Patología de espacio perirrenal

Patología de espacio perirrenal
Poster no.:
S-0131
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
E. L. Navarro Sanchis; Málaga/ES
Palabras clave:
Abdomen, Anatomía, Riñón, TC
DOI:
10.1594/seram2012/S-0131
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Objetivo docente
1) Recordar la anatomía del espacio perirrenal, sus límites y contenido, que condicionan
la diferente patología que se localiza en este espacio.
2) Dar a conocer la diversa patología del espacio perirrenal y las características de cada
entidad.
3) Establecer las pautas para el diagnóstico diferencial.
Revisión del tema
1. RECUERDO ANATÓMICO
DESCRIPCIÓN
El espacio perirrenal (EPR) es un espacio par, situado a cada lado de la columna, en
el retroperitoneo. Está limitado por la fascia renal anterior -o fascia de Gerota-, que lo
separa del espacio pararrenal anterior, y por la fascia renal posterior -o de Zuckerland-,
que lo separa del espacio pararrenal posterior (Figura 1).
En el límite superior, la fascia renal posterior se fusiona con la porción posterolateral
del diafragma y, en el lado derecho, se une al ligamento coronario inferior. La fascia renal
anterior asciende hasta el diafragma sin llegar a cubrir el riñón y la suprarrenal, por lo
que el espacio queda abierto al área desnuda del hígado, al diafragma y al mediastino,
a través de los forámenes principales y accesorios.
En el límite inferior, se fusionan las fascias perirrenales con la fascia ilíaca y el tejido
conectivo periureteral, creando una barrera multilaminar que impide la comunicación del
EPR con la pelvis.
Medialmente, ambos espacios se unen al nivel de los hilios renales y por debajo de
éstos (entre L3 y L5), pero no por encima. Las fascias renales anterior y posterior se
unen al denso tejido conectivo que rodea los grandes vasos. Lateralmente las fascias
renal anterior y posterior se fusionan formando la fascia lateroconal.
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CONTENIDO
Cada EPR contiene el riñón, la glándula suprarrenal, la porción superior del sistema
colector, los vasos renales, la red vascular perirrenal, la red linfática, grasa y septos
fibrosos que unen el riñón a las fascias y pueden actuar de barrera en la diseminación
de procesos.
2. PATOLOGÍA
PROCESOS INFLAMATORIOS Y COLECCIONES LÍQUIDAS
ABSCESO (Figura 2).
Puede ser secundario a infección renal extendida al EPR o puede deberse a
infección de un urinoma o un hematoma. Están más predispuestos los pacientes
inmunocomprometidos o con diabetes.
El cuadro clínico es de fiebre, escalofríos, dolor abdominal o en el flanco, o cuadro séptico
franco. Normalmente cursa con leucocitosis, bacteriuria y/o piuria.
Se presenta como una masa bien delimitada, encapsulada, con contenido líquido denso
y pared que se realza con contraste. Puede existir gas. Alrededor se ven septos
engrosados y aumento de la densidad de la grasa perirrenal.
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
Es una forma infrecuente de pielonefritis crónica, de origen obstructivo, caracterizada
por la formación de un absceso granulomatoso -que puede extenderse al EPR-, severa
destrucción renal y un cuadro clínico de fiebre, malestar general, dolor en el flanco y
masa renal, a veces palpable.
URINOMA (Figura 3).
Colección de orina extravasada al EPR por obstrucción ureteral, traumatismo o
yatrogenia. Se ve como una colección homogénea de forma irregular que puede tener
una distribución peripiélica o periureteral cuando la perforación es a este nivel. Puede
haber engrosamiento septal y de la fascia perirrenal. Los urinomas con el tiempo pueden
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descender siguiendo los límites del EPR y pueden presentan cápsula fibrosa que se
realza con contraste en el TAC.
"SUDOR" PERIRRENAL (Figura 4).
Pequeñas cantidades de líquido perirrenal se presentan en cuadros de insuficiencia renal
aguda, sobrecarga hídrica y edema generalizado.
HEMATOMA
El hematoma puede deberse a causas traumáticas (Figura 5), yatrogenia
(procedimientos intervencionistas, litotricia) o a sangrado renal espontáneo, por la
presencia de tumores (carcinoma de células renales, angiomiolipoma), lesiones
vasculares (rotura de aneurisma de aorta abdominal -Figura 6- o de aneurisma
de la arteria renal, infarto capsular, arteritis, malformación arterio-venosa), causas
inflamatorias, rotura de quistes y trastornos hematológicos.
Los hallazgos incluyen una colección densa, irregular, reticulada, en el EPR. En la fase
aguda puede detectarse el extravasado de contraste. El TAC puede detectar también
una masa renal (los tumores son la causa más común de sangrado no traumático); la
presencia de grasa en el tumor orienta hacia el diagnóstico de angiomiolipoma roto.
LINFANGIECTASIA PERIRRENAL (Figura 7).
Es una rara anomalía benigna, clínicamente inespecífica, que parece debida a
obstrucción de los conductos linfáticos perirrenales. Se caracteriza por la formación de
quistes uni o multiloculares de pared fina en el EPR, por lo que puede confundirse con
enfermedad quística renal. El diagnóstico puede hacerse por TAC y ecografía, y se
confirma con la aspiración de linfa.
PANCREATITIS (Figura 8).
El líquido procedente del espacio pararrenal anterior puede extenderse al perirrenal bien
formando colecciones o bien provocando engrosamiento de los septos perirrenales.
PROCESOS SÓLIDOS
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CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES (Figura 9).
Puede tener un crecimiento hacia la periferia, con invasión y rotura de la cápsula renal
e infiltración del EPR, cuyo diagnóstico no siempre en posible con TC o RM. El tumor
puede producir engrosamiento de la fascia perirrenal y de los septos, y espiculación en
la grasa perirrenal.
LINFOMA
Entre un 3 y un 8 % de linfomas estudiados por TAC tienen afectación renal o perirrenal,
más frecuentemente el tipo no Hodgkin. La mayor parte de pacientes con afectación
perirrenal presentan una gran masa retroperitoneal y es frecuente la afectación renal
concomitante (Figura 10).
El linfoma se ve como una masa homogénea que ocupa el EPR y que desplaza el riñón
hacia adelante y que a menudo también ocupa el espacio pararrenal anterior. También
hay formas de linfoma de exclusiva afectación perirrenal (Figura 11).
METÁSTASIS (Figura 12).
Pueden asentar en el EPR dada su rica red vascular, sin afectación renal simultánea.
Entre los tumores primarios que metastatizan en el EPR destacan el melanoma, el
carcinoma renal y el carcinoma de pulmón. El tumor primario renal puede tener una
diseminación hacia el EPR por vía linfática o por los vasos capsulares renales.
El aspecto es el de un nódulo de tamaño y densidad variable, con o sin contacto con
el riñón.
OTROS TUMORES
Sarcoma, mieloma.
ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS
FIBROSIS RETROPERITONEAL (Figura 13)
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La fibrosis retroperitoneal es un proceso inflamatorio y fibrótico que engloba la aorta y la
cava y, secundariamente, puede englobar los uréteres. Típicamente empieza por debajo
de la bifurcación aórtica, y asciende por la superficie anterior de la columna. Hay una
forma de fibrosis perirrenal que envuelve ambos riñones y se manifiesta como una banda
densa alrededor de éstos que puede simular un linfoma.
HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR
Consiste en la presencia de elementos hematopoyéticos fuera de la médula ósea, como
mecanismo compensador en enfermedades hematológicas. Se manifiesta como una
masa de partes blandas bien delimitada de densidad homogénea similar a la del bazo.
OTROS HALLAZGOS
BANDA DIAFRAGMÁTICA (Figura 14).
Como variante anatómica, algunas inserciones diafragmáticas cruzan el espacio
perirrenal simulando un nódulo. Pueden reconocerse por su trayecto lineal, y a veces
son necesarias reconstrucciones multiplanares.
VARICES (Figura 15).
Pueden verse en pacientes con hipertensión portal y colaterales esplenorrenales.
PRESENCIA DE GAS (Figuras 16 y 17).
Puede verse gas perirrenal en pacientes con traumatismos abiertos, antecedentes
quirúrgicos o intervencionistas, abscesos, pielonefritis enfisematosa o perforación
duodenal o colónica.
ENGROSAMIENTO SEPTAL (Figura 18)
El engrosamiento de los septos del EPR se ve en múltiples patologías: inflamatorias
(pielonefritis, absceso, pancreatitis), en hematomas y también en cuadros de obstrucción
de la vía excretora. La imagen se ha descrito como "telaraña perirrenal". Es frecuente
en pacientes mayores, encontrar engrosamientos septales aislados, sin significado
patológico.
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Images for this section:
Fig. 1: Esquema de la anatomía del espacio perirrenal. EPA: espacio pararrenal anterior.
EPRD: espacio perirrenal derecho. EPRI: espacio perirrenal izquierdo. EPP: espacio
pararrenal posterior. CA: colon ascendente. CD: colon descendente. D: duodeno. P:
páncreas.
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Fig. 2: Absceso perirrenal derecho secundario a pionefrosis. Se ve una colección líquida
con pared que realza con el contraste. Hay cambios inflamatorios en la grasa que lo
rodea.
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Fig. 3: Urinoma. Paciente con litiasis ureteral que provocó rotura de la vía excretora. En
el TAC con contraste se demuestra la extravasación de éste al EPR.
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Fig. 4: Pequeña cantidad de líquido rodeando el polo inferior del riñón derecho en un
paciente con insuficiencia renal aguda.
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Fig. 5: Hematoma. Aneurisma de aorta abdominal roto con hematoma pararrenal anterior
y perirrenal izquierdo.
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Fig. 6: Hematoma perirrenal por traumatismo renal derecho. Además se ven focos
contusivos renales.
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Fig. 7: Linfangiectasia perirrenal. Colecciones líquidas en ambos espacios perirrenales
como hallazgo casual.
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Fig. 8: Pancreatitis aguda con zona de necrosis en el cuerpo pancreático y gran colección
en el espacio pararrenal anterior. Puede verse engrosamiento de la fascia de Gerota
izquierda y pequeña colección adyacente al riñón izquierdo.
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Fig. 9: Carcinoma de células renales en el riñón derecho con crecimiento hacia el EPR.
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Fig. 10: Linfoma renal y perirrenal izquierdo.
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Fig. 11: Linfoma perirrenal izquierdo que desplaza anteriormente el riñón.
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Fig. 12: Lesión nodular heterogénea en el espacio perirrenal derecho correspondiente
a metástasis de un carcinoma de pulmón.
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Fig. 13: Fibrosis retroperitoneal con especial distribución perirrenal.
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Fig. 14: Banda diafragmática que cruza el espacio perirrenal derecho.
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Fig. 15: Paciente cirrótico con hipertensión portal. Presenta varices en el EPR izquierdo.
Puede verse además ascitis, esplenomegalia y circulación colateral en la pared
abdominal.
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Fig. 16: Perforación duodenal en paciente sometido a CPRE. Hay neumoperitoneo
abundante y retroneumoperitoneo. Obsérvese cómo se define el contorno renal derecho
rodeado por el gas.
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Fig. 17: El mismo paciente de la imagen anterior. El corte de TAC confirma el
abundante neumoperitoneo y la presencia de gas en los espacios pararrenal anterior,
pararrenal posterior (lateral y posterior al hígado), perirrenal derecho e izquierdo (que
se demuestran comunicados), así como enfisema entre los músculos intercostales
derechos.
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Fig. 18: Paciente con litiasis renal obstructiva en el uréter derecho (no visible en este
corte). Existe un engrosamiento septal perirrenal derecho (en "telaraña") y de la fascia
de Gerota. También se ve una litiasis renal derecha.
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Conclusiones
El EPR es asiento de numerosas patologías. El conocimiento anatómico del espacio,
sus límites y contenido, así como el de las características de imagen de la diferentes
lesiones es clave para el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial se basa en la densidad de las lesiones (sólida, líquida, gas),
en su distribución, en el contexto clínico del paciente (infeccioso, traumático, tumoral,...)
y en el resto de hallazgos del estudio.
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
1. Surabhi VR y cols. Neoplastic and Non-Neoplastic Proliferative Disorders of Perirenal
Space: Cross Sectional Imaging Findings. Radiographics 2008; 28: 1005-1017.
2. Heller MT y cols. Acute conditions affecting the perinephric space: imaging anatomy,
pathways of disease spread, and differential diagnosis. Emerg Radiol. Published on line
January 2012. DOI 10.1007/s10140-012-1022-7.
3. Bechtold RE y cols. The perirenal space: relationship of pathologic processes to normal
retroperitoneal anatomy. Radiographics 1996; 16: 841-854.
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