CORRESPONDENCIA Flunaricina como tratamiento coadyuvante en epilepsia con crisis parciales La flunaricina, un derivado de las difenilpiperacinas, es un bloqueador no selectivo de los canales dependientes del voltaje de Ca2+ y Na+. Su uso está aceptado en más de 30 países (no en los EE. UU.) para una variedad de cuadros clínicos que incluye trastornos de la circulación cerebral, migraña, vértigo, etc. Desde hace más de 20 años se conoce, basado en modelos animales, sus efectos anticonvulsionantes [1-3], que no se han demostrado de manera fehaciente en algunos estudios clínicos [4-6]. Por otra parte, existen trabajos publicados más recientemente en donde se muestra una cierta evidencia de actividad antiepiléptica de la flunaricina, tanto en trabajos experimentales [7-9] como clínicos [10]. Se presenta una paciente que mostró una migraña común y una epilepsia con crisis parciales complejas, con una excelente respuesta a flunaricina para su migraña, con desaparición de sus cefaleas. Conjuntamente, al asociar carbamacepina desaparecieron sus crisis parciales, las cuales retornaron cada vez que se intentó retirar la flunaricina. Mujer de 20 años de edad, que consultó por episodios reiterados de pérdida de conocimiento, de difícil tipificación por el interrogatorio, asociado a una cefalea de características migrañosas (con predominio en hemicráneo izquierdo, pulsátil, antecedentes familiares positivos) con una frecuencia de 2-3 episodios por semana. El año anterior se había realizado un estudio de resonancia magnética (RM), que demostró una esquizencefalia ‘a labios cerrados’ en la región parietal izquierda, y un electroencefalograma (EEG), que se informó como normal. Se comenzó tratamiento con flunaricina 10 mg/día con excelentes resultados, con lo que se consiguió que desapareciera la cefalea y disminuyeran los episodios de pérdida de conocimiento. Se realizó Tilt-Test, que reveló resultados positivos (tipo 1 – mixto), y se indicaron los cuidados habituales. Durante uno de los controles de consultorio, a los dos meses, la paciente presentó una crisis parcial simple a compleja, con desconexión, a lo que la familia refirió que esos eran los episodios que apuntaban como pérdida de conocimiento. Se indicó carbamacepina 800 mg/día, con lo que disminuyeron notoriamente sus crisis. Previo a la indicación de la carbamacepina, se realizó un EEG con privación de sueño, que mostró descargas paroxísticas en la región temporoparietal izquierda. Debido a la excelente evolución de su cuadro migrañoso, tres meses más tarde se comienza con la reducción progresiva de la dosis de flunaricina. A los pocos días de recibir 5 mg/día, presenta una nueva crisis parcial simple a compleja. Al suspender la flunaricina, la paciente presenta nuevamente crisis parciales, cuya frecuencia retornaron rápidamente a la que presentaba antes de consultar. REV NEUROL 2008; 46 (6) Ante esta eventualidad, se decide recomenzar con flunaricina 10 mg/día, con lo que desaparecieron sus episodios críticos, hasta la fecha. Se presenta el caso de una paciente que desarrolló una epilepsia con crisis parciales complejas con algunas generalizaciones, presumiblemente como punto de partida de una esquizencefalia ‘a labios cerrados’ ubicada en el lóbulo parietal izquierdo. Tanto la sintomatología desarrollada durante las crisis como las alteraciones observadas en el EEG son congruentes con la anomalía hallada en la RM. Asociada a su epilepsia, la paciente presentó un cuadro clínico de cefalea de algunos años de evolución, que se interpretó, en virtud de la anamnesis de sus antecedentes familiares y personales, de los episodios de dolor y del examen cliniconeurológico, como una migraña sin aura [11]. La migraña y la epilepsia son dos entidades clínicas que comparten manifestaciones paroxísticas recurrentes. Estas manifestaciones paroxísticas alternan, a su vez, con períodos de intervalos libres. La asociación entre estas dos entidades se ha estudiado extensamente en los últimos 100 años [12]. La controversia de una posible comorbilidad entre ambas entidades existe hasta nuestros días, y son numerosos los estudios que demuestran una prevalencia por encima de la media de cada una de estas entidades en ambos grupos [13-16]. La flunaricina es el fármaco más analizado como profiláctico en las migrañas. Su eficacia se traduce, fundamentalmente, en una disminución en la frecuencia de las crisis, lo que se produce en un porcentaje de casos importante, a partir de estudios realizados desde 1985, con una dosis de 10 mg/día [17,18]. Algunos autores aconsejan una dosis de mantenimiento de 5 mg/día, lo que permite mantener la eficacia reduciendo la presencia de efectos secundarios [19]. Su mecanismo de acción se vincula fundamentalmente a su capacidad de disminuir la vasoconstricción central a través del bloqueo contráctil de la musculatura lisa vascular, antagonizando la entrada de calcio a la célula. Sin embargo, posee también una acción específica neuronalmente, incidiendo en la liberación de serotonina por su especial afinidad sobre los receptores S1 y, especialmente, S2. Administrada por vía oral, presenta una biodisponibilidad del 85%. Se absorbe rápidamente (Tmáx: 2-4 h). El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 98-99%. Se metaboliza extensamente en el hígado, y se elimina mayoritariamente con las heces (70%). Una mínima cantidad se excreta de forma inalterada. Debido a su vida media de eliminación prolongada (aproximadamente de 17-18 días), se han comunicado errores metodológicos en los protocolos clínicos de evaluación [10]. A pesar de una cierta evidencia sobre su actividad antiepiléptica, todavía no se han realizado estudios multicéntricos con este propósito. Algunos trabajos encuentran dificultades en la dosificación de la flunaricina en una dosis antiepiléptica adecuada, debido al riesgo de efectos adversos serios, en particular la depresión [10]. Otros trabajos han comunicado escasos efectos adversos [4], siendo los más frecuentes el aumento de peso y una leve somnolencia [6], que no revistieron mayor gravedad. En conclusión, en los últimos años ha aparecido un número importante de nuevos fármacos antiepilépticos con una eficacia, en algunos casos, prometedora. La mayoría ha demostrado utilidad como tratamiento único y, en algunos casos puntuales, como terapia coadyuvante asociada a alguna de los fármacos clásicos. La limitación más importante con estos fármacos nuevos se encuentra en su coste. La importancia de este caso radica en que, quizá, deberíamos explorar la utilidad antiepiléptica de fármacos conocidos utilizados para otras situaciones clínicas, no ya como tratamiento único, sino como terapia coadyuvante. G.M. Echevarría Aceptado tras revisión externa: 11.02.08. Servicio de Neurocirugía. Hospital Interzonal General de Agudos Doctor José Penna. Bahía Blanca, Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr. Gustavo M. Echevarría. Servicio de Neurocirugía. Hospital Interzonal General de Agudos Doctor José Penna. Lainez, 2400. Bahía Blanca, Buenos Aires, Argentina. E-mail: neurofisiologí[email protected] BIBLIOGRAFÍA 1. Ashton D, Wauquier A. Effects of some antiepileptic, neuroleptic and gabaminergic drugs on convulsions induced by D,L-allylglycine. Pharmacol Biochem Behav 1979; 11: 221-6. 2. Ashton D, Wauquier A. Behavioral análisis of the effects of 15 anticonvulsivants in the amygdaloid kindled rat. Psychopharmacology (Berlin) 1979; 65: 7-13. 3. Wauquier A, Ashton D, Clincke G, Fransen J, Gillardin J, Janssen P. Anticonvulsivant profile of flunarizine. Drug Dev Res 1986; 7: 49-60. 4. Overweg J, Binnie C, Meijer J, Meinardi H, Nuijten ST, Schmaltz S, et al. Double-blind placebo-controlled trial of flunarizine as addon therapy in epilepsy. Epilepsia 1984; 25: 217-22. 5. Alving J, Kristensen O, Tsiropoulos I, Mondrup K. Double-blind placebo-controlled evaluation of flunarizine as adjunct therapy in epilepsy with complex partial seizures. Acta Neurol Scand 1989; 79: 128-32. 6. Binnie C, De Beukelaar F, Meijer J, Meinardi H, Overweg J, Van Wieringen A. Open doseranging trial of flunarizine as add-therapy in epilepsy. Epilepsia 26: 1985; 424-8. 7. Golumbek P, Rho J, Spain W, Van Brederode J. Effects of flunarizine on spontaneous synaptic currents in rat neocortex. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2004; 370: 176-82. 8. Kuaak W, Sobaniec W, Wojtal K, Czuczwar S. Calcium modulation in epilepsy. Pol J Pharmacol 2004; 56: 29-41. 9. Fischer W, Kittner H, Regenthal R, De Sarro G. Anticonvulsivant profile of flunarizine and relation to Na(+) channel blocking effects. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2004; 94: 79-88. 10. Pledger GW, Sackellares JC, Treiman DM, Pellock JM, Wright FS, Mikati M, et al. Flunarizine for treatment of partial seizures: results of a concentration-controlled trial. Neurology 1994; 44: 1830-6. 11. Headache Classification Committee of the In- 381 CORRESPONDENCIA ternational Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial pain. Cephalalgia 1988; Suppl 7: 1-96. 12. Gowers W. The borderland of epilepsy, faints, vagal attacks, vertigo, migraine, sleep, symptoms and their treatment. London: Churchill; 1907. 13. Lennox W, Lennox M. Epilepsy and related disorders. Boston: Little Brown; 1960. 14. Anderman E, Anderman F, Lugaresi E. Migraine and epilepsy. Boston: Butterworth; 1987. 15. Marks D, Ehremberg B. Migraine-related seizures in 395 adults with epilepsy, with EEG correlation. Neurology 1997; 43: 2476-83. 16. Ottman R, Lipton R. Comorbidity of migraine and epilepsy. Neurology 1994; 44: 2105-10. 17. Sorensen P. A placebo-controlled, doubleblind, cross-over trial of flunarizine in common migraine. Cephalalgia 1986; 6: 7-14. 18. Amery W, Caers L, Aerts W. Flunarizine, a calcium entry blocker in migraine prophylaxis. Headache 1985; 25: 249-54. 19. Codina-Puiggrós A. Tratado de Neurología. Madrid: ELA; 1996. Angioedema orolingual secundario al tratamiento con alteplasa en el ictus La hemorragia intracraneal es la principal complicación de la administración de alteplasa (rTPA) intravenosa en el ictus isquémico, pero en raras ocasiones pueden presentarse reacciones anafilactoides y angioedema. A continuación presentamos un caso de angioedema orolingual e insuficiencia respiratoria aguda tras la infusión de rTPA en un paciente con un ictus isquémico. Varón de 55 años, con antecedentes de dislipemia e hipertensión arterial de difícil control, en tratamiento con enalapril, hidroclorotiazida, bisoprolol, amlodipino y pravastatina. No tenía alergias conocidas ni historia previa de angioedema. Fue atendido en el servicio de urgencias por un cuadro de debilidad de las extremidades derechas e inestabilidad de instauración brusca. En la exploración neurológica destacaba la presencia de una disartria leve, una oftalmoplejía internuclear izquierda y una hemiparesia faciobraquiocrural derecha, lo que sumaba 7 puntos en la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). El resto de la exploración neurológica, que incluía el lenguaje, la sensibilidad y la coordinación, era normal. Tras la exclusión de signos de hemorragia mediante una tomografía axial computarizada (TAC) craneal, se inició un tratamiento con alteplasa intravenosa, de modo que recibió una dosis total de 81 mg en una hora. Noventa minutos después de la finalización de la infusión de rTPA, el paciente desarrolló un edema labial y lingual de predominio derecho, que provocó anartria y dificultad respiratoria con desaturación de oxígeno arterial (SO2 < 88%) a pesar de recibir oxigenoterapia a altos flujos. Se inició un tratamiento con hi- 382 drocortisona y adrenalina subcutánea y nebulizada, y desarrolló una hipertensión arterial reactiva con cifras en torno a 220/130 mmHg, que requirió nitroprusiato intravenoso para su control. La respuesta al tratamiento fue buena, con reducción del edema lingual y normalización de la saturación de oxígeno, por lo que no precisó intubación orotraqueal ni cricotirotomía. Al cabo de 24 horas el edema lingual había desaparecido por completo y la exploración neurológica no mostraba cambios con respecto a la inicial. Los niveles de C1 inhibidor fueron normales. El angioedema orolingual es una complicación del tratamiento con rTPA y otros agentes fibrinolíticos que puede tener un curso progresivo con obstrucción de la vía aérea y requerir intubación orotraqueal o cricotirotomía en los casos más graves. Se ha descrito su asociación con el uso de rTPA en el infarto agudo de miocardio, con una incidencia menor del 0,02% [1,2]. Sin embargo, el riesgo de angioedema en el ictus isquémico es mayor, con una incidencia que oscila entre un 0,9 [3] y un 5,1% [4] según las series. La disregulación autonómica secundaria al infarto cerebral explicaría la mayor susceptibilidad al angioedema en esta patología que en el infarto agudo de miocardio [4,5]. La rTPA es un activador recombinante del plasminógeno tisular humano (TPA), estructuralmente idéntico al activador del plasminógeno endógeno, y tiene una baja antigenicidad en humanos [6,7], por lo que es más probable que el angioedema sea secundario a la vasodilatación y extravasación plasmática producidas por la activación de la cascada del complemento y la liberación de sustancias vasoactivas como las cininas. El TPA convierte el plasminógeno en plasmina, que a su vez convierte el cininógeno de alto peso molecular en bradicinina [8]. Por otro lado, el tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) reduce el aclaramiento de la bradicinina y provoca un aumento de las neurocininas [9]. Estos fármacos tendrían entonces una acción sinérgica, lo que explicaría la mayor incidencia de angioedemas secundarios al rTPA en pacientes que estaban previamente en tratamiento con un IECA [4,5]. La administración intravenosa de antihistamínicos y corticoides suele ser suficiente en la mayoría de los casos [3,5,10,11]. Cuando hay una afectación de la vía aérea, se puede administrar adrenalina nebulizada, aunque se debe limitar a un uso parenteral en los casos refractarios, dado que puede producir elevaciones súbitas de la tensión arterial que aumentarían el riesgo de hemorragia intracerebral [10]. En conclusión, el angioedema orolingual es una complicación poco frecuente pero grave del tratamiento con rTPA en el ictus, por lo que es recomendable la inspección periódica de la lengua y orofaringe durante y tras la infusión de rTPA, especialmente en los pacientes que reciben tratamiento con IECA. A. Giménez-Muñoz, J.L. Capablo-Liesa, L. Torné-Hernández, D. Sagarra-Mur, B. Sebastián-Torres, R. Alarcia-Alejos Aceptado tras revisión externa: 26.02.08. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España. Correspondencia: Dr. Álvaro Giménez-Muñoz. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. P.º Isabel la Católica, 1-3. E-50009 Zaragoza. Fax: +34 976 566 234. E-mail: alvaro.gimenezm @gmail.com BIBLIOGRAFÍA 1. Purvis JA, Booth NA, Wilson CM, Aggi JAA, McClusky DR. Anaphylactoid reaction after injection of alteplase. Lancet 1993; 341: 966-7. 2. Massell D, Gill JB, Cairns JA. Anaphylactoid reaction during infusion of recombinant tissue-type plasminogen activator for acute myocardial infarction. Can J Cardiol 1991; 7: 298-302. 3. Rudolf J, Grond M, Schmulling S, Neveling M, Heiss W. Orolingual angioneurotic edema following therapy of acute ischemic stroke with alteplase. Neurology 2000; 55: 599-600. 4. Hill MD, Lye T, Moss H, Barber PA, Demchuk AM, Newcommon NJ, et al. Hemiorolingual angioedema and ACE inhibition after alteplase treatment of stroke. Neurology 2003; 60: 1525-7. 5. Engelter ST, Fluri F, Buitrago-Téllez C, Marsch S, Steck AJ, Rüegg S, et al. Orolingual angioedema during thrombolysis in acute ischemic stroke. J Neurol 2005; 252: 1167-70. 6. Rudolf J, Grond M, Prince WS, Schmulling S, Heiss WD. Evidence of anaphylaxy following alteplase infusion. Stroke 1999; 30: 1142-3. 7. Reed BR, Chen AB, Tanswell P, Prince WS, Wert RM Jr, Glaesle-Schwarz L, et al. Low incidence of antibodies to recombinant human tissue-type plasminogen activator in treated patients. Thromb Haemost 1990; 64: 276-80. 8. Molinaro G, Gervais N, Adam A. Biochemical basis of angioedema associated with recombinant tissue plasminogen activator treatment: an in vitro experimental approach. Stroke 2002; 33: 1712-6. 9. Blais C Jr, Rouleau JL, Brown NJ, Lepage Y, Spence D, Muñoz C, et al. Serum metabolism of bradykinin and des-Arg9-bradykinin in patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated angioedema. Immunopharmacology 1999; 43: 293-302. 10. Hill MD, Barber PA, Tahakashi J, Demchuck AM, Feasby TE, Buchan AM. Anaphylactoid reactions and angioedema during alteplase treatment of acute ischemic stroke. CMAJ 2000; 162: 1281-4. 11. Rafii MS, Koenig M, Ziai WC. Orolingual angioedema associated with ACE inhibitor use after rtPA treatment of acute stroke. Neurology 2005; 65: 1906. Parálisis del nervio recurrente y derrame pleural por cabergolina Los agonistas dopaminérgicos (AD) desempeñan una función fundamental en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La ca- REV NEUROL 2008; 46 (6)