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UTERO
El útero es el órgano donde se produce la implantación y posterior desarrollo del óvulo fecundado. Tiene
forma de pera y mide 7-9 cm de longitud en la mujer adulta nulípara (Fig. 1). Consiste de un cuerpo, dividido
a su vez en fondo e istmo, y un cuello. Es un órgano cavitario de pared relativamente gruesa donde se
distinguen 3 túnicas: 1) Túnica serosa (perimetrio) o adventicia; 2) Túnica muscular (miometrio) y 3) Túnica
mucosa (endometrio o endocervix, dependiendo de la región). No presenta submucosa.
Miometrio. La musculatura lisa uterina se dispone formando 3 estratos:
-
Estrato submucoso, localizado por debajo de la mucosa y constituido principalmente por fibras
musculares orientadas longitudinalmente.
Estrato vascular, constituido por fibras musculares orientadas en múltiples direcciones. Es el estrato de
mayor espesor y contiene numerosos vasos sanguíneos. Se localiza entre los otros dos estratos.
Estrato subseroso, es el más externo y se relaciona directamente con la serosa o adventicia, dependiendo
de la región. Sus fibras musculares tienen orientación longitudinal y circular.
Durante el período de gestación se produce un incremento del espesor del miometrio determinado por: i)
aumento del número de fibras musculares lisas, debido a mitosis de fibras musculares preexistentes
(hiperplasia) y a diferenciación de células musculares a partir de células indiferenciadas presentes en el
miometrio; ii) hipertrofia de células musculares lisas; iii) aumento de la cantidad de elementos del tejido
conectivo presente en los estratos musculares.
En el período post-gravídico se produce involución uterina, culminando en un tamaño similar al existente en
la etapa pre-gravídica. Esta involución involucra principalmente al miometrio, el cual reduce su espesor
revirtiendo los procesos descritos anteriormente: i) se produce destrucción de fibras musculares lisas seguida
de una activa fagocitosis de los restos celulares por parte de macrófagos; ii) las fibras musculares disminuyen
de tamaño, recuperando sus dimensiones originales; iii) se produce degradación enzimática del colágeno.
Endometrio. Está directamente unido al miometrio sin interposición de una submucosa. Presenta cambios
estructurales con relación a los distintos segmentos del útero y a los diferentes estadíos del ciclo menstrual. La
mucosa del cuerpo se desprende en cada ciclo, mientras que la mucosa que reviste al cuello (endocervix) no se
desprende durante la menstruación, aunque sí experimenta modificaciones cíclicas.
Como toda mucosa, el endometrio consiste de un epitelio de revestimiento y una lámina propia o corion (Fig.
2). El epitelio de revestimiento es cilíndrico simple, sus células secretan mucus y tienen algunos cilios que
baten hacia el orificio externo del útero. La lámina propia, constituida por tejido conectivo laxo, tiene
abundantes linfocitos, granulocitos, sustancia intercelular amorfa y una fina trama de fibras reticulares. En la
lámina propia se localizan glándulas tubulares simples, a veces ramificadas en su porción basal, revestidas por
epitelio cilíndrico simple especializado en secreción de glicoproteínas (mucus) y parcialmente provisto de
cilios que baten hacia el lumen uterino. La lámina propia tiene además, abundantes vasos sanguíneos,
linfáticos y fibras nerviosas amielínicas.
En la mucosa del cuerpo se pueden diferenciar una zona basal y una zona funcional (Fig. 2). La basal limita
con el miometrio y contiene los fondos glandulares. Es en esta capa donde se inicia la regeneración de la
mucosa desprendida durante la menstruación. La capa funcional, que se encuentra hacia la cavidad uterina,
sufre transformaciones, reguladas por el ovario, conducentes a crear un lecho adecuado para la anidación del
óvulo fecundado. En esta región, los lúmenes glandulares se orientan perpendicularmente al lumen.
La irrigación del endometrio se
relaciona íntimamente con la
actividad de la capa funcional.
Recibe arterias, provenientes
del estrato vascular del
miometrio, que irrigan la capa
basal (arterias basales) y otras
que
siguen
un trayecto
helicoidal para irrigar las
glándulas y el estroma de la
capa
funcional
(arterias
espirales). Las arterias espirales
tienen intensas modificaciones,
en parte degenerativas, en
relación con el ciclo de la
mucosa.
Los niveles sanguíneos de
hormonas ováricas (estrógenos
y progesterona), controlados
por la hipófisis, determinan
modificaciones
estructurales
cíclicas en el endometrio que
constituyen el ciclo menstrual.
Su duración promedio es de 28
días; se inicia a los 12-15 años
(menarquia)
y
cesa
aproximadamente a los 45 años
(menopausia), constituyendo el
período fértil. Por convención
se denomina día 1 del ciclo al
día en que aparece el flujo sanguíneo. En el ciclo menstrual se distinguen varias fases:
-
Fase menstrual:
día 1 - 4 (variable).
Fase proliferativa (estrogénica o folicular): día 5 - 14 (variable).
Fase secretoria (progestacional o luteal): día 15 - 28 (más precisa determinada por duración del cuerpo
lúteo).
Fase proliferativa: Después de la fase menstrual, el endometrio queda reducido a una banda de 0.5 - 2 mm de
espesor, que contiene los fondos glandulares (capa basal). Por efecto de los estrógenos las células glandulares
y estromales se multiplican activamente por mitosis. Esto determina la reconstitución del epitelio de
revestimiento de la mucosa (a partir del epitelio glandular) y una proliferación de todos los constituyentes de
la capa funcional, aumentando el espesor de la mucosa hasta alcanzar unos 5 mm. Las glándulas tubulares son
rectilíneas, con un lumen estrecho y sus células no secretan. Al inicio de la fase proliferativa, el citoplasma de
las células epiteliales glandulares presenta un elevado contenido de ARN (presente en ribosomas libres y
RER). Antes de la ovulación, las células glandulares acumulan glucógeno, que primero aparece en la región
basal. Al mismo tiempo, y a consecuencia de una multiplicación celular más intensa, las glándulas comienzan
a dilatarse y a hacerse flexuosas. Al momento de la ovulación puede ocurrir una extravasación sanguínea
mínima desde los capilares superficiales de la mucosa hacia la cavidad uterina (hemorragia intermenstrual).
Las arterias espirales, en este momento poco onduladas, atraviesan el endometrio hasta la mitad de su altura.
Fase secretoria. Comienza 1-2 días después de la ovulación. El cuerpo lúteo comienza a secretar progesterona
que, actuando sobre las glándulas endometriales previamente desarrolladas por los estrógenos, inducen una
intensa secreción. Las glándulas se ven dilatadas, tortuosas y con gran cantidad de secreción en su lumen. Este
hecho, acompañado de la producción de edema en la lámina propia, produce un aumento del espesor del
endometrio de 5 a 7 mm. Las mitosis, tanto de células glandulares como estromales, son raras de observar.
Las arterias espirales se elongan alcanzando el tercio superficial del endometrio. La cantidad de glucógeno
presente en las células glandulares aumenta, alcanzando su máximo entre los días 15 a 20 del ciclo. El
contenido de ARN disminuye. En la región apical de las células glandulares se acumulan gránulos secretorios
con contenido glicoproteico. Estos se secretan al lumen glandular junto con pequeños fragmentos de
citoplasma que llevan consigo inclusiones de glucógeno.
Las células de la lámina propia de la capa funcional también aumentan de volumen (almacenamiento de
glucógeno y lípidos) y adquieren una forma redondeada. Este proceso es particularmente notorio en la región
superficial de la capa funcional, la cual, además presenta túbulos glandulares más distanciados entre sí, lo que
le confiere una estructura compacta. Por esta razón, se denomina a esta región zona compacta. La región más
profunda de la capa funcional contiene las porciones más dilatadas y tortuosas de los tubos glandulares, llenas
de secreción y muy próximas entre sí, por lo que se ha denominado zona esponjosa (Fig. 2).
El futuro de la mucosa endometrial después de la fase secretoria depende de los niveles plasmáticos de
progesterona, determinados por la persistencia o no del cuerpo lúteo y por lo tanto, de si ocurre implantación.
En caso de no haber implantación la capa funcional entra en una fase de isquemia (Fig. 3). Las arterias
espirales, que normalmente regulan la irrigación de la región superficial de la capa funcional, entran en un
período de contracción mantenida (algunas horas). Se producen alteraciones isquémicas en todos los
componentes celulares de la capa funcional, observándose degradación de organelas celulares, núcleos
picnóticos y finalmente muerte celular. El espesor del endometrio se reduce en 3-4 mm (retracción
premenstrual). Mientras ocurre esta anemia e isquemia de la capa funcional, la capa basal no presenta
mayores alteraciones debido a la presencia de las arterias basales que aseguran su irrigación.
Fase menstrual. Con posterioridad al proceso anterior ocurre la fase de descamación en que las arterias
espirales se vuelven a relajar, se produce repleción de los capilares de la capa funcional, los cuales, por haber
sido dañados durante la fase de isquemia, no pueden contener a la sangre en su interior y se desgarran. Hay
extravasación de sangre hacia la lámina propia, la que atraviesa los epitelios de revestimiento del endometrio
y glandulares (también dañados) para alcanzar la cavidad uterina. La capa funcional se desintegra (acción de
enzimas glandulares), afectándose primero las partes más superficiales y luego las más profundas. Se forman
colgajos de mucosa que, mezclados con leucocitos, secreciones glandulares, tejido autolisado y sangre, son
expulsados hacia el exterior (Fig. 4). Las arterias espirales también degeneran durante este proceso. La sangre
menstrual (aproximadamente 50
ml) es una mezcla de sangre
arterial con venosa y en
condiciones
normales
no
coagula. La hemorragia dura
entre 3-5 días. El aumento de
tono del miometrio contribuye a
detener la hemorragia, comienza
la reparación de los vasos
sanguíneos dañados y una nueva
fase proliferativa.
Cuello uterino. La mucosa del
cuello uterino (endocervix) (Fig.
5) tiene 2-5 mm de espesor y no
experimenta descamación cíclica.
El
epitelio
cilíndrico
de
revestimiento del endocervix
tiene más cilios y produce una
secreción mucosa que forma el
tapón mucoso de Kristeller. En el
endocervix es frecuente encontrar
glándulas ocluidas y distendidas
por la secreción acumulada, que
reciben el nombre de quistes o
huevos
de
Naboth.
Las
modificaciones
cíclicas
del
endocervix consisten en un
aumento de la secreción
glandular, paralelo al crecimiento
folicular, con las modificaciones morfológicas consiguientes que esto implica. Esta actividad glandular
disminuye después de la ovulación. La porción vaginal del cuello (exocervix) está recubierta por epitelio
estratificado plano no queratinizado. Antes de la pubertad el límite entre los dos epitelios del cervix se localiza
en el orificio externo o incluso dentro del conducto cervical. En la época de la madurez sexual la mucosa
glandular avanza hacia el exterior (extropion), pudiendo algunas glándulas, quedar recubiertas por epitelio
estratificado plano o bien al descubierto. En la menopausia se revierte este proceso quedando nuevamente el
límite entre los dos epitelios a nivel del orificio exocervical.
VAGINA
La vagina es un tubo con forma de H incluido en el tejido conjuntivo de la pelvis. Su pared consiste de una
capa mucosa, una muscular y una adventicia rica en vasos sanguíneos. El epitelio de revestimiento de la
mucosa es estratificado plano no queratinizado o con una muy fina capa de queratina (Fig. 6). Las células
superficiales presentan acumulación de glucógeno en su citoplasma y núcleos picnóticos. La mucosa vaginal
no tiene glándulas. El epitelio vaginal sufre modificaciones cíclicas determinadas por la actividad ovárica. El
depósito de glucógeno llega a su máximo en la fase folicular tardía, así como el espesor del epitelio (acción
estrogénica). Durante la fase luteínica el contenido de glucógeno y el espesor del epitelio disminuyen. La
llamada secreción vaginal es una mezcla de mucus cervical y células descamadas. Su reacción ácida se debe
al ácido láctico formado, a expensas del glucógeno de las células epiteliales descamadas, por la acción de
unos bacilos gram-positivos llamados bacilos de Döderlein. El pH ácido (4 - 4,5) tiene un rol protector contra
agentes infecciosos externos.
El
tejido
conectivo
subepitelial
tiene
fibras
elásticas
y
colágenas,
dispuestas en forma de malla
a través de la cual pasan los
vasos sanguíneos. La capa
vascular de la vagina también
se dispone a manera de
enrejado. Arterias musculares
y venas surcan las capas
anteriores y la adventicia. Las
venas forman un extenso
plexo entre la muscular y la
adventicia y un cojinete
cavernoso en la mitad inferior
de la vagina, el cual se llena
especialmente durante el coito
debido a la contracción de
asas musculares que se
adaptan, a manera de
ligaduras, alrededor de los
vasos sanguíneos.