Hallazgos por imagen de la patología mamaria en el varón

Hallazgos por imagen de la patología mamaria en el varón
Poster no.:
S-0735
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
G. Buitrago Weiland, O. Bueno Zamora, F. J. Olcoz Monreal, E.
García Laborda, P. J. Borrego Ruíz, A. Aguado del Hoyo; Madrid/
ES
Palabras clave:
Mama, Oncología, RM, Mamografía, Ultrasonidos
DOI:
10.1594/seram2012/S-0735
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Objetivo docente
- Describir la patología mamaria, tanto benigna como maligna, que se puede presentar
en varones.
- Valorar los hallazgos radiológicos de la patología mamaria masculina, tras su
correlación con los resultados histopatológicos.
Revisión del tema
Mama masculina normal:
En los varones, en el periodo peripuberal, hay un ligero aumento de los niveles de
estrógenos asociado a un aumento 30 veces mayor de los niveles de testosterona, lo
que condiciona una proliferación transitoria de los ductos y el estroma mamario, seguido
de involución y finalmente atrofia de los ductos.
Así la mama masculina está constituida de forma predominante por tejido graso
subcutáneo con escasos remanentes de tejido ductal subareolar. (Fig. 1)
El desarrollo lobulillar requiere la presencia tanto de estrógenos como de progesterona y
por tanto no se observa en varones. Por esto la patología mamaria en varones depende
fundamentalmente de los ductos, estroma y de la piel y tejido graso subcutáneo, siendo
la patología que depende del lobulillo mamario, como el carcinoma lobulillar, los cambios
fibroquísticos y la adenosis, muy infrecuente en varones.
Pruebas de imagen de la mama masculina:
La incidencia de cáncer de mama en varones es muy baja para justificar el screening,
por lo que todas las pruebas radiológicas de la mama son realizadas cuando existen
síntomas.
Aunque no existen protocolos de actuación establecidos para la valoración radiológica
de la mama masculina en pacientes sintomáticos, la mayoría de los autores coinciden en
que la prueba inicial debe ser la mamografía, con las proyecciones estándares utilizadas
en mujeres, craneocaudal y mediolateral oblicua. Se deben realizar proyecciones
adicionales, como las proyecciones magnificadas y con compresión focal, cuando
existan hallazgos en las mamografías iniciales que deban ser estudiados de forma
dirigida.
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Tras la mamografía, la ecografía (US) dirigida y la resonancia magnética (RM) se pueden
realizar para valorar el área de alteración clínica o cualquier alteración mamográfica
focal.
La biopsia estereotáxica no suele realizarse por el pequeño tamaño de la mama
masculina, por lo que las biopsias en varones suelen ser guiadas por ecografía.
Patología benigna de la mama masculina:
La ginecomastia es la patología benigna más frecuente de la mama masculina. La
mayoría de las demás enfermedades dependen de la piel o tejido subcutáneo como la
necrosis grasa, lipomas y los quistes de inclusión epidérmicos.
Otros tumores benignos raros de la mama masculina son el miofibroblastoma y la
fibromatosis mamaria.
- Necrosis grasa:
Suele ser secundaria a traumatismos y se puede presentar como masas palpables en
la región mamaria. Su forma de presentación más frecuente son los quistes oleosos
que en la mamografía se presentan como nódulos radiolucentes de pared fina, que
puede o no calcificar, en la US son lesiones quísticas de bordes circunscritos y en la
resonancia, nódulos con señal igual a la grasa en todas las secuencias. Sin embargo, la
presentación de la necrosis grasa varía dependiendo del grado de fibrosis de la lesión,
por lo que también puede presentarse como nódulos sólidos de márgenes irregulares
en todas las pruebas de imagen, con realce variable en la RM, siendo en algunos casos
indistinguibles de la patología maligna y requiriendo por tanto biopsia.
- Lipomas:
Son tumoraciones benignas de contenido graso, que pueden presentarse como masas
palpables de consistencia blanda. En la mamografía se presentan como una masa
radiolucente con una cápsula sutil. En la US muestran una ecogenicidad homogénea
similar a la grasa subcutánea, bordes circunscritos y disposición paralela respecto al
plano cutáneo. En la RM muestran señal grasa en todas las secuencias, con supresión
en secuencias de supresión grasa y sin realce en fases dinámicas tras la administración
de constraste. (Fig.2)
- Quistes de inclusión epidérmicos y quistes sebáceos:
Los quistes sebáceos resultan de la acumulación de queratina en los ductos sebáceos
obstruidos. Los quistes epidérmicos son también cúmulos de queratina pero con un
verdadero revestimiento epitelial y suelen ser congénitos o secundarios a heridas
cutáneas con inclusión de elementos epidérmicos. Ambos se presentan en todos
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los estudios radiológicos como nódulos de contornos circunscritos de localización
superficial. En la US suelen ser hipoecogénicos. (Fig. 3)
- Ginecomastia:
Es la enfermedad más frecuente de la mama en varones, observándose en el 57% de
la población masculina por encima de los 44 años. Se caracteriza por hiperplasia de
los elementos ductales y estromales de la mama por estimulación hormonal. Se debe
al aumento de los niveles de estradiol y/o disminución de los niveles de testosterona,
que puede verse tanto de forma fisiológica como secundario a diferentes enfermedades
o fármacos (Fig. 4)
Se debe diferenciar de la seudoginecomastia que consiste en depósito graso en la región
mamaria.
Se manifiesta clínicamente como una masa lisa y móvil en la región retroareolar.
Puede ser unilateral (45%) o bilateral (55%), y en la forma bilateral puede ser simétrica
o asimétrica.
Existen tres patrones mamográficos de ginecomastia que representan diferentes
estadios de la proliferación ductal y estromal. Estos patrones de ginecomastia son
la ginecomastia nodular (Fig. 5), dendrítica (Fig. 6), y difusa. La ginecomastia difusa
muestra una apariencia tanto en la mamografía como en la US similar al tejido mamario
denso heterogéneo. La característica para distinguirla de malignidad es la afectación
extensa, sin masas definidas y la ausencia de signos secundarios como engrosamiento
cutáneo suprayacente o retracción de la piel o el pezón. Se observan en pacientes que
reciben estrógenos exógenos.
Hasta el 40% de los cánceres de mama en varones se asocian a ginecomastia, aunque
sin existir una relación causal establecida.
- Hiperplasia estromal seudoangiomatosa:
Es una lesión proliferativa benigna del estroma mamario siendo un hallazgo frecuente
incidental en la ginecomastia. Clínicamente puede presentar como una masa palpable.
Se presenta con una masa mamaria circunscrita en la mamografía y como una masa
sólida circunscrita hipoecogénica o mixta en la US. Aunque no es maligna, la recurrencia
es frecuente tras la resección.
- Miofibroblastoma:
Es un tumor estromal benigno infrecuente que se observa principalmente en varones
mayores. Son benignos y aunque pueden recurrir no suelen presentar transformación
maligna.
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En la mamografía suelen presentarse como nódulos circunscritos de contornos
lobulados y en la US como nódulos hipoecogénicos de bordes bien definidos. (Fig. 7)
- Fibromatosis mamaria:
Es un tumor estromal benigno fibroso muy raro. Aunque muestra un crecimiento lento, es
localmente agresivo, con altas tasas de recurrencia tras la resección. Suele presentarse
como una masa palpable, clínicamente sospechosa de malignidad, que puede asociar
retracción cutánea y del pezón, o fijación a planos profundos.
Puede ser esporádica o presentarse tras traumatismos o cirugías previas y suele
darse entre los 20 y 50 años. En la mamografía se ve como una masa de márgenes
espiculados; en la US como una masa sólida de morfología irregular, contornos
espiculados o microlobulados, y ecoestructura hipoecogénica heterogénea. En la RM se
presenta como una masa irregular isointensa al músculo en T1 e hiperintensa en T2,
generalmente con un patrón de realce benigno. (Fig. 8)
- Papiloma intraductal:
Es una proliferación benigna del epitelio mamario intraductal. En la mamografía se
observa como un nódulo circunscrito generalmente subareolar. En la US se observa
como un nódulo hipoecogénico subareolar de márgenes circunscritos, que algunas
veces puede identificarse en el interior de un ducto dilatado. En la RM se presentan
como nódulos de contornos circunscritos, que muestran realce con el contraste con una
captación inicial rápida y una fase tardía en meseta o con lavado (curvas tipo II o tipo
III) (Fig. 9)
Patología inflamatoria - infecciosa de la mama masculina:
La mastitis es la infección del tejido mamario que se puede complicar con la formación
de abscesos frecuentemente dentro de áreas de ectasia ductal. En la mamografía la
mastitis suele presentarse como un aumento mamario unilateral con engrosamiento de
la piel. Los abscesos se presentan como una masa o colección, que puede mostrar
bordes irregulares, difíciles de diferenciar de patología maligna.
Pueden existir también infecciones crónicas de la región mamaria y axilar, destacando
por su frecuencia la tuberculosis. La afectación ganglionar axilar por tuberculosis
presenta en estudios TC el típico realce periférico de las adenopatías, con un centro
hipodenso. (Fig. 10)
Cuando existe ectasia ductal en los varones, puede observarse al igual que en las
mujeres, una infección - inflamación de los ductos o galactoforitis. (Fig. 11)
Hematomas:
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Pueden ser de carácter postraumático o postquirúrgico y se presentan como colecciones
con una ecogenicidad en la US y una señal en la RM que varía en función del tiempo
de evolución del hematoma. En la US inicialmente se muestran hiperecogénicos y con
la evolución se van haciendo hipoecogénicos y de ecoestructura compleja, pudiendo
mostrar engrosamiento de sus paredes y septos internos, difíciles de diferenciar desde
el punto de vista ecográfico de los abscesos. (Fig. 12)
Patología maligna de la mama masculina:
El cáncer de mama en varones representa sólo el 1% de los cánceres de mama y tan
sólo el 0,17% de los cánceres en varones. A pesar de su infrecuencia, reconocerlos es
importante para la detección precoz y mejorar así el pronóstico.
El cáncer de mama en varones tiende a ser diagnosticado en un estadio más tardío que
en mujeres, en parte justificado por la ausencia de pruebas screening. A pesar de esto,
no hay diferencias significativas en la supervivencia con respecto al cáncer de mama
en mujeres.
Igual que en las mujeres, existen múltiples factores de riesgo para cáncer de mama en
el varón. (Fig. 13)
La patología mamaria maligna suele manifestarse como una masa excéntrica
subareolar, no dolorosa, de consistencia dura y de forma menos frecuente con telorragia
o ulceración. La localización excéntrica es infrecuente en la ginecomastia benigna y debe
ser sospechosa de carcinoma. La retracción del pezón y el engrosamiento cutáneo es
más común que en mujeres, lo que se relaciona con su localización subareolar, el menor
tamaño de la mama y probablemente con la presentación más tardía en varones. Hay
adenopatías axilares palpables en el 38 - 50% de los casos el diagnóstico.
La mayor parte de los cánceres de mama en el varón (85 - 94%) son carcinomas ductales
invasivos (Fig. 14), seguido del carcinoma papilar (2,6%) (Fig. 15), coloideo (1,8%) y
lobulillar (1,5%). La infrecuencia del carcinoma lobulillar en varones se debe a que la
mama masculina normal contiene solo ductos.
En la mamografía suele presentarse como un nódulo de bordes variables (circunscritos,
microlobulados, borrosos o espiculados). La lesión puede ser de morfología redondeada,
lobulada o irregular. Las calcificaciones en el cáncer de mama masculino se observan
tan solo en 13 - 30% de los casos. Las calcificaciones son más escasas en número
y en muchos casos presentan características que son consideradas de benignidad en
mujeres, siendo menos frecuentes las microcalcificaciones. Esto se debe a que las
microcalcificaciones se dan en componente de carcinoma ductal in situ del tumor que es
mucho menos frecuente en los varones.
En la US el cáncer de mama en el varón tiene frecuentemente una apariencia similar al
de las mujeres, presentándose como masas sólidas hipoecogénicas, antiparalelas, de
márgenes angulados, microlobulados o espiculados. En la RM suelen presentarse como
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nódulos de contornos espiculados o mal definidos que realzan tras la administración de
contraste, frecuentemente con curvas cinéticas tipo 3.
En todas las pruebas de imagen son frecuentes las características secundarias como el
engrosamiento y retracción cutánea, retracción del pezón y las adenopatías axilares.
A diferencia de las mujeres, los nódulos de márgenes circunscritos o con componentes
quísticos en los varones también deben considerarse siempre sospechosos de
malignidad.
El carcinoma papilar in situ es el subtipo más común de enfermedad in situ en el varón.
Al igual que en las mujeres, una masa de partes blandas focal dentro de un quiste o
ducto debe sugerir la posibilidad de lesión papilar y se debe realizar biopsia.
Otras lesiones malignas de la mama masculina son:
- Linfoma, que puede ser primario o secundario. Se presenta en las pruebas de imagen
como una masa solitaria o masas múltiples circunscritas, o como múltiples ganglios
linfáticos intramamarios o axilares, que en la ecografía muestran engrosamiento e
irregularidad de su cortical. El linfoma primario típicamente se presenta como una masa
irregular que imita una neoplasia mamaria primaria en la imagen.
- Metástasis en la región mamaria de tumores primarios sólidos, siendo las causas más
frecuentes, el melanoma y el carcinoma de pulmón.
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Conclusiones
La patología mamaria benigna en el varón, especialmente la ginecomastia, es la
más frecuente en cualquier grupo de edad, siendo importante su diferenciación de
las lesiones sospechosas que requieren biopsia. A pesar de la baja prevalencia de
enfermedad neoplásica mamaria en el varón, esta debe ser siempre descartada,
teniendo en cuenta que contrario a lo que ocurre en las mujeres, las lesiones nodulares
circuscritas y de componente quístico deben ser también consideradas sospechosas de
malignidad.
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