Ficha Seguimiento del Pasante - Facultad de Ciencias Químicas de

FICHA DE DATOS PERSONALES Y SEGUIMIENTO DEL PASANTE
Alumno: ............................................................………........……… Matrícula: ........................................ N°
exped:.....................................
Fecha de nacimiento:......................... DNI: .........................
Tel. fijo y celular:........................................ Tel. de emergencia:......................................
FOTO carnet
e-mail: …………………………………… Dirección: ...............................................................
(no fotocopia)
Grupo Sanguíneo: .......................... Alergias:......................................................................
Medicación Habitual: ............................................... Problemas de Salud: ........................................................
Nº Historia Clínica de PASOS:.................................................Vencimiento: ........................................................
Obra social (si la posee), Nº de afiliado y validez:............................…………………………………………………
ART, Nº de afiliado y validez:............................…………………………………………………………………..………
EMPRESA SOLICITANTE:__________________________________________________________________________________
DOMICILIO: _________________________________________________________________________ C.P.: ______________
LOCALIDAD: ________________________________________TELÉFONO: _________________ FAX: ___________________
E-MAIL: ________________________________________________________________________________________________________
LUGAR DE REALIZACIÓN DE LA PASANTÍA: _________________________________________________________________________
PERÍODO DE LA PASANTÍA (LEY Nº 26.247): ........................ MESES.
DESDE: _______/______/______ HASTA _______/______/______
HORARIO (DÍAS Y HORAS) (NO PUEDE SER MAYOR A 20 HS. SEMANALES):_____________________________________________________
ASIGNACIÓN MENSUAL: $__________________ (PESOS) (S/ LO FIJADO EN EL ART 3 DE LA RESOLUCIÓN RECTORAL Nº 1041/09)
TAREA A DESARROLLAR POR EL PASANTE: (BREVE DESCRIPCIÓN): ______________________________________________________
TUTOR POR PARTE DE LA EMPRESA SOLICITANTE (Apellido y Nombre): __________________________________________________
DNI N°: _____________________________ CUIL N°:__________________________
Domicilio: _______________________________________________________________________________________________________
E-mail: __________________________
Tel: __________________________
DOCENTE GUÍA POR PARTE DE LA UNIVERSIDAD (Apellido y Nombre): __________________________________________________
DNI N°: _____________________________ CUIL N°:__________________________
DEPARTAMENTO: __________________________________________________________________________________________
E-mail: __________________________
Tel. (+ interno): __________________________
REGISTRO DE
INFORMES
FECHA
INFORME TUTOR
(EMPRESA)
OBSERVACIONES
CONCEPTO FINAL
DEL DOCENTE GUÍA
SATISFACTORIO /
NO SATISFACTORIO
SATISFACTORIO /
NO SATISFACTORIO
SATISFACTORIO /
NO SATISFACTORIO
SATISFACTORIO /
NO SATISFACTORIO
SATISFACTORIO /
NO SATISFACTORIO
SATISFACTORIO /
NO SATISFACTORIO
ENTREVISTA
INFORME DE
AVANCE
(MITAD
PASANTÍA)
INFORME
FINAL
FECHA _______/______/________
VISITA/S:
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
CONTACTO CON EL TUTOR:
FECHA _______/______/________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
RENOVACIÓN DE LA PASANTÍA (LEY Nº 26.247): ........................ MESES.
DESDE: _______/______/______ HASTA _______/______/________
HORARIO (DÍAS Y HORAS): (NO PUEDE SER MAYOR A 20 HS. SEMANALES): ____________________________________________________
ASIGNACIÓN MENSUAL: $__________________ (PESOS) (S/ LO FIJADO EN EL ART 3 DE LA RESOLUCIÓN RECTORAL Nº 1041/09)
OBSERVACIONES O CAMBIOS: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
REGISTRO DE
INFORMES
FECHA
INFORME TUTOR
(EMPRESA)
OBSERVACIONES
CONCEPTO FINAL
DEL DOCENTE GUÍA
SATISFACTORIO /
NO SATISFACTORIO
SATISFACTORIO /
NO SATISFACTORIO
SATISFACTORIO /
NO SATISFACTORIO
SATISFACTORIO /
NO SATISFACTORIO
SATISFACTORIO /
NO SATISFACTORIO
SATISFACTORIO /
NO SATISFACTORIO
ENTREVISTA
INFORME
PRELIMINAR
(MITAD
PASANTÍA)
INFORME FINAL
RENUNCIA:
FECHA _______/______/________
CAUSA:___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
TARJETA IDENTIFICADORA DEL PASANTE (SOLO UNA COPIA PARA EL PASANTE)
•
•
•
•
•
completar,
recortar
habilitar
plastificar
utilizar durante toda la pasantía en forma visible
Universidad Nacional de Córdoba
Facultad de Ciencias Químicas
Prosecretaría de Extensión
foto
--------------------------------------------------Alumno Pasante
Vigencia: …../…../…..
Universidad Nacional de Córdoba
Facultad de Ciencias Químicas
Prosecretaría de Extensión
Sello de la
Prosecretaría
Matrícula:………………………… DNI:………………………
Tel. de Emerg.:………Dirección:…………………………………
Grupo Sanguíneo:……………………
Alergias/Problemas de Salud:……………………………………
Medicación Habitual:………………………………………………
Nº Historia Clínica (PASOS): ……………Vencimiento: ……