Disco migrado y secuestrado. Formas de presentación y diagnóstico

Disco migrado y secuestrado. Formas de presentación y
diagnóstico diferencial
Poster no.:
S-1360
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
2
M. Arias Ortega , J. J. Cortes Vela , J. C. Garcia Nieto , C. Madrid
2
2
2 1
Muñiz , J. L. Venegas Hernandez , C. I. Lopez Lafuente ; Alcázar
2
De San Juan/ES, Alcazar de San Juan/ES
Palabras clave:
Neurorradiología, columna dorsolumbar, Columna dorsolumbar,
RM, Procedimiento diagnóstico, Hernia, Patología
DOI:
10.1594/seram2012/S-1360
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Objetivo docente
- Realizar una revisión de los pacientes con patología discal intervertebral con discos
migrados y secuestrados.
- Describir las diferentes formas de presentación y evolución de los discos migrados y
secuestrados en la RM.
- Analizar las características de los principales diagnósticos diferenciales.
Revisión del tema
Los discos intervertebrales están formados por un núcleo pulposo gelatinoso rodeado
de un anillo fibroso (Figura 1).
Fig. 1: Anatomía del disco intervertebral: plano axial y sagital.
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Referencias: M. Arias Ortega; Radiodiagnóstico, Hospital General La Mancha Centro,
Alcázar De San Juan, SPAIN
La patología discal se subclasifica en discos abombados y hernias discales, y estas
últimas a su vez en protusiones y extrusiones (Figura 2 y 3).
Fig. 2: Clasificación de la patología discal.
Referencias: M. Arias Ortega; Radiodiagnóstico, Hospital General La Mancha Centro,
Alcázar De San Juan, SPAIN
Las hernias discales extruidas pueden perder el contacto con el disco de origen de modo
que el fragmento discal queda libre en el espacio epidural pudiendo migrar en sentido
craneal o caudal. Estas hernias reciben el nombre de hernias discales secuestradas.
Para realizar un diagnóstico correcto y poder diferenciarla de otras entidades debemos
conocer la clasificación más empleada para el estudio de patología discal y la forma de
presentación de los diagnósticos diferenciales más importantes.
1. DISCOS ABOMBADOS
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Extensión del disco más allá del margen posterior del cuerpo vertebral con fibras
anulares distendidas pero intactas (Fig. 4). El abombamiento puede ser simétrico o
asimétrico. Los discos abombados no condicionan por sí solos clínica. Solo en casos de
patología asociada puede favorecer la presencia de síntomas. El 82% de los pacientes
presentan progresión después de 1 año y >80-90% reciben tratamiento conservador.
Localización típica:
- Columna cervical: más frecuente en C5-C6 y C6-C7.
- Columna lumbar: más frecuente en L4-L5 y L5-S1.
Hallazgos en imagen:
- Expansión circunferencial del disco # 3mm más allá de los márgenes del cuerpo
vertebral adyacente.
- Afecta a >50% de la circunferencia discal.
- Discreta indentación sobre el saco tecal anterior.
- Canal medular y recesos laterales habitualmente no comprometidos.
- Disminución de la intensidad de señal del disco.
- Pérdida de altura del disco.
- Puede asociar desgarro anular.
- Las mejores secuencias para su valoración son T1 y T2 en plano sagital.
2. HERNIAS DISCALES
Las hernias discales corresponden a desplazamiento de material discal que afecta a <
50% de su circunferencia más allá de los margenes del cuerpo discal. La clínica que
presentan los pacientes depende de la localización y tamaño de la herniación.
Clasificación según extensión:
- Hernias focales: afecta a <25% de la circunferencia discal.
- Hernia de base ancha: afecta del 25% al 50% de la circunferencia del disco.
Localización típica:
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- Columna cervical: más frecuente en C6-C7 (compresión de la raíz C7) y en segundo
lugar C5-C6 (compresión de la raíz C6).
- Columna dorsal: más frecuente desde D6 a D11. Muy infrecuente a nivel dorsal alto
(D1-D3).
- Columna lumbar: más frecuente en L4-L5 y L5-S1. Estas localizaciones aunan el 90%
de las herniaciones discales lumbares.
Hallazgos en imagen:
-Pequeña masa en canal espinal adyacente a un disco intervertebral.
Subclasificación:
- Disco protruido: Rotura de las fibras internas del anillo fibroso con fibras externas
intactas. Corresponde a una hernia discal de base ancha, es decir, afecta del 25% al
50% de la circunferencia del disco (Figura 5).
- Disco extruido: el nucleo pulposo se hernia a través de una rotura del anillo fibroso y
queda contenido por el ligamento longitudinal posterior. Corresponde a una hernia discal
focal donde el fragmento herniado tiene una base de conexión con el disco <25% (Figura
6). En algunos casos el fragmento de disco herniado deja de tener contacto con el disco
original y recibe el nombre de hernia secuestrada. El fragmento herniado tanto extruido
como secuestrado pueden migrar en sentido craneal o caudal y simular otras entidades
(Figuras 7, 8, 9 y 10).
- Disco secuestrado: cuando un disco extruido pierde el contacto con el disco del que
procede se denomina disco secuestrado o fragmento libre, que igualmente puede migrar
en sentido craneal o caudal. El fragmento discal puede estar o no contenido por el
ligamento longitudinal posterior. En la TAC y en secuencias con TR corto en RM presenta
una densidad e intensidad de señal similar al disco del que proceden (Figura 11). Sin
embargo, en secuencias con TR largo en RM pueden presentar una intensidad mayor
al disco del que proceden. El mejor plano para identificar la falta de discontinuidad del
fragmento discal con el disco es el sagital. La diferente densidad e intensidad de señal de
los fragmentos discales y la posibilidad de encontrarlos en sitios atípicos por migración
hace necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades. Para ello suele
resultar útil la administración de contraste intavenoso ya que los discos secuestrados
no presentan realce.
3. HALLAZGOS ASOCIADOS A PATOLOGÍA DISCAL
Desgarro anular:
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El desgarro anular también se ha denominado fisura anular, defecto anular o zona de
alta intensidad en anillo posterior por su forma de presentación (Figuras 3, 9, 12 y 13).
Los pacientes suelen presentar dolor crónico o ciática en ausencia de un mecanismo de
compresión radicular. No obstante, existen controversias respecto al papel del desgarro
anular en la sintomatología.
Hallazgos en imagen:
- Aumento de intensidad de señal focal en región posterior anular de un disco, el cual
presenta baja intensidad de señal en secuencia T2 por degeneración previa.
- Realce focal en margen posterior del anillo discal tras la administración de contraste
en T1.
- Tipicamente el desgarro anular mide 1-2 mm y tiene bordes bien defnidos.
Diagnóstico diferencial:
- Patologías que condicionen dolor de columna o patologia discal: pej. discitis.
- Aumento de señal focal en el anillo discal como hallazgo incidental y normal.
Extrusión discal con ocupación del receso lateral o foraminal:
Hernia extruida discal que se localiza en un agujero de conjunción u ocupa el receso
lateral (Figuras 12, 13 , 14 Y 15). Los pacientes muestran un dolor radicular severo que
suele evolucionar favorablemente con medidas conservadoras, aunque en ocasiones es
necesario el tratamiento quirúrgico.
Hallazgos radiológicos:
- Espacio epidural graso perirradicular obliterado en imágenes sagitales.
- Fragmento herniado isointenso en T1 al disco del que depende.
- Puede realzar periféricamente tras la administración de contraste intravenoso.
- La raiz nerviosa afecta puede presentar aumento en la intensidad de señal en
secuencias con TR largo.
- El componente extraforaminal se explora mejor en plano axial.
- Signos de discopatía.
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS DISCOS EXTRUIDOS MIGRADOS Y
SECUESTRADOS (Figura 16)
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Fig. 16: Diagnóstico diferencial de los discos migrados y extruidos.
Referencias: M. Arias Ortega; Radiodiagnóstico, Hospital General La Mancha Centro,
Alcázar De San Juan, SPAIN
- Calcificación del ligamento longitudinal posterior: Imagen de baja intensidad de
señal en todas las secuencias en el espacio epidural. Puede en ocasiones presentar un
aumento de señal en T1 debido a su contenido en médula grasa.
- Osteofito: masa de aspecto afilado que no proviene directamente del espacio
intervertebral. Puede mostrar aumento de intensidad de señal en T1 por contenido en
medula grasa.
- Neoplasias: En los casos en los que el disco secuestrado no está contenido por el
ligamento longitudinal posterior y contacta con las raíces nerviosas debemos realizar
un diagnóstico diferencial con las neoplasias extramedulares intradurales, siendo los
tumores más prevalentes los de las vainas nerviosas,meningiomas y metástasis. Los
tumores de las vainas nerviosas comprenden los neurofibromas de localización central,
lo que dificulta su extirpación, y los schwannomas de localización excéntrica. El estudio
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de elección es la RM con contraste intravenoso (civ). En las secuencias potenciadas
en T1 presentan una intensidad de señal similar al músculo con una intensidad de
señal elevada en secuencias potenciadas en T2. Tras la administración de contraste
intravenoso muestran un realce intenso que facilita su identificación y valoración de
otros tumores de las vainas nerviosas ocultos en el estudio sin contraste intravenoso a
otros niveles (Figura 17, 18 y 19). Los meningiomas se muestran hipointensos en T1
e hiperintenssos en T2 con un intenso realce homogeneo tras la administración de civ
(Figura 20).
- Abscesos: Los pequeños abscesos epidurales pueden simular un disco secuestrado.
Los abscesos epidurales pueden aparecer de forma espontánea o deberse a una
infección con origen en el espacio intervertebral. La prueba indicada para su valoración
es la RM con contraste intravenoso que permite realizar un diagnóstico diferencial con
fragmentos discales, hematomas o tumores. Se presentan como masas isointensas en
secuencias potenciadas en T1 e hiperintensas en secuencias T2 que con frecuencia
asocian engrosamiento y realce meníngeo. En la RM con contraste intravenoso los
abscesos epidurales muestran un realce homogeneo con una zona de necrosis central
que le da un aspecto de captación anular/periférica. Es característico de esta entidad que
en las secuencias de difusión presente restricción. Los discos afectados muestran un
aumento de señal en T2 (Figura 21 y 22). La mayoría de los abscesos están adyacentes
al disco infectado y pueden extenderse a 2-4 niveles intervertebrales.
- Hemorragias: Presenta una morfología elongada que se localiza en el espacio
epidural. Normalmente se localiza en el margen posterior del espacio epidural. Muestra
una señal isointensa en T1 en la fase hiperaguda e hiperintensa en T1 en la fase
subaguda (Figura 23).
- Fibrosis epidurales postoperatorias: La valoración de una hernia discal recidivada
en un paciente intervenido debe realizarse preferentemente con RM con contraste
intravenoso pasadas 6 semanas tras la intervención para evitar confusiones con los
cambios postquirúrgicos del postoperatorio inmediato. En estos pacientes una hernia
discal se identifica como una masa avascular, de baja intensidad, de bordes bien
definidos, localizada en el espacio epidural anterior y próximo al disco original, que no
se realza en secuencias precoces tras la administración de contraste intravenoso. La
cicatriz epidural anterior es una estructura avascular, de bordes mal definidos, que rodea
el saco tecal y las raices, con discreto efecto masa sobre el saco tecal y que presenta
realce incluso años después de la intervención. Las cicatrices laterales y posteriores
presentan un realce más variable. La exploración con contraste intravenoso debe
realizarse en menos de 30 minutos ya que el contraste puede difundir desde el tejido
cicatricial al disco extruido haciendo que este realce también (Figura 24). La morfología
y el realce de estas entidades es un dato fiable para realizar el diagnóstico diferencial
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mientras que las características de señal y el efecto masa son signos secundarios que
pueden superponerse en ambas entidades.
- Otros: enfermedades inflamatorias, infecciosas, granulomatosas, de depósito (Figura
25)...
Images for this section:
Fig. 1: Anatomía del disco intervertebral: plano axial y sagital.
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Fig. 2: Clasificación de la patología discal.
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Fig. 3: Imagen T2 sagital.Disco L3-L4 abombado, L4-L5 protruido con desgarro anular
y L4-L5 extruido con desgarro anular.Los tres discos presentan pérdida de señal por
deshidratación. Leve pérdida de altura del disco L5-S1.
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Fig. 4: Imagen T2 sagital. Discos lumbares abombados.
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Fig. 5: Imágenes T2 sagital y T2 axial a la altura del disco L5-S1. Hernia discal protuida
L5-S1 con incipiente migración caudal, leve pérdida de altura y deshidratación.
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Fig. 6: Imágenes T2 sagital y T2 axial a la altura de L5-S1. Disco L5-S1 deshidratado y
con perdida de altura,con extrusión y ocupación del receso lateral izquierdo.
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Fig. 7: Imágenes T2 sagital y T2 axial a la altura L3-L4. Presenta hernia discal extruida
con incipiente migración caudal en L3-L4 y L4-L5, asociado a una anterolistesis grado
I a estos niveles.
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Fig. 8: Imágenes T2 sagital y T2 axial a nivel L2-L3. Pérdida de señal por deshidratación
del disco L2-L3 con extrusión y migración craneal posterocentral. Disco L5-S1 con
perdida de altura, deshidratación e incipiente herniación.
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Fig. 9: Imágenes T2 sagital y T2 axial a la altura de L4-L5. Disco L4-L5 deshidratado
con pérdida de altura, con extrusión y migración caudal. Disco L5-S1 deshidratado con
marcada pérdida de altura.
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Fig. 10: Imágenes sagital T2 y axial T2 a nivel L5-S1. Disco L5-S1 con pérdida de
señal por deshidratación y disminución de altura con extrusión posterocentral e incipiente
migración craneocaudal. Disco L4-L5 deshidratado y disminuido de altura.
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Fig. 11: Imágenes sagitales T2 (estudio previo), T1 y T2 actuales. Deshidratación y
pérdida de altura de los discos L4-L5 y L5-S1. En el estudio previo presenta una
extrusión con migración caudal del disco L5-S1. En el estudio actual existe una formación
hipointensa en T1 y T2 caudal a la salida de la raiz L5, que no realzaba tras la
administración de contraste, en relación con fragmento discal secuestrado desprendido
del disco afecto L5-S1.
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Fig. 12: Imágenes T2 sagital y T2 axial del disco L5-S1. Hernia L5-S1 posterolateral
derecha extruida y migrada caudalmente con ocupación del receso lateral derecho. El
fragmento migrado es hiperintenso respecto al resto del disco original.
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Fig. 13: Imágenes T2 sagital y T2 axial a nivel L4-L5. Hernia posterolateral izquierda L4L5 extruida y migrada caudalmente con ocupación del receso lateral izquierdo. El disco
migrado presenta mayor intensidad de señal que el disco del que procede.
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Fig. 14: Imágenes sagital T2 sagital y T2 axial a nivel. Signos espondilósicos y
acuñamiento de L1. Hernia posterolateral izquierda extruida y migrada cranealmente con
ocupación del receso lateral izquierdo.
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Fig. 15: Imágenes T2 sagital y T2 axial a nivel L4-L5. Discopatía L4-L5 y L5-S1. Hernia
posterolateral izquierda L4-L5 extruida y migrada caudalmente con ocupación parcial del
receso lateral izquierdo y agujero de conjunción izquierdo.
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Fig. 16: Diagnóstico diferencial de los discos migrados y extruidos.
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Fig. 17: Imagenes T2 sagital, T1 sagital con civ y T1 axial con civ. Lesión milimétrica
redondeada en región posterolateral izquierda del canal medular en contacto con las
racices nerviosas, a la altura de L4, discretamente hiperintensa en T2 y con realce
intenso tras la administración de contraste, en relación con tumoración de la vaina
nerviosa (Schwanoma).
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Fig. 18: Imágenes sagital T2, sagital T1, sagital T1 con civ y axial T2. Lesión hiperintensa
en t2, hipointensa en t1 y con realce heterogéneo tras la administración de civ, que ocupa
el agujero de conjunción izquerdo expandiéndolo, en relación con tumoración de la vaina
nerviosa (Schwanoma).
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Fig. 19: Imágenes axial T2 y axial T1. Presenta un engrosamiento de la raiz S1 derecha.
Habría que realizar el diagnóstico diferencial con una tumoración de la vaina nerviosa,
el cual presentaría un realce intenso.
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Fig. 20: Imágenes T1 sagital con civ, T1 sagital sin civ, T2 sagital y T2 axial a nivel D9D10. Imagen redondeada hipointensa en T1, hiperintensa en T2 respecto a la medula y
con captación intensa y homogenea de contraste, que ocupa gran parte de canal medular
desplaza la médula hacia el margen anterolateral izquierdo de la médula, en relación
con meningioma que fue intervenido posteriormente.
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Fig. 21: Imágenes T1 sagital, T2 sagital y T2 sagital con saturación grasa. Presenta
alteración de la intensidad de señal de los cuerpos vertebrales L3 y L4,del disco
intervertebral L3- L4 y de las partes blandas adyacentes al arco posterior en relación con
espondilodiscitis. Existe un aumento del espacio epidural anterior L3-L4 hiperintenso en
T2 e hipointenso en T1 en relación con pequeño absceso.
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Fig. 22: Imágenes sagital T2, T1 y T1 con civ y axial T2 y T1 con civ a nivel L4. Imagen
ovalada discretamente hiperintensa en T1 y T2 en el espacio epidural anterior a la altura
de L4 que tras la administración de civ muestra un intenso realce, así como del disco
intervertebral adyacente L4-L5 en relación con espondilocisditis con pequeño absceso
apidural anterior.
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Fig. 23: Imágenes T2 sagital y T1 y T2 axiales. Lesión elongada en el espacio epidural
posterior del canal medular desde C6 a D2 en paciente con antecedente traumático,
discretamente hiperintensa respecto a la médula en T1 e hiperintensa en T2, en relación
con hematoma epidural (flechas) que comprime y desplaza anteriormente el cordón
medular con mielopatía asociada.
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Fig. 24: Imágenes T1 sagital sin y con civ. Cambios postquirúrgicos por cirugía
descompresiva del bloque L2-S1 con ligero realce de las partes blandas con civ y difusión
del contraste al disco L2-L3.
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Fig. 25: Imágenes T2 sagital, T1 sagital con civ, T2 axial y T1 axial con civ a nivel de L3.
Ocupación del receso lateral derecho en D6 por una imagen redondeada hipointensa en
T1, hiperintesa con halo hipointenso en T2 y con discreto realce de predominio periférico
tras la administración de civ, que fue intervenido con resultado anatomopatológico
compatible con tofo.
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Conclusiones
Las hernias discales extruidas migradas o secuestradas pueden presentar diversas
morfologías e intensidad de señal en la RM imitando otras entidades como neoplasias,
abscesos, hematomas, osteofitos o calcificación del ligamento longitudinal posterior,
por lo que debemos conocer sus características diferenciales, evolución y manejo.
La administración de contraste intravenoso en casos dudosos puede resultar de gran
utilidad.
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