóstico establecido de
leucemia (grupo 1) debe estudiarse su tipo, los medicamentos que ingiere y si existen datos relacionados
con alguna infección reciente. Existen varios subtipos
de leucemias en los que la edad es un factor pronóstico
que ayuda a estadificar al paciente.
Las leucemias linfoblásticas agudas son más
frecuentes en la edad pediátrica; en este estudio se
diagnosticaron 82 pacientes en este grupo etario. Los
pacientes con mayor susceptibilidad genética son
aquellos con síndrome de Down, de von Recklinghausen, de Wiskott Aldrych, de Bloom, de Klinefelter
y de Fanconi.
Las manifestaciones cutáneas pueden aparecer desde el nacimiento con el cuadro de blueberry muffin baby
(niños con aspecto de panecillo de arándano), que se
distingue por nódulos y nudosidades de color violáceo
en toda la superficie corporal. En estos casos es necesaria la biopsia de piel con estudio inmunofenotípico. El
diagnóstico diferencial se hace con alguna disfunción
medular transitoria, la cual se corrige antes del año de
edad, que suele ser frecuente en los recién nacidos, a
término y prematuros, con los síndromes descritos.
Dermatología Rev Mex Volumen 51, Núm. 4, julio-agosto, 2007
Manifestaciones cutáneas en pacientes con alteraciones hematológicas
El protocolo de estudio de un niño con aspecto de
panecillo de arándano debe incluir el análisis TORCH
para descartar la infección por rubéola, citomegalovirus, toxoplasmosis u otra infección viral, que puede
expresarse con esta dermatosis sin leucemia.5-8
De los pacientes atendidos en este estudio, se diagnosticó a un varón preescolar con síndrome de von
Recklinghausen y a un recién nacido con infiltración
la piel; este último, hijo de padres sanos y que falleció
a los 10 días de vida extrauterina (figuras 2 a 5).
Los pacientes preescolares o escolares con leucemia linfocítica aguda pueden presentar: a) procesos
infecciosos agudos: varicela (que puede ser de tipo
necrótico o con alguna diseminación inusual) u otras
Figura 4. Infiltración linfocitaria atípica.
Figura 2. Neonato con síndrome de von Recklinghausen.
Figura 5. Infiltración linfocitaria atípica.
Figura 3. Leucemia cutis en el recién nacido.
Dermatología Rev Mex Volumen 51, Núm. 4, julio-agosto, 2007
virosis, como verrugas vulgares muy diseminadas9
(figura 6), molusco contagioso o herpes zoster; b) candidiasis mucocutánea con disfagia (muy frecuente);
c) abscesos producidos por microorganismos poco
comunes, como: fusarium, aspergillus10 o scedosporium,
apiospermum, enterotrofomona; d) siringometaplasia en
la planta de los pies, y e) reacciones cutáneas agudas
con dermatosis comunes, como prurigo por insectos
(figura 7) o miliaria.11,12
145
Frías Ancona G y Hierro Orozco S
10 casos con esta variedad y sólo uno con la variante de
células peludas (manifestaron prurito intenso) (figura
8), concomitante con una enfermedad descrita como
prurigo like,13 distinguida por pápulas poco perceptibles
de aspecto eritematoso, sin antecedentes relacionados
con prurigo por insectos (figuras 9 a 11).
Otras dermatosis observadas fueron: síndrome
de Sweet,14-16 edema escrotal (figura 12),17 mucositis
agudas, tofos gotosos, púrpura y xerosis.18
Figura 6. Verrugas vulgares en un paciente con leucemia.
En los pacientes adultos jóvenes es más frecuente
el diagnóstico de leucemia mielógena crónica. En este
estudio hubo seis pacientes con dicha enfermedad y
Figura 8. Tórax con cicatrices de prurito incoercible (años de
evolución).
Figura 7. Prurigo en un paciente con púrpura trombocitopénica
idiopática.
33 con leucemia aguda mielomonocítica y dermatosis
inespecíficas (herpes zoster, onicomicosis, reacción a
fármacos, dermatitis de contacto, eritema nodoso y
dermatitis seborreica).
Las leucemias más frecuentes en pacientes mayores
de 50 años son crónicas granulocíticas. Se diagnosticaron
146
Figura 9. Paciente con prurigo like.
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Manifestaciones cutáneas en pacientes con alteraciones hematológicas
Figura 10. Paciente con prurigo like.
Figura 12. Edema escrotal, primer signo de leucemia aguda.
Jones está ausente. Aunque ésta última no se detecte
en el mieloma múltiple, deberá descartarse cuando
los resultados sean positivos.
En los pacientes con mieloma múltiple se observó
un caso con púrpura necrotizante (secundaria a vasculitis por crioglobulinemias) y uno con síndrome de
pseudorosácea (figuras 13 y 14).
Figura 11. Infiltrado neutrofílico con blastos en la dermis profunda
y en el tejido subcutáneo.
El antecedente de leucemia obliga a tomar biopsia de cualquier lesión infiltrativa a la piel, sea de
apariencia papular, nodular, nudosidad, paniculitis
u otra, para establecer el diagnóstico clínico de certeza.19-24
En el resto de las otras enfermedades hematológicas no leucémicas resaltó, en la serie que aquí se
reporta, la frecuencia de mieloma múltiple con 10
casos, que es una proliferación maligna de células
plasmáticas que rara vez afecta la piel. Aparece con
frecuencia en pacientes mayores de 50 años de edad
y debe diferenciarse del plasmocitoma primario, ya
que no produce afección ósea y la proteína de Bence
Dermatología Rev Mex Volumen 51, Núm. 4, julio-agosto, 2007
Figura 13. Seudorosácea concomitante con mieloma múltiple.
CONCLUSIÓN
En este estudio no se registraron las alopecias debido
a su alta frecuencia (75 %) ni los cambios de pigmentación ungueal producidos por medicamentos como
metrotexato o citarabina. Las mucositis no siempre
son motivo de interconsulta dermatológica, pues en
algunas ocasiones los hematólogos prefieren tratarlas
ellos mismos. Se estima que su incidencia es de más
de 30%, suelen ser sumamente agresivas y con elevada
morbilidad. Las reacciones de enfermedad injerto con-
147
Frías Ancona G y Hierro Orozco S
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Figura 14. Mejoría con la terapia para mieloma.
tra huesped se abordarán en otro estudio, por eso no se
incluyen en este. En ciertos pacientes los tratamientos
dermatológicos fueron la causa de su permanencia
intrahospitalaria; éstos manifestaron herpes zoster, eritema multiforme mayor, mucositis, varicela, candidiasis
sistémica e infiltración leucémica. Es importante distinguir estas dermatosis en los pacientes con alteraciones
hematológicas. El término ‘dermato-hematología’ debe
incluirse en todo servicio de hematología.
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