(Situaciones del recién nacido hijo de madre con tuberculosis

Recién nacido hijo de madre con tuberculosis (o en
contacto con tuberculosis). Tuberculosis congénita
Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria
Servei de Neonatologia
Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia
Servei de Farmàcia
Data: Setembre 2015
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INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO
AUTOR/S:
Cognom 1
Cognom 2
Nom
Categoria
Servei
professional
Martin
Fernández
Nalda
Polo
Andrea
Aurora
Facultatiu
Unitat de Patologia Infecciosa i
especialista
Immunodeficiències de Pediatria.
Farmacèutica
Servei de Farmacia
especialista
Figueras
Nadal
Frick
Concepció
Cap de servei
Marie Antoinette
Pediatra
col.laboradora
Unitat de Patologia Infecciosa i
Immunodeficiències de Pediatria.
Unitat de Patologia Infecciosa i
Immunodeficiències de Pediatria.
Soriano
Arandes
Antoni
Facultatiu
especialista
Unitat de Patologia Infecciosa i
Immunodeficiències de Pediatria.
Ribes
Bautista
Carmen
Servei neonatologia
Rodrigo
Pendás
José Ángel
Facultatiu
especialista
Facultatiu
especialista
Servei de Medicina Preventiva i
Epidemiologia
Soler
Palacín
Pere
Facultatiu
especialista
Unitat de Patologia Infecciosa i
Immunodeficiències de Pediatria.
BREVE RESUMEN DEL CONTENIDO:
En el siguiente documento se describen las situaciones que puede presentar un recién nacido hijo de
madre con tuberculosis (o expuesto a una persona con TB) y las diferentes recomendaciones respecto a
su estudio, profilaxis, tratamiento y medidas de aislamiento.
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GESTIÓN DE LAS MODIFICACIONES
Periodicidad prevista de revisión:
REVISIÓ REVISAT PER
DATA
REVISIÓ
01
02
C. Figueras Nadal
A. Martín Nalda
Abril 2011
Abril 2013
03
R. Balcells
M.A.Frick
A. Arandes
J.A.Rodrigo
DESCRIPCIÓ DE LES VALIDAT PER
MODIFICACIONS
DATA
VALIDACIÓ
C. Figueras Nadal
C. Figueras Nadal
Abril 2011
Junio 2013
A.Martín Nalda
Octubre 2015
Agosto 2015
1. JUSTIFICACIÓN
La tuberculosis (TB) presenta una incidencia media mundial de 130 casos/100.000 habitantes,
con una gran carga de la enfermedad en países subdesarrollados y una mayor afectación de la
población joven incluyendo mujeres en edad fértil lo que supone mayor riesgo de TB
gestacional y neonatal. Las estimaciones de la carga de TB en el embarazo se han derivado de
las estimaciones de población de la edad y el sexo, la tasa de natalidad y la notificación de
casos por edad y sexo, dando cifras globales de incidencia de 2,1 por cada 1.000 mujeres
embarazadas (Sugarman J, Colvin C, Moran AC, Oxlade O. Tuberculosis in pregnancy: an
estimate of the global burden of disease. Lancet Glob Health 2014; 2:e710-16). Por todo ello
resulta imprescindible el conocimiento de estas situaciones para un correcto manejo del
recién nacido y minimizar al máximo las complicaciones.
2. OBJETIVOS
Unificar el manejo del recién nacido hijo de madre con tuberculosis o expuesto a tuberculosis
en el Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron.
3. ÀMBITO DE ACTUACIÓN
Dirigido a médicos residentes y facultativos especialistas con actividad asistencial en las
unidades del hospital donde se pueda atender a estos pacientes
4. ACTIVIDADES Y CONTENIDO DEL PROTOCOLO
Definición
de
tuberculosis
congénita
(Cantwell
et
al)
:
Tuberculosis
confirmada
microbiológicamente en el recién nacido o lactante (por cultivo o PCR) y al menos una de las
siguientes condiciones:
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•
Aparición de síntomas en la primera semana de vida.
•
Demostración de complejo primario en hígado o granulomas caseificantes hepáticos.
•
Infección tuberculosa de la placenta o del tracto genital materno.
•
Exclusión de transmisión postnatal con investigación minuciosa de los contactos
(incluyendo al personal sanitario).
Clínica compatible:
La tuberculosis congénita debe sospecharse en todo RN que presenta en la primera semana
de vida:
1) Neumonía con patrón miliar, nodular, intersticial o conglomerado adenopático con
empeoramiento clínico progresivo a pesar de antibioterapia de amplio espectro
2) Hepatoesplenomegalia, lesiones focales hepatoesplénicas, distensión abdominal,
adenopatías, ascitis de etiología no filiada.
3) Meningitis de predominio linfocitario con hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia o focalidad
neurológica de causa no aclarada, especialmente con parálisis de pares craneales.
4) Sepsis con cultivos negativos y evolución desfavorable a pesar de tratamiento antibiótico.
5) Sintomatología inespecífica prolongada y de causa no aclarada (tos pertussoide dificultad
respiratoria progresiva, otorrea persistente, ictericia, pausas de apnea, letargia o irritabilidad,
estancamiento ponderal, rechazo de tomas), especialmente asociada a febrícula o fiebre
persistente, leucocitosis con desviación izquierda y aumento de reactantes de fase aguda
6) Fiebre, sintomatología respiratoria, neurológica o digestiva en hijos de madres con
antecedentes de riesgo.
Pruebas diagnósticas:
Se recomienda realizar cultivo de la placenta y líquido amniótico y estudio anatomopatológico
de la placenta (la infección de la placenta por sí sola no implica enfermedad congénita)
En el recién nacido se recomienda realizar
• Prueba de la tuberculina (PT) (hasta en un 80% de los casos puede ser negativa por falta de
respuesta a esta edad)
•
Determinación de Interferon gamma (IGRAs): QuantiFERON-TB Gold In Tube (QF) (la
menor producción de interferón en respuesta a estímulos antigénicos en el recién nacido
conduce a un alto número de resultados indeterminados).
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• Hemograma y bioquímica con función hepática y PCR. (Son frecuentes la leucocitosis,
neutrofilia, anemia, trombopenia, aumento de transaminasas y elevación de PCR)
• 3 aspirados gástricos o aspirado traqueal (en niños intubados) en días consecutivos para
realizar baciloscopia, cultivo y PCR a M. tuberculosis complex.
• Estudio del LCR: bioquímica, citoquimia ADA, cultivo para micobacterias y PCR
M.
tuberculosis complex.
• Ecografía
cerebral
(ventriculomegalia,
engrosamiento
y
calcificaciones
meníngeas,
tuberculomas e infartos).Se debe valorar asi mismo la realización de una RM cerebral.
• Ecografía abdominal (hepatoesplenomegalia, adenopatías mesentéricas, lesiones focales
múltiples en hígado y bazo y ascitis)
• Radiografía de tórax (TC pulmonar si dudas diagnósticas)
• Fondo de ojo (tubérculos coroideos)
En caso de alta sospecha y diagnóstico no concluyente se recomienda realizar pruebas
invasivas:
-Broncoscopia y lavado broncoalveolar
-Biopsia tisular
Situaciones específicas y abordaje de las mismas:
4.1. NEONATO HIJO DE MADRE AFECTA DE TUBERCULOSIS HEMATÓGENA
DISEMINADA, CON TUBERCULOSIS ACTIVA DURANTE EL PARTO O NEONATO CON
SINTOMATOLOGÍA: TUBERCULOSIS CONGÉNITA*
Se recomiendan realizar en el recién nacido todos los estudios recomendados en el apartado
anterior
Tratamiento:
• Paciente asintomático y con todas las pruebas diagnósticas negativas:
-Profilaxis primaria con Isoniazida (H) (15 mg/gk/dia) durante 6 meses.
- Realizar una PT a las 4-6 semanas después del nacimiento (por lo general
negativo durante las primeras semanas), y repetir la PT a los 3 meses y 6
meses; repetir la Rx tórax a las 4-6 semanas. Aunque estas pruebas sean
negativas, continuar con H durante 6 meses.
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- Si la PT es mayor de 5 mm y no hay evidencia clínica o radiológica de TB,
extender el tratamiento con H a los 9 meses.
- Realizar determinaciones de IGRAs (Quantiferon -QFN-GIT) en el seguimiento
(3 y 6 meses) para detectar la infección por TB de forma precoz.
- Repetir los tests a los 12 meses en caso de que persistan negativos.
-En caso de resistencia a la isoniazida en el caso índice usar rifampicina (R)
-En caso de paciente prematuro se tratará como una infección tuberculosa latente alargando
la profilaxis hasta 9 meses o 3 meses después de que el caso índice haya negativizado los
cultivos.
• Paciente asintomático con PT o IGRA positiva y resto de pruebas diagnósticas negativas:
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE:
-Tratamiento de la infección tuberculosa latente (o quimioprofilaxis secundaria) con isoniazida
durante 9 meses.
-Si resistencia confirmada a isoniazida en el caso índice: rifampicina durante 6 meses.
• Paciente con PT o IGRA positivo y sintomatología y/o prueba diagnóstica positiva:
TUBERCULOSIS CONGÉNITA:
-Inducción: isoniazida, rifampicina, pirazinamida (Z) y amikacina o etambutol (E) (amikacina si
enfermedad grave, diseminada o afectación del SNC, en caso contrario se prefiere etambutol
por administración vía oral y menor toxicidad). El cuarto fármaco se retira cuando se constate
la sensibilidad a los otros tres fármacos.
Duración: 2 meses
-Mantenimiento: isoniazida y rifampicina a dosis habituales.
Duración: Mínimo 10 meses (también en las formas diseminadas o con
afectación meníngea, y hasta 18-24 meses en la TBC multirresistente).
-Si se dispone del patrón de resistencias de la TBC materna, se adaptará el tratamiento al
mismo.
-Añadir prednisona (1-2 mg/kg/día) 4-6 semanas en caso de afectación del SNC, TBC miliar o
compresión bronquial por adenopatía.
•
Los lactantes que reciban isoniazida deben recibir también vitamina B6.
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Lactancia materna y medidas de aislamiento:
Madre enferma tratada < 2 semanas o bacilifera o TBC multirresistente:
o Separación madre-hijo y aplicación de precauciones de transmisión por
aire a la madre. Se puede realizar lactancia materna de manera que la
madre se extraiga la leche manualmente y ésta se administre al recién
nacido mediante biberón para evitar contacto directo madre-niño por la
posibilidad de transmisión de la infección por vía aérea.
o Si se ha descartado enfermedad tuberculosa en el lactante, y ya está
recibiendo el tratamiento correspondiente (tratamiento preventivo de la
infección –quimioprofilaxis primaria- o tratamiento de la infección
tuberculosa latente -quimioprofilaxis secundaria-) no es necesario
mantener la separación madre – hijo, siempre que la madre:
Tenga una tuberculosis sensible.
Esté recibiendo el tratamiento apropiado contra la tuberculosis y
tenga buen cumplimiento terapéutico.
Use mascarilla quirúrgica mientras esté con el lactante, y
Entienda y acepte cumplir las medidas de control de la infección.
o Si la madre tiene tuberculosis multirresistente, o mala adherencia al
tratamiento sin posibilidad de tratamiento observado directamente, el
lactante debería estar separado de la madre y se debería considerar
vacunarlo con BCG.
Madre enferma tratada >2 semanas, no bacilifera y TBC sensible:
o No separación madre-hijo
o Permitir lactancia materna habitual
Aislamiento respiratorio: La TBC congénita asocia cargas bacilares altas en secreciones
respiratorias y jugo gástrico y requiere la aplicación de precauciones de transmisión por aire
hasta negativizar baciloscopia. Realizar baciloscopia de control a los 15 días de haber iniciado
tratamiento y otra al mes si ésta es positiva.
Seguimiento: Solicitar primera visita a UPIIP
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4.2. NEONATO CON MADRE (U OTRO CONTACTO DOMICILIARIO) AFECTA DE
ENFERMEDAD TUBERCULOSA BACILIFERA SIN DISEMINACIÓN HEMATÓGENA
a) Sin contacto entre RN y la madre (o contacto domiciliario) después del parto:
Se iniciará profilaxis primaria con H y a los 3 meses se repetirá la PT y si el resultado es
negativo, se suspenderá la quimioprofilaxis.
b) Con contacto sustancial entre RN y la madre (o contacto domiciliario) después del
parto:
Se tiene que investigar la posibilidad de enfermedad tuberculosa neonatal transmitida por vía
respiratoria (el riesgo de transmisión transplacentaria es mínimo) y si se demuestra, comenzar
tratamiento como se indica en el caso de tuberculosis congénita. En caso contrario, se iniciará
profilaxis con H y a los 6 meses se repetirá la PT y si el resultado es negativo, se suspenderá
la quimioprofilaxis, siempre que el enfermo de tuberculosis tenga buena adherencia al
tratamiento y se considere que ya no es contagioso.
Siempre se separará el RN de la madre (o contacto domiciliario) hasta que la persona enferma
haya recibido un mínimo de 15 días de tratamiento efectivo de su TBC y se confirme que no se
trata de un caso de TBC resistente a H y R. En caso de que sea imposible la separación, se
considerará la vacunación con BCG.
Lactancia materna: Se puede realizar lactancia materna de manera que la madre se extraiga
la leche manualmente y ésta se administre al recién nacido mediante biberón para evitar
contacto directo madre-niño por la posibilidad de transmisión de la infección por vía aérea.
4.3. NEONATO CON MADRE (U OTRO CONTACTO DOMICILIARIO) AFECTA DE
ENFERMEDAD TUBERCULOSA NO DISEMINADA Y NO BACILIFERA (O BACILIFERA
QUE HA RECIBIDO TRATAMIENTO EFECTIVO MÁS DE DOS SEMANAS
En esta situación y a pesar de que se considera que la posibilidad de transmisión al RN es muy
baja ya que no existe riesgo de contagio por vía aérea y es extremadamente bajo por vía
trasplacentaria, la literatura recomienda iniciar profilaxis primaria con H y a los 3 meses realizar
la PT y si el resultado es negativo, suspender la quimioprofilaxis. No se recomienda separar al
RN de la madre
De todos modos se debe valorar también la opción de no instaurar profilaxis (si la madre tiene
historia de tuberculosis pulmonar o pleural no complicada durante la gestación, está recibiendo
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un tratamiento correcto con buen cumplimiento, tiene al menos un cultivo de esputo negativo,
no es bacilífera en el momento del parto y se ha excluido minuciosamente la tuberculosis en el
entorno familiar
4.4. NEONATO CON MADRE (U OTRO CONTACTO DOMICILIARIO) CON INFECCIÓN
TUBERCULOSA LATENTE (PRUEBA DE TUBERCULINA O DETERMINACIÓN DE
GAMMA-INTERFERÓN EN SANGRE POSITIVA) SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD
ACTIVA.
-No es necesario realizar ninguna prueba al neonato ni instaurar ningún tratamiento.
-No es necesaria la separación de la madre ni está contraindicada la lactancia materna.
-La madre puede ser candidata al tratamiento de la infección tuberculosa latente después del
periodo inicial del postparto.
-En el caso de que no se disponga de radiografía de tórax, se recomienda iniciar profilaxis con
H al neonato hasta realizarla y comprobar que es normal.
INDICACIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE BCG
La vacuna BCG es una vacuna preparada con cepas atenuadas de Mycobacterium bovis. Se
utiliza para evitar la diseminación y/o otras formas graves de presentación de la infección
tuberculosa.
Sólo estaría indicada su administración en aquéllos neonatos que, sin posibilidad de
separación, estuvieran expuestos de forma continuada a:
-
tuberculosis pulmonar resistente a isoniazida y rifampicina.
-
tuberculosis pulmonar bacilífera no tratada o con mala adherencia al tratamiento sin
posibilidad de hacer tratamiento observado directamente.
- Se puede administrar a cualquier edad.
- No se recomienda la vacunación con BCG en personas con prueba de tuberculina o IGRA
positivas.
- Se contraindica en pacientes con una inmunodeficiencia, incluida la infección por el VIH.
- En nuestro hospital no se dispone actualmente de la vacuna BCG. En caso de considerar la
vacunación con BCG para algún paciente, hay que contactar con la Agència de Salut Pública
de Barcelona (http://www.aspb.cat)
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5. BIBLIOGRAFIA.
1. Cantwell MF, Shehab ZM, Costello AM, Sands L, Green WF, Ewing EP et al. Congenital
tuberculosis. N England J Med. 1994; 330: 1051-54.
2. Fordham von Reyn,C. BCG vaccination. In: UpToDate,J Sexton,D (Ed) Jan 2013
3. American Academy of Pediatrics.Tuberculosis. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW,
Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:680-701.
4. Patel S, DeSantis ER. Treatment of congenital tuberculosis. Am J Health Syst Pharm.
2008;65:2027-31.
5. Baquero-Artigao F, et al.. Guía de la sociedad española de infectología pediatrica sobre
tuberculosis en la embarazada y el recién nacido (i): epidemiología y diagnóstico. Tuberculosis
congénita. An Pediatr (Barc). 2015.
6. Baquero-Artigao F, et al.. Guía de la sociedad española de infectología pediatrica sobre
tuberculosis en la embarazada y el recién nacido (ii): profilaxis y tratamiento. Tuberculosis
congénita. An Pediatr (Barc). 2015.
7.Guarch
Ibáñez
B,
Bruguera
Riera
A,González
Antelo
A,
Rodrigo
Pendás
JA.
Recomendaciones de vacunación con bacilo de Calmette-Guérin en niños con infección
tuberculosa latente. An Pediatr (Barc). 2015.
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Anexo 1. Dosis de tuberculostáticos en el recién nacido:
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