Tumores renales.pmd - Revista Urológica Colombiana

Experiencia del hospital San Ignacio
2005-2006
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Tumores renales en pediatría
Pérez Niño Jaime Francisco(1), Vizcaíno Valderrama Marta Patricia(2),
De los Reyes Valencia Iliana(2), Ramírez Casasfranco David(3), Forero Catalina(4)
Urólogo, Sección Urología Pediátrica Hospital San Ignacio(1)
Pediatra-Oncóloga, Centro Javeriano de Oncología(2)
Residente Urología Hospital San Ignacio - IV año(3)
Residente Pediatría Hospital San Ignacio(4)
Bogota – Colombia
Resumen
Propósito/objetivos: El 50% de la patología oncológica en pediatría corresponde a masas o tumores sólidos, el 20% se localiza en el abdomen siendo el
Tumor de Wilms TW, la neoplasia maligna renal más frecuente en niños menores de 15 años. Queremos mostrar una pequeña serie de pacientes vistos en
nuestro hospital y ofrecer al lector una extensa y actualizada revisión de la
literatura.
Método: Se presenta una serie de casos retrospectiva de todos los pacientes
pediátricos con masas renales, vistos en el Hospital Universitario San Ignacio
de Bogotá Colombia, durante los años 2005 y 2006.
Conclusiones: El TW es la neoplasia renal más frecuente de la infancia. El
pilar del tratamiento continúa siendo la cirugía siempre y cuando el tamaño
del tumor permita una resección segura para evitar ruptura y complicaciones.
La quimioterapia con Vincristina y Actinomicina está indicada en los estados
tempranos y la adición de Doxorrubicina para estados avanzados. La Ciclofosfamida y el Etopósido complementan la terapia anterior en los casos con
histología desfavorable.
Enviado para publicación: Febrero de 2007
Aceptado para publicación: Marzo de 2007
!
UROLOGIA COLOMBIANA
Resultados: De los 6 casos de masas renales encontrados, cinco fueron
TW, todos en niñas con una edad de presentación entre 2 y 7 años. La masa y
el dolor abdominal fueron los síntomas de presentación más frecuentes. En
ningún caso se encontró alteración genética asociada. Tres pacientes fueron
estatificadas como E III por ruptura tumoral, uno E IV por metástasis pulmonares al diagnóstico y otra E V por compromiso bilateral. Sólo un caso tuvo
histología desfavorable. La quimioterapia fue indicada en los cinco casos de
TW y la radioterapia se inició en los primeros días del postoperatorio en los
casos indicados. Dos pacientes recayeron y reciben quimioterapia intensiva.
El pronóstico depende del estado, alrededor de 70% pueden ser curados
en estados avanzados y 80% en estados tempranos.
Palabras Claves: Tumor de Wilms, Nefroblastoma, Pediatría, Masas Renales
Summary
Purpose/objetives: 50% of tumors in children are solid masses, 20% of
those are located into the abdomen where Wilms’s tumor WT, is the most frequently find en children less than 15 years. We want to show a small series
observed in our hospital and offer to the reader an extensive and update in the
state of the art in this disease.
Methods: A retrospective series of pediatric patients with renal masses,
observed during a 2 years period in the University Hospital San Ignacio in
Bogotá Colombia
Results: Of the 6 patients with renal masses, 5 were WT, all girls with an
age of presentation between 2 and 7 years. Mass and abdominal pain were the
predominant symptoms. We didn’t find genetic disorder associated in none of
them. 3 patients were stage III by tumor rupture, 1 stage IV by pulmonary
metastases and other stage V by bilateral disease. Only one patient had unfavorable histology. Chemotherapy was indicated in all cases and radiotherapy
in selected cases. Two patients relapsed and are in advanced chemotherapeutic regimen.
Conclusions: WT is the most frequently renal neoplasm in children. The
first line treatment is nephrectomy in cases in which the tumor size permits a
safe resection, diminishing the risk of rupture and contamination. Chemotherapy with Vincristine and Actinomycin D is indicated in low stages, and addition of Doxorubicin in higher stages. Ciclofosfamide and Etoposide are complementary in cases of unfavorable histology. Prognostic depends of the stage,
70% are curate in advanced stages and 80% in low grade.
"
Key W
ords: Wilms’s Tumor, Nephroblastoma, Children, Pediatrics, Renal
Words:
Masses, Kidney Neoplasms.
UROLOGIA COLOMBIANA
Introducción
El 50% de la patología oncológica en pediatría corresponde a masas o tumores sólidos, el 20% se localiza en el abdomen siendo
el tumor de Wilms la neoplasia maligna renal más frecuente en niños menores de 15
años1. La masa, el dolor abdominal, la hematuria y la hipertensión son las manifestaciones clínicas más frecuentes de este tumor.
Existen dos escuelas (NTWSG y SIOP)
para su estudio y tratamiento.
La cirugía, quimioterapia y radioterapia
son el pilar para el manejo, logrando super-
vivencias mayores del 80% con diagnóstico
oportuno y tratamiento adecuado.
El grupo de Oncología pediátrica y Urología pediátrica del Hospital Universitario San
Ignacio, Centro Javeriano de Oncología en
Bogotá, presentan la experiencia de pacientes con masas renales durante los años 2005
y 2006.
Presentación de los casos clínicos
CASO 1 V.A. (Nefroma mesoblástico)
Paciente femenina de 13 años de edad, con
dolor costal izquierdo, polaquiuria y disuria
de 1 año de evolución tratada como infección de vías urinarias. El estudio ecográfico
mostró masa en polo superior de riñón izquierdo, la tomografía de abdomen confirmó
una lesión sólida, redondeada de 62 mm con
efecto compresivo sobre bazo y sobre glándula suprarrenal sugestiva de tumor de tumor de Wilms (figura 1). No metástasis pulmonares en tomografía de tórax. En laparo-
tomía se evidencia lesión tumoral en el polo
superior del riñón izquierdo de características sólidas y poco vascularizado (Figura 2),
adenopatías parahiliares, no compromiso de
vena cava ni lesiones de otros órganos. Se
realizó nefrectomía radical izquierda. Reporte de patología: Nefroma Mesoblástico (Figuras 3,4,5,6). Actualmente esta en seguimiento con imágenes, en remisión completa.
Figura 1. Lesión sólida del polo superior del riñón izquierdo, redondeada de 62 mm con efecto compresivo sobre el
bazo y glándula suprarrenal sugestiva de tumor de Wilms.
Figura 33. Elementos epiteliales formando túbulos dilatados de aspecto quístico, que corresponden a un nefroma
mesoblástico.
Figura 4. Nefroma Mesoblástico, con capsula renal conservada, tumor bien delimitado, se aprecia que no traspasa la tinta.
Figura 5. Elementos epiteliales formando túbulos dilatados de aspecto quístico, que corresponden a un Nefroma Mesoblástico, microfotografía con mayor aumento.
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Figura 2. Riñón izquierdo de 13 X 8,5 X 5 cm con masa
redondeada firme, blanquecina de 6,5 X 6 cm, localizada
en el polo superior, con ganglio paraortico de 2,5 cm.
Figura 6. Estroma desmoplásico de componente quístico.
CASO 2 M.J.S. (Wilms derecho)
Paciente femenina de 5 años con dolor
abdominal difuso y masa dura, fija, no dolorosa dependiente de riñón derecho e hipertensión de 15 días de evolución. La ecografía
abdominal mostró masa heterogénea en el
riñón derecho, con diámetro mayor 15,3 cm
y la tomografía de abdomen confirmó una
lesión sólida heterogénea (12,6 x 9,5 x 9.8 cm)
que comprimía y desplazaba hígado y la vena
cava inferior sin trombos. (Figura 7) La Tomografía de tórax fue normal.
Figura 8. pieza quirúrgica de 680 gr con medidas de 15 X
9,5 X 7 cm, con masa tumoral de 11 X 9 X 9 cm, blanca
amarillenta, friable con áreas de hemorragia en 30%,
con vena renal izquierda sin tumor
El estudio de anatomía patológica confirmó el diagnóstico de Tumor de Wilms (Figura 9) con histología favorable. Recibió radioterapia sobre lecho tumoral (1080cGy) y abdominal total (1080cGy) en el postoperatorio
y quimioterapia durante 24 semanas con Vincristina, Actinomicina y Doxorrubicina. Actualmente en seguimiento sin recidiva.
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Figura 7. Riñón derecho con masa sólida, Riñón izquierdo normal.
Se realizó nefrectomía radical izquierda
con ruptura de tumor intraoperatorio (Figura 8).
Complicaciones en el postoperatorio: obstrucción intestinal por intususcepción del intestino delgado, que requirió manejo quirúrgico y reintervención por obstrucción intestinal por bridas.
Figura 9. Elementos de blastema, sin componente anaplásico, es compatible con histología favorable.
CASO 3 E.R.R (tumor de Wilms)
Paciente femenina de 7 años, con hematuria macroscópica por lo cual se realizó ecografía y tomografía axial computarizada de
abdomen y se demostró masa renal derecha.
Durante la nefrectomía presentó ruptura de
la capsula tumoral y se detectó trombo en
vena renal derecha sin compromiso de la vena
cava.
Patología confirma tumor de Wilms de
histología favorable con invasión de la vena
renal. Inició radioterapia (2160 cGy en fracciones de 180 cGy) y quimioterapia con Vincristina, Actinomicina y Doxorrubicina durante 24 semanas. Actualmente en seguimiento sin signos de recidiva tumoral.
CASO 4 E.T (tumor de Wilms bilateral)
Paciente femenina de 3 años, con dolor y
masa en flanco derecho de 3 meses de evolución. La tomografía de abdomen, mostró
masa renal bilateral (Figura 10); sin compromiso pulmonar.
Figura 11. Ganglios mesentéricos aumentados de tamaño. La patología no mostró Tumor.
%
Figura 10. Tumores sólidos renales bilaterales, con riñón derecho comprometido completamente y el izquierdo con
masa a nivel del polo superior.
El estudio histológico, confirmó el diagnóstico de Tumor Wilms bilateral, con histología favorable.
Recibió quimioterapia con Actinomicina
D una dosis y Vincristina durante 5 semanas
y luego de acuerdo a disminución de tumor
por tomografía se llevó a nefrectomía radical
Figura 12. Riñón derecho con gran masa, donde se realizo la biopsia abierta.
sin intervención de riñón izquierdo por las
características macroscópicas de la lesión.
(Figuras 13,14), y la patología reporto en el
riñón derecho TW de histología favorable (Figuras 15,16).
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Se realizó biopsia renal bilateral por la
gran masa abdominal. (Figuras 11,12)
Figura 15. Elementos de blastema, sin componente anaplásico, es compatible con histología favorable.
Figura 13. TAC 5 semanas post quimioterapia, obsérvese
la disminución del volumen tumoral en ambos riñones.
Figura 16. Elementos de blastema, sin componente anaplasico, es compatible con histología favorable.
CASO 5 D.M (tumor de wilms con metástasis pulmonares)
&
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Figura 14. Espécimen quirúrgico de nefrectomía derecha, donde se observa masa tumoral que reemplaza completamente al tejido renal.
Paciente femenina de 5 años, con cuadro
de dolor abdominal difuso, masa dura en
hemiabdomen izquierdo de 3 días de evolución. La Tomografía abdominal mostró una
Figura 17. Riñón izquierdo con gran masa sólida, con áreas de necrosis
Figura 18. Nódulos pulmonares metastásicos
masa renal izquierda descrita como heterogénea (Figura 17) y nódulos múltiples pulmonares en radiografía simple y la tomografía de tórax (Figuras 18,19) sin trombo en
vena cava.
quimioterapia de rescate con Ifosfamida-Carboplatino-Etopósido (ICE) por 3 ciclos y se
planteó baño pulmonar.
Figura 20. Especimen quirúrgico, nefrectomía TW
'
Se realizó nefrectomía radical izquierda
con informe de patología: Tumor de Wilms
con histología desfavorable (Figuras 20,21).
Recibió radioterapia 2160 cGy en lecho tumoral y abdominal total y quimioterapia con
Vincristina y Actinomicina D, Doxorrubicina, Ciclofosfamida y Etopósido. Las lesiones
nodulares desaparecieron luego de 12 semanas de quimioterapia la cual se extendió a 24
semanas. En la evaluación de fin de tratamiento se detectó nuevamente lesiones nodulares de difícil resección por lo cual se inició
Figura 21. Elementos de blastema, también se observa
estroma y es compatible con histología des favorable.
CASO 6 M.J.M (4 a)
Paciente de 5 años femenina, remitida
luego de nefrectomía radical derecha por tumor de Wilms histología favorable y trombo
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Figura 19. RX de Tórax donde se observan las metástasis (flechas)
en vena cava inferior (diagnóstico extrainstitucional) Inició radioterapia 2160 cGy en lecho tumoral y abdominal total y quimioterapia con Vincristina, Actinomicina D y Doxorrubicina por 24 semanas
Tres meses después de finalizado su tratamiento presenta recidiva hepática y en vena
cava por lo cual se decidió quimioterapia de
rescate con Ifosfamida-Carboplatino_Etopósido
con evaluación posterior al 3 ciclo para posible resección (figuras 22,23,24).
Figura 22. Trombo tumoral en aurícula derecha. (flecha negra).
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Figura 23
23. Trombo tumoral en vena cava. (flecha negra).
Figura 24. Metástasis hepática (flechas negras).
SINOPSIS DE CASOS CLÍNICOS
1
EDAD
HISTOLOGÍA
13 a
144 m
Nefroma
Mesoblastico
2
5a
58 m
3
7a
61 m
4
3½a
39 m
5
6
5a
68 m
5a
60 m
Tumor
Wilms
Estadio III
Histología
Favorable
Tumor
Wilms
Estadio III
Histología
Favorable
Tumor
Wilms
Estadio V
Histología
Favorable
Tumor
Wilms
Estadio IV
Histología
Desfavorable
Metástasis
pulmonar.
Progresión
pulmonar
Tumor
Wilms
Estadio III
Histología
Favorable
Recaída
hepática y
recidiva vena
cava
CONDUCTA
QUIRÚRGICA
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
Observación
No recibió
No recibió
Nefrectomía
Radical derecha
Vincristina
Actinomicina D
Doxorrubicina
24 sem
Nefrectomía
Radical derecha
Vincristina
Actinomicina D
Doxorrubicina
24 sem
Biopsia Renal
bilateral
Nefrectomía
radical derecha
Vincristina
Actinomicina D
Doxorrubicina
24 sem
Nefrectomia
Radical izquierda
Vincristina
Actinomicina D
Doxorrubicina
Ciclofosfamida
Etopósido
2160cGY
2160 cGy
No (EIIfavorable)
Riñón derecho
2160 cGy
ICE
Nefrectomía
Radical derecha
Resultados y discusión
De los 6 casos de masas renales revisados
en dos años, cinco fueron malignos, todos en
niñas con una edad de presentación entre 2
y 7 años. La masa y el dolor abdominal fueron los síntomas de presentación más fre-
Vincristina
Actinomicina D
Doxorrubicina
2160 cGy
ICE
cuentes, en un caso el síntoma inicial fue hematuria e hipertensión arterial. En ningún
caso se encontró alteración genética asociada. Tres pacientes fueron estatificadas como
EIII por ruptura tumoral, uno EIV por metástasis pulmonares al diagnóstico y otra EV
por compromiso bilateral.
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NÛMERO
DE
CASOS
Sólo la niña del EIV tuvo histología desfavorable. La quimioterapia fue indicada en los
cinco casos de tumor de Wilms y la radioterapia se inició en los primeros días del postoperatorio exceptuando la niña del EV en
quien no se realizó por encontrarse EII histología favorable en el riñón operado.
Dos pacientes recayeron y reciben quimioterapia intensiva; una al final del tratamiento y la otra en los primeros 3 meses del seguimiento, ésta presentó progresión de su enfermedad a nivel de vena cava y metástasis hepática.
En nuestra serie de casos la edad fue similar a lo informado en la literatura al igual
que la presentación clínica.
El 12 a 15% de los pacientes con este tipo
de tumor tienen alteraciones genéticas asociadas, las cuales no se encontraron en nuestros pacientes.
La histología desfavorable, encontrada en
el 13% de los niños mayores de 5 años se encontró en la niña de 7 años EIV, lo cual es un
efecto adverso para metástasis y recaídas
El pilar del tratamiento continúa siendo
la cirugía siempre y cuando el tamaño del
tumor permita una resección segura para
evitar ruptura y complicaciones como ocurrió en 3 de nuestras niñas. La quimioterapia
con Vincristina y Actinomicina está indicada en los estados tempranos y la adición de
Doxorrubicina para estados avanzados. La
Ciclofosfamida y el Etopósido complementan
la terapia anterior en los casos con histología
desfavorable.
El pronóstico es bueno aún en estados
avanzados. Alrededor de 70% pueden ser
curados en estados avanzados y 80% en estados tempranos.2,3 (Tabla 2).
Tumor de Wilms
El 90% de las masas abdominales en neonatos son de origen benigno entre ellas las
malformaciones renales y digestivas, los teratomas y los tumores embrionarios; en los
lactantes y preescolares el 50% son de origen
maligno con predominio del neuroblastoma
y el tumor de Wilms, en contraste con los escolares y adolescentes en quienes disminuye
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Tabla 2. Presentación de masas renales en población pediátrica
NEOPLASIA
Tumor de Wilms
- Unilateral
- Bilateral
Nefroblastomatosis
Carcinoma renal
Nefroma nefroblástico
Tumor multilocular quístico
- Nefroma quístico
- N. quístico parcialmente diferenciado
Sarcoma de células claras
Tumor rabdoide
Angiomiolipoma
Carcinoma medular
Tumor osificante renal
Adenoma metanéfrico
Linfoma
- Hodgkin
- No Hodgkin
RANGO DE EDAD
PICO DE EDAD
1 - 11 años
2 meses a 2 años
Cualquier edad
6 mes – 60 años
0 – 1 año
3 1/2 años
15 meses
6 – 18 meses
10 – 20 años
1 – 3 meses
Mujeres adultas
3 meses – 4 años
1 – 4 años
6 meses – 9 años
6 – 41 años
10 – 39 años
6 días – 14 meses
15 meses – 83 años
Mujeres adulta
1 – 2 años
2 años
6 – 12 meses
10 años
20 años
1 – 3 meses
Ninguna
Mayores a 10 años
Cualquier edad
Largo plazo
Mayores a 10 años
la prevalencia de éstos y sobresale los linfomas y masas de origen mesenquimal2.
El tumor de Wilms representa el 5% de
los tumores malignos en oncología pediátrica. Su incidencia es de de 8 x 1.000.000 en
menores de 15 años, con edad pico de presentación a los 3 años. Los casos bilaterales
se presentan a una edad más temprana que
los bilaterales y hay una leve tendencia a ser
más frecuentes en mujeres4.
Se cree que esta neoplasia, se origina a
partir de un estado premaligno, los llamados
“restos nefrogénicos”, que son zonas de blastema indiferenciado que persisten después de
la semana 36. Estos restos se encuentran en
menos del 1% en autopsias de infantes.
La mayoría de estos restos involucionan,
pero algunos crecen en tamaño, sufren transformación maligna y podrían originar lesiones de TW.5,6 (Figura 25).
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: masa palpable en abdomen (60%),
hipertensión arterial (25%), hematuria (15%).
El diagnóstico diferencial se hace con otro
tipo de tumor a nivel renal (tabla 2).
Aunque muestran gran heterogeneidad existen algunas características específicas en relación
a la edad de presentación, hallazgos imagenológicos y pronóstico. A pesar de los avances
en el tratamiento, un 15% de los niños afectados morirán de esta enfermedad. (Tabla 3).
El hecho de asociarse con algunos síndromes, le ha conferido características únicas por
lo que los aspectos genéticos tiene gran valor
en la etiología de esta neoplasia.
Histología trifásica
de un Tumor de
Wilms típico, que
tiene áreas de blastema, epiteliales y
estromales
Aspectos genéticos:
El desarrollo renal se completa alrededor
de la semana 36 de gestación, se presume que
el TW surge de una falla en el desarrollo del
blastema metanefrico.
Blastemal——epitelial — estromal
Figura 24. Diferentes características histológicas del tumor de Wilms
!
BAJO RIESGO
RIESGO INTERMEDIO
ALTO RIESGO
Tumor de Wilms (epitelial)
Nefroma mesoblástico
Tumor quístico multilocular
Angiomiolipoma
Tumor renal osificante de la infancia
Adenoma metanéfrico
Tumor de Wilms (no anaplásico)
Tumor de Wilms (anaplásico)
Carcinoma de células renales
Sarcoma de células claras
Tumor rabdoide
Carcinoma medular renal
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Tabla 3. Pronóstico masas renales3
El estudio de pacientes con síndromes que
predisponen al TW, ha tenido gran importancia en la identificación de los factores genéticos comprometidos en la origen de esta enfermedad. Son tres los síndromes que predisponen al TW:
1. WAGR (menos del 1% de los TW) (W
Wilms tumor, A niridia, G enitourinary
malformations y Mental Retardation ).
2. Denys Drash (menos del 0.5% de los
TW), estos pacientes tienen ambigüedad genital y glomeruloesclerosis focal
y segmentaria, que los lleva inevitablemente a falla renal, debe realizárseles
nefrectomía previa al transplante por
el alto riesgo de TW en los riñones nativos.
3. Beckwith-Wiedemann (1% de los
TW), hay un sobrecrecimiento fetal que
predispone a varias patologías malignas incluyendo TW.
También existe una forma hereditaria del
TW (1 a 2% de los TW), que ocurre sin asociación con otras anomalías congénitas.
Los pacientes con estas enfermedades,
pueden desarrollar tumores multifocales o
bilaterales.
UROLOGIA COLOMBIANA
"
El descubrimiento de las anomalías citogenéticas en los síndromes que predisponen
al TW, ( deleciones del 11p13 en el S. WAGR,
trisomía parcial en 11p15t en BW), tuvieron
de gran importancia para la identificación de
los genes del TW.
Los estudios que identificaron la pérdida
de los alelos, descritos como pérdida de la
heterozigocidad (LOH “Loss of heterozygosity”) en los tumores esporádicos, lograron
demostrar varios locus adicionales, lo que
hace al TW genéticamente complejo, con múltiples genes comprometidos en las formas esporádicas familiares7.
GEN WT1 EN EL CROMOSOMA 11p13:
El gen WT1 supresor de TW localizado en
el 11p13 ha sido analizado en detalle.
Es una proteína de 45 – 49 Kd, codificada
con 4 diferentes RNA mensajeros. Ha sido el
primer gen del TW clonado. La ausencia de
éste durante la embriogénesis produce una
falla en el desarrollo del riñón y gónadas. Este
fenotipo puede ser parcialmente rescatado
por la reintroducción del WT1 en este sistema in vitro.1,2,4,6.
De los TW esporádicos solo un 20% tienen mutaciones del WT1. En estos tumores
hay una pérdida de función de un gen supresor del tumor.
Las mutaciones del WT1 ocurren en una
etapa muy temprana, ya que se han encontrado en restos nefrogénicos8.
GEN WT2 EN EL CROMOSOMA 11p15
La pérdida de la heterozigocidad en el
11p, ocurre entre un 40 a 50% de los TW, lo
que implica otro gen supresor, aunque no ha
sido clonado, se le designa como WT2.
Esta alteración en el cromosoma 11p15 se
asocia con el síndrome Beckwith-Wiedemann, que es caracterizado por visceromegalias, macroglosia, hipoglicemia hiperinsulinemica; son predispuestos a neoplasias embrionarias incluyendo TW.5,7
ALTERACION DEL CROMOSOMA 16q
El 20% de los TW muestra el marcador
LOH en el brazo largo del cromosoma 16 y
se relaciona con pobre pronóstico.
Esta mutación no se ha encontrado en los
restos nefrogénicos lo que sugiere que es un
evento relativamente tardío en la génesis del
TW.
Esta alteración se encuentra en otros cánceres como carcinoma hepatocelular, cáncer
de seno y próstata, por lo tanto es poco probable que sea un gen específico del TW.9
ALTERACIONES EN EL CROMOSOMA 1p
El marcador LOH en el cromosoma 1p se
ha encontrado en el 10% de los casos, su significado pronóstico no es claro.9
ALTERACIONES DEL CROMOSOMA
11q
El marcador LOH se ha encontrado en
cerca del 30% de los TW10.
ALTERACIONES DEL CROMOSOMA 7p
Análisis citogeneticos de pacientes con TW
y anomalías congénitas, han encontrado alteración del cromosoma 7p, sugiriendo un
gen supresor en este sitio que estaría comprometido al menos en un 10% de los TW11
EL GEN p53 EN EL CROMOSOMA 17p
Las alteraciones en el gen supresor tumoral p53 se encuentran con frecuencia en la
génesis de los cánceres humanos.
El gen supresor tumoral p53 esta localizado en el brazo corto del cromosoma 17, que
es una fosfoproteina con 53 Kd que actúa
como regulador de la proliferación celular.
Se cree que la alteración de este gen supresor tumoral desarrolla una variante de TW
con histología anaplásica y por ende pobre
pronostico1,12,13. (Tabla 4).
Futuros prospectos en la biología
molecular del 69
La génesis del TW tiene múltiples locus
comprometidos y los genes implicados podrían participar en vías diferentes (ej. Con-
trol de la proliferación vs diferenciación o
apoptosis). El desarrollo muy temprano de
esta neoplasia, indica que probablemente se
requieran pocos pasos genéticos en su evolución, en contraste con los tumores de los adultos en los que el desarrollo es más complejo.
De esta manera, muchos de los locus implicados en el TW son probablemente locus alternativos, y la inactivación de cualquiera de
ellos puede ser suficiente para iniciar la génesis tumoral.5
La identificación molecular y el mayor
conocimiento de la biología molecular de esta
neoplasia, harán posible identificar de manera más concreta y por lo tanto estratificar
los pacientes en buen o mal pronóstico para
definir adecuadamente el tratamiento.
Es especialmente útil identificar aquellos
pacientes definidos como de buen pronóstico por los métodos convencionales, pero cuya
recaída podría conducir a la muerte.
Finalmente desarrollar terapias efectivas, de
acuerdo al pronóstico, que disminuyan los efectos secundarios de los tratamientos actuales.
Presentación clínica y evaluación del 69:
La masa palpable y lisa del abdomen esta
presente en el 90% de los niños. Otros signos
y síntomas son hematuria macro o microscópica, fiebre o dolor abdominal.
#
Tabla 4. Síndromes genéticos asociados (6)
SÍNDROME
CARACTERÍSTICAS LOCUS GENÉTICA INCIDENCIA
T. WILMS
WAGR
Aniridia, malformaciones
genitourinarias,
retardo
mental y tumor de Wilms
11p13
DENYSDRASH
Genitales ambiguos,
nefropatía y tumor de
Wilms
Macroglosia,
organomegalias,
hemihipertrofia,
hipoglicemia
neonatal,
tumores embrionarios
11p13
11p15
>30%
Duplicación
alelo familiar
< 5%
>90%
UROLOGIA COLOMBIANA
BECWITHWIEDMANN
Deleción
monoalélica
cromosoma
11 p13
Mutación
puntual WT1
La ruptura del tumor produce hemorragia dentro de la cavidad peritoneal y se presenta como abdomen agudo.
La extensión del tumor dentro de la vena
renal, o cava inferior puede causar varicocele, hepatomegalia (obstrucción de la vena
hepática), ascitis y falla cardiaca congestiva,
estos síntomas se encuentran en <10%14. La
hipertensión arterial se encuentra en el 25%
de los casos con extensión tumoral intracava
o intratrial, debido a la elevación de los niveles plasmáticos de renina15.
Durante el examen físico hay que buscar
signos de los síndromes que se asocian con
TW tales con anirida, hemihipertrofia y anomalías genitourinarias.
Los laboratorios solicitados son hemograma completo, pruebas de función renal y hepáticas, calcio sérico y uroanálisis.
UROLOGIA COLOMBIANA
$
La evaluación con imágenes es de gran
importancia, ya que dependiendo de la extensión de la enfermedad el abordaje inicial
puede ser diferente a la nefrectomía radical.
Usualmente el primer estudio es el ultrasonido abdominal que define las características
de la masa, con evaluación de la vena cava
inferior, para excluir la extensión tumoral
intracava que ocurre en el 4% de los pacientes con tumor de Wilms13.
La Tomografía Axial Computarizada,
permite definir la función y compromiso del
riñón contralateral, ayuda a definir la extensión de la lesión, hace sospechar adenopatías regionales y extensión tumoral extrarrenal dentro de la grasa perirrenal o estructuras adyacentes. La Resonancia nuclear magnética es el estudio de elección para evaluación de extensión tumoral intracava, que no
puede ser excluido en la ecografía.
La Tomografía con Emisión de Positrones
con los análogos de glucosa como el 2-Deoxy2Fluoro-D-Glucosa es promisorio en imágenes de tumor renal, esta técnica puede proveer imagen anatómica de tumor primario y
metástasis35,36,37.
La enfermedad bilateral ocurre en 5% 7% del TW, las lesiones pequeñas son a menudo identificadas en el riñón contralateral en estudios con imágenes. A pesar de
tener TAC o RMN sin compromiso bilateral, no se puede pasar por alto la exploración del riñón opuesto en el momento de la
cirugía; hasta en el 7% de TW bilaterales
sincrónicos no se identificaron anormalidades en el riñón contralateral en imágenes
prequirúrgicas 15,19.
Los pulmones son el sitio más común de
metástasis a distancia en niños con TW. Por
lo que se recomienda la evaluación con TAC
de tórax en dichos pacientes. Owens y cols20
estudiaron 141 pacientes con TW con Rx de
torax negativos para enfermedad metastásica, que al ser evaluados con TAC de torax,
mostraron nódulos tumorales en el 22% de
éstos.
El sarcoma de células claras del riñón y el
carcinoma de células renales son propensos
a realizar metástasis a los huesos, se recomienda gamagrafia ósea después del diagnostico
histológico confirmado1.
Estadificación del tumor de Wilms
No obstante los adelantos de las imágenes en la evaluación de estos tumores, la estadificación final se hace con base en la observación de los hallazgos en la exploración
quirúrgica y en los estudios definitivos de histología de los márgenes renales y estado de
los ganglios19.
Se han creado dos líneas de estatificación
para el tratamiento del tumor de Wilms,
NWTSG (National Wilms’ Tumor Study
Group), se creo en Estado Unidos para el
manejo especifico del tumor de Wilms en pacientes pediátricos, como metas iniciales del
NWTSG es la mejoría de la sobrevida de los
niños con tumor de wilms y otros tumores
renales, por medio de estudios e investigaciones de la epidemiología y biología molecular
de este tipo de tumor ha llevado a tener respuestas exitosas a las estrategias de tratamiento planteados en estos pacientes.
contralateral por que se han encontrado 7%
de falsos negativos en la tomografía axial
computarizada y posteriormente el tratamiento con quimioterapia, según el hallazgo histológico del espécimen quirúrgico.
El NWTSG tiene como principio de tratamiento en los tumores de wilms, realizar nefrectomía radical mas exploración del riñón
La otra línea de estadificación para el tratamiento del tumor de wilms es el SIOP (International Society of Pediatric Oncology),
E
I
NWTSG (antes de la quimioterapia)
a- Tumor limitado al riñón y
completamente resecado
b- Tumor no tuvo ruptura antes o
durante la remoción
c- Los vasos del seno renal no están
comprometidos mas allá de 2 mm
d- No hay apariencia de tumor
residual mas alla de los márgenes de
escisión
II
a- El tumor se extiende fuera del
riñón pero esta completamente
resecado
b- No hay apariencia de tumor
residual, tampoco en los márgenes de
escisión
c- Trombo tumoral en los vasos fuera
del riñón es estado II si el trombo es
removido en bloque con el tumor.
III
Tumor residual confinado al
abdomen:
a- Contenido tumoral en nodos
linfáticos en el hilio renal, las cadenas
periaorticas o más extenso.
b- Contaminación peritoneal difusa
por el tumor
c- Implantación en la superficie
peritoneal
d- El tumor se extiende después de
los márgenes quirúrgicos micro o
macroscópicamente.
e- El tumor no esta completamente
resecado por infiltración local dentro
de estructuras vitales.
Presencia de metástasis hematógenas
o metástasis en nodos linfáticos
distantes
Compromiso renal bilateral al tiempo
del diagnostico
IV
V
SIOP (después de la quimioterapia)
a- Tumor limitado al riñón o rodeado con
pseudocapsula fibrotica si esta fuera del contorno
normal del riñón, la capsula renal o
pseudocapsula puede ser infiltrado con el tumor,
pero este no alcanza la superficie externa, y esta
completamente resecado (márgenes de resección
libres)
b- El tumor puede estar protruido dentro del
sistema pielico y “dipping” dentro del uréter
(pero no esta infiltrado dentro de las paredes)
c- Los vasos del seno renal no están
comprometidos
d- Los vasos intrarrenales pueden estar presentes.
a- El tumor se extiende mas allá del riñón o
penetra a través de la capsula renal y/o la
pseudocapsula fibrosa dentro de la grasa
perirrenal pero esta completamente resecado.
(márgenes de reseccion limpios)
b- El tumor infiltra el seno renal y /o invade
vasos sanguíneos y linfáticos fuera del
parénquima renal pero esta completamente
resecado.
c- El tumor infiltra los órganos adyacentes o vena
cava pero esta completamente resecado.
a- Escisión incompleta del tumor, el cual se
extiende después de los márgenes de resección
(macro o microscópicamente).
b- Compromiso del algún nodo linfático
abdominal
c- Ruptura tumoral antes o intraoperatoriamente.
d- El tumor ha penetrado a través de la superficie
peritoneal
e- Trombo tumoral se presenta en los márgenes de
resección de los vasos o uréter, resecado o
removido pieza por pieza por el cirujano.
f- El tumor ha sido quirúrgicamente biopsiado,
cuña de biopsia previa a la quimioterapia
prequirúrgica o la cirugía.
Metástasis hematógena (pulmones-hígadohuesos-cerebro-etc.) o metástasis a nodos
linfáticos en la región abdomino-pélvico.
Diagnostico de tumor renal bilateral.
%
UROLOGIA COLOMBIANA
Se encuentra en Internet como una pagina web, como NWTSG patient information
page, asi los familiares de los niños que padezcan de este diagnostico pueden acceder a
todo tipo de información.
fue creada en Europa, exactamente en Madrid, España. El SIOP también tiene como
metas mejorar los conocimientos para el tratamiento del tumor de wilms, también tiene
pagina web para los familiares que tengan
pacientes con esta patología.
La estrategia de tratamiento del SIOP es
diferente a la NWTSG, ya que esta sociedad
tiene como manejo inicial quimioterapia prequirúrgica como medida de seguridad al momento de ser llevado a la nefrectomía y además sirve para pronosticar la sobrevida del paciente según la respuesta a la quimioterapia.
Histología
La histología es el indicador pronóstico
más poderoso en el TW. Estudios retrospectivos de muestras patológicas del NWTSG-1
mostraron que la anaplasia (figuras mitóticas irregulares, gran tamaño nuclear e hipercromasia) se asocia con resultados adversos16.
El TW clásico esta compuesto de 3 tipos
de células: blastemales, estromales y epiteliales (Trifásico) que pueden estar presentes en
diferentes proporciones.
UROLOGIA COLOMBIANA
&
Cuando predomina el componente epitelial el grado de agresividad del tumor es bajo
y la gran mayoría son estadio I, aunque pueden ser resistentes a la terapia si se presentan
en estado avanzado.
Aquellos en los que predomina el componente blastemal, son altamente agresivos aunque con buena respuesta a la quimioterapia.
También se encuentran los componentes
epiteliales o estromales heterólogos, que incluyen epitelio escamoso o mucinoso, músculo esquelético, cartílago, tejido osteoide y
grasa 1.
La anaplasia es el indicador más importante de pobre pronóstico, tiene tres características: 1. aumento del núcleo 3 o más veces
el diámetro de las células adyacentes, 2. hipercromasía del núcleo, 3. figuras mitóticas
anormales.
Rara vez se encuentra en pacientes menores de 2 años y se asocia definitivamente
con resistencia a la quimioterapia1.
El sarcoma de células claras y el rabdoide
maligno del riñón, fueron incluidos inicialmente como una variedad de histología desfavorable de TW, ahora son considerados distintos tipos de tumor, con una distribución
de metástasis diferente a la del TW11.
La clasificación histológica definida por
NWTSG y SIOP difiere por que el protocolo
de SIOP usa quimioterapia prequirúrgica.
La clasificación del SIOP refleja los cambios histológicos inducidos por la quimioterapia, incluyendo cambios “regresivos” de la
diferenciación celular. (ver tabla)
En cambio NWTSG clasifica el TW basado en la presencia o ausencia de anaplasia.3,4
1- TRATAMIENTO Y PRONOSTICO:
El tratamiento del TW se realiza con diferentes protocolos; El NWTSG recomienda la
HISTOLOGIA FAVORABLE:
a- nefroblastoma de tipo multiquistico
b- nefroblastoma con estructuras fibroadenomatosas
HISTOLOGIA ESTANDAR:
a- tipo epitelial
b- tipo blastemal
c- tipo mixto
HISTOLOGIA DESFAVORABLE:
a- nefroblastoma con anaplasia focal y difusa
b- sarcoma de células claras del riñón *
c- tumor rabdoide del riñón *
*considerados como tumores renales que son diferentes al nefroblastoma
El NWTSG recomienda quimioterapia prequirúrgica bajo ciertas circunstancias: tumor
en riñón único, o bilateral, tumor en riñón en
herradura, trombo tumoral en la vena cava
por encima de la vena hepática y si hay compromiso respiratorio por la presencia de metástasis tumoral extensa.
En contraste el SIOP, recomienda la administración de quimioterapia por 4 semanas
antes de la cirugía, ambos tienen excelentes
resultados.
Conceptos a favor y en contra de los
manejos de NWTSG y SIOP:
Los argumentos expresados a favor del
NWTSG se basan en una adecuada estadificación quirúrgica e histológica, que permite
planificar la administración de agentes quimio y radioterapeúticos, disminuyendo las
posibles complicaciones y efectos secundarios
a largo plazo. Otro beneficio es que la biología molecular del tumor no se altera por la
quimioterapia1.
Los proponentes del SIOP, aducen que se
disminuye el volumen tumoral y por ende la
posibilidad de ruptura y diseminación intraoperatoria, reportada hasta en un 10% de los
casos13, además se “disminuye el estadio” del
tumor.
Otro argumento del SIOP es que la respuesta a la quimioterapia da un indicador de
su pronóstico.
En el SIOP 93-01 no se encontró tumor en
el 5% de los pacientes tratados con quimioterapia y en el 1.8% eran tumores benignos20.
Otra diferencia del NWSTG con SIOP es
el manejo de las metástasis pulmonares: el
NWTSG realiza TAC y rayos X de tórax para
determinarlas, y se da radioterapia completa
a estas; la sobrevida a 2 años en pacientes
con estadio IV tratados así fue de 81%.
El SIOP solo evalúa con rayos X de tórax,
si las metástasis desaparecen completamente con la quimioterapia no se administra radioterapia, con este manejo el SIOP reporta
una tasa de sobrevida a 4 años de 83%.3,19,20,27
Manejo quirúrgico y complicaciones
La terapia inicial en la gran mayoría de
los pacientes con TW es la nefrectomía radical, esta debe ser hecha por vía transperitoneal.
La estadificación que haga el cirujano de
acuerdo a los hallazgos intraoperatorios es
primordial para el manejo subsecuente. Antes de la nefrectomía, hay que explorar la
cavidad abdominal en su totalidad, buscando lesiones en hígado, metástasis ganglionares y siembras peritoneales. El riñón opuesto
debe ser inspeccionado y palpado en todo su
contorno, buscando lesiones tumorales o restos nefrogénicos, por lo que es necesario abrir
la fascia de Gerota para este fin.
Hay que palpar la vena renal inferior y la
cava, antes de la ligadura de los vasos, para
determinar la presencia de trombos tumorales que pueden encontrarse hasta en un 6%
de los casos y ser asintomático hasta en un
50% de estos32.
No obstante que las imágenes diagnósticas pueden sugerir la irresecabilidad de ciertos tumores, solo durante la exploración quirúrgica, el cirujano será capaz de determinar si es así o no.
'
Muchos tumores que parecen adherirse a
órganos vecinos en realidad son resecables.
Hoy en día no se justifica realizar resecciones en bloque del tumor junto con órganos vecinos ni realizar cirugías «heroicas» que
conduzcan a una alta morbilidad. Todos los
grandes tumores que no sean resecables deben ser manejados con quimioterapia previa
como si fueran estado III. Y resecados 6 semanas después del inicio de la terapia.
UROLOGIA COLOMBIANA
exploración quirúrgica como abordaje inicial,
realizando nefrectomía en los casos unilaterales y biopsia en los bilaterales, seguido del
protocolo neoadyuvante (quimioterapia o
quimioterapia y radioterapia), dependiendo
de la estadificación e histología tumoral.
Las complicaciones quirúrgicas observadas en el NWTS-4 fueron obstrucción intestinal en 5.1%, hemorragia masiva e infección
de herida quirúrgica 1,9% cada uno, daño
vascular extenso 1,4% y daño visceral de otro
órgano en 1%.
Los factores de riesgo para complicación
quirúrgica incluyen extensión intravascular
dentro de la vena cava inferior, el atrio o
ambos26.
Resecciones parciales en tumores
unilaterales
Después de la Quimioterapia la nefrectomía parcial se puede realizar en un 10% - 15%
de los pacientes, la incidencia de recurrencia
local fue de 7.5 % vs 14% a quienes se les realizo enucleación del tumor por riesgo del compromiso de los bordes del parénquima renal.
La primera causa de nefrectomía parcial
es para disminuir el riesgo de insuficiencia
renal, pero apenas se encontró que el 0.25%
de los pacientes con nefrectomía radical por
tumor de wilms presentaron insuficiencia
renal.
La recomendaciones de la NWTSG es realizar heminefrectomia cuando hay tumor de
wilms bilateral, riñón único o en caso de insuficiencia renal1.
UROLOGIA COLOMBIANA
!
Tratamiento para el tumor de Wilms anaplásico:
Los primeros estudios para el tratamiento del tumor de Wilms anaplásico, reportaron manejo de quimioterapia con Vincristina, Actinomicina D y Doxorrubicina durante 15 meses, se decide aplicar ciclifosfamida
para complementar el tratamiento a este tipo
de tumor, se encontró que pacientes en Estadio II – IV anaplásico tuvieron hasta los 4 años
una sobrevida libre de recaída del 27% si no
se les aplicada ciclofosfamida y del 55% con
ciclofosfamida.
Por estos hallazgos se incorporo en el
NWST – 5 el uso de ciclofosfamida en los tumores en estadio II, III y IV con histología de
anaplasia, además se adiciona radioterapia
de 10.8 Gy, también se puede alternar la ciclofosfamida por el Etoposiso.
Los paciente con Estadio I anaplásico se
recomienda el uso de Vincristina y Actinomicina D solamente con adecuada respuesta.1,3
Tratamiento para tumores de Wilms bilateral:
Los Tumores de Wilms bilaterales sincrónicos son solo el 6% pero el reto especial es
controlar el tumor con preservación de la función renal.
El manejo inicial es la resección parcial
renal después de la quimioterapia prequirúrgica.
La quimioterapia prequirúrgica disminuye significantemente el tamaño tumoral, facilitando salvar el riñón.
El NWTSG-4 muestran que el riesgo de
recurrencia local para pacientes con resección renal parcial fue de 8.2%.
El NWTSG-5 recomienda la biopsia renal
y estadificacion local seguido por quimioterapia (según el estado abdominal y características histológicas) y realizar un second look
quirúrgico después de 5 semanas.
Si necesita quimioterapia o radioterapia
de refuerzo se le proporciona pero la cirugía
definitiva se recomienda a las 12 semanas del
diagnostico para limitar el riesgo de su quimiorresistencia de la expansión clonal.
En pacientes con tumores anaplásicos la
resección completa esta garantizado. La sobrevida a largo plazo para pacientes con tumor de
Wilms bilateral sincrónico es de 70% - 80%.
El tumor de Wilms bilateral metacronicos
son el 2% aproximadamente, tiene menos
sobrevida respecto a los sincrónicos.
Tratamiento del tumor de Wilms recurrente:
Actualmente la Ciclofosfamida, Ifosfamida, Cisplatino, Carboplatino y Etoposido, se
aplica en la recurrencia del tumor.
Un régimen de combinación ICE (Ifosfamida, Carboplatino y Etoposido) tienen me-
Direcciones futuras en quimioterapia:
Una de las importantes promesas con
nuevos agentes citotóxicos como la Camptotecina análogo de Topotecan.
El Topotecan ha mostrado una actividad
antitumoral cuando se usa en combinación
con Ciclofosfamida.3
Otros tumores pediátricos
Nefroblastomatosis
Compromiso renal difuso con restos nefrogénicos definidos como focos de blastema
metanéfrico que persisten mas allá de la semana 36 de gestación con potencial de malignización hacia TW un 30-40% de los casos28. Generalmente constituyen un hallazgo
incidental en el 1% de los lactantes, clasificándolos por histología en esclerosantes, hiperplásicos o neoplásicos, siendo los dos últimos subtipos los más frecuentemente relacionados con malignidad. Así mismo se pueden
clasificar en perilobares, aquellos que afectan
la corteza periférica, asociados con el síndrome de Beckwith Wiedmann e hemihipertrofia y los intralobares, menos frecuentes, pero
con mayor asociación con el desarrollo del
TW. Su tratamiento es controversial, recomendando en algunos casos la quimioterapia, mientras que algunos grupos prefieren el
manejo expectante con controles radiológicos,
vigilando el crecimiento progresivo cuando
requerirían algún tipo de intervención.
Carcinoma de células renales
El carcinoma de células renales es muy
poco frecuente y se estima que en menores
de 21 años representa menos del 7% de los
tumores primarios del riñón29, siendo mas
frecuente en niños mayores de 5 años y teniendo un comportamiento localmente invasivo que se extiende a pulmón, hueso y sistema nervioso central en un 20% de los casos.
Macroscópicamente se observa una masa sólida con necrosis, hemorragia, calcificación y
degeneración quística, con distorsión de la
arquitectura renal normal, siendo mas frecuente el compromiso bilateral que en el TW.
Su presentación clínica inicial es la hematuria, aunque puede ser silente por un tiempo
prolongado por su localización retroperitoneal, en ocasiones se puede manifestar con
dolor, masa palpable o síntomas constitucionales. Es así como su diagnóstico es por imágenes seguido por la biopsia con aguja fina.,
basándose su tratamiento en la nefrectomía
radical y linfadenectomía regional, ya que la
quimioterapia y la radioterapia no han demostrado eficacia en el control de la enfermedad, teniendo tasas de mortalidad entre
40 y 80%, determinada por el estado en el
momento del diagnóstico.
Nefroma mesoblástico
Es el tumor sólido mas común del recién
nacido, identificado usualmente en los primeros 3 meses de vida, siendo ligeramente
mas frecuente en hombres30, su manifestación
más frecuente es la masa abdominal palpable, con hematuria menos frecuente, ocasionalmente asociada con polihidramnios, hidrops y parto pretérmino. Su origen se cree
es la proliferación de mesenquima nefrogénico temprano, con histología monomórfica,
con proyecciones de células mesenquimales
y metaplasma embrionario embebidas en tejido renal normal, que no determinan el comportamiento biológico del tumor Su comportamiento usualmente es benigno, con curación completa posterior nefrectomía con márgenes amplios. Rara vez presenta recurrencias con metástasis a pulmón, hueso o cerebro, teniendo mejor pronóstico al ser diagnosticados previo a los 6 meses de edad.
!
Sarcoma de células claras
Constituye el 4 a 5% de los tumores renales de la infancia (11,5), con pico de presentación entre el año y los 4 años de edad con
predominio en el sexo masculino y extensión
a hueso frecuente. Se manifiesta como masa
abdominal unilateral cuya histología corresponde a células pequeñas con nucleolos,
membrana poco definida y ricamente vascularizado. Su tratamiento se basa en nefrecto-
UROLOGIA COLOMBIANA
joría significante con una tasa de sobrevida
de un rango de 50% - 60%.3,5,6,7,8
mía y quimioterapia con pronóstico desfavorable por metástasis frecuentes a hueso, ganglios linfáticos, cerebro, hígado y pulmón.
Tumor quístico multilocular renal
Son consideradas lesiones benignas infrecuentes que varían entre el nefroma quístico
(lesión quística cubierta de epitelio y septo fibroso con macrotúbulos) y el nefroblastoma
quístico parcialmente diferenciado (masa con
septos que contiene focos de células blastémicas)28. Se presenta en niños entre 3 meses
y 4 años, con predominio en el sexo masculino, manifestándose con masa abdominal indolora. El tratamiento es quirúrgico con
pronóstico excelente luego de la resección
completa. En caso de recurrencia la quimioterapia y radioterapia son la elección.
Tumor rabdoide
!
Tumor raro maligno de la infancia correspondiendo al 2% de la patología tumoral renal34,5, siendo más frecuente en niños menores de 2 años, con diagnóstico entre los 6 y 12
meses de edad. La relación hombre mujer es
de 1,5 a 1, manifestándose generalmente con
hematuria o lesiones intracraneales primarias
o metastásicas de forma sincrónica o metacrónica. Histológicamente se caracteriza por
células con nucleolos eosinofílicos e inclusiones intracitoplasmáticas filamentosas, diferenciándose del TW por colecciones subcapsulares, lóbulos tumorales separados por
áreas de necrosis y calcificaciones lineares. Es
la neoplasia renal con peor pronóstico, siendo muy agresivo con potencial de metástasis
temprana a hígado, cerebro, linfáticos y hueso con sobrevida a 18 meses del 20%28.
UROLOGIA COLOMBIANA
Linfoma renal
El compromiso renal por linfomas por lo
general es secundario a extensión retroperitoneal directa o metástasis hematógena, presentándose en el 62% de los pacientes con linfoma especialmente tipo Burkitt, siendo raro
el linfoma renal primario. Los hallazgos clínicos más frecuentes son la hematuria, dolor
en flanco, perdida de peso y masa palpable.
Ocasionalmente puede manifestarse con obs-
trucción ureteral y menos frecuentemente con
hipertensión arterial.38
Angiomiolipoma
Tumor benigno caracterizado por elementos vasculares, musculares lisos y adiposos en
forma desorganizada, sugiriendo componentes hamartomatosos. Usualmente son esporádicos aunque se pueden presentar en el 40
a 80% de los pacientes con esclerosis tuberosa34, así como puede estar asociado con el síndrome de von Hippel Lindau y la neurofibromatosis. En niños son infrecuentes siendo mas
frecuentes los bilaterales multifocales en los
pacientes con esclerosis tuberosa. La sintomatología se da por sangrado intratumoral por
formación de aneurismas presentando dolor
abdominal, hematuria e incluso shock hipovolémico. Muy rara vez se extiende a la vena
cava inferior y nodos linfáticos regionales. Su
tratamiento depende del tamaño considerando en caso de masas mayores de 4 cm la nefrectomía parcial o la embolización selectiva.28
Carcinoma medular renal
Tumor altamente agresivo de origen epitelial que se presenta en adolescentes y pacientes con anemia de células falciformes o
rasgo falciforme, con relación hombre mujer
de 3 a 1, manifestándose como dolor abdominal de predominio en flanco, hematuria
macroscópica y menos frecuentemente pérdida de peso, masa palpable o fiebre. Su origen se encuentra en la unión mucosa y pelvis
renal invadiendo la vasculatura y linfáticos
circundantes. El pronóstico es malo ya que el
diagnostico se realiza en etapas tardías de la
enfermedad con pobre respuesta a la quimioterapia. 39
Adenoma metanéfrico
Tumor benigno que puede presentarse a
cualquier edad, con predominio en mujeres,
raro compromiso bilateral, con manifestaciones clínicas consistentes en dolor, hipertensión, hematoma, masa en flanco, hipercalcemia y policitemia. Al ser una masa benigna
permite tratamiento con resección local conservando tejido renal normal circundante.28
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UROLOGIA COLOMBIANA
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* Agradecimientos al servicio de Patología del Hospital San Ignacio, por la colaboración con los reportes de patología y microfotografías.