protocolo de actuación por pinchazos accidentales no

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN POR
PINCHAZOS ACCIDENTALES NO
OCUPACIONALES EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES ATENDIDOS EN
URGENCIAS PEDIÁTRICAS DEL
HOSPITAL UNIVERSITARI VALL
D’HEBRON
Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria
i
Unitat d’Urgències Pediàtriques (Servei de Pediatria)
Servei de Farmàcia
Servei de Microbiologia
Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia
Abril 2016
TÍTOL
DOCUMENT
Protocolo de actuación por pinchazos accidentales no
ocupacionales en niños y adolescentes atendidos en el
Servicio de Urgencias pediátricas del Hospital Universitario
Vall d’Hebron
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INFORMACIÓ DEL DOCUMENT
AUTOR/S:
Cognom 1
Cognom 2
Nom
Categoria
Servei
professional
Campins
Martí
Magda
Cap de Servei
Medicina Preventiva i Epidemiologia
Guarch
Ibáñez
Borja
Pediatre
col·laborador
Unitat
Facultatiu
Medicina Preventiva i Epidemiologia
Rodrigo
Pendás
José Angel
de
Patologia
Infecciosa
i
Immunodeficiències de Pediatria
especialista
Mendioroz
Peña
Jacobo
Metge resident
Medicina Preventiva i Epidemiologia
Velasco
Puyó
Pablo
Coordinador
Servei d’Urgències Pediàtriques
Caballero
Requero
Estrella
Facultativa
especialista
Servei de Microbiologia
Cabañas
Poy
Mª José
especialista
Farmacèutica
Servei de Farmàcia
especialista
Fernàndez
Polo
Aurora
Farmacèutica
Servei de Farmàcia
especialista
Soler
Palacín
Pere
Facultatiu
especialista
Unitat
de
Patologia
Infecciosa
i
Immunodeficiències de Pediatria
BREU RESUM DEL CONTINGUT:
En este protocolo se describen las indicaciones de profilaxis frente al virus de la
hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana y tétanos en niños que han sufrido
una exposición accidental con riesgo de transmisión de estas infecciones (pinchazo
accidental con aguja u objeto punzante o cortante contaminado o con riesgo de
contaminación). Se incluye un algoritmo de actuación para valorar la indicación de
profilaxis postexposición con antiretrovirales, los fármacos de elección y las dosis
recomendadas, así como el seguimiento serológico a realizar en cada caso.
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1. JUSTIFICACIÓN
Los pinchazos accidentales son un motivo frecuente de consulta en los servicios de
urgencias de los centros hospitalarios. Esta exposición se asocia a un potencial riesgo de
adquisición de infecciones de transmisión sanguínea, como los virus de las hepatitis B (VHB) y
C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), así como el tétanos. La evidencia
científica sobre el riesgo de transmisión de este tipo de exposiciones en la población pediátrica
es escasa, por lo que en general se utilizan como referencia los datos y recomendaciones
aportadas por los estudios realizados en adultos, en especial en exposiciones ocupacionales
en personal sanitario.
El inicio precoz de la profilaxis postexposición es fundamental para reducir el riesgo de
transmisión, por lo que es importante que los profesionales que trabajan en este ámbito tengan
la información y los conocimientos adecuados sobre las recomendaciones terapéuticas y el
seguimiento a seguir en estos pacientes. Respecto al VIH, se debe tener en cuenta que no hay
estudios que demuestren la eficacia de la PPE no ocupacional.
En este protocolo se resumen las recomendaciones a seguir para la atención de los
pacientes pediátricos que han sufrido una exposición accidental no ocupacional.
2. OBJETIVO
El objetivo del presente protocolo es mostrar las indicaciones a seguir en pacientes
pediátricos que consultan por exposición accidental no ocupacional a sangre o pinchazo en el
Urgencias Pediátricas tras un pinchazo accidental.
3. ÀMBITO DE ACTUACIÓN
El ámbito de actuación son la Unidad de Urgencias de Pediatría y los diferentes actores
implicados en el seguimiento de estos pacientes (Medicina Preventiva y Epidemiología, Unidad
de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Servicio de Microbiología y Servicio
de Farmacia).
4. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
1. En primer lugar se procederá a la limpieza de la herida con agua y jabón, y a la
aplicación de un antiséptico (clorhexidina al 2% o povidona yodada al 10%). Se informará al
responsable legal del menor (excepto en caso que el menor esté capacitado para tomar las
decisiones necesarias y no desee que se informe al adulto responsable) de los riesgos de la
exposición y los pot enciales beneficios de la profilaxis postexposición (PPE). En caso de
estar indicada la PPE frente al VIH se prescribirá la quimioprofilaxis, se informará de las
indicaciones para tomarla correctamente, además de la importancia de una correcta
adherencia, sus posibles efectos adversos y la periodicidad de los controles a seguir.
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2. Comprobar si se conoce el estado serológico del individuo fuente:
Fuente conocida: adecuar las vacunas y el seguimiento serológico a los
resultados.
Fuente desconocida: actuación según el protocolo.
3. Extracción de sangre de la persona expuesta (siempre antes de administrar la
immunoprofilaxis si está indicada) para conocer el estado serológico basal. Se hará la
determinación de los siguientes marcadores:
Virus de la hepatitis B (VHB)
Virus de la hepatitis C (VHC)
Virus de la immunodeficiència humana (VIH)
HBsAg y IgG anti-HBc
Ac. Anti-VHC
Ac. Anti-VIH +Ag p24
(Técnica combinada)
4. Revisar el estado vacunal de la persona expuesta: tétanos y hepatitis B.
•
Tétanos. Actuar según estado vacunal y tipo de lesión o herida:
Estado vacunal
Última dosis de primovacunación (3
dosis) o dosis de recuerdo hace <10
años en herida limpia o <5 años en
contaminada
Última dosis de primovacunación (3
dosis) o dosis de recuerdo hace >10
años en herida limpia o > 5 años en
contaminada
No vacunación o estado vacunal
desconocido
•
Limpia
Tipo de herida
Contaminada
Nada
1 dosis de recuerdo
Iniciar vacunación
(3 dosis)
Nada
1 dosis de recuerdo
Iniciar vacunación (3 dosis )
+ Ig antitetànica (250 U, IM)
Hepatitis B. En Catalunya se inició la vacunación sistemática de los niños de 12 años
en 1992 y a los 2 meses de vida en el 2002.


Niños vacunados: Nada
Niños no vacunados: 1ª dosis de vacuna HB + Gammaglobulina hiperinmune
(0,06 ml/kg) (dosis máxima 5 ml) [IM en glúteo]. Es recomendable iniciar la
profilaxis lo antes posible y preferentemente dentro de las primeras 48 horas
postexposición.
(Ver anexo I para ver las formas de presentación de Gammaglobulina hiperinmune)
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5. Profilaxis post-exposición del VIH (PPE)
Valorar la necesidad de realizar PPE en función de:
Fuente
Conocida VIH
negativo
Tipo de pinchazo
Necesidad de PPE
Antirretrovirales
Cualquier tipo de exposición
No PPE
-
Conocida VIH
positivo
Erosión o pinchazo,
independientemente del
grado de contaminación del
objeto
PPE
Adecuar según el patrón de
resistencias del caso fuente
si se conoce (*)
No PPE
-
Desconocida
Pinchazo con objeto
contaminado con sangre
seca o sin contaminación
visible
Pinchazo con objeto
contaminado con sangre
fresca
PPE
Ver más abajo
(*) Siempre que exista experiencia de los antirretrovirales indicados en niños y/o adolescentes. En
caso contrario, seguir propuesta correspondiente a pinchazo con sangre fresca y fuentes
desconocida.
Antiretrovirales de elección:
-
Edad menor o igual de 6 años y/o < 25 kg:
• Zidovudina (AZT) + emtricitabina (FTC) (o lamivudina (3TC)) + lopinavir/ritonavir
(LPV/r):
Por la disponibilidad de formulaciones pediátricas (suspensión, cápsulas y comprimidos),
experiencia de utilización y potencia, se prefiere el empleo de FTC en vez de 3TC. Con
ello, se optimiza el cumplimiento del paciente, dado que se administra siempre cada 24
horas y la suspensión presenta mejor palatabilidad, siempre que no existan
contraindicaciones al uso de FTC, por ejemplo, en niños con enfermedad renal.
-
Entre 7 y 11 años si >25 kg:
Zidovudina (AZT) + emtricitabina (FTC) (o lamivudina (3TC)) + raltegravir (RAL).
Por la buena tolerancia y escasas interacciones farmacológicas, se recomienda el uso de
RAL como tercer fármaco en la profilaxis postexposición.
-
En mayores de 12 años y adolescentes:
• Tenofovir (TDF) + emtricitabina (FTC) (o lamivudina (3TC)) + raltegravir (RAL) o
dolutegravir (DGV) como alternativa.
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En caso de insuficiencia renal, la pauta recomendada es zidovudina/lamivudina
(ZDV/3TC) + raltegravir (RAL).
(Ver anexo II para la dosificación de los antirretrovirales)
Si está indicada la PPE:

Deberemos realizar hemograma y pruebas de función renal/hepática basales.

Se iniciará preferiblemente en las 2 primeras horas y siempre dentro de las primeras
72 horas postexposición. La indicación de PPE si han transcurrido más de 72
horas de la exposición sólo se realizará en situaciones especiales y tras la
evaluación individualizada del caso.

La duración de la PPE será de 28 días.

Se tendrán presentes los principales efectos secundarios de estas pautas de PPE:
mal estado general, náuseas y vómitos y diarrea. Deberemos informar al menor y a su
responsable legal del riesgo que se presenten y de la actitud a tomar. El resto de
efectos adversos descritos para estos fármacos son excepcionales en esta situación.
6. Seguimiento: se derivará al paciente al Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología
(de lunes a viernes, de 8.00 a 15.00 horas) y, en caso de estar indicado el inicio de PPE con
antirretrovirales, a las consultas externas de la Unidad de Patología Infecciosa e
Inmunodeficiencias de Pediatría (de lunes a viernes de 8.00 a 15.00 horas). Se realizarán los
siguientes controles:

A las 72 horas tras inicio de la PPE: control clínico, para obtener nuevos datos de la
exposición, aclarar riesgos y beneficios, modificar o ajustar la pauta de PPE v asegurar
una adecuada adherencia, y manejar síntomas asociados a efectos secundarios.

A los 15 días: hemograma, pruebas de función renal y hepática si se ha administrado
PPE para el VIH.

A los 45 días, 3 y 4 meses: HBsAg y IgG anti-HBc VHB, Ac anti-VIH (*) y transaminasas
séricas.
(*) Si no se utiliza una prueba combinada de antígeno/anticuerpo para VIH de cuarta
generación (incluye la detección del antígeno p24) el seguimiento para el VIH deberá
prolongarse hasta los 6 meses después de la exposición. En nuestro sí se dispone de
esta técnica.
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Algoritmo de actuación en caso de posible exposición al VIH:
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7. BIBLIOGRAFIA
1. Babl FE, Cooper ER, Damon B, et al. HIV postexposure prophylaxis children and
adolescents. Am J Emerg Med. 2000;18:282-7.
2. CDC. Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or
Other Nonoccupational Exposure to HIV in the United States. Recommendations from
the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR. 2005;54 (RR-2):1-20.
3. Documento de consenso del CEVIHP/SEIP/AEP/SPNS respecto al tratamiento
antirretroviral en niños y adolescentes infectados por el VIH. Panel de expertos del
Colaborativo Español para la Infeción VIH Pediatrica (CEVIHP), Sociedad Española de
Infectologia Pediatrica (SEIP) de la Asociación Española de Pediatria (AEP) y
Secretaria del Plan nacional del Sida (Actualización Febrero de 2012). Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/p
rofSanit arios/DocTARNsAdolescentes26Jun12.pdf. Último acceso: septiembre de
2013.
4. Harnisch B, Samples CL. Use of human immunodeficiency virus postexposure
prophylaxis in adolescent sexual assault victims. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:
674-80.
5. Havens PL, and Committee on Pediatric AIDS. Exposure to human immunodeficiency
virus postexposure
prophylaxis
in
children
and
adolescents
for
nonoccupational. Pediatrics.2003;111:1475-89
6. Documento de Consenso sobre profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional
en relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños. Grupo de expertos del
SPNS/GeSIDA/SEMST/SEMPSPH/AEEMT/SESLAP/ANMTAS/SEIP/SEMES/GEH/FED
EET. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(2):121.e1–121.e15
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8. DOCUMENTS RELACIONATS
GUIES, PROTOCOLS, RECOMANACIONS O ALTRES PROCEDIMENTS AMB ELS QUÈ ES RELACIONA
TÍTOL DOCUMENT
CODI
Protocolo de actuación sanitaria de menores víctimas de
agresiones sexuales atendidos por el Servicio de Urgencias
del Hospital Universitario Vall d’Hebron
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9. ANNEXOS
ANEXO I: Formas de presentación de gammaglobulina hiperinmune antihepatitis B
Gammaglobulina hiperinmune antihepatitis : solución inyectable
-IMMUNOG ANTIHEPATITIS B 1.000 UI/5 ml amp (IM)
-IMMUNOG ANTIHEPATITIS B 600UI/3 ml amp (IM)
M)
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1
0
ANEXO II: Nombres comerciales, formas de presentación y dosis de
antirretrovirales recomendados.
Emtricitabina (Emtriva ®): solución oral (10 mg/ml), cápsulas de 200 mg
Lactantes <3 meses
Niños y adolescentes
(desde 3 meses-18 años)
3mg/kg/24h
Solución oral: 6 mg/kg/24h (dosis máxima 240 mg cada
24 h).
Cápsulas (para niños de >33kg): 200 mg cada 24h
Adultos
Si cápsulas 200 mg/24 horas. Si solución oral 240 mg/24
horas
Lamivudina (3TC) (Epivir ®): solución oral 10 mg/ml, comprimidos de 150, 300 mg
Neonatos <1 mes
2 mg/kg/12h
Niños 1 mes-12 años
4 mg/kg/12h (dosis màxima 150 mg)
Niños > 12 años y >30 kg
150 mg/12h
Adultos
150 mg/12h ó 300 mg/24 h
Zidovudina (AZT): solución oral 10 mg/ml, cápsulas de 100, 250 i 300 mg,
4 a 9 kg
24 mg/kg/día cada 8-12 h
≥ 9 a < 30 kg
18 mg/kg/día cada 8-12 h
600 mg/día cada 8-12 h
Peso ≥ 30 kg
Adultos
500-600 mg/día cada 12 h
Tenofovir (Viread ®): comprimidos ovalados de 245 mg. La recomendación de dosificación es en función de la sal de
tenofovir dipiroxil fumarato (TDF). La equivalencia es de 245 mg de tenofovir equivalen a 300mg de TDF.
Neonato
Niños 2- 12 años
Niños>12 años y adultos
No autorizado
6,5 mg/kg de tenofovir/24 horas (equivale a 8 mg/kg de
TDF)
245mg de tenofovir/24 horas (equivale a 300 mg de TDF)
Lopinavir+Ritonavir (Kaletra ®): solución oral (80 mg de Lopinavir y 20 mg de Ritonavir por cada ml), comprimidos
pediátricos de 100 mg de Lopinavir y 25 mg de Ritonavir; comprimidos de 200 mg de Lopinavir y 50 mg de Ritonavir
Niños 4 -12 meses
Lactantes >12 meses -18 años
300-75 mg/m2de LPV/RTV cada 12 h
230-57,5 mg/m2 de LPV/RTV cada 12 h
Niños > =40 kg y adultos
400 mg/100 mg de LPV/RTV cada 12 h
Raltegravir (RAL) (Isentress ®) comprimidos 400 mg
Peso 11-<14 kg
Peso 14-<20 kg
Peso >25 kg
>12 años y adolescentes
Dolutegravir (DTG) (Tivicay®): comprimidos de 50 mg
Neonato
Niños 2- 12 años
No indicación en el protocolo
No indicación en el protocolo
400 mg cada12 h
400 mg cada 12 h
No autorizado
No autorizado
Niños > 12 años y > 40 kg
50mg/24h
ESPECIALIDADES CO-FORMULADAS
Truvada ®
Puede administrarse en niños 12 años y >30 kg:
Emtricitabina (FTC) 200mg+ tenofovir 245 mg
1 comprimido cada 24h
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