acciones de respuesta: asistencia médica hospitalaria en

ACCIONES DE RESPUESTA: ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA
EN LAS EMERGENCIAS QUÍMICAS
Por Susana García
Introducción
Las emergencias químicas pueden resultar en un número limitado de víctimas o constituirse
en un evento con múltiples víctimas, determinando una situación de desastre si superan la
capacidad de respuesta local. Por ello, es necesario que el personal de salud se encuentre
familiarizado con maniobras simples para tratar gran número de víctimas en cortos períodos
de tiempo capaces de ahorrar personal y medios y disminuyendo de manera significativa la
morbi-mortalidad.
Para ofrecer ayuda en el tratamiento de los intoxicados en una emergencia química se
encuentran los Centros de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica, los
cuales proporcionarán la información sobre las características toxicológicas de las
sustancias involucradas, modos de ingreso al organismo, mecanismos de acción, efectos
sobre la salud, métodos de descontaminación apropiados y tratamiento específico para las
víctimas afectadas.
La asistencia médica hospitalaria
La asistencia médica hospitalaria de las víctimas de emergencias químicas incluye varias
fases, algunas de las cuales ya fueron tratadas en el capítulo de atención prehospitalaria.
Sin embargo, dado que un número importante de víctimas puede arribar al establecimiento
asistencial sin haber sido descontaminadas ni recibido cuidados médicos prehospitalarios,
ciertas acciones deben repetirse a la llegada al hospital, tales como:
1.
2.
3.
4.
Clasificación de víctimas (triage)
Estabilización y sostén de las funciones vitales
Limitación de la absorción (descontaminación primaria o secundaria)
Tratamiento específico (antidototerapia)
Las primeras fases de esta asistencia se realizarán en un espacio delimitado y
acondicionado a los fines de recibir, clasificar y descontaminar víctimas con potencial de
contaminación secundaria. Actualmente existen “tiendas” o “carpas” adecuadas para ser
armadas y utilizadas en la puerta de acceso al establecimiento que se defina.
1. Clasificación de víctimas (triage)
Ya se mencionó que la atención de eventos con un número de víctimas que supera las
capacidades de respuesta inmediata del sistema (desastre), hace necesario “clasificar” a
los enfermos a fin de brindar la mejor atención, pues existirán ocasiones en que se deberá
postergar la terapia de aquellas personas severamente dañadas, con escasa posibilidad de
sobrevida, concentrando los recursos disponibles (personal, materiales, medicamentos,
transporte, etc.), en las víctimas gravemente enfermas, pero con mayor posibilidad de
sobrevivir.
1
Esto se aplica también a la atención hospitalaria, ya que es necesario prepararse para
recibir en los centros asistenciales a un número de víctimas que podrá superar las
capacidades normales del establecimiento para brindar a todas la asistencia que requieren.
Se tendrá en cuenta que algunos pacientes arribarán trasladados por el sistema de
emergencias médicas prehospitalario, previamente descontaminados, pero otros lo harán
por sus propios medios y será necesario tener en cuenta que estas personas tienen
potencial de contaminación secundaria, y deben ser atendidos con todos los recaudos de la
protección personal, y deben ser descontaminados antes de ingresar al establecimiento.
Como ya se mencionó, el objetivo principal del Triage, es proveer la asistencia correcta, en
el tiempo correcto, en el orden correcto, y con la mejor calidad posible, a un gran número
de víctimas; con los recursos disponibles en ese momento y lugar. Por lo tanto, es
necesaria una buena clasificación de víctimas por prioridades para facilitar las actividades
básicas del hospital receptor acordes con el objetivo primario que es la atención de
pacientes severamente dañados.
Este proceso de clasificación es dinámico tomando en consideración que el estado de las
víctimas cambia minuto a minuto, entre una y otra etapa de la cadena de atención. Los
pacientes que arriben trasladados por el sistema de emergencias médicas prehospitalario,
seguramente portarán una tarjeta de triage correspondiente a la primera clasificación
realizada en el sitio del incidente. Estos pacientes deberán ser reclasificados en función del
estado que presenten al arribo al centro asistencial.
Las “tarjetas de triage” deberán indicar si la víctima ha sido descontaminada o no.
En la atención hospitalaria de víctimas de una emergencia química, el Triage sigue los
mismos principios que en cualquier otro evento con víctimas múltiples. Las bases para la
clasificación por sintomatología son las mismas que se utilizan usualmente.
1ª Prioridad - Rojo: Víctimas en estado crítico recuperable. Requieren tratamiento
inmediato. Es necesario cuidado intensivo permanente, para mantener la vida.
2ª Prioridad - Amarillo: Víctimas con daños moderados y severos. Se requiere tratamiento
de urgencia, pero puede dilatarse hasta que hallan sido tratadas las víctimas de 1ª prioridad
(rojos).
3ª Prioridad - Verde: Víctimas con daños ligeros o sin daños. No es necesario tratamiento
de urgencia, pueden ser tratados al final. Son lesionados, a veces asintomáticos, pero en
los que se debe esperar el desarrollo de un cuadro clínico. Necesitan observación, y
probablemente tratamiento inmediato, en caso de cambiar su estado.
4ª. Prioridad - Negro: Fallecidos o pacientes no viables, es decir sin probabilidad de
sobrevida. Solo requieren tratamiento de soporte. En la clasificación de estas víctimas, es
donde se debe tener un especial cuidado y una sólida experiencia, para no cometer errores.
Un grupo especial que puede ser identificado como “grupo químico”, lo constituyen los
expuestos a algún tipo de sustancia cuya sintomatología no es inmediata, tal como ocurre
con la exposición a gases irritantes o a productos químicos que se absorben lentamente a
través de la piel.
2. Estabilización y sostén de las funciones vitales
2
Puede definirse como el conjunto de medidas que comprenden el Soporte Vital Básico.
El objetivo de estas medidas es mantener vivo al paciente. Incluyen:
-
-
A: Mantenimiento de la vía aérea permeable (desobstrucción, aspiración de
secreciones, eventual intubación endotraqueal)
B: Asegurar la ventilación adecuada (administración de oxígeno, eventual asistencia
respiratoria mecánica).
C: Asegurar la perfusión vascular periférica: obtener un acceso vascular, corregir y
mantener un estado hemodinámico que asegure una buena perfusión de los tejidos
(reanimación cardiopulmonar si es necesario).
D: Evaluación neurológica, tratamiento de las convulsiones, control de la hipotermia,
etc.
Si la condición del intoxicado indica riesgo de vida, las medidas de soporte cardíaco y
soporte de trauma deberán priorizarse, pero sin reemplazar a los procedimientos de
reducción de la contaminación.
3. Limitación de la absorción (descontaminación primaria o secundaria)
Las víctimas de una emergencia química deberían arribar al centro asistencial
descontaminadas, pero en numerosas oportunidades se autoevacuan y deben ser
descontaminadas antes de ingresar al centro asistencial.
En estos casos debe disponerse un área (área sucia) para recibir a estos pacientes y
proceder a realizar estas medidas terapéuticas destinadas a disminuir la exposición a
tóxicos o toxinas, prevenir la lesión y reducir la absorción. Asimismo, las personas que han
estado expuestas a sustancias peligrosas constituyen un verdadero riesgo para el personal
que las asiste, ya que puede contaminarse al hacerlo. Por lo tanto, los miembros del equipo
de salud deberán utilizar equipos de protección especial (delantal, máscaras, guantes,
gafas, botas, etc.) para realizar las tareas de descontaminación. Además cumplen la
función de evitar la contaminación secundaria de las salas de tratamiento y los
instrumentos, protegiendo al personal y a la comunidad.
Estas medidas no están exentas de riesgo, por ello siempre es importante evaluar la
ecuación riesgo / beneficio, teniendo en cuenta que la prioridad es no producir nuevas
lesiones. Cuando el procedimiento está indicado, la precocidad es decisiva para su eficacia.
Una descontaminación precoz previene la lesión y la absorción y puede salvar la vida del
paciente.
Si el intoxicado se encuentra inconsciente, y no es víctima de trauma, debe disponerse en
Posición Lateral de Seguridad, a fin de que las secreciones puedan escurrir de su boca y
la lengua no obstruya la vía aérea.
3
Simultáneamente, se quita toda la ropa que la víctima llevaba al momento de la exposición.
De no hacerlo, las sustancias tóxicas presentes en la ropa pueden continuar absorbiéndose
o manteniendo su acción tóxica sobre la víctima, además de contaminar, innecesariamente,
al personal sanitario que lo asiste.
La simple remoción de la ropa al intoxicado reduce en un 85% el potencial de
contaminación de la víctima y del personal hospitalario. Es importante no olvidar el retiro de
relojes, pulseras, anillos, aros y demás accesorios, ya que debajo de ellos pueden
acumularse las sustancias peligrosas, al igual que en el calzado.
Toda la ropa y accesorios deben quedar adecuadamente empaquetados en bolsas de
seguridad, con su correspondiente identificación y correlación con la víctima.
Mientras se quita la ropa contaminada, debe lavarse al intoxicado de manera cuidadosa,
ordenada y repetida, con abundante cantidad de agua. El lavado se continuará desde la
cabeza hacia los pies, por un lapso no menor a 20 minutos, con especial cuidado de
remover la sustancia en pliegues de la piel, uñas y pelo, así como en las áreas afectadas.
Algunas sustancias tóxicas no son solubles en agua y por consiguiente puede requerir el
uso de jabón para estar seguro de quitar todo el material peligroso. Otras sustancias, como
es en el caso del fenol, se absorben más facilmente cuando entran en contacto con agua,
por lo que requieren previamente la absorción con superficies impregnadas en
polietilenglicol. En otros casos la incompatibilidad con el agua puede aumentar los posibles
daños o lesiones que hayan sufrido las víctimas.
Los líquidos generados revisten las características propias de los residuos peligrosos, por lo
que hay que identificarlos como tales y entregar a un operador responsable que se encuentre
debidamente habilitado para hacerlo.
No está indicado el uso de sustancias neutralizantes para ácidos y álcalis, ya que pueden
aumentar la gravedad de las lesiones corrosivas locales.
Descontaminación ocular:
En caso de contaminación ocular se debe practicar el lavado ocular continuo durante no
menos de 25 minutos. Esta es una medida eficaz y urgente de aplicar especialmente en
todo contacto con sustancias cáusticas o irritantes. Una precaución adicional consiste en
retirar lentes de contacto. Es importante medir el pH de la sustancia involucrada y el pH
ocular luego de la irrigación.
Mientras se irriga con solución fisiológica o agua potable a baja presión, debe procurarse
mantener los ojos de la víctima bien abiertos. De ser necesario y, para facilitar la tarea,
pueden aplicarse anestésicos locales. Una vez finalizado el procedimiento, se debe ocluir el
ojo hasta la ineludible evaluación de un oftalmólogo.
4. Tratamiento específico (antidototerapia)
El tratamiento de un paciente intoxicado en una emergencia química sigue los mismos
principios básicos del tratamiento de cualquier intoxicado aislado, y dependerá de:
4
-
el estado del paciente,
el tipo de sustancia química involucrada,
la vía de ingreso y,
la disponibilidad de recursos.
Para arribar al diagnóstico toxicológico y tomar decisiones sobre el tratamiento específico
adecuado se deberán realizar correctamente los siguientes pasos:
-
-
-
Anamnesis: Interrogatorio directo e indirecto (a un acompañante y/o a los responsables
del operativo) a fin de determinar:
- ¿Qué? (nombre comercial y principios activos, nombre vulgar, nombre científico,
número del Chemical Abstract Service –CAS-, estado físico),
- ¿Cuánto? (dosis estimada, o dosis probable total),
- ¿Cuándo? (tiempo de exposición y tiempo transcurrido desde la exposición),
- ¿Cómo? (circunstancias de la exposición y vía de ingreso).
Informe de la inspección del lugar donde se encontró al intoxicado (semiología de la
escena).
Examen Físico: signos vitales (estado de conciencia, pupilas, temperatura corporal, piel
y mucosas, pulsos, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial).
Examen físico por aparatos (cutáneo-mucoso, respiratorio, cardiovascular, digestivo,
genitourinario, neurológico, músculo-esquelético).
Exámenes complementarios: Laboratorio de rutina, laboratorio específico toxicológico
(cumpliendo con guías para la recolección, la conservación y la remisión de muestras –
cadena de custodia). Diagnóstico por imágenes (Rx, TAC, RMN), ECG, EEG, otros.
Presunción diagnóstica por signos y síntomas de sustancias involucradas en una
emergencia química (ejemplos):
-
-
Coma: alcoholes, asfixiantes (monóxido de carbono, cianuro, sulfhídrico,
metahemoglobinizantes), arsénico, plomo, hidrocarburos aromáticos, agentes
colinérgicos (anticolinesterasa).
Convulsiones: alcanfor, plomo, estricnina, agentes que producen falla hepática o renal,
asfixiantes, organoclorados, carbamatos.
Pupilas: Miosis: agentes colinérgicos. Midriasis: asfixiantes.
Ventilación disminuida: hidrocarburos aromáticos, inhibidores de colinesterasas.
Ventilación aumentada: asfixiantes, sustancias que inducen acidosis metabólica
(alcoholes), sustancias que inducen falla hepática.
Taquicardia: asfixiantes.
Bradicardia: agentes colinérgicos, cianuro.
Hipertensión arterial: plomo.
Hipotensión arterial: arsénico, asfixiantes, agentes colinérgicos.
Hipotermia: asfixiantes, agentes colinérgicos, alcoholes.
Presunción diagnóstica por Toxidromes: Los datos recogidos a través de la anamnesis y
el examen físico pueden integrarse en los llamados toxidromes. Toxidrome es una
constelación de signos y síntomas que sugiere la intoxicación por una clase específica de
sustancias.
Así pueden reconocerse los siguientes toxidromes:
5
-
-
Simpaticomimético o Estimulante: inquietud, logorrea, hiperactividad motora, temblor,
insomnio, taquicardia, alucinaciones.
Sedativo-hipnótico: sedación, delirium, coma, disestesias, visión borrosa, ataxia,
confusión, alucinaciones, parestesias, diplopía, disartria, nistagmus.
Opioide: depresión del sensorio, miosis, falta de respuesta a estímulos, respiración
superficial, bradipnea, bradicardia, disminución de ruidos hidroaéreos, hipotermia.
Anticolinérgico: hipertermia, íleo, rubicundez, taquicardia, retención urinaria, sequedad
de piel y mucosas, visión borrosa, midriasis, ruidos hidroaéreos disminuidos,
mioclonías, coreoatetosis, psicosis, alucinaciones, convulsiones, coma.
Colinérgico: sialorrea, lagrimeo, miosis, incontinencia esfinteriana, distress
gastrointestinal (diarrea), vómitos, broncorrea, bradicardia.
Serotoninérgico: confusión mental, nistagmus, ataxia, agitación motora, temblor,
mioclonus, diaforesis, diarrea, rush, inestabilidad hemodinámica, fiebre.
Se presenta a continuación un esquema general sobre las Bases del tratamiento del
paciente intoxicado, tanto resultante de una emergencia química como de cualquier otra
etiología (suicida, alimentaria, accidente domiciliario o laboral, etc.).
Bases del tratamiento del paciente intoxicado
EXPOSICIÓN
Lavado de piel y ojos – Emesis – Lavado Gástrico – Carbón
Activado –Irrigación intestinal
ABSORCIÓN O LESIÓN
CIRCULACIÓN
Inhibidores del metabolismo
(ej: etanol, 4-MetilPirazol)
METABOLIZACIÓN
Quelantes – Antídotos
– Inmunoterapia –
Multidosis de Carbón
Activado – Circulación
extracorpórea
ELIMINACIÓN
Detoxificación
(Ej: NAcetilC, tiosulfatos)
ORGANO BLANCO
Glóbulo Rojo: O2, Azul de metileno
Enzimas: Ej: Acetilcolinestera – Reactivador: Oximas
Receptores: Naloxona, Flumazenil, Atropina
EFECTO TÓXICO
Tratamiento
sintomático
6
Medicación antitóxica específica
Bajo la denominación de antídotos se incluyen drogas que actúan como antídotos
propiamente dichos (sustancias químicas y/o biológicas que actúan directamente sobre el
tóxico o veneno inactivándolo, por ejemplo el suero antibotulínico), así como antagonistas
de receptores excesivamente estimulados por acción tóxica (naloxona, flumazenil,
atropina), quelantes que atrapan a los metales en la circulación y mejoran su excreción
renal (dimercaprol-BAL, EDTA-Ca, deferroxamina, d-penicilamina, succímero),
reactivadores de enzimas inhibidas por el tóxico (oximas para la acetilcolinesterasa inhibida
por los fosforados y carbamatos) y competidores enzimáticos que bloquean la
biotransformación a metabolitos tóxicos (etanol o metilpirazol que inhiben la formación de
metabolitos del metanol o el etilenglicol)
En los últimos años se ha ido modificando la importancia específica del uso de los antídotos
en el tratamiento de las intoxicaciones, y ha contribuido a este proceso, la revisión de la
eficacia de otras medidas terapéuticas, tales como las técnicas de eliminación
extracorpórea y fundamentalmente, el advenimiento de los cuidados intensivos modernos,
ya que la posibilidad de mantener las funciones vitales hasta el período de recuperación
resulta esencial en el manejo del paciente. Por ejemplo, las intoxicaciones con cianuro
pueden ser tratadas exitosamente si se dispone de cuidados clínicos intensivos y se corrige
inmediatamente la acidosis, y los antídotos sólo se tornan esenciales cuando no hay
disponibilidad de recursos para resucitación o cuidados intensivos, como ocurre en áreas
remotas o países en desarrollo.
En este proceso han aparecido nuevos problemas que se suman a los que quedan sin
resolver. Las estimaciones de Repetto indican que sólo un 2% de las intoxicaciones
dispone de un antídoto verdadero, y aún actualmente muchas sustancias peligrosas
carecen de antídotos conocidos (p.ej. herbicidas bipiridilos, fosfuro de aluminio). La
disponibilidad de antídotos no siempre acompaña la incidencia de las intoxicaciones.
De todos modos el uso de antídotos sigue ocupando un lugar preponderante en el manejo
de las intoxicaciones, ya sea porque resultan esenciales para salvar la vida del paciente, o
bien acortan la duración de la intoxicación, disminuyen su severidad, aumentan las
posibilidades de recuperación, reducen secuelas o simplemente ahorran recursos. En los
últimos tiempos se han visto avances en la evolución de la terapia antidótica, pero aún no
son más de cien las sustancias de uso relevante en intoxicaciones, de las cuales, algunas
tienen múltiples aplicaciones terapéuticas y los profesionales de la salud se encuentran
muy familiarizados con su utilización (p.ej. glucosa, atropina, isoproterenol, vitamina K o
diazepam), aunque la administración como antídotos reviste ciertas consideraciones
particulares, mientras que otras son específicas para el tratamiento de una intoxicación y
raramente son usadas en otro tipo de enfermedades (p.ej. dimercaprol, succímero,
pralidoxima, azul de metileno). En los anexos se desarrollan criterios de selección de
medicamentos para incluir en un botiquín de antídotos, para el tratamiento de las
intoxicaciones en general, independientemente de si la etiología está relacionada con un
accidente químico industrial, o si se tratara de una intoxicación suicida, alimentaria, laboral
u otra (Anexo 1: botiquín de antídotos); se presenta también un listado de los antídotos que
indica el nivel de eficacia evaluado y la reserva mínima sugerida en establecimientos
asistenciales (Anexo 2: lista de antídotos); los lineamientos generales para la
implementación de los programas nacionales de antídotos (Anexo 3: programa nacional de
antídotos) y finalmente, las funciones que en los accidentes químicos, cumplen los centros
7
de información, asesoramiento y asistencia toxicológica (Anexo 4: servicios de información,
asesoramiento y asistencia toxicológica) y los laboratorios de análisis clínicos toxicológicos
(Anexo 5: servicio de análisis clínicos toxicológicos).
Otros recursos terapéuticos
También es posible aumentar la excreción, modificando la fracción ionizada en los túbulos
renales o a través del uso de métodos extracorpóreos como diálisis peritoneal,
hemodiálisis, hemoperfusión, plasmaféresis.
La modificación de la fracción ionizada se basa en el concepto de “atrapamiento iónico” a
nivel de los túbulos renales y que básicamente consiste en la modificación del pH urinario
para aumentar la fracción ionizada y disminuir el transporte a través del epitelio tubular
renal reduciendo la reabsorción de diferentes sustancias. Su utilización dependerá de:
a)
b)
c)
d)
Adecuado funcionamiento renal.
pK de la sustancia.
Grado de unión a proteínas plasmáticas.
Vida media en el plasma.
Un ejemplos de situaciones en las cuales la alcalinización de la orina resulta de gran
utilidad es la intoxicación con salicilatos o herbicidas bipiridilos. Se puede administrar
bicarbonato de sodio, ya sea por vía oral o parenteral y titulación de la dosis, midiendo el
pH urinario.
Debemos recordar que estas maniobras requieren un intenso monitoreo clínico y de
laboratorio para evitar efectos iatrogénicos, así como tener en cuenta que existen pacientes
o situaciones clínicas con claras contraindicaciones para su utilización.
Los métodos de eliminación extracorpórea mas utilizados son:
-
-
-
Diálisis peritoneal: Su uso esta restringido a pacientes pediátricos o en casos de no
disponer de hemodiálisis, dado que su eficacia es notablemente menor que este último
procedimiento.
Hemodiálisis: Es el método de depuración extracorpórea más utilizado. Dado que
requiere cierta complejidad, elevado costo y no exento de complicaciones, su uso está
restringido a aquellas situaciones en las cuales se hayan demostrado beneficios clínicos
con su utilización.
Hemofiltración: En general es poco utilizado en toxicología.
Hemodiafiltración: Es un método relativamente costoso y no universalmente disponible.
Hemoperfusión: La hemoperfusión se basa en perfundir la sangre a través de un filtro
con sustancias con capacidad de adsorber ciertos tóxicos o drogas. Estas sustancias
puede ser carbón activado o resinas (XAD-4), recubiertas con una fina película plástica.
Si bien el método suele ser altamente efectivo en muchas intoxicaciones, siempre se
deben tener en cuenta las consideraciones iniciales respecto a la farmacocinética de la
droga o el tóxico. El costo de estos filtros suele ser elevado y no ampliamente
disponible.
8
ASISTENCIA DEL PACIENTE INTOXICADO
NO
Estado de Conciencia
Comprobar respuesta ¿Responde?
SI
Apertura Vía Aérea
(Control de columna cervical)
NO
Comprobar Respiración
¿Respira?
SI
NO
SI
¿Respira adecuadamente?
A. Control Signos Vitales
RCP
B. Estabilización de Signos Vitales Alterados
1. Asegure vía aérea
Control Signos Vitales
2. Apoyo ventilatorio y Oxígeno (Pa O2 > 80 mmHg)
Soporte Vital Básico
3. Línea E.V. (fluidos según indicación)
4. Rápido examen físico (respiratorio, cardiológico,
neurológico, exposición completa)
5. Medidas de descontaminación (externa y/o interna)
6. Solicite analítica (glucemia, estado ácido-base,
electrolitos, análisis toxicológico
7. Dextrosa, tiamina, antídoto si esta indicado
8. Monitoreo Cardíaco, E.C.G., Analítica adicional
9. Pase a U.C.I.
NO
La víctima ¿Rechaza?
SI
¿Está agitada?
1. Hable al paciente, obtenga la
historia
2. Obtenga muestra de sangre, orina
y contenido gástrico
3. Línea E.V., fluidos si corresponde
4. Rápido examen físico
5. Medidas de rescate, si esta
indicado
6. E.C.G. y análisis adicionales
7. Observación y/o internación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Oxigenación, descarte hipoxemia
Línea E.V., controle perfusión tisular
Exposición completa
Rápido examen físico y neurológico
Medidas de rescate, si corresponde
Obtenga muestra de sangre, orina y
contenido gástrico
7. E.C.G. y análisis adicionales
8. Observe evolución, signos /
síntomas
9. Internación
9
Evaluación psicológica previo al alta
5. Bibliografía
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Asociación Española de Toxicología. Sección Toxicología Clínica. Dotación mínima de
un botiquín de antídotos. Bol AET-STC N.4 Zaragoza,
http://ebro.unizar.es/aet/bo/b4.html
Burda AM. Poison antidotes. Issues of inadequate stocking with review of uses of 24
common antidotal agents. En: Leikin JB, Paloucek FP, comp. Poisoning & Toxicology
Compendium. Canadá: Lexi-Comp Inc., 1998; 1017-1026.
Cabrera Forneiro J, Lallana Dupla T, Martínez Arieta R, Cabrera Bonet R, Sancho Ruiz
M. Los antídotos y otros productos antitóxicos. Madrid: Ela Editorial Libro del Año S.L.,
1994.
Dart RC, Goldfrank LR, Chyka PA, Lotzer D, Woolf AD, McNally J et al. Combined
evidence-based literature analysis and consensus guidelines for stocking of emergency
antidotes in the United States. Ann Emerg Med 2000; 36:125-132.
Dart RC, Stark y, Fulton B, et al. “Insufficient Stocking of Poisoning Antidotes in Hospital
Pharmacies”. JAMA 1996, 18:1508-1510
García S, “Antídotos y Antagonistas” en el libro “Intoxicaciones”, serie de Pediatría de la
Asociación Mexicana de Pediatría y Editorial Mc Graw Hill-Interamericana, México,
2004.
García S, “Antídotos y otras Drogas de Uso Toxicológico” en el libro “Formulario
Terapéutico CONAMED 2007”. Fundación Comisión de Medicamentos. Editorial
CONAMED. Buenos Aires, 2007
Higgins MA, Evans R. Antidotes-inappropriate timely availability. Hum Exp Toxicol,
2000; 19:485-488.
IPCS/PNUMA – OIT – OMS, OCDE. Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud.
Guía para la preparación y respuesta. 1998.
Leikin JB, Paloucek FP, comp. Poisoning & Toxicology Compendium. Canadá: LexiComp Inc., 1998.
Litovitz TL, Klein-Schwartz W, White S, Cobaugh DJ, Youniss J, Omslaer JC et al, “2000
Annual Report of the American Association of Poison Control Center Toxic Exposure
Surveillance System”, Am J Emerg Med 2001; 19:337-395.
Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Guía para la selección de
medicamentos para un botiquín toxicológico de emergencia. En: Guía de Centros de
Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica y Laboratorio de Análisis Clínicos
Toxicológicos de la República Argentina. Buenos Aires, 1999; 55-65.
Mofenson HC, Caraccio TR and Brody GM. Initial Evaluation and Management of the
Poisoned Patient. En: Viccellio P, comp. Emergency Toxicology. 2nd Edition.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:63-164.
Nogué S, Munné P, Soy D, Milá J. Disponibilidad, utilidad y coste de los antídotos en
Cataluña, Med Clin (Barc), 1998; 16:609-13
Nogué S. Botiquín de antídotos en los distintos niveles asistenciales. XIII Congreso
Español de Toxicología. PTC-01. Rev Toxicol, 1999;16:137
Organización Mundial de la Salud. Lista modelo de medicamentos esenciales. 15ra.
Edición. 2007
http://www.who.int/medicines/publications/08_SPANISH_FINAL_EML15.pdf
Organización Mundial de la Salud. Directrices para la lucha contra las intoxicaciones.
Malta, 1998.
Plataki M, Anatoliotakis N, Tzanakis N, Assithianakis P, Tsatsakis AM and Bouros D.
Availability of Antidotes in Hospital Pharmacies in Greece. Vet Hum Toxicol
2001;43:103-105.
10
-
Repetto M. Toxicología fundamental. 3ra. Edición. Madrid: Ediciones Díaz de Santos
S.A., 1997.
Wolf AD, Chrisanthus K. On-site availability of selected antidotes: results of a survey of
Massachussetts hospitals. Am J Emerg Med 1997; 15:62-66
11
Anexo 1: Botiquín de antídotos
Ya se ha dicho que, en la mayoría de los casos de intoxicación, la vida del paciente
dependerá del correcto soporte de las funciones vitales y del uso adecuado de las medidas
de descontaminación, sin embargo, la administración de medicación antitóxica específica,
cuando está indicada, es un recurso valioso del manejo terapéutico. Por ello, las
dificultades para obtener ciertos antídotos en caso de emergencia es a menudo un motivo
de grave preocupación para los médicos. Algunos podrán decir, parafraseando a
Lowenstein: “¿De qué sirve todo el conocimiento, el entrenamiento de tantos profesionales
de la salud y varias decenas de números de teléfono de centros de información,
asesoramiento y asistencia toxicológica,, si no tenemos los antídotos en las estanterías de
nuestros hospitales?... Todos los esfuerzos para prepararnos resultan infructuosos sin el
antídoto”. A esto pueden agregarse todo tipo de consideraciones respecto de las
implicancias legales que tendrá, para el médico y las autoridades del establecimiento
asistencial, que la reserva insuficiente de antídotos sea la causa de la incapacidad
permanente o la muerte de un paciente intoxicado. Dart asegura que la ausencia del
antídoto esencial puede conducir a consecuencias catastróficas para algunos pacientes
intoxicados, por ejemplo, si ha sufrido un paro cardíaco posterior a la sobredosis de
digoxina, la posibilidad de morir será del 100 % si no se dispone inmediatamente de
fragmentos antidigoxina, mientras que la administración del mismo le da una probabilidad
de sobrevida del 50%. Similares apreciaciones pueden hacerse respecto de la pralidoxima
y la insuficiencia respiratoria del intoxicado con organofosforados, el etanol y la ceguera por
metanol o la insuficiencia renal por etilenglicol, el antiveneno específico para evitar la
amputación de dedos por veneno crotálido o bothrópico, y el kit para cianuro para evitar el
daño cerebral por hipoxia y aún la muerte.
Sin embargo no existe un consenso internacional respecto de los criterios para seleccionar
los antídotos que deben integrar el botiquín toxicológico de los establecimientos
asistenciales. Se desarrollan a continuación algunos de estos aspectos:
Urgencia con que son necesarios
Mientras que ciertos antídotos exigen una aplicación inmediata (p. ej., los usados en las
intoxicaciones con cianuro) otros son necesarios en un lapso que permitiría el traslado del
paciente a un centro de mayor complejidad (p.ej. algunos quelantes) o de los antídotos
desde un depósito hasta el sitio de tratamiento. Estas consideraciones son importantes
para organizar racionalmente la adquisición y distribución de los antídotos, seleccionar los
medicamentos que deben estar disponibles en las ambulancias, lugares de trabajo o en los
diferentes establecimientos asistenciales, y para el establecimiento de las redes de
abastecimiento, o de traslado de medicamentos o de pacientes en casos de urgencia.
El IPCS, basándose en la Directiva de la antigua Comunidad Económica Europea
(actualmente Unión Europea) publicada en el Diario oficial de fecha 22 de noviembre de
1989, y en la evaluación hecha por el grupo de expertos reunido en 1996, estableció una
clasificación basada en la urgencia con la que los antídotos son necesarios a partir del
momento en que ocurre la intoxicación.
a)
Antídotos que se necesitan inmediatamente (en un plazo de 30 minutos): deberían
estar disponibles en las farmacias de todos los hospitales, botiquines de centros de
salud, consultorios médicos privados en zonas donde no hay hospitales próximos,
consultorios de medicina laboral en algunos lugares de trabajo. En esta categoría se
12
b)
c)
encuentran: el jarabe de ipeca y el carbón activado cuya efectividad máxima se
observa en los primeros 30 minutos de la ingesta, atropina (inhibidores de acetilcolina),
oxígeno (monóxido de carbono), nitrito de sodio (cianuro), anticuerpos antidigoxina
(digital). En la tabla del Anexo II se identifican con la letra A.
Antídotos que se necesitan en un plazo de dos horas: pueden estar depositados en
hospitales a los que se pueda trasladar a los pacientes dentro del plazo requerido, o
desde los que se puedan enviar los antídotos a los establecimientos sanitarios en
donde se vayan a aplicar. Por ejemplo: deferoxamina (hierro), N-Acetil cisteína
(paracetamol). En la tabla del Anexo II se identifican con la letra B.
Antídotos que se necesitan en un plazo de seis horas: pueden conservarse en
depósitos regionales, siempre que se cuente con un buen sistema de transporte que
permita administrarlos en el plazo requerido. Por ejemplo: fitomenadiona
(dicumarínicos), penicilamina (cobre). En la tabla del Anexo II se identifican con la letra
C.
Basándose en este criterio, varios autores seleccionaron un número de antídotos
esenciales que no deberían faltar en ningún establecimientos que brinde asistencia médica
de emergencia y cuidados intensivos ya que, según dicen, resultaría inadmisible la demora
en el traslado desde un hospital próximo, que nunca sería inferior a una hora, y
generalmente es mayor. Para Wolf y Chrisanthus este listado incluye sólo cinco antídotos
esenciales (kit para cianuro, fragmentos antidigoxina, etanol, pralidoxima y piridoxina), que
se elevan a ocho para Dart (que agrega naloxona, deferoxamina y antiveneno crotálido) y a
diez para Chyka y Conner (que no considera a la piridoxina y a la deferoxamina en su lista y
agrega dimercaprol, flumazenil, azul de metileno y N-acetilcisteína).
Otro aspecto, que tampoco ha logrado consenso es la cantidad del antídoto que debe
existir como reserva en los diferentes establecimientos. Las opiniones varían entre quienes
creen que debe asegurarse la cantidad mínima para iniciar el tratamiento de uno, dos o
cinco pacientes de 70 kilos, según el tipo de tóxico, o que la cantidad mínima debe ser la
necesaria para completar las primeras 12 o 24 horas de tratamiento de un paciente,
dependiendo del tiempo necesario para reponer las existencias.
En la tabla I se ha agregado como una reserva mínima sugerida, la dosis calculada como
necesaria para el tratamiento de un paciente de 70 kilos durante las primeras 24 horas.
Utilizando esta unidad de medida podrán establecerse las necesidades de cada
establecimiento o de cada región atendiendo a otras variables, tales como la epidemiología
de las intoxicaciones, distribución geográfica de los establecimientos, comunicaciones, etc.
Eficacia clínica
En la selección de medicamentos para un botiquín toxicológico, tendrán prioridad los
antídotos cuya eficacia clínica se encuentre científicamente comprobada a través de
experimentos con animales de laboratorio y documentada en estudios clínicos en seres
humanos. Muchas sustancias pueden reducir significativamente la actividad in vitro de un
tóxico, sin embargo esto puede no tener valor clínico alguno. El formaldehído al mezclarse
con el amoníaco forma hexametilentetraamina, que es una sustancia menos tóxica; el
sulfoxilato sódico de formaldehído convierte el ión mercúrico en mercurio metálico menos
soluble; y el bicarbonato de sodio convierte el hierro ferroso en carbonato ferroso, que es
poco absorbido. Sin embargo, estas técnicas no han mostrado efectividad clínica.
13
La eficacia también está relacionada con el momento de la administración. Por ejemplo el
jarabe de ipeca puede remover aproximadamente el 50% del agente ingerido si se
administra dentro de los primeros 30 minutos, pero su eficacia se reduce al 33% una hora
después de la ingesta.
Debe tenerse en cuenta que las posibilidades de realizar estudios en humanos es más
limitada que para otros agentes farmacéuticos debido a que las intoxicaciones con un
mismo producto y bajo las mismas circunstancias son muy raras, y resulta difícil reunir
series de pacientes para realizar estudios controlados. La experiencia de los Centros de
Intoxicaciones resulta de importancia fundamental para discernir en este aspecto.
Los antídotos también han sido clasificados, según su eficacia, por los grupos de expertos
del IPCS a partir de la evaluación de documentación científica disponible sobre resultados
de experimentos con animales o la experiencia clínica y estudios controlados con pacientes
intoxicados. En este sentido se ha tenido en cuenta la reducción de la letalidad o de las
complicaciones graves en las intoxicaciones. La clasificación es la que sigue:
1.
2.
3.
De eficacia confirmada documentalmente para una determinada intoxicación. Por
ejemplo, N-acetilcisteína para las intoxicaciones con paracetamol, naloxona para
opiáceos, penicilamina para cobre o sulfato de protamina para heparina. En la tabla del
Anexo II se identifican con el número 1 en la columna titulada “evaluación”.
De utilización generalizada pero cuya eficacia no se reconoce aún universalmente por
falta de datos científicos que la avalen, de modo que es preciso llevar a cabo más
investigaciones. Por ejemplo, pralidoxima en intoxicaciones con compuestos
organofosforados, penicilamina para plomo, EDTA-CaNa2 en plomo o silibinina para
amanitinas. En la tabla del Anexo II se identifican con el número 2.
De eficacia cuestionable por insuficiencia de datos científicos. Por ejemplo: oxígeno
hiperbárico para las intoxicaciones con cianuro, dimercaprol para oro y mercurio
inorgánico, N-acetilcisteína para tetracloruro de carbono o succímero para arsénico,
cobre, oro o antimonio. En la tabla del Anexo II se identifican con el número 3.
En la tabla del Anexo II se han agregado antídotos y usos, que no se encuentran
clasificados en los listados del IPCS, pero que aparecen citados por diferentes autores en
los últimos años. Se identifican con la sigla “NE” (no evaluados).
Disponibilidad sanitaria de los antídotos
Si bien los datos sugieren que el 98% de los casos no requiere antídotos, y más del 90 %
de los pacientes intoxicados que concurren a los hospitales tampoco, esto no releva a las
autoridades sanitarias de la responsabilidad de disponer de una adecuada reserva de
antídotos.
Dart afirma que el tratamiento efectivo del paciente intoxicado requiere que el antídoto
necesario esté disponible inmediatamente para el paciente adecuado, en el hospital
adecuado y en el tiempo justo. En aquellos países que han establecido sistemas de
certificación y acreditación de unidades asistenciales, se exige que los servicios médicos
que proveen asistencia de emergencia y cuidados intensivos, tengan la estructura
organizacional adecuada, así como los materiales y los recursos humanos para brindar
atención a los pacientes intoxicados. Un componente fundamental de este sistema es la
provisión de antídotos.
14
Sin embargo, tal como se describe en muchos artículos publicados en los últimos años, la
disponibilidad de los antídotos considerados esenciales en las farmacias de los hospitales
es inadecuada, ya sea porque algunos de ellos están ausentes, o bien porque la cantidad
resultaría insuficiente para iniciar el tratamiento de un paciente de 70 kilos hasta que se
obtenga una cantidad adecuada para completar el tratamiento.
Por ejemplo, en EEUU es frecuente que los hospitales dispongan de naloxona (98%), pero
no de fragmentos ab antidigoxina (2%); el kit para cianuro puede encontrarse en el 22%,
pralidoxima en el 38% y antivenenos en el 60%. Los hospitales con mejores reservas
fueron los de grandes ciudades, que desarrollan tareas docentes, con más de 250 camas,
con farmacias que funcionan las 24 horas y que habían tenido necesidad del antídoto en los
últimos tiempos. Los más desprovistos fueron los hospitales rurales, probablemente por
encontrarse en áreas con baja densidad poblacional y por lo tanto con menos
probabilidades de uso del antídoto, o bien porque no suelen tener el personal adecuado
para revisar periódicamente las necesidades y existencias. En algunos estudios realizados
en hospitales europeos, se encontraron existencias elevadas para azul de metileno (91%) o
antídotos del cianuro (91%), aunque insuficientes para otros (antidigoxina, DMSA,
hidroxicobalamina).
Otros problemas asociados a la inadecuada disponibilidad de los antídotos son.
a) la ausencia de normas, guías o recomendaciones específicas sobre el tipo y la cantidad
de antídotos que deben estar disponibles en cada establecimiento. Esto podría
considerarse particularmente importante en aquellos establecimientos pequeños que no
cuentan con personal suficientemente entrenado. Sin embargo, en algunos países o
regiones donde rigen normas o guías oficiales (Unión Europea, Cataluña, Grecia, Reino
Unido), estas no han tenido el impacto esperado en la mejoría de la disponibilidad de
antídotos en las farmacias de los hospitales.
b) en algunos casos el acceso puede verse dificultado por trabas administrativas y por la
falta de preparaciones adecuadas o de importadores y fabricantes. Algunos fabricantes
de medicamentos se resisten a registrar antídotos a causa del pequeño volumen de
producción requerido para atender las demandas del mercado. De este modo, algunos
antídotos ingresan en la categoría conocida como “medicamentos huérfanos”, esto
significa que son medicamentos destinados a enfermedades o procesos tan
infrecuentes que no es de esperar que se amorticen los gastos de desarrollo y
comercialización con los ingresos obtenidos en las ventas. Esto ocurre con ciertos
medicamentos de uso frecuente pero que requieren formulaciones especiales para su
uso en intoxicaciones, como ocurre con las altas dosis de hidroxicobalamina que se
requieren en las exposiciones a cianuro, o las preparaciones para uso endovenoso del
etanol. Otras sustancias químicas con propiedades de antídoto (p. ej., cloruro de calcio,
nitrito de sodio y azul de metileno) se comercializan como productos químicos pero no
pueden obtenerse en forma de preparaciones adecuadas para utilizarlas como
medicamentos, a menos que se cuenten con autorizaciones especiales para la
preparación de fórmulas magistrales, y se realicen los controles de calidad que
correspondan.
c) el costo es otro factor importante, sobre todo en aquellos establecimientos pequeños en
los que la compra de los antídotos puede significar una parte importante de su
presupuesto, y la frecuencia de uso es tan baja que muy probablemente hará que
caduquen sin uso.
15
Anexo 2: Lista de antídotos ()
Antídoto
Indicaciones
4-dimetilaminofenol (4-DMAP)
4-metilpirazol o fomepizol
Cianuro
Etilenglicol
Ácido folínico o leucovorina
Metanol
Metanol
Ácido pentético (DTPA–ácido Cobalto, metales radiactivos (americio,
dietilen triamina penta-acético) plutonio, cesio, neptunio, transuranio y
otros)
Tierras raras (prometio, escandio, cerio,
itrio, lantano) y metales transicionales
(zinconio y niobio)
Atropina, sulfato
Compuestos organofosforados y
carbamatos: plaguicidas, gases
neurotóxicos de guerra (sarín, somán,
tabún).
Azul de metileno (cloruro de
Metahemoglobinemia (nitritos, nitratos,
metiltioninio)
anestésicos locales, anilina, dinitrofenol,
naftaleno, nitrobenceno)
Cloro gas (nebulizaciones)
Calcio, gluconato (gel)
Prevención de la absorción cutánea y/o las
lesiones de piel por ácido fluorhídrico
Calcio, gluconato u otras sales Acido fluorhídrico, fluoruros, oxalatos
solubles (uso oral o IV)
Evaluación Reserva mínima

sugerida
A2
210 mg (IV)
A1
3 g (oral o IV)
amp = 1g/ml
B2
B2
1000 mg
C3
Marcas comerciales
amp
Ca-DTPA 1g
Zn-DTPA 1,1 g
4-DMAP ®
Antizol ®
Wellcovorin ®
Lederfolin ® Rescufolin ®
Calcium Chel 330 ®
Ditripental- Heyl ®
NE
A1
60 mg (IV- ambulancia) Atropair ® Atropisol ®
1000 mg (IV–hospitales)
amp = 1mg /ml
A1
280 mg (IV)
amp 1% = 10 mg/ml
Preparación magistral
100 g de gel 2.5% (uso
externo)
5 g de gluconato de
calcio 10% y 5 g de
H-F Antidote Gel ®
NE
A1
A1

Incluye a los agentes considerados antídotos específicos y a las drogas utilizadas para evitar la absorción de sustancias tóxicas, activar la
eliminación
**
Hace referencia a la evaluación de eficacia y urgencia de disponibilidad realizada por el grupo de expertos del IPCS (1996).
A (disponibilidad inmediata, 30 minutos), B (disponibilidad en dos horas), C (disponibilidad en 6 horas), NE (no evaluado por el IPCS)
1 (eficacia reconocida), 2 (eficacia dudosa pero uso generalizado), 3 (eficacia cuestionable)
***
Calculado en base a la cantidad necesaria para el tratamiento de un adulto de 70 kg durante las primeras 24 horas
17
Antídoto
Indicaciones
Deferoxamina, mesilato
Hierro
Dimercaprol
Aluminio
Arsénico
Edetato dicobalto
Edetato disódico de calcio
(CaNa2-EDTA)
Edetato sódico
Etanol
Fitomenadiona (vitamina K1)
Hidroxicobalamina
Ioduro de potasio
Manitol
N-acetil penicilamina
Marcas comerciales
Oro, mercurio (inorgánico)
Cobre, plomo, antimonio, cromo, bismuto,
níquel, tungsteno, zinc, bromuro de metilo,
ioduro de metilo
Cianuro
Evaluación Reserva mínima

sugerida
cloruro de calcio 10%
amp = 100 mg/ml
B1
6 g (IV o IM)
f.amp = 500 mg
C2
B3
1.8 g (IM)
amp 10% = 100 mg/ml
Colirio y solución (uso
anti-lewisita)
C3
NE
A1
Kelocyanor ®
Plomo
C2
600 mg
amp = 15 mg/ml
3 gr (IV o IM)
amp = 200 mg/ml
Sales de zinc, manganeso, plutonio
Contacto ocular con hidróxido de calcio
NE
NE
Chealamide ® Endrate ®
Sequestrene ®
Metanol, etilenglicol
Otros glicoles distintos del etilenglicol
Derivados cumarínicos
Anticoagulantes dicumarínicos, warfarina,
derivados de indandiona, rodenticidas
anticoagulantes super-warfarínicos
(brodifacoum, difenacoum, bromadiolone)
Cianuro
Yodo radioactivo (I131)
Monóxido de carbono (edema cerebral)
Ciguatera
Litio (aumento de excreción urinaria)
Mercurio (inorgánico y vapor)
A1
B2
C1
3 gr (IV o SC)
amp = 150 mg/ml
Colirio (0,5 mg/ml)
3 litros de sol 10% (IV)
1 litro de sol 50% (oral)
100 mg
amp = 2 mg/ml o
10 mg/ml
5 g (IV)
130 mg (oral)
200 g
(1000 ml sol. 20%)
Cyanokit ®
Thyro-Block ®
A1
NE
NE
Desferal ®
BAL in Oil ® Dimercaprol ®
Sulfactin Homburg ®
Calcium Edetate-Heyl ®
Calcium C Inca ® Chelintox
® Sequestrene Na2Ca ®
Versenate ®
Curethyl A ®
Konakion ® Mephyton ®
C3
18
Antídoto
Indicaciones
N-Acetilcisteína
Tetracloruro de carbono
Nitrito de amilo
Cromo (nefroprotección), paraquat
(toxicidad pulmonar), mercurio metálico,
Cianuro
A2
Nitrito de sodio
Cianuro
A1
NE
B2
Oxígeno hiperbárico
Sulfuro de hidrógeno (ácido sulfhídrico)
Compuestos organofosforados
Insecticidas, Gases neurotóxicos de guerra
(sarín, soman, tabún).
Cianuro, monóxido de carbono, sulfuro de
hidrógeno (ácido sulfhídrico)
Monóxido de carbono
C3
Penicilamina
Cianuro, sulfuro de hidrógeno (ácido
sulfhídrico), tetracloruro de carbono,
cloruro de metileno
Cobre (enf. de Wilson)
C1
Piridostigmina
Piridoxina
Plomo, mercurio (inorgánico)
Arsénico
Somán (agente nervioso de guerra)
Etilenglicol
C2
NE
NE
C3
Obidoxima, dicloruro
Oxígeno
Coadyuvante penicilamina
Poliestireno sulfonato de sodio Talio
Polietilenglicol (macrogol 400) Para prevenir la absorción cutánea y las
lesiones en piel del fenol
Pralidoxima, cloruro o mesilato Compuestos organofosforados
(2-PAM, 2-metocloruro
Insecticidas, Gases neurotóxicos de guerra
aldoxima de piridina)
(sarín, soman, tabún).
Evaluación Reserva mínima

sugerida
B3
40 g (oral o IV)
(200 ml de sol. 20%)
Marcas comerciales
Mucomyst ® Fluimucil ®
Fluimucil inyectable ®
2 ampolletas 0,3 % (inh) Aspirols ®, Nitrit ®,
(1 kit = 12 amp)
Cyanide Kit Lilly ®
300 mg (IV)
Cyanide Kit Lilly ®
amp 3% = 30 mg/ml
1 kit = 2 amp x 10 ml
750 mg (IV)
amp = 250 mg
Toxogonin ®
A1
C2
NE
NE
A1
B2
Dirección y teléfono de
la cámara hiperbárica
más próxima
1 g (oral)
comp = 300 mg
Cuprimine ® Cupripen ®
Depen ® Trolovol ®
90 mg (oral)
50 g (IM o IV)
f.amp = 100 mg/ml
Mestinon ®
Pydox ® Nestrex ® Becilan
®
60 g (oral) o 240 ml
Kayexalate ® Resonium ®
Pralidoxima cloruro (IM
o IV) 8 gr
f.amp = 1g/20 ml
Pralidoxima mesilato
Protopam ® (cloruro)
Contrathion ® (mesilato)
19
Antídoto
Succímero (DMSA)
Ac. 2,3-dimercaptosuccínico
Tiosulfato de sodio
Unitiol (DMPS), 2,3-dimercaptopropanosulfonato
Indicaciones
Evaluación Reserva mínima

sugerida
(IV) 1 g
f.amp = 200 mg
Antimonio, arsénico, bismuto, cadmio,
C3
2 g (oral)
cobalto, cobre, oro, plomo, platino, plata
cáps = 100 o 200 mg
Mercurio (orgánico e inorgánico)
B2
Mercurio (elemental)
NE
Cianuro
A1
25 gr (IV)
Bromato, clorato, yoduros
B3
amp 25 % 250 mg/ml
Cisplatino, dióxido de selenio
NE
kit = 2 amp x 50 ml
Cobalto, oro, plomo, mercurio (inorgánico), B2
400 mg (oral)
níquel
1,5 g (IV)
Cadmio, mercurio (orgánico)
C3
Cobre (enf. de Wilson), zinc, arsénico,
NE
cromo
Marcas comerciales
Chemet ® Succicaptal ®
Hyposulfene ®, S-Hydril ®,
Cyanide Kit Lilly ®
Dimaval ®
20
Otros agentes terapéuticos útiles para el tratamiento de las intoxicaciones
Agente
Adrenalina (epinefrina)
Indicaciones / síntomas resultantes de la intoxicación
Choque anafiláctico, paro cardiaco, depresión
miocárdica
Bicarbonato de sodio
Acidosis, trastornos cardiacos en sobredosis de
antidepresivos tricíclicos
Biperideno
Distonía
Corticoesteroides
Reacciones alérgicas agudas, edema laríngeo, edema
de mucosas (uso inhalatorio), broncoconstricción (uso
inhalatorio y sistémico)
Diazepam
Convulsiones, excitación, ansiedad, hipertonía muscular
Difenhidramina
Distonía
Dobutamina
Depresión miocárdica
Dopamina
Depresión miocárdica, relajación vascular
Furosemida
Retención de líquidos, insuficiencia ventricular izquierda
Glucosa
Hipoglucemia
Haloperidol
Estados alucinatorios y psicóticos
Heparina
Estados de hipercoagulabilidad
Manitol
Edema cerebral retención de líquidos
Oxígeno
Hipoxia
Pancuronio
Rigidez muscular, convulsiones, ventilación mecánica
Salbutamol
Broncoconstricción (uso inhalatorio y sistémico)
Sulfato de magnesio
Arritmias cardiacas
Tetracaína hidrocloruro (colirio Anestésico ocular (para facilitar descontaminación
oftálmico)
ocular)
Antídotos y otras sustancias usadas en intoxicaciones, reconocidos como
medicamentos esenciales por la OMS
Adrenalina (EV)
Atropina (EV)
Azul de metileno (cloruro de metiltioninio) (EV)
Azul de Prusia (hexaciano ferrato-férrico potásico (oral)
Calcio, gluconato (EV)
Carbón activado (polvo)
Deferoxamina, mesilato (EV)
Dexametasona (EV)
Diazepam (oral y EV)
Dimercaprol (EV)
DL-Metionina (oral)
Edetato sódico cálcico (EV)
N-Acetilcisteína (EV)
Naloxona (EV)
Nitrito de sodio (EV)
Oxígeno (gas medicinal)
Penicilamina (oral)
Tiosulfato de sodio (EV)
21
Anexo 3: Programa nacional de antídotos
La implementación de programas nacionales de antídotos es una recomendación del IPCS
para asegurar una adecuada disponibilidad sanitaria de los mismos. En el mismo sentido se
orienta la Resolución del Consejo de las Comunidades Europeas, publicada en el Diario Oficial
del 31 de diciembre de 1990, que invita a los Estados Miembros a garantizar en su territorio la
disponibilidad de los antídotos y aumentar las posibilidades prácticas de utilización de los
mismos mediante la elaboración y difusión por parte de la autoridad competente de la relación
de los disponibles, así como de los medios para obtenerlos dentro del plazo adecuado. Estos
programas deberían perseguir los siguientes objetivos:
a) La identificación de las intoxicaciones más frecuentes y los riesgos de exposición a
sustancias potencialmente tóxicas, y su distribución geográfica, a los fines de evaluar las
necesidades de antídotos con base racional. Las sustancias químicas producidas, utilizadas
o comercializadas en alguna región pueden dar una idea de la necesidad de disponer de
determinados antídotos. La aparición de nuevos riesgos químicos puede modificar los
requerimientos, por ejemplo, en las ambulancias de los servicios médicos de emergencia
de la ciudad de Nueva York se aumentó la cantidad de atropina disponible, de 4 mg a 52
mg, luego del ataque con gas sarín en el subterráneo de Tokio, en marzo de 1995.
b) El establecimiento de estándares sobre el tipo y la cantidad de antídotos que deben estar
disponibles en los diferentes centros asistenciales, según el nivel de complejidad, y como
resultado de un consenso entre las sociedades científicas y las autoridades sanitarias.
c) La aplicación efectiva de dichos estándares, sea que tengan carácter de recomendaciones
o sean de cumplimiento obligatorio, a través de sistemas de acreditación o certificación
obligatoria u optativa de los establecimientos asistenciales, y la gestión de cooperación con
las industrias que utilizan o fabrican ciertos productos químicos tóxicos, o las aseguradoras
de riesgos laborales, para que garanticen que tanto en los lugares de trabajo de su
personal, como en los hospitales y en las inmediaciones haya antídotos disponibles y
fácilmente accesibles.
d) La implementación de mecanismos que permitan importar rápidamente y sin trabas
burocráticas los antídotos requeridos en las situaciones de emergencia, autorizar el empleo
clínico controlado de antídotos que aún estén en fase de desarrollo, o promover la
fabricación de los antídotos que no estén todavía comercializados en el país, o formas de
presentación más estables, con mayores plazos de conservación y capacidad para soportar
condiciones físicas muy diversas, en particular de temperatura, luz y humedad.
e) El establecimiento de una red nacional de suministro de antídotos, la instalación de
depósitos y los sistemas de distribución que garanticen el transporte rápido de los antídotos
a las zonas afectadas. El IPCS recomienda tener en cuenta los siguientes factores a la hora
de la elección del sitio donde se ubicarán los depósitos:
 La extensión del país y de la zona que será atendida por el depósito previsto
 La densidad de la población
 La incidencia de las intoxicaciones que requieren antídotos
 Las actividades sociales y económicas de la región que pueden entrañar un riesgo
elevado de intoxicaciones
 La distancia a que se encuentran los hospitales y centros de salud más próximos
 La complejidad de la asistencia médica que cada centro puede brindar, ya que ciertos
antídotos son más necesarios en aquellos lugares donde no pueden ofrecerse cuidados
intensivos (por ejemplo los antídotos para cianuro resultan más necesarios si no puede
brindarse un buen soporte de las funciones vitales).
 Las comunicaciones (por carretera, líneas aéreas, etc.) entre el depósito y los hospitales
o centros de salud
22
El costo de los antídotos y de las pérdidas económicas causadas por la expiración del
plazo de conservación en comparación con el costo del transporte en los casos de
emergencia.
f) El fomento de la cooperación regional para el suministro y el almacenamiento de estos
productos
g) El mantenimiento de listados actualizados de antídotos disponibles, sobre todo para
aquellos productos que tienen uso escaso y que deben estar disponibles en incidentes
graves.

Los centros de información, asesoramiento y asistencia toxicológica desempeñan una función
clave en la ejecución de estos programas.
23
Anexo 4: Servicios de información, asesoramiento y asistencia toxicológica
Son Servicios de Toxicología Clínica dedicados exclusivamente a manejar los pacientes
intoxicados. Preferentemente se encuentran ubicados en hospitales que pueden proveer un
amplio rango de servicios, incluso una unidad de cuidados intensivos. Proveen una función
médica especializada en el manejo y tratamiento de las intoxicaciones, lo que ayuda a
identificar mejor los efectos de los tóxicos, dilucidar los mecanismos y la cinética de las
acciones tóxicas y evaluar nuevos diagnósticos y técnicas terapéuticas.
En ciertos casos, la primera persona en contacto con el supuesto intoxicado suele tener escaso
o ningún entrenamiento médico, por lo tanto es necesario que la información apropiada esté
disponible para brindar una adecuada respuesta. Estos requerimientos también son cubiertos
por los Servicios de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológico, a través de los
cuales la información sobre las sustancias potencialmente tóxicas, está disponible para todo
miembro de la comunidad que pueda beneficiarse con ella: personal médico o del equipo de
salud, público general, autoridades, medios de comunicación masiva, otros grupos, etc. La
información y las recomendaciones son adaptadas a las circunstancias específicas de la
consulta.
Estos Servicios juegan un rol importante alertando sobre la necesidad de un rápido traslado a
un centro asistencial, coordinando telefónicamente el traslado del paciente y de las muestras
de laboratorio, como así también la provisión adecuada de antídotos.
Pueden también brindar información sobre riesgos para el ambiente, límites máximos
permisibles de sustancias químicas en aire, agua o suelo, en el lugar de trabajo o en alimentos.
Estos Servicios también pueden cumplir un rol importante en la distribución regional de los
antídotos, ya sea porque funcionen como depósitos o “bancos” de medicamentos, o porque
sean los responsables del relevamiento y/o los depositarios de la información sobre la
disponibilidad de los mismos por región geográfica y por establecimiento. También pueden
coordinar su distribución en situaciones de emergencias. Estos Servicios cumplen un papel
esencial en la vigilancia del empleo de antídotos, reuniendo la evidencia necesaria para
modificar los protocolos de tratamiento y cuidado de los pacientes intoxicados. Esto requiere el
levantamiento de datos sobre intoxicaciones en seres humanos y estudios clínicos bien
organizados basados en protocolos internacionalmente aceptados.
24
Anexo 5: Servicio de análisis clínicos toxicológicos
El servicio de laboratorio para análisis toxicológicos es esencial para el diagnóstico, la
evaluación y el tratamiento de ciertas intoxicaciones. El servicio de análisis toxicológicos provee
la identificación, caracterización y cuantificación de las sustancias tóxicas en muestras
biológicas y no biológicas.
Estos Servicios funcionan en forma anexa o independiente de los anteriores, pero en estrecha
vinculación con ellos. Tienen como principales funciones:
a) realizar valoraciones cualitativas y/o cuantitativas de sustancias tóxicas en situaciones de
emergencia, especialmente cuando el conocimiento de la cantidad absorbida puede influir
en el tratamiento;
b) realizar análisis complejos para la detección a ciegas en casos en que se desconoce la
causa del cuadro clínico pero se sospecha que interviene algún tóxico;
c) vigilar la eficacia de ciertos tratamientos o técnicas de eliminación (p. ej., hemoperfusión,
hemodiálisis);
d) realizar análisis para la vigilancia biológica de personas expuestas a sustancias químicas
por razones laborales o de contaminación del medio ambiente;
e) brindar asesoramiento sobre recolección, almacenamiento y transporte de muestras, así
como sobre la interpretación de resultados analíticos;
f) investigar la toxicocinética y los mecanismos de toxicidad, en colaboración con servicios
médicos clínicos y de información toxicológica.
g) Otras funciones pueden ser:
h) participar de los programas de farmacovigilancia y toxicovigilancia;
i) realizar análisis de sustancias químicas presentes en los lugares de trabajo o en el medio
ambiente;
j) capacitar a personal de otros laboratorios;
k) adiestrar en la interpretación de datos analíticos a los médicos toxicólogos.
25