Síndrome de compresión medular agudo en urgencias: Diagnóstico

Síndrome de compresión medular agudo en urgencias:
Diagnóstico por RM
Poster no.:
S-1558
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. M. Quiles Granado, G. Laguillo Sala, E. Gómez Roselló, S.
Remollo Friedemann, J. Puig Alcántara, S. Pedraza Gutiérrez;
Girona/ES
Palabras clave:
Emergencia, Columna dorsolumbar, Neurorradiología, columna
dorsolumbar, RM, Procedimiento diagnóstico, Secuencias de
imagen, Agudo, Patología
DOI:
10.1594/seram2012/S-1558
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Objetivo docente
La compresión medular aguda es una urgencia médica y requiere un diagnóstico y
tratamiento rápidos para prevenir el daño medular irreversible. La RM de columna
completa es la prueba diagnóstica de elección en estos casos. Se pretende mostrar las
diferentes causas de síndrome de compresión medular agudo diagnosticadas en nuestro
centro mediante RM realizada de urgencias, sus presentaciones radiológicas así como
su tratamiento y evolución posterior.
Revisión del tema
RECUERDO ANATÓMICO:
La médula espinal es la región del Sistema Nervioso Central que se encuentra alojada
en el conducto raquídeo, continuación del tronco encefálico y de donde salen las raíces
de los nervios radiculares. Se extiende desde el foramen Magno hasta aproximadamente
el cuerpo vertebral de L1 o L2. Su extremo inferior termina en forma de cono: el cono
medular. Bajo el cono medular y hasta la terminación del saco dural en el borde inferior de
S2, el espacio subaracnoideo sólo contiene la cauda equina y el filum terminale flotando
en LCR. Tiene como medio de fijación lateral a los ligamentos dentados y en la parte
inferior, al filum terminale que se relaciona con el filamento coccígeo que se inserta en
el hueso cóccix.
Tres membranas envuelven concéntricamente a la médula espinal: la piamadre, la
aracnoides y la duramadre. La piamadre es la que la rodea directamente y se introduce
en los surcos. Sobre ella está una membrana delgada, la aracnoides. La duramadre
es la capa meníngea más externa, fibrosa y fuerte. Entre piamadre y aracnoides se
encuentra un espacio amplio llamado espacio subaracnoideo que contiene LCR. Entre la
aracnoides y la duramadre se encuentra un espacio virtual llamado espacio subdural. El
saco dural -la cavidad que forma la duramadre- se encuentra separado laxamente de las
paredes del canal vertebral por el espacio epidural (también llamado espacio extradural
o peridural). Este espacio es ocupado por tejido conjuntivo laxo y por el plexo venoso
vertebral interno Fig. 1 on page 8 .
La médula espinal se divide en tres segmentos: cervical , torácico (o dorsal) y lumbar.
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Su función es llevar impulsos nerviosos a los 31 pares de nervios raquídeos (8
cervicales, 12 torácicos o dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y uno coccígeo), comunicando
el encéfalo con el cuerpo, mediante dos funciones básicas: la aferente (sensitiva) y la
eferente (motora). Entre sus funciones también encontramos el control de movimientos
inmediatos y vegetativos, como el acto reflejo, el sistema nervioso simpático y el
parasimpático.
Durante la 12º semana de vida intrauterina la médula espinal abarca todo el
canal vertebral, pero debido al crecimiento desproporcionado de la médula espinal
y la columna vertebral, el extremo inferior de la médula va alcanzando niveles
progresivamente más altos. Al momento del nacimiento, la médula espinal está a nivel de
L3 y en los individuos adultos alcanza el borde superior del cuerpo de L2. Consecuencia
de este crecimiento diferencial es que los segmentos medulares no se corresponden
con los segmentos vertebrales del mismo nombre.
Los nervios espinales de cada segmento medular siempre salen por el respectivo agujero
intervertebral. Las raíces de los nervios cervicales corren horizontalmente pero como
consecuencia del crecimiento diferencial vertebromedular descrito, las raíces de los
nervios espinales hacen su recorrido cada vez más vertical mientras más bajo es el
segmento medular.
La estructura interna de la médula está formada por una región central con forma de
H llamada sustancia gris (formada por neuronas y células de sostén), y una región
periférica de aspecto blanquecino denominada sustancia blanca (formada por haces de
fibras).
La sustancia gris presenta dos astas grises anteriores (funcionalmente somatomotoras)
y dos astas grises posteriores (funcionalmente somatosensitivas) unidas por la comisura
gris que queda dividida en una parte posterior y una anterior por un pequeño agujero
central llamado conducto ependimario o epéndimo medular. En los segmentos torácicos
y lumbares superiores existen unas pequeñas astas laterales que emergen de la unión
del asta anterior con la posterior y contiene neuronas viscerales simpáticas.
La sustancia blanca de la médula se divide en tres regiones básicas que son la anterior,
lateral y posterior.
El patrón básico de irrigación arterial de la médula espinal involucra tres vasos que
corren longitudinalmente a lo largo de ella: una arteria espinal anterior (que nace de la
unión de dos ramas de la arteria vertebral e irriga los dos tercios anteriores de la médula)
y dos arterias espinales posteriores (ramas directas de la vertebral intracraneal o de la
PICA, irrigan el tercio posterior).
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SÍNDROME MEDULAR AGUDO: DEFINICIÓN CLÍNICA
•
Síntomas y signos motores, sensitivos y/o autonómicos de
presentación aguda o subaguda y sugestivos de disfunción de los
nervios o haces nerviosos espinales.
La lesión medular causa uno o varios de los siguientes síntomas:
1. Parálisis en músculos del tronco, cuello y extremidades.
2. Pérdida de sensibilidad del tronco, cuello y extremidades
3. Trastornos (descontrol) de esfínter vesical, anal o seminal.
4.Bloqueo del sistema simpático (hipotensión, bradicardia, distensión abdominal).
El grado de compromiso depende del grado del daño: puede tratarse de una lesión
completa (si se observan todos los síntomas-signos indicados) o de una lesión
incompleta si sólo presenta unos de los síntomas o todos pero en forma parcial (por
ejemplo, parálisis parcial y no total).
Personas con una lesión parcial pueden tener mucha sensibilidad y poco movimiento o
al contrario. El nivel de la lesión es el punto más bajo por debajo de la médula espinal
donde existe una disminución o ausencia de sensación (nivel sensitivo) o movimiento
(nivel motor). Cuanto más alta sea la lesión mayor es la pérdida de función.
El síndrome medular agudo es una emergencia médica cuya mala evolución puede
determinar un estado de parálisis permanente que dependerá del nivel al que se
produzca la compresión, con mayor afectación cuanta mayor sea la cercanía al cerebro.
Clasificación sindrómica o clínica:
Existen muchos síndromes clínicos típicos de las lesiones medulares, cada uno de ellos
tiene una clínica característica que depende de la zona afectada y por tanto de las vías
que se lesionan. Se pueden dividir de forma simplificada en:
1. Afectan toda la médula
2. Cordonales
3. Segmentarios.
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MANEJO DIAGNÓSTICO:
Ante un síndrome medular hay que:
1.
2.
3.
Determinar el tiempo de evolución
Orientar posible etiología
Objetivar los déficits y definir el nivel
Cuando un paciente presenta un cuadro clínico de afectación medular, especialmente
si es agudo, deben plantearse rápidamente los medios de diagnóstico más adecuados,
con el objeto de establecer rápidamente un diagnóstico exacto, ya que la lesión puede
ser reversible con tratamiento quirúrgico y un retraso en el mismo podría ocasionar un
déficit neurológico irreversible.
La exploración complementaria de elección es la RM MEDULAR que preferiblemente
se realizará de toda la columna puesto que en ocasiones es difícil definir clínicamente el
nivel de la lesión. Proporciona imágenes claras y detalladas de la médula espinal y del
contenido intrarraquídeo, detectando fácilmente tanto alteraciones morfológicas como
alteraciones de la intensidad de señal.
- Criterios de realización de una RM medular urgente:
1.
2.
Progresión aguda de la clínica
Condicionante terapéutico (cuando el resultado de la prueba determina el
manejo terapéutico del paciente en las primeras horas)
El aumento de la disponibilidad de equipos de resonancia magnética en los centros
sanitarios ha permitido que cada vez sea más utilizada esta técnica de exploración
complementaria con carácter urgente. En la actualidad, su papel más importante en el
ámbito de la Medicina de Urgencias es el del diagnóstico de la patología raquimedular
aguda.
Muchas de las RM que hemos realizado en nuestro centro de forma urgente
correspondían a pacientes con clínica aguda (fundamentalmente traumáticos) pero
otros casos eran pacientes con clínica subaguda exacerbada o pacientes con clínica
más larvada pero que tenían algún antecedente (por ejemplo neoplasia) en el que
el diagnóstico de compresión era importante para cambiar el manejo terapéutico (por
ejemplo administrar radioterapia).
CAUSAS
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El cordón medular se puede comprimir por fragmentos óseos de una fractura vertebral,
un tumor, un absceso, un disco intervertebral herniado u otra lesión. Fig. 2 on page 9
Se han revisado las RM de columna urgentes realizadas por un síndrome medular agudo
en nuestro centro que teníamos registrados en nuestro archivo radiológico en los últimos
6 años. Se han encontrado tanto etiologías compresivas sobre la médula espinal como
lesiones intramedulares de diferente origen:
Las etiologías más frecuentemente encontradas fueron metástasis y causas
traumáticas (fracturas vertebrales y hematomas epidural/subdural). Con menos
frecuencia están las causas degenerativas (hernias y estenosis de canal),
inflamatoria-granulomatosa (sarcoidosis, tuberculosis), absceso piógeno, enfermedades
desmielinizantes, mielitis transversa, infarto isquémico, tumores primarios,
enfermedades linfoproliferativas, malformaciones vasculares o ausencia de lesiones
radiológicas con daño medular (Sciwora-Sciworet).
1.- TRAUMÁTICAS:
Son la causa más frecuente de síndrome medular agudo, particularmente en gente joven.
Es importante valorar los signos de inestabilidad, la invasión del canal raquídeo y la
lesión ligamentaria. La técnica de elección para evaluar la presencia y extensión de una
fractura es la TC siendo la RM más indicada para valoración del complejo ligamentario
posterior y de la médula espinal.
Ejemplo:
Fig. 3 on page 10: Paciente que tras caída casual en su domicilio desde su altura
sin prodromos previos presenta un traumatismo occipital. A las 24 horas inicia dolor
cervical agudo. A las 48 h consulta a urgencias con persistencia del dolor cervical y
se objetiva paresia de extremidad superior izquierda y de extremidades inferiores. Se
realiza RM urgente que demuestra fractura-luxación C5-C6 inestable por mecanismo
de hiperflexión con reducción importante del diámetro del canal espinal e importante
compresión medular. Se realizó una TC que demostró mejor la extensión de la fractura y
la luxación interfacetaria bilateral. El tratamiento consistió inicialmente en inmovilización
cervical con colocación de tracción cervical tipo Gardener, tratamiento corticoideo a altas
dosis y analgésico. Posteriormente se realizó tratamiento quirúrgico (corpectomia C6 e
implantación de dispositivo ADD-plus).
2.- NO TRAUMÁTICAS
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Las causas no-traumáticas de síndrome medular son muy variadas e incluyen neoplasias
(habitualmente lesiones metastásicas), infecciosa-inflamatorias, artrodegenerativas,
anomalías congénitas o idiopáticas. Suele asociarse a un síndrome medular subagudo,
caracterizado clínicamente por dolor, posteriormente debilidad muscular en miembros
inferiores, déficit sensitivos y pérdida de control de esfínteres.
Ejemplos:
Fig. 4 on page 11 : Mujer de 67 años que presenta dolor dorsal de reciente aparición
con pérdida progresiva de fuerza y alteraciones sensitivas. Se evidenció una lesión
vertebral en D9 con extensión intrarraquídea extradural anterior y posterior. En el
estudio de extensión se detectó una neoplasia de mama. Se realizó vertebrectomía
hemicompleta con colocación de prótesis de cuerpo y fijación pedicular. Metástasis.
Fig. 5 on page 12 y Fig. 6 on page 19: Varón de 71 años que debutó con
síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard) y hallazgos en RM urgente de lesión
intradural extramedular que comprimía el cordón medular. Previamente orientada por
hallazgos radiológicos como meningioma resultó tras la resección y análisis AP ser un
Tumor Fibroso Solitario. El paciente fue Éxitus por una complicación respiratoria postintervención.
Fig. 7 on page 18: Mujer de 36 años que acude a urgencias de nuestro
hospital por pérdida de fuerza de extremidad superior derecha, nistagmus, paresia
a la convergencia superior ocular. Se le realiza RM urgente observando una lesión
intramedular hiperintensa en T2 e isointensa en T1 que expande levemente el cordón
medular y se extiende desde bulbo raquídeo a C5. Corresponde a una extensa área
de mielitis. En la exploración la paciente también presentaba neuritis óptica bilateral.
El diagnóstico final fue una neuromielitis óptica de Devic (enfermedad inflamatoriadesmielinizante del sistema nervioso central que se caracteriza por ataques severos de
neuritis óptica y mielitis de repetición).
Fig. 8 on page 17: Mujer de 30 años con paresia de extremidades superiores y dolor
cervical en la última semana sin antecedente traumático previo. La RM muestra una
hernia cervical aguda de origen no traumático.
Fig. 9 on page 16 y Fig. 10 on page 15: Mujer de 16 años que debutó con clínica
de paraplejia brusca. La RM visualizó una lesión hemorrágica intramedular C7-D1 con
extensión a espacio subaranoideo. La angiografía por resonancia magnética observó
múltiples vasos anómalos confirmándose mediante arteriografía posterior la presencia
de una malformación arteriovenosa medular.
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Fig. 11 on page 14: Paciente de 37 años natural de Gambia, gestante de 22 semanas,
que acude por cuadro de debilidad de EEII. En la exploración: nivel sensitivo D7 con
signos de primera motoneurona EEII. La RM muestra signos de espondilodiscitis por
TBC en D2 con importantes cambios erosivos vertebrales y masa de partes blandas que
provoca mielopatía compresiva.
Se realizó intervención quirúrgica con corpectomía D2 y evacuación de la colección
peridural.
Fig. 12 on page 13: Paciente mujer de 74 años con antecedente hace 1 año de
linfoma de célula B grande. Acude por dolor de inicio subagudo que se exacerba en
la última semana. La RM muestra recidiva de su enfermedad a nivel óseo y en espacio
epidural con signos de mielopatía compresiva secundaria.
Fig. 13 on page 20: Paciente que ingresa por paraplejia establecida de forma aguda
con nivel sensitivo D4. RM: Extenso hematoma subdural dorsal (D2-D8) asociado a
hemorragia subaracnoidea. Mielopatía compresiva secundaria.
TRATAMIENTO:
De forma resumida consiste en:
-Corticoides: Con la finalidad de reducir el edema medular.
-Cirugía: habitualmente reservada en casos de compresión localizada. Las indicaciones
habituales son: Compresión en un nivel irradiado previamente, progresión en curso de
radioterapia, clínica rápidamente progresiva sin confirmación histológica y en casos de
columna inestable o fractura patológica.
-Radioterapia: Habitualmente usado en tumores radiosensibles con columna estable.
-Quimioterapia: Como tratamiento combinado en tumores quimiosensibles, o exclusivo
en caso de progresión tras cirugía o radioterapia. Uso frecuente en pacientes pediátricos.
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Fig. 1: Anatomía del espacio intrarraquídeo y médula espinal
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Fig. 2: TIPOS DE LESIONES según relación con saco dural y médula espinal
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Fig. 3: Fractura vertebral
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Fig. 4: Metástasis de neoplasia de mama
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Fig. 5: Tumor Fibroso Solitario. Imágenes RM
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Fig. 12: Linfoma
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Fig. 11: Espondilodiscitis por Tuberculosis (TBC)
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Fig. 10: Malformación arteriovenosa (MAV) medular. angio-RM
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Fig. 9: Malformación arteriovenosa (MAV) medular. RM
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Fig. 8: Hernia discal cervical no traumática
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Fig. 7: Neuromielitis óptica de Devic
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Fig. 6: Tumor Fibroso Solitario. Fotos intraoperatorias y microscópicas.
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Fig. 13: Hematoma subdural
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Conclusiones
El síndrome de compresión medular agudo es una indicación de RM urgente ya que
requiere un diagnóstico y tratamiento inmediatos para prevenir el daño irreversible del
cordón medular. Es importante que el radiólogo conozca los principales hallazgos por
imagen y la variedad de causas, para contribuir a un mejor manejo del paciente.
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