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Estudio exahustivo de los espacios cervicales mediante RM:
Atlas interactivo
Poster no.:
S-1301
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
3
C. Jimenez Zapater , A. Salvador Errasti , E. Marco de Lucas , A.
3 1
2
3
García Bolado ; Bilbao/ES, Galdakao/ES, Santander/ES
Palabras clave:
RM, Educación, Cabeza y cuello
DOI:
10.1594/seram2012/S-1301
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Objetivo docente
La anatomía y consecuente patología de los espacios cervicales es un tema de
controversia entre los radiólogos de cabeza y cuello:
- Mientras que un primer grupo divide los espacios basandose en las
capas de la fascia cervical profunda (que se subdivide en superficial,
media y profunda) y posteriormente entre espacios supra e
infrahioideos. Antes de analizar estos espacios, es útil entender
cómo se localiza una lesión en un espcio particular.
- Otro grupo utiliza todas las estructuras anatómoicas posibles para
definir cada uno de los espacios, utilizando el desplazamiento del
espacio parafaríngeo para ayudarse a localizar la lesión.
- Otros radiólogos integran aspectos de uno y otro grupo.
- En nuestro caso, intentamos entender los espacios cerviacales con
el primer método porque desde nuestro punto de vista, tanto las
lesiones tumorales como las infecciosas tienden a seguir los
espacios delimitados por las fascias. PERO...
- Desde nuestro punto de vista consideramos que las fascias son el
único limite físico para la extension de las patologías descritas,
dejando a un lado la distinción entre infra o suprahioideo. Otra
razón para consolidar nuestra posición es que el hiodes es una
estructura difilmente identificable mediante RM.
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Revisión del tema
- El primer paso para comprender la anatomía y su consecuente
repercusión sobre la patología es estudiar las diferentes estructuras
que delimitan los espacios y los compartimentos generados por
éstas (Tabla 1 y fig 1).
- De este modo podemos pasar a valorar cada uno de los espacios
de manera pormenorizada:
1.
ESPACIO SUPERFICIAL (fig 2)
Limitado por las fascias superficial y profunda, contiene:
•
•
•
•
Músculos (ECM, trapecio y platisma)
Vasos ( la vena yugular externa es la más representativa)
Gaglios linfáticos
Grasa y folículos pilosos
Patología más frecuente:
Muscular:
•
Fibromatosis colli: Patología típica de la infancia que consiste en
un crecimiento asimétrico difuso del ECM a causa de un infitración
de colágeno. El ECM crece durante balgunas semanas y regresa
espontaneamente unos menses después. En RM es isointenso en T1 e
hiperintenso en T2. Realza tras administración de Gd.
Vascular:
•
Hemangiomas: Tumor más frecuente de cabeza y cuello en la infancia.
Regresa en la adolescencia y juventud. La RM muestra isointensdad en T1,
hiperintensidad en T2 y realce tras adminstración de Gd.
Ganglionar:
•
Malformaciones linfáticas: Causados por alteraciones en la embriogénesis.
En RM presenta formaciones quisticas multiseptadas con niveles líquidolíquido. No presentan un gran realce tras administración de Gd.
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Grasa y folículos pilosos:
•
•
Enfermedad de Madelung: masa de densidad grasa, no encapsulada,
localizada en el tejido celular subcutáneo, tipicamente descrito en varones
alcoholicos de mediana edad.
Lipoma (Fig 3)
2. ESPACIO PARAFARÍNGEO (fig 4)
Espacio limitado por:
•
•
•
•
Anterolateral: Espacio masticador
lateral: Espacio parotídeo
Posterior: Espacio parotídeo
Medial: Espacio mucosos faríngeo
Su importacia reside en que es un espacio invadido por patología
que emerge de los espacios adyacentes.
Es un espacio cuyo componente mayoritario es grasa, facilmente
identificable y sin apenas patología de origen.
Contiene:
•
•
•
•
•
Tejido salivar ectópico
Arteria maxilar interna
Arteria faríngea ascendente
Plexo venoso faríngeo
Ramas del nervio mandibular
Patología más frecuente (de cualquier modo infrecuente):
Grasa:
•
Lipoma o liposarcoma: Puede aparecer en cualquiera de los espacios que
contienen grasa.
Tejido salivar ectópico:
•
•
Carcinoma mucoepidermoide o carcinoma adenoide quístico.
Adenoma pleomórfico: Cuaquiera de los dos puede verse en los espacios
que contienen tejido salivar.
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Vasos:
•
•
•
Asimetría de los plexos venosos pterigoideos.
Hemangioma (igualmente visible en cualquier espacio que contenga vasos).
Aneurisma.
Nervios/vainas nerviosas:
•
•
Schawannomas y meningiomas.
Otros: Patología infamatoria (ej. abscesos), metástasis...
3. ESPACIO CAROTÍDEO (Fig 5)
Espacio limitado por:
•
•
•
•
Anterior: Espacio parafaríngeo
Lateral: Espacio parotídeo
Posterior: Espacio perivertebral
Medial: Espacio retrofaríngeo
Contiene:
•
•
•
•
•
ACI
VYI
IX y XII pares craneales
Cadena ganglionar simpática
Ganglis linfáticos de la cadena yigular interna
Patología más frecuente
Vasos
•
•
•
•
•
Disección de la ACI
Trombosis de la ACI
Paraganglioma de la ACI (Fig 6): Crece del paraganglia localizado en
la bifurcaión cartídea y provoca la separación de las arterias CI y CE,
rellenando el espacio entrre las mismas. Pueden ser multiples o malignos.
Tras administración de Gd presenta un importante realce con imagen típica
en "sal y pimienta" debido a vacios de señal.
Paraganglioma de la VYI: Crece la adventicia de IX y X pares craneales. Es
un tumor relativamente frecuente que puede erosionar las estructuras óseas
adyacentes. Los síntimas están causados por neuropatía de las pares
citados además deñ XII por efecto masa. La imagen del tumor propiamente
es muy similar a la descrita en el paraganglioma carotídeo.
Otras patologías: Aneurisma de ACI, trombosis o tromboflebitis de la VYI
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Nervios
•
Paraganglioma del nervio vago (fig 6-8): Crece del paraganglia
localizadoalrededor del propio nervio, entre la localización típica del
paraganglioma yugular (superior) y el carotídeo (inferior). Las características
de imagen son similares a los descritos con anterioridad.
Congénitos
•
Quiste del segundo arco branquial (fig 9): Es el más común y está
típicamente situado adyacente al ángulo mandibular (aunque pueden surgir
por delante de la ECM, lateral al espacio carotídeo o posterior a la glándula
submandibular). En la RM se ve como una masa quística (hipointensidad en
T1 e hiperintensidad en T2, con realce parietal).
Cadenas ganglionares
•
Adenopatías
Otros
•
Abscesos, metástasis, invasión local de otros tumores.
4. ESPACIO MASTICADOR (fig 10)
Espacio recubierto por la fascia lateral del masetero medial y la fascia
pterigoidea
Límites
•
•
Externo: arco cigomático.
Interno: fisura pterigomaxilar.
Contenido
•
•
•
•
Músculos de la masticación: pterigoideo lat. y medial, masetero y temporal.
Vasos: alveolares inferiores y nervio.
Rama de la mandíbula.
Tejido parotídeo accesorio.
Patología más representativa
Músculos
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•
•
Infecciones: Especialmente tras la manipulación dentaria o cirugía
maxilofacial. Es importante no sólo verificar los músculos, sino también el
hueso (en este caso por CT). Si hay algún área abscesificada, es necesario
drenaje .
Asimetría: atrofia y reemplazo graso de los músculos debido a la
denervación (V3 nervio).
Tejido parotídeo accesorio:
•
Se trata de una variante de la normalidad muy común (1 de cada 5
personas pueden presentarlo). Son lesiones raras, pero un alto porcentaje
son malignas.
Patología menos frecuente:
•
•
•
Nerviosas, vasos y grasa: patología muy similar a la descrita anteriormente
en el espacio parafaríngeo.
Ósea: condrosarcoma, osteosarcoma, metástasis.
Miscelanea: Carcinoma de células escamosas que se extiende desde los
espacios contiguos; linfoma no Hodgkin...
5. ESPACIO PAROTÍDEO (Fig 11)
Límites:
•
•
•
Anterior: espacio masticador.
Posterior: espacio carotídeo separados por el músculo digástrico.
Medial: espacio parafaríngeo.
Contenido:
•
•
•
•
•
Glándula parótida y conducto de Stenon.
Arteria carótida externa (CEA).
Vena retromandibular (lateral a la CEA).
Nervio facial que discurre lateralmente a la vena retromadibular.
Ganglios linfáticos intraparotídeos.
Principal patología:
Glándula parótida:
•
Adenoma pleomorfo (fig 12 y 13): Es un tumor benigno (puede
transformarse en maligno en un 25% de los casos) y el más común en la
glándula parótida. Suele verse en pacientes de mediana edad con una
masa de crecimiento lento la mejilla. En la RM puede verse una masa
excéntrica bien definida, con una intensidad de señal alta en T2 y mayor si
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•
•
presenta matriz mucoide (muy común). Tras administración de Gd, hay un
realce del componente sólido.
Tumor de Warthin (fig 14): Es la segunda lesión más común de parótida y
también benigna. El perfil del paciente y la clínica es similar a la pleomórfico
a excepción de la predominancia del Warthin por el sexo masculino. Suele
presentarse como una masa bien circunscrita de aproximadamente 4 cm.
limitada a la glándula parótida con una mezcla compleja de componentes
sólidos y quísticos (que deben hacernos sospechar de Warthin lugar de
pleomórfico).
Tumor mucoepidermoide: Es la lesión maligna más común de la glándula
parótida, especialmente en pacientes de mediana edad y sexo femenino.
Los síntoimas clínicos son dolor, masa y masa pétrea en la mejilla. En
la RM se puede asemejarse a un adenoma pleomórfico o comportarse
como un tumor maligno infiltrante (dependiendo del grado). Presentan una
intensidad baja/intermedia en T1 y T2.
Regla de oro: Cuanto más pequeña de la glándula salival sobre la
que asienta el tumor, mayor será el riesgo de malignidad.
Otras patologías:
•
•
Nervios, vasos y grasa: patología ya describita anteriormente en el espacio
parafaríngeo (lipoma, schwannoma ..).
Síndrome de Sjöegren: Enfermedad del tejido conectivo que se manifiesta
clínicamente con el aumento en tamaño de las glándulas salivales y
xerostomía.
La RM muestra el aumento del tamaño glandular descrito clínicamente de
las glándulas y presencia de formaciones quísticas con apariencia en "panal
de abeja".
6. ESPACIO MUCOSO FARÍNGEO (Fig 15)
Límites:
•
•
•
•
•
Superior: Base del cráneo.
Inferior:Hueso hioides.
Lateral: Espacio parafaríngeo.
Posterior: Espacio retrofaríngeo.
Anterior: Naso, oro e hipofaringe.
Contenido:
•
•
•
Mucosa de la faringe.
Anillo de Waldeyer.
Músculos.
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•
Glándulas salivales menores.
Principal patología:
Mucosa parafaríngea:
•
•
Cacinoma nasofaríngeo: Se trata de un carcinoma inusual (aunque sigue
siendo el más común del EMF) en relación con el VEB y que puede
ser visto en niños. CNF surge en el receso faríngeo lateral y desde allí
se extiende a la pared contralateral y/o superiormente hacia la base
del cráneo, el paladar o la fosa nasal u orofaringe. También puede
extendersepor los espacios perivascular y perineural (V3). Generalmente se
diagnostica mediante biopsia de metástasis ganglionar.
Linfoma no Hodgkin: Por lo general localizado en la nasofaringe (masa
voluminosa que puede llenar este espacio), la mitad de ellos tienen
metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. Asociado a SIDA. En
la RM es hiperintensa en T2 e iso en T1WI.
Otras patologías:
•
•
•
•
Anillo de Waldeyer: hiperplasia linfoide y LNH.
Mucosa de la faringe: quistes de retención y otras enfermedades
inflamatorias.
Glándulas salivales menores: neoplasias benignas o malignas (ya descritas
previamente).
Otros: quiste Tornwaldt.
7. ESPACIO RETROFARÍNGEO (Fig 16)
Límites:
•
•
Anterior: Lámina media de la fascia cervical profunda, inmediatamente por
detrás del músculo constrictor del EMF.
Posterior: Lámina profunda de la fascia cervical profunda.
Componentes:
•
•
•
Grasa.
Ganglios linfáticos únicamente en la región suprahioidea (ganglios de
Rouviere).
Vasos.
a) suprahioidea (a partir de la base del cráneo hasta el hueso
hioides)
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•
•
•
Anterior: EMF.
Lateral: Espacio carotídeo.
Posterior:"Danger space".
b) infrahioideos
•
•
•
Anterior: hipofaringe y esófago cervical.
Lateral: Espacio carotídeo.
Posterior:"Danger space".
Patología más frecuente:
•
•
Ganglios linfáticos: adenopatía de características inflamatorias.
Otra patología inflamatoria: abscesos o celulitis.
Otra patología:
•
Cualquiera que pueda resultar de los tejidos localizados en estos espacios
(lipomas, MTX, malformaciones vasculares...)
8. ESPACIO CERVICAL POSTERIOR (Fig 17)
Rodeado en su margen profundo de la capa profunda de la fascia cervical profunda y en
su margen superficial de la capa superficialde aquella.
Límites:
Se extiende desde la base del cráneo hasta la clavícula.
•
•
•
Anterolateral: músculo ECM.
Posteromedial: músculo trapecio.
Anteromedial: Espacio carotídeo y perivertebral.
Contenido: (no hay muchas patologías debido a las escasas
estructuras que contiene).
•
•
•
Nervio accesorio espinal.
Cadena ganglionar espinal accesoria.
Grasa.
Patología más frecuente:
•
Cadena ganglionar: Linfadenopatías como consecuencia de infecciones,
metástasis de carcinoma de nasofaringe o linfoma, tanto Hodgkin y no
Hodgkin.
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Patología menos frecuente:
•
•
Cualquier patología resultante de los tejidos localizados en este espacio
(lipomas, liposarcomas, malformaciones vasculares...)
Enfermedades congénitas: linfangioma quístico o quistes branquiales.
9. ESPACIO PERIVERTEBRAL (Fig 18)
Límites: Desde la base del cráneo a la 4 ª vértebra torácica.
•
•
•
•
Anterior: Espacio retrofaríngeo y "Danger space".
Anterolateral: Espacio carotídeo.
Lateral: Espacio cervical posterior.
Posterior: Fascia cervical profunda y CV.
Componentes:
•
•
•
•
Músculos paravertebrales y prespinal.
Plexo braquial y nervio frénico.
Vasos vertebrales.
Vértebras.
Patología más frecuente:
Vértebras:
•
•
•
Osteofitos de los cuerpos vertebrales y hernias discales.
Osteomielitis del cuerpo vertebral.
Metástasis en los cuerpos vertebrales.
Congénito:
•
•
Costilla cervical.
Linfangiomas: Se ve comúnmente en esta región. La localización clásica es
en el triángulo posterior del cuello o se extiende a la axila. La lesión suele
ser multilocular y de varias densidades e intensidades debido a hemorragia,
linfa o el alto contenido en proteínas.
Patología menos frecuente:
•
Cualquier patología que resulta de los componentes situados en
este espacio (tumores, infecciones, malformaciones, enfermedades
vasculares...).
10. ESPACIO VISCERAL (Fig 19)
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Situado en el compartimiento central, está rodeado por las capas
media y profunda de la fascia cervical profunda.
Espacio tradicionalmente estudiado mediante TC u otras técnicas de
imagen.
Límites
•
•
•
Superior: hueso hioides.
Inferior: mediastino.
Posterolateral: espacio carotídeo.
Componentes
•
•
•
•
•
Laringe, hipofaringe.
Tiroides, paratiroides.
Nervio laríngeo recurrente.
Tráquea.
Esófago.
1. LARINGE/HIPOFARINGE:
a) Laringe
a.1. Supraglótica (ventrículos superiores).
· Epiglotis.
· Pliegues ariepiglóticos.
· Bandas laríngeas.
· Grasa paraepiglótica.
· Grasa preeppiglótica.
a.2. Infraglótica (1 cm por debajo de los ventrículos).
· Mucosa que recubre las vías respiratorias aese nivel.
a.3. Glótica (entre los dos espacios descritos anteriormente).
· Cuerdas vocales verdaderas.
· Comisura anterior.
· Comisura posterior.
Patología más frecuente:
•
•
•
Parálisis de las cuerdas vocales.
Laringocele.
Carcinoma de laringe.
· Supraglótico:Suele presentar estadio vanzados al dignóstico.
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· Glótico: Diágnostico temprano debido a un cambio en la voz.
· Subglótico: Poco frecuente.
Otras patologías:
•
•
•
•
Papilomatosis juvenil.
Condrosarcoma.
Supraglotitis.
Artritis reumatoide.
B) Hipofaringe
•
•
•
Seno piriforme.
Pared posterior de la faringe.
Región postcricoidea.
2. TIROIDES
Por lo general estudiado por ECO por ser una herramienta barata, fácil y precisa para
el seguimiento de la patología tiroidea.
Razón por la cual las lesiones tiroideas vistas en RM son incidentales:
•
•
•
•
El 50% de adultos aprox. presentan nódulos tiroideos.
PAAF guiada por ECO suele ser suficiente para la filiación del nódulo.
Correlacionar con los hallazgos clínicos suele ser muy útil.
Los carcinomas se presentan fundamentalmente como un nódulo sólido con
microcalcificaciones.
Images for this section:
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Table 1
Fig. 1: Anatomía de los espacios cervicales
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Fig. 2: Estructuras anatómicas correspondientes al espacio superficial
Fig. 3
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Fig. 4: Espacio parafaríngeo contorneado en azul.
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Fig. 5: Esquema de las estructuras contenidas en el espacio carotídeo y de los espacios
que lo delimital.
Fig. 6
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Fig. 7
Fig. 8
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Fig. 9
Fig. 10: Espacio masticador sombreado y contorneado en naranja
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Fig. 11: Espacio parotídeo sombreado y contorneado en naranja
Fig. 12
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Fig. 13
Fig. 14
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Fig. 15: Espacios y estructuras que delimitan el espacio mucoso faríngeo
Fig. 16: Espacio retrofaríngeo sombreado y contorneado en naranja
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Fig. 17: Espacio cervical posterior sombreado y contorneado en naranja
Fig. 18: Espacio perivertebral sombreado y contorneado en naranja
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Fig. 19: Espacio visceral sombreado y contorneado en naranja
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Conclusiones
En este póster, hemos tratado de mostrar un atlas conciso de los espacios del cuello y
su patología más representativa basándonos en las fascias que los delimitan.
La razón por la que hemos dividido así los espacios cervicales no es aleatoria, sino
por el curso que siguen las enfermedades neoplásicas e infecciosas a lo largo ellos,
limitándose a la sazón por las ya mencionadas fascias.
El "TEACHING POINT" es que cualquier estudio de cuello, debe incluir al menos
la base del cráneo el mediastino, ya que si no, podríamos perder información
esencial.
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Fig. 20
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