Control de embarazo y parto

Control de embarazo y parto. Parejas serodiscordantes
Francisco Rodríguez Gómez
Servicio de Medicina Interna, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva
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Epidemiología de la infección por el VIH de transmisión vertical en España
Principios básicos de la transmisión maternoinfantil y puntos clave
Embarazo y serología VIH, prevención de infecciones, importancia del cribado
sistemático y recomendaciones
Transmisión vertical: carga viral materna y otros factores de transmisión
Transmisión perinatal del VIH y tipo de parto. Comorbilidad de la cesárea
Profilaxis de la transmisión vertical. Enseñanzas de los ensayos clínicos (EC).
Tratamiento de la infección por el VIH en el embarazo; seguridad de los
antirretrovirales; papel de las resistencias; situaciones concretas
Parejas serodiscordantes. Riesgo de transmisión y reproducción asistida
Bibliografía
Epidemiología de la infección por el VIH de transmisión vertical en España
La transmisión vertical (TV) constituye una importante vía de adquisición de la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Según datos de
ONUSIDA, actualizados a diciembre de 2006,
39,5 millones de personas vivían
infectados por el VIH, de los que 17,7 eran mujeres y 2,3 niños menores de 15 años.
En el África subsahariana, región más castigada por la epidemia de sida a nivel
mundial, vivían infectadas por el VIH en 2006, 13,3 millones de mujeres entre 15 y 49
años, siendo esta cifra en Europa Occidental de 210.000 (1). El riesgo de TV se
relaciona de forma directa con el número de mujeres infectadas en edad fértil,
variando la tasa natural de TV en función del momento y lugar del mundo que se
considere (2). Si bien las diferencias geográficas en las tasas de TV pueden explicarse
por diversos factores, en países como Estado Unidos o Europa se mantienen por
debajo del 2% (3,4) mientras que en África oscila entre un 30-50% (5). En España
entre 120.000 y 150.000 ciudadanos están infectados por el VIH, si bien en torno al
30% desconocen su infección. Por otra parte el patrón epidemiológico de transmisión
se ha modificado en los últimos años, atribuyéndose casi el 50% de los nuevos
diagnósticos a la transmisión heterosexual (6). En la actualidad las incidencias para
hombres y mujeres se aproximan e incluso se igualan en los grupos de edad más
jóvenes consecuencia de la importancia de la transmisión heterosexual como forma de
adquisición de la infección por el VIH (7). La prevalencia de VIH en madres de recién
nacidos se mantiene estable ligeramente por encima de 1/1000 (8).
Dada la eficacia de las medidas de profilaxis de la transmisión, así como del
tratamiento antirretroviral (TARV) administrado durante el embarazo, se ha registrado
una reducción notable de las tasas de TV. Según el Registro Nacional de Casos de
Sida con fecha de 31-12-2008, 938 niños adquirieron la infección por transmisión
madre-hijo. En los últimos años, en nuestro país se ha observado un importante
descenso de la TV, que oscila entre un máximo de 88 casos en 1988 y 6 casos en el
año 2008. Desde el año 2002, la incidencia en España de sida de transmisión
materno-infantil se encuentra estabilizada, con menos de diez casos nuevos anuales
(3).
Principios básicos de la transmisión materno-infantil y puntos clave (16,17)
1. Sin una intervención, para prevenir la TV, la tasa de transmisión del VIH-1 es alta,
especialmente en poblaciones en las que la lactancia materna se prolonga.
2. La TV puede ocurrir antes, durante o después del nacimiento, no estando bien
definida, la contribución relativa de cada uno de estos modos de transmisión. Sin
tratamiento antirretroviral, el riesgo de TV del VIH-1, es del 15-30% durante el
embarazo y el parto, con un riesgo atribuido de transmisión añadido del 10-20%
consecuencia de la lactancia materna prolongada.
3. En países pobres, la lactancia materna contribuye de forma importante a la
transmisión materno-fetal.
4. Los fármacos antiretrovirales (ARV) administrados a la madre durante el embarazo
o parto, y/o al recién nacido inmediatamente después del nacimiento, reducen el
riesgo de TV del VIH-1.
4.1 Los regímenes largos de ARV son más eficaces, pero el mayor beneficio se logra
tratando a la gestante al final del embarazo, durante el parto o al recién nacido
precozmente.
4.2 La mayor reducción del riesgo de TV se obtiene cuando mediante el tratamiento
antirretroviral de alta eficacia (TARGA), se consigue hacer indetectable (<50
copias/ml) la carga viral plasmática (CVP) materna del VIH, lo cual se considera
estándar de calidad en la mayoría de los países ricos, donde las tasas de TV se han
reducido al 1-2%.
4.3 En países pobres donde no se dispone de TARGA se han ensayado regímenes
cortos, demostrándose la eficacia de estos en ensayos clínicos.
5. La cesárea electiva a las 38 semanas puede reducir las tasas de TV.
6. Evitar la lactancia materna previene la transmisión postparto del VIH, pero la
lactancia artificial precisa del acceso a agua potable y educación sanitaria.
7. La inmuterapia con anticuerpos frente al VIH o sin ellos, no reduce la TV del VIH-1.
8. Los microbicidas vaginales no reducen la transmisión del VIH-1.
9. La vitamina A o los suplementos con múltiples vitaminas no reducen el riesgo TV o
la mortalidad infantil.
Embarazo y serología VIH, prevención de infecciones, importancia del cribado
sistemático y recomendaciones
En septiembre de 2006 los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC) revisaron sus recomendaciones sobre el test de VIH en adultos, adolescentes y
embarazadas (9). Por primera vez se abandona la excepcionalidad que acompañaba
la prueba de cribado de VIH, que exigía consentimiento informado expreso y consejo
pre y post prueba. Se extiende además dicha recomendación a todas las personas de
13-64 años que acuden a los servicios de salud, independientemente de la existencia
de prácticas de riesgo y de la prevalencia en el área de infecciones por el VIH. En
estas recomendaciones se incluye la realización de un segundo análisis en áreas de
alta prevalencia o personas con conductas de riesgo. En caso de existir sospecha de
que la gestante se encuentra en periodo ventana de la seroconversión, se determinará
la CVP además de una serología frente al VIH, que se repetirá a las 4-6 semanas (10).
En el documento de consenso elaborado por GESIDA-SEIMC, la Asociación Española
de Pediatría (AEP), el Plan Nacional sobre Sida (PNS) y la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia (SEGO) (2) se establece la obligatoriedad de ofrecer a toda
embarazada la información adecuada y la realización de la serología frente al VIH. En
este documento se recomiendan los siguientes aspectos:

La serología frente al VIH se deba indicar en la primera visita, tras ofrecerle
una información adecuada al respecto, y ha de realizarse lo antes posible.

Si se desconoce la situación serológica en el momento del parto, o posparto
inmediato, debe indicarse con carácter urgente, realizar pruebas serológicas
rápidas. Si el test es positivo, se informará a la gestante lo antes posible, aún
en ausencia del test de confirmación.

Repetir la prueba al menos una vez al trimestre en mujeres con prácticas de
riesgo para la infección por el VIH durante la gestación, especialmente si su
pareja esta infectada o tiene riesgo de estarlo, y educar a la paciente en
medidas preventivas que disminuyan el riesgo de transmisión. En caso de no
ser posible este seguimiento, se indicará una prueba rápida antes del parto.
Se requiere colaboración entre las diferentes sociedades científicas implicadas, como
GESIDA, SEGO y AEP, para emitir y difundir recomendaciones y campañas a fin de
conseguir que el riesgo de TV sea mínimo en España. Además, es necesario
colaborar con diferentes asociaciones profesionales, tanto a nivel nacional como
autonómico, y con los servicios hospitalarios implicados, ya sea medicina interna,
servicio de infecciosas, ginecología y obstetricia, a fin de difundir el cribado
sistemático.
Las recomendaciones para la prevención de la TV en el embarazo son las siguientes:

Reducir la carga viral materna mediante TARGA.

Realizar quimioprofilaxis de la TV.

Evitar la manipulación cruenta del feto durante el embarazo y el parto
(amniocentesis).

Reducir la exposición del niño a la sangre o secreciones maternas; cesárea
electiva o parto rápido.

Practicar la interrupción voluntaria del embarazo.

Evitar la lactancia materna.

Administrar tratamiento antirretroviral profiláctico al niño.

Tratar
factores
que
faciliten
la
transmisión:
corioamnionitis
con
antibioticoterapia.
Transmisión vertical: carga viral materna y otros factores de transmisión
El riesgo de la transmisión materno-fetal del VIH oscila entre un 15 y un 35% (11). Las
tasas de transmisión probablemente reflejan la distribución de factores de riesgo para
la transmisión materno-fetal en un grupo de gestantes y pueden cambiar a lo largo del
tiempo. Los factores de riesgo para la transmisión, dependían de las características
virales, embarazo y modo en que se realiza el parto y la lactancia (12). Entre los
factores virales, la CVP se asociaba con un aumento de TV. Entre los factores de la
gestante la corioamnioitis y las enfermedades de transmisión sexual se asocian con
disrupción de la barrera placentaria, parto prematuro y aumento de la carga viral en el
tracto genital. El modo del parto y posiblemente su duración, tiempo entre la ruptura
de membrana y el parto, así como aquellas maniobras que ponen en contacto la
sangre materna con la del niño durante este (ventosas, electrodos, episiotomía,
laceraciones severas), se relacionan también con la TV. Ya que el virus del VIH se
encuentra en la leche materna el riesgo atribuible al amamantamiento es, según un
metanálisis de varios estudios prospectivos (13), del 7 al 22%. Kourtis y cols. (14),
basándose en los estudios disponibles, proponen un modelo de distribución temporal
de la TV durante la gestación y el parto en ausencia de lactancia materna: el 80% de
la transmisión sucede desde la semana 36 al parto, sucediendo el 20% restante antes
de la semana 36
y un 4% antes de la semana 14. Son varios los estudios que
demuestran que la CVP es un potente predictor de la transmisión perinatal del VIH. Sin
embargo, no existe un umbral de CVP materna por debajo del cual la TV no suceda.
Ioannidis y cols. (15) estudian los factores contribuyentes a la TV en mujeres con CVP
por debajo de 1000 copias/mL. Dicho trabajo comunica 44 casos de TV sucedidos
entre 1202 gestantes con CVP<1000 copias/mL en 7 estudios prospectivos europeos y
americanos. En todos los casos sucedía uno o más de los siguientes factores de
riesgo: CD4  500 c/mm3, edad gestacional menor de 37 semanas, peso al nacer 
2.500 kg, o ruptura de membranas  4 horas antes del parto. En los casos en los que
la gestante recibía tratamiento ARV durante el embarazo o en el momento del parto la
tasa de transmisión era del 1% (8 de 834; IC del 95%, 0.4%-1.9%) frente al 9.8% (36
de 368; IC del 95%, 7%-13,4%) en gestantes no tratadas. Se evaluaron otros factores
de riesgo para la transmisión en 5 estudios que incluían tanto gestantes que recibían
tratamiento como gestantes no tratadas; en un modelo multivariante el tratamiento
ARV materno disminuía fuertemente el riesgo de trasmisión perinatal (OR, 0.12;
p<0.01), siendo también predictores independientes de transmisión, el peso al nacer
(OR, 0.89 por 100 g; p=0.14), el parto por cesárea (OR, 0.09; p=0.028), y el recuento
de CD4 (OR, 0.85 por 100 células/mm3; p =0.041). Un estudio reciente caso-control
determina por primera vez, que la infección materna por VHS-2 se asocia con un
mayor riesgo de transmisión intraparto del VIH-1 (OR, 1.50; ID del 95%, 1.09-2.08).
Los factores de riesgo asociados con la transmisión materno-fetal (16) se ilustran en la
tabla1.
Transmisión perinatal del VIH y tipo de parto. Comorbilidad de la cesárea
Una gran parte del los casos de TV se produce durante el período intraparto (14). Los
posibles mecanismos incluyen la transfusión de sangre materna al feto durante las
contracciones de parto, la infección tras la rotura de membranas, y el contacto directo
del feto con secreciones infectadas ó sangre procedentes del tracto genital materno
(19,20). Es por ello que la cesárea antes del trabajo del parto y rotura de membranas
(cesárea electiva), podría reducir el riesgo de TV del VIH-1 (en comparación con el
parto vaginal o cesárea después del inicio del trabajo de parto o de la rotura de
membranas). En gestantes no infectadas por el VIH-1 la cesárea se asocia con
aumento de la morbilidad neonatal (21-23). Nos centraremos en estudios con objetivos
claros en cuanto a eficacia (para la prevención de la TV del VIH) y seguridad de la
cesárea electiva en mujeres infectadas por el VIH.
En cuanto a eficacia, un ensayo multicéntrico y aleatorizado realizado en Europa (370
parejas madre/hijo), que incluye gestantes entre 1993 y 1998, evalúa las tasas de TV
según el modo de parto (parto por cesárea versus parto vaginal). Las mujeres
aleatorizadas a cesárea programada tenían una tasa de transmisión perinatal
significativamente más baja que las aleatorizadas a parto vaginal (1,8% frente a
10,5%; p <0,001). Según la modalidad asignada de parto, la odds-ratio para la
infección por VIH en los niños fue de 0,2 (IC del 95%:0-0.8), para las cesárea en
aquellas mujeres que no recibieron zidovudina y de 0,2 (IC del 95%:0-1.7) entre
aquellas que recibieron zidovudina. Este estudio no analizaba embarazadas que
recibían TARGA y aporta datos insuficientes respecto al hecho de que la cesárea
programada reduzca la transmisión perinatal de forma significativa en mujeres que
reciben AZT (19). Este ensayo demuestra la eficacia de la cesárea en la prevención de
la TV.
En cuanto a la seguridad de la cesárea en mujeres infectadas por el VIH, se publicaron
dos estudios pareados casos (gestantes infectadas por el VIH-1) y controles
(gestantes no infectadas) comparando el parto vaginal versus la cesárea electiva. Se
evaluó la morbilidad en las seis primeras semanas tras el parto, considerándose grave
(hemorragia postparto, que requiere transfusión o cirugía, neumonía o derrame
pleural, peritonitis, sepsis, coagulación intravascular diseminada y tromboembolismo) o
leve (anemia sin necesidad de transfusión, fiebre mayor de 38º C tras 24 horas
postparto, infección de la herida, endometritis e infección urinaria). Se evaluaron 408
mujeres infectadas por el VIH-1 (250 con parto vía vaginal y 158 con cesárea electiva).
Las gestantes partían de recuentos de CD4 mayores de 200 células/mm3, en el 92%
de las que se realizó parto vaginal y en el 86% en las que se optó por la cesárea
electiva. El 82% de las gestantes en el grupo de parto vía vaginal, no recibieron TARV
durante el embarazo, habiendo recibido régimen combinado el 54% de las gestantes
en las que se practicó cesárea electiva. Las mujeres infectadas por el VIH en las que
se realizó cesárea presentaron, mayor probabilidad de morbilidad leve (OR=2.94, IC
del 95%:2,13-4) y morbilidad grave (OR=8,4, IC del 95%:0,92-18,2). Una revisión
sistemática (26) analiza la eficacia y seguridad (morbilidad postparto e infantil) de la
cesárea electiva, incluyendo un ensayo clínico y cinco estudios observacionales. Los
autores destacan que los datos sobre los que se soporta el beneficio de la cesárea
para prevenir la TV, proceden de estudios realizados antes del uso generalizado del
TARGA, ya sea por indicación de tratamiento en gestantes que lo requieran o como
profilaxis de la TV en mujeres sin criterios de tratamiento, siendo incierto el beneficio
de la cesárea electiva en gestantes bien controladas en las que el riesgo de
transmisión es menor del 2%. En este último caso el riesgo de morbilidad por la
cesárea a las 6 semanas puede superar el beneficio en cuanto a prevención de la TV.
En cuanto a las recomendaciones respecto a la cesárea en nuestro medio (2) deben
considerarse los siguientes puntos clave y recomendaciones:
1. En gestantes tratadas con TARV que incluya D4T y en los que se decida realizar
cesárea electiva, deberá suspenderse la dosis matutina de este en el día programado
para la cesárea y reemplazarla por ZDV intravenosa.
2. En caso de amenaza de parto prematuro y si se desencadena el parto y/o se
produce la rotura de la bolsa amniótica, y no se dan las condiciones apropiadas para
un parto vaginal, se ha de proceder a realizar una cesárea con la suficiente antelación.
3. En caso de rotura de la bolsa amniótica en gestantes de menos de 36 semanas se
aconseja la práctica de cesárea electiva. En gestantes de 30-34 semanas se aconseja
realizar cesárea por el mayor riesgo de TV asociado a la prematuridad.
4. En caso de pacientes que reciben TARGA, con 36 o más semanas de gestación y
CVP < 1.000 copias/mL, la cesárea electiva no parece ofrecer una reducción de la TV.
La gestante decidirá sobre el tipo de parto tras conocer los riesgos y beneficios tanto
de la cesárea como del parto vaginal.
5. En caso de pacientes con menos de 36 semanas de gestación ó con otras pautas
de tratamiento antirretroviral distintas del TARGA, o con CVP > 1.000 copias/mL ó con
diagnóstico tardío, se programará cesárea electiva a las 37-38 semanas de gestación.
Además se administrará zidovudina intravenosa, según el protocolo habitual durante el
parto, o previamente a la cesárea (urgente o electiva), independientemente de la CVP
materna en el momento del parto y de si ha recibido, o no, TARGA durante la
gestación.
6. Tiene indicación absoluta de cesárea electiva la gestante que conoce su infección
en el momento del parto.
Profilaxis de la transmisión vertical. Enseñanzas de los ensayos clínicos (EC).
Se han publicado numerosos estudios sobre la TV del VIH. Ésta puede producirse en
el útero; prenatal ó antes del parto (AP), durante el nacimiento; intraparto (IP) o en la
lactancia; postnatal o postparto (PP). En este apartado se comentarán los principales
EC. Se agruparan los estudios en:
- Estudios que comparan fármacos frente a placebo en presencia o no de lactancia
materna.
- Estudios que comparan pautas cortas frente a pautas prolongadas usando el mismo
régimen TAR en presencia o no de lactancia materna.
- Estudios con pautas de diferentes fármacos y duración del tratamiento en presencia
o no de lactancia materna.
- Estudios con pautas de diferentes fármacos y duración del tratamiento con lactancia
materna y artificial.
Estudios que comparan fármacos frente a placebo en presencia de lactancia
materna
EC. RETROCI y DITRAME (28,29).
El primer estudio compara la zidovudina frente a placebo, administrada a la gestante
desde la semana 36 y durante el parto. A los 3 meses de seguimiento la eficacia en la
rama de zidovudina fue del 37%. En el segundo estudio la zidovudina, administrada a
la gestante desde la semana 36, durante el parto y una semana después del parto,
tenía una eficacia del 38% a los 6 meses (18% en rama de zidovudina versus 27,5%
en la rama placebo), y del 30% a los 15 meses (21,5% en la rama de zidovudina
versus 30,6% en la rama de placebo).
EC PETRA (30)
En este estudio se comparaban 3 pautas diferentes de regímenes cortos de AZT/3TC
frente a placebo. El brazo A consistía en un régimen combinado (AZT/3TC), iniciado
en la semana 36 de gestación, IP y siete días PP, tanto a la madre como al hijo, con
una disminución de la transmisión del 63% frente al placebo (a las seis semanas). El
brazo B consistía en un régimen combinado (AZT/3TC) IP y siete días PP, tanto a la
madre como al hijo, con una eficacia del 42% frente a placebo (a las seis semanas). El
brazo C consistía en un régimen combinado (AZT/3TC) IP con una eficacia del 0%
frente a placebo. A los 18 meses de seguimiento, disminuyen las diferencias en cuanto
a eficacia de la TV en los tres brazos, (34%, 18% y 0%), en relación a la transmisión
postnatal.
Estudios que comparan fármacos frente a placebo en ausencia de lactancia
materna
EC PACTG 076 (31).
Auténtico hito histórico en el campo de la investigación en VIH, marcando un antes y
un después, en la historia de la transmisión vertical por el VIH-1. Se compará una
pauta de zidovudina frente a placebo administrada de forma secuencial: embarazada,
IP y PP (tabla 2). Las tasas de transmisión en el grupo placebo eran del 25,5% frente
al 8,3% en el grupo de zidovudina con una eficacia a los 18 meses del 68%.
EC Thai-CDC (32).
En países en desarrollo incapaces de sufragar el protocolo 076, se evalúan pautas
cortas de profilaxis con AZT antes del nacimiento, desde la semana 36 de gestación e
IP. A los 6 meses, la transmisión ocurrió en un 9,4% en el brazo de zidovudina frente a
un 18.9% en el grupo placebo, siendo la eficacia del 50%. En dichos países, esta
pauta puede prevenir las infecciones que aparecen al final del embarazo y en el parto.
EC de Limpongsanurak (33).
Este ensayo no encuentra diferencias significativas a los 6 meses, en cuanto a TV
entre la zidovudina dada únicamente a la madre desde la semana 38 de gestación y
durante el parto y el placebo (14,9% en la rama de zidovudina versus 16,3% en la
rama placebo).
Estudios que comparan pautas cortas frente a pautas prolongadas usando el
mismo régimen TAR en presencia de lactancia materna
EC Thistle (34).
En el se compara la pauta de zidovudina “Thai CDC” (32) frente a un régimen
ultracorto de zidovudina que administra zidovudina IP y al recién nacido las primeras
72 horas. A las 6 semanas de vida hubo un 18,9% de seroconversión en el brazo que
empleó la pauta del estudio tailandés frente a un 15,7% en el régimen ultracorto, sin
encontrar diferencias significativas a las 6 semanas, 6 o 18 meses.
Estudios que comparan pautas cortas frente a pautas prolongadas usando el
mismo régimen TAR en ausencia de lactancia materna
EC PHPT-1 (35).
Ensayo tailandés cuyo objetivo fue determinar la duración óptima del tratamiento con
AZT que permitiera prevenir la transmisión perinatal en países pobres. El estudio
constaba de cuatro grupos y comparaba cuatro pautas terapéuticas de AZT de
diferente duración (largo-largo, largo-corto, corto-largo, corto-corto). El grupo largo-
largo coincidió con el aplicado en protocolo 076. Previo al parto, la AZT se administra a
las 28 o 36 semanas, por vía oral intraparto, y en el neonato bien 3 días o hasta
completar 6 semanas. A los 6 meses, el régimen de AZT breve tanto para el neonato
como para la madre presenta mayor riesgo de transmisión perinatal (10,5%) que el
régimen prolongado (6,5%), tanto para la madre como para el neonato. La transmisión
in útero fue significativamente mayor en el régimen materno corto frente al largo (5,1%
versus 1,6%). En el primer análisis intermedio, se interrumpió el grupo corto-corto.
EC PHPT-2 (36).
Ensayo tailandés en el que se plantea si el tratamiento con nevirapina (NVP) perinatal
además del tratamiento con zidovudina secuencial administrada a la gestante desde la
semana 28, zidovudina oral IP durante 1 semana al recién nacido, proporcionaba
algún beneficio añadido en cuanto a eficacia de la TV. La rama de zidovudina sola se
detuvo al demostrarse mayores tasas de TV, respecto a la rama que administraba
NVP (dosis única de NVP durante el parto y dosis única de NVP al recién nacido entre
el segundo y el tercer día del nacimiento (6,3% versus 1.1%). No se encontraron
diferencias en cuanto a la TV entre administrar NVP a la madre y al recién nacido o
administrarla exclusivamente a la madre.
Estudios con pautas de diferentes fármacos y duración del tratamiento en
presencia de lactancia materna
EC VIHNET 012 (37)
En este estudio efectuado en Uganda se comparó la seguridad y eficacia de un
régimen corto de NVP frente a AZT durante el parto y la primera semana de vida. Se
administró una sola dosis de 200 mg de NVP por vía oral a la madre en el parto y una
sola dosis al neonato (2 mg/kg) a las 48-72 horas después del parto, y se comparó con
un régimen corto de AZT administrado en el momento del parto y durante una semana
al neonato. La eficacia relativa del régimen de NVP frente a AZT fue del 41% a los 18
meses.
EC Taha 2003 y Taha 2004 (38,39)
Ambos EC están realizados en Malawi. En el primer estudio no se interviene antes del
parto ó IP. Se compara una pauta de dosis única de NVP al recién nacido frente a una
pauta de NVP en dosis única y zidovudina al recién nacido durante una semana. La
TV a las 6-8 semanas fue del 20,9% en la rama de NVP en dosis única frente a 15,3%,
en la rama de NVP y zidovudina, con una eficacia del 36% en la segunda rama. En el
segundo estudio se añade dosis única de NVP IP a todas las madres. La TV a las 6-8
semanas fue del 14,1% en rama de NVP en dosis única frente a 16,3% en la rama de
NVP y zidovudina sin encontrar diferencias estadísticamente significativas.
EC SWEN (46)
Estudio realizado en Uganda, Etiopía e India, en el que se compara la administración
de dosis única de NVP frente a mantener NVP durante 6 semanas. Se administra una
dosis única de NVP y en el postparto, dosis única de NVP versus NVP durante 6
semanas. La transmisión a las 6 semanas fue del 5,3% en el brazo de NVP en dosis
única frente a 2,5% en el brazo ampliado de NVP (RR 0,54, p=0.009).
Estudios con pautas de diferentes fármacos y duración del tratamiento en
ausencia de lactancia materna
EC ACTG 316 (41)
Este estudio investigaba si el régimen de NVP de dos dosis (HIVNET012) reducía la
transmisión perinatal en pacientes que recibían antirretrovirales (el 77% de las madres
recibía tratamiento antirretroviral combinado), en comparación con el placebo. No
encontraron diferencias significativas en cuanto a la TV, por lo cual en embarazadas
controladas la adicción de NVP en el momento del parto no disminuye el riesgo de
transmisión.
EC Kiarie 2003 (42)
Un régimen “Thai CDC” en comparación con un régimen “HIVNET012”, no mostró una
diferencia significativa en la TV entre las 4 y 8 semanas (transmisión 9% en la rama de
zidovudina versus a un 22% en la rama de NVP), con una eficacia del 58% de la
primera rama, respecto a la segunda.
EC Gray 2006 (43)
Este estudio comparó la administración de diversos fármacos antiretrovirales a las
madres desde las 34 a 36 semanas y durante el trabajo de parto, así como la
administración de los mismos fármacos a los neonatos durante 6 semanas. El estudio
contaba con 3 ramas. En la primera rama que compara estavudina versus zidovudina,
la estavudina se administró a la madre hasta el trabajo de parto e IP y al recién nacido
dentro de las primeras 36 horas del nacimiento, hasta 6 semanas después de este. No
se encontró diferencias estadísticamente significativas en la transmisión a los 6
meses. En la segunda rama que compara didanosina versus zidovudina,
administrándose la didanosina a la madre durante el embarazo hasta el trabajo de
parto e IP y al neonato dentro de las primeras 36 horas del nacimiento, hasta 6
semanas después de este. La TV no mostró diferencias significativas a los 6 meses.
En la tercera rama que compara estavudina más didanosina versus zidovudina no
hubo diferencias significativas en la tasa de TV a los 6 meses.
Estudios con pautas de diferentes fármacos y duración del tratamiento con
lactancia materna y artificial
EC SAINT (44)
Se comparó la administración de un régimen de zidovudina y lamivudina IP y durante 1
semana tanto a la madre como al recién nacido, frente a un régimen de NVP en dosis
única IP y el las primeras 48 horas post-parto tanto a la madre como al recién nacido,
sin encontrar a las 8 semanas diferencias estadísticamente significativas en cuanto a
la TV. El 42% de las madres amamantaron a sus hijos.
EC Gray 2005 (45)
En este ensayo se demuestra que la administración de una dosis única de NVP a los
neonatos
inmediatamente
después
del nacimiento
en
comparación
con
la
administración de zidovudina a los neonatos durante 6 semanas, no dio una diferencia
significativa en cuanto a la TV a los 3-4 meses. El 14% de los neonatos tratados con
zidovudina y el 18% con NVP fueron amamantados.
Tratamiento de la infección por el VIH en el embarazo; seguridad de los
antirretrovirales; papel de las resistencias; situaciones concretas
Respecto a la valoración inicial de la mujer embarazada con infección por el VIH,
deberá tenerse en cuenta como principio general, tratar adecuadamente a la madre,
ya que probablemente la mejor medida para disminuir el riesgo de TV es el control de
la replicación viral materna. Valoraremos los siguientes aspectos (2):

Evaluación clínica.

Situación inmunológica (CD4).

Riesgo de progresión de enfermedad (CV en plasma).

Tratamiento antirretroviral previo y en el embarazo.

Edad gestacional.

Resistencia a antirretrovirales. Test de resistencia (no indicado en paciente
estable que recibe tratamiento y con carga viral plasmática suprimida)

Serología VHB, VHC, Toxoplasma gondii y Treponema pallidum.

Medidas de apoyo que pudieran ser necesarias (psicólogos, asistentes
sociales, programas de deshabituación, etc.).
A la hora de informar a la gestante nos podemos encontrar con tres situaciones
diferentes: gestante que conoce su infección por el VIH antes de quedar embarazada,
durante el embarazo o en fases avanzadas de este o en el periparto. En el primero de
los casos la instauración del TARGA se rige por las recomendaciones generales de
tratamiento de los adultos, si bien en el caso de no precisar tratamiento, se
recomendará a partir del segundo trimestre, con el único fin de prevenir la TV. En caso
de intolerancia se suspenderá el TARGA de forma simultánea para evitar el desarrollo
de resistencias. La gestante deberá conocer tanto los beneficios del TARV durante el
embarazo, como las repercusiones sobre el embarazo o el recién nacido. En los
últimos años se ha estudiado la asociación entre el TARGA (de forma particular si
incluye inhibidores de la proteasa) y la partos prematuros. Datos comunicados por el
Estudio Colaborativo Europeo refieren tasas de partos prematuros del 17-19% en
gestantes VIH, con una OR de 4,14 para los regímenes que contienen inhibidores de
la proteasa (IPs) frente a no recibir tratamiento (47). El riesgo se duplicaba en el caso
de recibir TARGA frente a monoterapia o biterapia con dos análogos de los
nucleósidos (ITANs) (48). Datos del programa nacional de vigilancia 1990-2005 en el
Reino Unido e Irlanda (49), refieren OR de 1.5 de parto antes de la semana 37 en
pacientes que toman TARGA frente a aquellas que toman mono o biterapia, siendo el
efecto similar independientemente de que el régimen incluya o no IPs. Un estudio
americano (50) publica datos de recién nacidos entre 1989-2004 demostrando una
disminución de partos prematuros a pesar del aumento importante del uso de ARV en
la gestante. Un metanálisis de 14 estudios (51) realizados en Estados Unidos, Europa
y Sudamérica, concluye que el uso de ARV en el embarazo, no se asocia con un
aumento del riesgo de prematuridad. También pueden afectar al feto la toxicidad
mitocondrial y hematológica. El estudio PACTG 219 evalúa manifestaciones clínicas
de disfunción mitocondrial
en relación con la exposición fetal a análogos de los
nucleósidos (ITANs) sin encontrar asociación entre ambos (52). Respecto a la
toxicidad hematológica, datos de la cohorte WITS (53) revelan en los 2 primeros
meses de vida de los recién nacidos disminución en la cifra de hemoglobina,
neutrófilos, linfocitos y CD4. En cuanto a los efectos maternos de los ARV, los IPs se
han relacionado con hiperglucemia y diabetes. Dos estudios se han realizado a este
respecto. Tanj y cols. (54) no encuentran relación entre los resultados del screening
para la diabetes gestacional y la exposición a IPs. Un estudio observacional
prospectivo (55), evaluó la tolerancia a la glucosa en el embarazo en función del
régimen de ARV, encontrando una alta tasa de intolerancia a la glucosa, no asociada
con el empleo de IPs.
Cambios fisiológicos durante el embarazo, modifican la
farmacocinética de los ARV, con diferente absorción, distribución y eliminación
respecto a no gestantes. Niveles subterapeúticos de ARV aumentan el riesgo de TV o
la aparición de resistencias, mientras que niveles supraterapeúticos pueden aumentar
el riesgo de toxicidad. Los análogos de los nucleósidos (ITANs) atraviesan la barrera
placentaria con facilidad logrando concentraciones cercanas o superiores a las
maternas en cordón umbilical. El área bajo la curva de zidovudina (56) disminuye
durante el embarazo sin embargo la farmacocinética del abacavir, no se afecta por la
gestación (57). El área bajo la curva de tenofovir disminuye en el tercer trimestre en
relación al postparto (54). Los IPs atraviesan mal la barrera placentaria. Lo datos
respecto a lopinavir-ritonavir durante la gestación, muestran concentraciones
plasmáticas durante el segundo y tercer trimestre, significativamente inferiores a las
observadas en mujeres no embarazadas (58). Respecto a la farmacocinética de
atazanavir durante en embarazo, dosis de 300/100 mg de atazanavir/ritonavir,
consiguen concentraciones adecuadas durante la gestación (59). Respecto al
nelfinavir, saquinavir e indinavir en mujeres embarazadas, presentan C max y área bajo
la curva menores y unas Cmin, frecuentemente inferiores a las recomendadas (60-63).
La farmacocinética de la NVP se caracteriza por la gran variabilidad individual en las
concentraciones plasmáticas y unos cocientes de concentraciones entre sangre del
cordón y materna entre 0,7 y 1,2, que son suficientes para inhibir la replicación del VIH
(64).
En cuanto a la seguridad del TARGA en el embarazo, cabe decir que son pocos los
datos controlados disponibles sobre eficacia y teratogenia (Tabla 3). Respecto al
riesgo de desarrollo de resistencias, sabemos que constituye una causa fundamental
que conduce al fracaso terapéutico en los pacientes con VIH que reciben TARV. Si no
conseguimos que el TARGA mantenga CV indetectables, pueden desarrollarse
resistencias, las cuales condicionarían opciones futuras de tratamiento tanto para la
madre como para el neonato infectado. El papel de las resistencias es aún de mayor
interés si tenemos en cuenta que muchas de las embarazas han recibido previamente
TARV. En estudios en los que se utilizaron en monoterapia ARV con baja barrera
genética como lamivudina (3TC) o nevirapina (NVP), era frecuente la aparición de
mutaciones de resistencia (65-66). Las recomendaciones de GESIDA (2) para evitar
el desarrollo de estas son las siguientes:
1. La monoterapia no esta justificada, siendo el tratamiento de elección en el
embarazo el TARGA.
2. En caso de ser necesaria durante la gestación o después del parto, la interrupción
del TARGA basado en NVP, se suspenderá esta última 7-14 días antes que la pareja
de análogos. Si se trata de pautas basadas en IPs, la interrupción de los ARV en caso
de ser precisa, será simultánea.
3. Se realizará un estudio genotípico de resistencias, tanto en gestantes que nunca
han recibido TARV como en aquellas que reciben TARV sin conseguir suprimir la CVP
al inicio del embarazo.
4. En las gestantes con TARV previo, se considerará tanto la historia farmacológica
como los estudios de resistencias anteriores, a fin de optimizar la pauta de TARV
durante el embarazo.
Podemos encontrarnos básicamente con dos situaciones concretas en relación con el
tratamiento de la embarazada. En el primero de los casos, nos encontramos con la
situación A, en la que la paciente no ha recibido TARV previo y no presenta
mutaciones de resistencia o la probabilidad de tenerlas es baja. Se iniciará tratamiento
a partir de la semana 14 de gestación con un régimen terapéutico triple que contenga
siempre AZT, 3TC y un IP o un no análogo como la NVP, con buen paso placentario.
En el caso de utilizar IPs pueden utilizarse potenciados con ritonavir tanto saquinavir,
lopinavir o atazanavir o bien nelfinavir.
La situación B se refiere a una embarazada infectada por el VIH que recibe TARGA
durante el embarazo. Si el embarazo se descubre después del primer trimestre en
gestantes con CVP indetectable,
continuaremos
con el mismo tratamiento
antirretroviral, siempre que este no incluya fármacos no recomendados como
efavirenz, indinavir o la asociación de didanosina con estavudina. Si la gestante ha
presentado fracasos virológicos previos y en la evaluación la CVP no esta suprimida,
es prooritario disponer de un estudio de resistencias genotípico que nos permitirá,
junto con la historia farmacológica previa, diseñar la pauta de tratamiento mas
adecuada. Si se descubre el embarazo durante el primer trimestre, la embarazada
recibirá consejo sobre los beneficios y riesgos de continuar con el tratamiento. Si se
decide suspender el tratamiento, se deberán suspender todos los antirretrovirales al
mismo tiempo y volver a introducirlos de forma simultánea para evitar resistencias. Sin
embargo, esta interrupción temporal puede determinar un importante rebote de la
viremia plasmática, que puede originar un aumento del riesgo de transmisión precoz
(intra utero) del VIH y, además, podría provocar un deterioro del estado inmunológico y
la progresión de la enfermedad. Si el régimen antirretroviral antenatal no incluía la
AZT, debe incluirse ésta siempre que sea posible. Existe consenso en la
administración de zidovudina IP en pacientes que reciben TARGA y presentan CVP
indetectable en el momento del parto, si bien se desconoce si esto aporta beneficio
adicional en cuanto a disminución de la TV.
Parejas serodiscordantes. Riesgo de transmisión y reproducción asistida
Al hablar de parejas serodiscordantes, en la que sólo uno de los miembros está
infectado por el VIH, nos encontramos, en general, con una población joven y
sexualmente activa en la que existe necesidad urgente de crear intervenciones para
reducir el riesgo de transmisión por la vía sexual. En una revisión en la que Weller
estudia la eficacia real del uso del condón en la transmisión del VIH en parejas
serodiscordantes, se indica que el uso consistente (en todo acto de penetración
vaginal) del condón da lugar a un descenso del 80% de las seroconversiones en
parejas que “siempre” hacen uso de éste (67). Sin embargo esta aproximación supone
un dilema en el caso de parejas que pretenden procrear y en las que el varón está
infectado por el VIH. La relación sexual no protegida, durante el periodo de la
ovulación, limita el riesgo de transmisión horizontal, no siendo una estrategia segura,
ya que se ha documentado transmisión en estas circunstancias (68). El riesgo de
transmisión del VIH de un varón a su pareja en un solo coito no protegido es del 0,1%
(69), no quedando claro si el lavado seminal y la reproducción asistida reduciría este
riesgo de forma significativa. En 1992 se propuso el lavado seminal como medida para
disminuir el riesgo de transmisión horizontal del VIH en parejas serodiscordantes (70).
En un estudio multicéntrico europeo en el que se evalúa esta estrategia en parejas
serodiscordantes, se establece por primera vez, su seguridad y eficacia, no
encontrándose ningún caso de transmisión horizontal en más de 3000 ciclos de
reproducción asistida (71).
Las recomendaciones a nivel nacional al respecto (2),
establecen que la infección por VIH debe estar estabilizada, no existiendo sin
embargo, niveles de CD4 ni CVP limitantes. Se recomendará TARGA en función de la
situación inmuno-virológica del enfermo, no con objeto de reducir la carga viral en
semen. Se inducirá la ovulación con pautas habituales, realizándose la inseminación o
la fecundación in vitro una vez descartada mediante PCR la contaminación del
purificado espermático. Tanto en el varón como en la mujer se descartaran mediante
serología la infección por VHB, VHC y lúes, así como la presencia de gonococo,
herpes o chlamydia en cultivo uretral o endocervical, respectivamente. Deben
realizarse
seminograma
basal
y
pruebas
de
funcionalismo
espermático
e
histerosalpingografía y ecografía ginecológica en la mujer.
Bibliografía
1. Resumen
mundial
de
la
epidemia
de
VIH/SIDA.
Diciembre
de
2006.
www.unaids.org
2. Recomendaciones de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), el
Grupo de Estudio de Sida (GeSida/SEIMC), la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) y la Asociación Española de Pediatría (AEP) para el seguimiento
de la infección por el VIH con relación a la reproducción, el embarazo y la prevención
de la transmisión vertical. (Diciembre 2007). www.gesida.seimc.org
3. Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, y cols. Combination antiretroviral strategies
for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1
transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2002 ;29(5):484-494.
4. European Collaborative Study. Mother-to-child transmission of HIV infection in the
era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2005; 40(3):458-65.
5. Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Europe:
results from 13 perinatal studies. The Working Group on Mother-To-Child Transmission
of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 8(5):506-10.
6. Plan Multisectorial frente a la infección por VIH y el sida. 2008-2012. www.msc.es
7. Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida / Centro Nacional de Epidemiología.
Situación epidemiológica del VIH/SIDA en mujeres 2005. Actualización diciembre
2006. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo.
8. Plan Nacional sobre el Sida. Estudio anónimo y no relacionado sobre prevalencia de
anticuerpos anti-VIH 1 y 2 en recién nacidos de 8 Comunidades Autónomas, 19962005.
9. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, y cols. Revised recommendations for HIV
testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR
Recomm Rep 2006;55:1-17.
10. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for
Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United
States.
April
29,
2009;
pp
1-90.
Available
at
http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf.
11. Newell ML, Peckham C. Risk factors for vertical transmission of HIV-1 and early
markers of HIV-1 infection in children. AIDS1993;7 Suppl 1:S91-97.
12.
Peckham
C,
Gibb
D.
Mother-to-child
transmission
of
the
human
immunodeficiency virus. N Engl J Med 1995;333(5):298-302.
13. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, y cols. Risk of human immunodeficiency
virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340(8819):585588.
14. Kourtis AP, Bulterys M, Nesheim SR, y cols. Understanding the timing of
HIV transmission from mother to infant. JAMA 2001;285(6):709-712.
15. Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, y cols. Perinatal transmission of
human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads
<1000 copies/mL. J Infect Dis 2001;183(4):539-545.
16. Paintsil E, Andiman WA. Update on successes and challenges regarding
mother-to-child transmission of HIV. Curr Opin Pediatr 2009;21(1):94-101.
17. Volmink JA, Marais BJ. HIV: mother-to-child transmission. Clin Evid (Online)
2008 Feb 5;2008.
18. Cowan FM, Humphrey JH, Ntozini R, y cols. Maternal Herpes simplex virus
type 2 infection, syphilis and risk of intra-partum transmission of HIV-1: results
of a case control study. AIDS 2008;22(2):193-201
19. Mofenson LM. Mother-child HIV-1 transmission: timing and determinants.
Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24:759-784.
20. Kuhn L, Stein ZA. Mother-to-infant HIV transmission: timing, risk factors
and prevention. Paediatr Perinat Epidemiol 1995;9:1-29.
21. Petitti DB. Maternal mortality and morbidity in cesarean section. Clin
Obstet Gynecol 1985;28:763-769.
22. Miller JM Jr. Maternal and neonatal morbidity and mortality in cesarean
section. Obstet Gynecol Clin North Am 1988;15:629-638.
23. Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and
mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br J
Obstet Gynaecol 1995;102:101-106.
24. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective cesarean-section
versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: A
randomised clinical trial. Lancet 1999; 353(9158): 1035-1039.
25. Fiore S, Newell ML, Thorne C; European HIV in Obstetrics Group. Higher
rates of post-partum complications in HIV-infected than in uninfected women
irrespective of mode of delivery. AIDS 2004;18(6):933-938.
26. Read JS, Newell MK. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention
of mother-to-child transmission of HIV-1. Cochrane Database Syst Rev. 2005
Oct 19;(4):CD005479.
27. Cavasin H, Dola T, Uribe O, y cols. Postoperative infectious morbidities of
cesarean delivery in human immunodeficiency virus-infected women. Infect Dis
Obstet Gynecol 2009;2009:827405.
28. Wiktor SZ, Ekpini E, Karon JM, y cols. Short-course oral zidovudine for
prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Abidjan, Côte d'Ivoire: a
randomised trial. Lancet 1999;353(9155):781-785.
29. Dabis F, Msellati P, Meda N, y cols. 6-month efficacy, tolerance, and
acceptability of a short regimen of oral zidovudine to reduce vertical
transmission of HIV in breastfed children in Côte d'Ivoire and Burkina Faso: a
double-blind placebo-controlled multicentre trial. DITRAME Study Group.
DIminution de la Transmission Mère-Enfant. Lancet 1999 ;353(9155):786-792.
30. Petra Study Team. Efficacy of three short-course regimens of zidovudine
and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from mother
to child in Tanzania, South Africa, and Uganda (Petra study): a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2002;359(9313):1178-1186.
31. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, y cols. Reduction of maternal-infant
transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine
treatment. N Engl J Med 1994;331(18):1173-1180.
32. Shaffer, N., Chuachoowong, R., Mock, P.A. y cols. Short-course zidovudine for
perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: A randomized controlled trial.
Lancet 1999; 353(9155): 773-780.
33. Limpongsanurak S, Thaithumyanon P, Chaithongwongwatthana S, y cols. Short
course zidovudine maternal treatment in HIV-1 vertical transmission: randomized
controlled multicenter trial. J Med Assoc Thai 2001;84 Suppl 1:S338-345.
34.
Thistle
P,
Gottesman
M,
Pilon
R,
y
cols.
A randomized control trial of an Ultra-Short zidovudine regimen in the prevention of
perinatal
HIV
transmission
in
rural
Zimbabwe.
Cent Afr J Med 2004; 50(9-10):79-84.
35.
Lallemant, M., Jourdain, G., Kim, S. y cols. A trial of shortened zidovudine
regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus
type 1. N Engl J Med 2000; 343(14): 982-991.
36. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, y cols. Single-dose perinatal nevirapine plus
standard zidovudine to prevent mother-to-child transmission of HIV-1 in Thailand. N
Engl J Med 2004;351(3):217-228.
37. Jackson JB, Musoke P, Fleming T, y cols. Intrapartum and neonatal single-dose
nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of
HIV-1 in Kampala, Uganda: 18-month follow-up of the HIVNET 012 randomised trial.
Lancet 2003;362(9387):859-868.
38. Taha TE, Kumwenda NI, Gibbons A, y cols. Short postexposure prophylaxis in
newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomised
clinical trial. Lancet 2003;362(9391):1171-1177.
39. Taha TE, Kumwenda NI, Hoover DR, y cols. Nevirapine and zidovudine at birth to
reduce perinatal transmission of HIV in an African setting: a randomized controlled trial.
JAMA 2004. 292(2):202-209.
40. Gray GE, Urban M, Chersich MF, y cols. A randomized trial of two postexposure
prophylaxis regimens to reduce mother-to-child HIV-1 transmission in infants of
untreated mothers. AIDS 2005;19(12):1289-1297.
41. Dorenbaum A, Cunningham CK, Gelber RD, y cols. Two-dose intrapartum/newborn
nevirapine and standard antiretroviral therapy to reduce perinatal HIV-1 transmission: a
randomized trial. JAMA 2002. 288(2):189-198.
42. Kiarie JN, Kreiss JK, Richardson BA, y cols. Compliance with antiretroviral
regimens to prevent perinatal HIV-1 transmission in Kenya. AIDS 2003;17:65–71.
43. Gray G, Violari A, McIntyre J, y cols. Antiviral activity of nucleoside analogues
during short-course monotherapy or dual therapy: its role in preventing HIV infection in
infants. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;42:169–176.
44. Moodley D, Moodley J, Coovadia H, y cols. A multicenter randomized controlled
trial of nevirapine versus a combination of zidovudine and lamivudine to reduce
intrapartum
and
early
postpartum
mother-to-child
transmission
of
human
immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 2003 ;87(5):725-735.
45. Gray GE, Urban M, Chersich MF, y cols. A randomized trial of two postexposure
prophylaxis regimens to reduce mother-to-child HIV-1 transmission in infants of
untreated mothers. AIDS 2005;19:1289–1297.
46. Six Week Extended-Dose Nevirapine (SWEN) Study Team, Bedri A, Gudetta B, y
cols . Extended-dose nevirapine to 6 weeks of age for infants to prevent HIV
transmission via breastfeeding in Ethiopia, India, and Uganda: an analysis of three
randomised controlled trials. Lancet 2008;372(9635):300-313.
47. European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early
life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune
Defic Syndr 2003;32(4):380-387.
48. Thorne C, Patel D, Newell ML. European Collaborative Study. Increased risk of
adverse pregnancy outcomes in HIV-infected women treated with highly active
antiretroviral therapy in Europe. AIDS 2004;18(17):2337-2339.
49. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, y cols. Antiretroviral therapy and
premature delivery in diagnosed HIV-infected women in the United Kingdom and
Ireland.
AIDS 2007;21(8):1019-1026.
50. Schulte J, Dominguez K, Sukalac T, y cols; Pediatric Spectrum of HIV Disease
Consortium. Declines in low birth weight and preterm birth among infants who were
born to HIV-infected women during an era of increased use of maternal antiretroviral
drugs: Pediatric Spectrum of HIV Disease, 1989-2004. Pediatrics 2007;119(4):e900-6.
51. Kourtis AP, Schmid CH, Jamieson DJ, y cols. Use of antiretroviral therapy in
pregnant HIV-infected women and the risk of premature delivery: a meta-analysis.
AIDS 2007 ;21(5):607-615.
52. Brogly SB, Ylitalo N, Mofenson LM, y cols. In utero nucleoside reverse
transcriptase inhibitor exposure and signs of possible mitochondrial dysfunction in HIVuninfected children. AIDS 2007;21(8):929-938.
53. El Beitune P, Duarte G. Antiretroviral agents during pregnancy: consequences on
hematologic parameters in HIV-exposed, uninfected newborn infant. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2006;128:59-63.
54. Tang JH, Sheffield JS, Grimes J, y cols. Effect of protease inhibitor therapy on
glucose intolerance in pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107(5):1115-1119
55. Hitti J, Andersen J, McComsey G, y cols. Protease inhibitor-based antiretroviral
therapy and glucose tolerance in pregnancy: AIDS Clinical Trials Group A5084. Am J
Obstet Gynecol 2007;196(4):331.e1-7.
56. Watts DH, Brown ZA, Tartaglione T, y cols. Pharmacokinetic disposition of
zidovudine during pregnancy. J Infect Dis 1991;163(2):226-232.
57. Best BM, Mirochnick M, Capparelli EV, y cols. Impact of pregnancy on abacavir
pharmacokinetics. AIDS 2006 ;20(4):553-560.
58. Stek AM, Mirochnick M, Capparelli E, y cols. Reduced lopinavir exposure during
pregnancy. AIDS 2006 ;20(15):1931-1939.
59. Ripamonti D, Cattaneo D, Maggiolo F, y cols. Atazanavir plus low-dose ritonavir in
pregnancy: pharmacokinetics and placental transfer. AIDS 2007;21(18):2409-2415.
60. Kosel BW, Beckerman KP, Hayashi S, y cols.Pharmacokinetics of nelfinavir and
indinavir in HIV-1-infected pregnant women. AIDS 2003;17(8):1195-1199.
62. Acosta EP, Zorrilla C, Van Dyke R, y cols. Pharmacokinetics of saquinavir-SGC in
HIV-infected pregnant women. HIV Clin Trials 2001;2(6):460-465.
63. Hayashi S, Beckerman K, Homma M, y cols. Pharmacokinetics of indinavir in HIVpositive pregnant women. AIDS 2000;14(8):1061-1062.
64. Mirochnick M, Siminski S, Fenton T, y cols. Nevirapine pharmacokinetics in
pregnant women and in their infants after in utero exposure. Pediatr Infect Dis J
2001;20(8):803-805.
65. Eshleman SH, Mracna M, Guay LA, y cols. Selection and fading of resistance
mutations in women and infants receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical
transmission (HIVNET 012). AIDS 2001; 15(15):1951-1957.
66. Giuliano M, Palmisano L, Galluzzo CM, y cols. Selection of resistance mutations in
pregnant women receiving zidovudine and lamivudine to prevent HIV perinatal
transmission. AIDS 2003; 17(10):1570-1572.
67. Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV
transmission. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD003255.
68. Mandelbrot L, Heard I, Henrion-Geant E, y cols. Natural conception in HIV-negative
women with HIV-infected partners. Lancet 1997; 349:850–851.
69. Baeten JM, Overbaugh J. Measuring the infectiousness of persons with HIV-1:
opportunities for preventing sexual HIV-1 transmission. Curr HIV Res 2003; 1:69–86.
70. Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, y cols. Insemination of HIV-negative women
with processed semen of HIV-positive partners. Lancet 1992; 340: 1317–1319.
71. Bujan L, Hollander L, Coudert M, y cols. Safety and efficacy of sperm washing in
HIV-1-serodiscordant couples where the male is infected: results from the European
CREAThE network. AIDS 2007;21(14):1909-1914.
Tabla 1. Factores de riesgo asociados con la transmisión materno-fetal del VIH y
posible mecanismo de trasmisión.
Factor de riesgo
Posible mecanismo de
transmisión
Factores maternos
- Enfermedad VIH avanzada
- Alta carga viral y recuento de CD4
bajos
-Infección aguda por VIH
-Alta carga viral, ausencia de respuesta
inmune
-Alta carga viral
-Gestante sin TARGA
Factores obstétricos
-Parto vaginal
-Exposición a secreciones genitales
infectadas por el VIH.
-Episiotomía y desgarros en vagina
-Exposición a sangre infectada por el VIH
-Instrumental del parto
-Exposición de la piel no intacta del
recién nacido a secreciones con virus
VIH.
-Biopsia coriónica ó amniocentesis
-Riesgo aumentado de microtransfusión
vía placentaria
-Monitorización fetal con electrodos
-Perdida de la integridad cutánea del
recién nacido y exposición a secreciones
infectadas
-Ruptura prolongada de la membranas -Exposición prolongada a secreciones
fetales
que contienen VIH
-Coroamnioitis
-Infección ascendente
-Bajo peso al nacimiento
-Membrana fetal o placentaria dañada
-Prematuridad
-Membrana fetal o placentaria dañada
Coinfecciones materna
-Malaria (malaria placentaria)
-VHS tipo 2
-Otras ETS
-Aumento de la carga viral, deterioro de la
arquitectura placentaria
-Aumento de la carga viral plasmática,
diseminación del VIH en las secreciones
genitales, úlceras genitales.
-Úlceras genitales y exposición a sangre
o secreciones infectadas por el VIH.
Alimentación del gestante
-Lactancia materna
-Lactancia mixta
-Mastitis, células libre y células asociadas
con virus
-Fórmula contaminada o el agua utilizada
en preparar la fórmula puede causar
gastroenteritis
y
consiguiente
microtraumas en la mucosa intestinal del
recién nacido proporcionando la puerta
de entrada del virus
Miscelánea
-Concordancia HLA recién madre-recién -Las moléculas HLA en la superficie de
nacido
las células maternas infectadas por el
VIH, son reconocidas como “propias”, por
llos linfocitos T citotóxicos y células NK
del niño, siendo menos probable la
destrucción.
-Homocigosidad materna para el HLA
-Aumento de la carga viral
-Presencia de la mutación CCR5∆ 32 en -Susceptibilidad disminuida a la infección
por el VIH.
las células T del recien nacido
Tabla 2. Régimen de profilaxis de la transmisión perinatal con ZDV.
Zidovud Régimen
ina
Preparto
Inicio en la semana 14-34 de gestación, continuando durante
todo el embarazo con:
A) ZDV 100 mg por vía oral 5 veces al día.
B) Alternativas aceptadas: ZDV 200 mg por vía oral 3 veces al
día, o 300 mg por vía oral 2 veces al día.
Intraparto
ZDV intravenosa 2 mg/kg durante una hora, seguido de
infusión continua 1 mg/kg hasta expulsión completa.
Posparto
ZDV en jarabe (2 mg/kg/6 h) al niño en las primeras 6 semanas
de vida, empezando entre las 8 y 12 horas después del
nacimiento*.
*Si se trata de un neonato a término que no tolera la vía oral: 1,5
mg/kg por vía intravenosa cada 6 horas. La dosis de ZDV en neonato
de menos de 35 semanas de gestación es 1,5 mg/kg por vía
intravenosa, o 2 mg/kg por vía oral cada 12 horas (cada 8 horas a las
2 semanas de edad si el neonato es mayor de 30 semanas, o a las 4
semanas si el neonato tiene menos de 30 semanas de gestación al
nacer).
Tabla 3. La seguridad de los antirretrovirales en el embarazo.
Fármaco
FDA
Paso placentario.
[Razón neonato/madre]
1
Carcinogenicid Teratogenicid
ad
ad
en animales
en animales
Sí
No
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
Sí
No
Sí
No completado
Sí
No
No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
No
No
No
Sí
No realizado
No
Análogos de nucleósidos o nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa
Zidovudina (AZT o ZDV)
Emtricitabina(FTC)
Didanosina (ddI)
Estavudina (d4T)
Lamivudina (3TC)
Abacavir (ABC)
Tenofovir DF
C
B
B
C
C
C
B
Sí (humanos) [0,85]
Sí (rata,conejo) [0,4-0,5]
Sí (humanos) [0,5]
Sí (mono Rhesus ) [0,76]
Sí (humanos) [~1]
Sí (ratas)
Sí (humanos) [0,95-0,99]
No nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa
Nevirapina
Etravirina
Efavirenz
B
B
D
Sí (humanos) [~1]
Desconocido
Sí (mono Cynomolgus,
rata, conejo) [~1.0]
C
B
B
B
C
C
Mínimo
Mínimo
Mínimo
Mínimo/variable
Desconocido
Sí (humanos) [0,20+/0,13]
B
No difunde
Inhibidores de la proteasa
Indinavir
Ritonavir
Saquinavir
Nelfinavir
Fosamprenavir
Lopinavir/Ritonavir
Inhibidores de fusión
Enfuvirtida
1
Categorías de FDA en embarazadas. A: los estudios controlados adecuados y bien diseñados
llevados a cabo en mujeres embarazadas no han demostrado que exista riesgo para el feto durante
el embarazo. B: los estudios con animales no han demostrado que exista riesgo para el feto; sin
embargo, no se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas. C: se carece de
información acerca de la seguridad para el feto humano; con respecto a la experimentación animal, o
no se tienen datos, o se disponen de datos que indican que existe riesgo para el feto; en cualquier
caso, el fármaco no debe utilizarse, a no ser que los posibles beneficios superen los posibles riesgos
para el feto. D: los estudios controlados o las comunicaciones tras la comercialización del fármaco
muestran que existe riesgo para el feto humano. Sin embargo, se considera que los posibles
beneficios del fármaco para la mujer embarazada lo convierten en una opción aceptable; X: existen
estudios en animales o experiencias que indican que su uso en la mujer embarazada comporta
riesgos que superan ampliamente los posibles beneficios.