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Interpretación de resultados
¿Tiene todavía algún valor la inespecífica VSG?
Josep M. Jou
Servei d’Hemoteràpia i Hemostàsia. Centre de Diagnòstic Biomèdic. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
¿
?
Qué sentido tiene
actualmente solicitar la VSG
Su uso como cribado de personas
asintomáticas debe limitarse, debido a su
baja sensibilidad y especificidad. Puede
servir para el diagnóstico de pocas
enfermedades (p. ej., polimialgia reumática)
y para el seguimiento de otras
(p. ej., infecciones, neoplasias).
La velocidad de sedimentación globular (VSG) es una magnitud del laboratorio simple, rápida y barata de realizar, y después del hemograma es la prueba más solicitada por los clínicos1 al laboratorio de hematología. La prueba mide la distancia
en que los eritrocitos, por influencia de la gravedad, caen después de permanecer una hora en una pipeta vertical de sangre
total anticoagulada.
Edmund Biernacki, médico polaco, fue el primero que describió, a finales del siglo XIX, la relación entre el aumento de sedimentación de la sangre en individuos enfermos con el aumento
de fibrinógeno. En 1918, Robert Fahraeus relacionó la VSG con
el embarazo. Fue Alf Westergren, en 1921, quien demostró la
utilidad de la técnica para predecir el diagnóstico y seguir la
evolución de los pacientes con tuberculosis. Este autor fue el
que describió la técnica2. Una variación de la metodología fue
publicada por M. Wintrobe en 1935. El International Council for
Standardization in Haematology (ICSH) recomendó, en 1977, la
adopción del método de Westergren como método de referencia. En la actualidad, los comités internacionales de hematología, el ICSH3 y el National Committee for Clinical Laboratory
Standards (NCLLS)4 de Estados Unidos reconocen la técnica
de Westergren como método de referencia.
Actualización metodológica
La VSG es la cenicienta de las técnicas del laboratorio hematológico, y por ser tan antigua y simple, algunos compañeros la
desaprueban sin apenas considerar sus posibles utilidades reales. Para complicar más la situación, algunos organismos internacionales, como la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC-IUPAC), han redefinido su nombre y abogan para
que se la denomine “longitud de la reacción de sedimentación
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en sangre” (length of sedimentation reaction in blood), que
me parece muy poco afortunado. Es cierto que lo que medimos
no es cinética ni es un porcentaje, y que sólo se mide el descenso de los eritrocitos en un tiempo determinado, pero el cambio
de nombre me parece, como mínimo, confuso.
El ICSH3 y el NCCLS4 han publicado recomendaciones para:
1. Establecer una jerarquía de métodos frente a los que deben compararse los nuevos métodos y analizadores que
salgan al mercado. Así se establece la siguiente clasificación: a) método de referencia; b) método estandar, y c)
método seleccionado. Para realizar el método de referencia han de utilizarse pipetas de Westergren de vidrio de
300 mm, debe emplearse ácido etilendiaminotetraacético
(EDTA) como anticoagulante y las muestras han de tener
un hematócrito de 0,35 o inferior. Para el método estándar pueden usarse pipetas de vidrio o plástico del tipo
Westergren y debe emplearse EDTA como anticoagulante. El método seleccionado –que es el que vamos a evaluar o probar para su utilización de rutina– debe proporcionar resultados equivalentes al método estándar.
2. Establecer un protocolo para la evaluación de los métodos que se van a estudiar y definir los límites para que dicho método, tecnología o analizador sea aceptable.
3. Realizar un control de calidad tanto interno como externo
mediante la participación en los programas pertinentes.
El documento de NCCLS incluye una lista de las novedades técnicas de la prueba. Las técnicas nuevas deben innovar y permitir:
– Garantizar la seguridad de los técnicos mediante el uso de
analizadores automáticos y tubos cerrados.
– Optimizar los recursos humanos y la rapidez del proceso.
– Que los resultados puedan llegar al médico con la mayor celeridad posible y sean útiles para tomar decisiones clínicas.
En la actualidad ya han aparecido sistemas de análisis que
realizan la prueba a partir de 150 µl de sangre anticoagulada
con EDTA y que son capaces de procesar 60 muestras en
20 min mediante la lectura por microfotómetros de rayos infrarrojos5,6. Es fácil predecir que esta nueva tecnología en un
futuro no muy lejano podrá incorporarse a los analizadores de
hematología y ser una magnitud más del hemograma7-9.
Bases fisiológicas de la prueba
Los valores de referencia de la VSG se muestran en la tabla I10.
Como en otras pruebas de laboratorio, los valores de referencia
se deben establecer por el laboratorio que realiza la prueba. Algunos autores han sugerido que una buena medida para esta-
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Tabla I.
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Valores de referencia de la VSG
Tabla II.
Factores que influyen en la VSG
Aumento
Disminución
Hematológicos
Anemia
Macrocitosis
Aglutininas frías
Policitemia
Drepanocitosis
Microcitosis
Esferocitosis
Acantocitosis
Aumento de sales
biliares
Leucocitosis
Proteínas
Hiperfibrinogemia
Hipofibrinogenemia
Aumento de las
Disfibrinogenemia
globulinas (α, β, γ)
Hipogammaglobulinemia
Proteínas monoclonales
Heparina
Hipoalbubinemia
Otros factores
Fiebre
Obesidad extrema
Aumento de colesterol
Fallo renal
Embarazo
Edad avanzada
Infección
Inflamación
Neoplasia
Hipotermia
Caquexia
Ingestión reciente
Congestión cardíaca
Ácido acetilsalicílico
Antiinflamatorios no
esteroideos
Factores técnicos
Inclinación del tubo
Heparina
Incorrecta dilución
Aumento de
temperatura de
la muestra
Vibraciones durante
la prueba
Coágulo total o parcial
Proceso después de 4 h
Adultos
< 50 años
Varones
Mujeres
ⱖ 50 o más años
Varones
Niños
1-15 mm/h
1-20 mm/h
1-20 mm/h
1-15 mm/h
Sistema práctico de detección de posible patología en adultos:
Varones: edad/2
Mujeres: edad + 10/2
blecer la patología o no de un resultado es dividir por 2 la edad
de los pacientes masculinos y la edad más 10 dividido por 2 para las mujeres. Las mujeres tienden a tener valores más altos de
VSG8, al igual que los ancianos9. Por razones desconocidas, se
ha observado que las personas obesas también tienen la VSG levemente elevada, aunque no se cree que ella revista ninguna
significación clínica. Otros factores que pueden influir la VSG se
detallan en la tabla II.
Cualquier condición que eleve el fibrinógeno (embarazo, diabetes, insuficiencia renal crónica, enfermedades cardíacas, enfermedades del colágeno y vasculares) puede también elevar la VSG. La
anemia y la macrocitosis aumentan la VSG. En la anemia, al disminuir el hematocrito, se altera la velocidad de flujo ascendente del
plasma y la caída de los agregados de hematíes es más rápida y
por tanto aumenta la VSG. Una VSG disminuida se asocia a enfermedades de la sangre en las que los hematíes tengan una forma
irregular o más pequeña que cause una caída más lenta.
En pacientes con policitemia, al haber muchos eritrocitos se
impide que los agregados se compacten y el valor de VSG aparece disminuido de forma artefactual. Una elevación importante de
leucocitos, como sucede en las leucemias linfoblásticas crónicas,
también disminuyen la VSG11. Otras causas de disminución de la
VSG son la hipofibrinogenemia y la hipogammaglobulinemia. Algunos autores han sugerido que el tratamiento con ácido acetilsalicílico o con antiinflamatorios no esteroideos también pueden
disminuir la VSG. Este tema continúa en discusión12.
Diversos autores se han preguntado si otras pruebas, tales
como la medida de la proteína C reactiva (PCR), pueden ser
mejor que la VSG en los procesos agudos12-14. La VSG y la viscosidad plasmática han demostrado ser satisfactorias para controlar la fase aguda de las inflamaciones durante las primeras
24 h. La PCR es un buen indicador de la respuesta de fase aguda durante las primeras 24 h en un proceso inflamatorio. Sin
embargo, la PCR es más cara, menos extensamente disponible y
consume más tiempo que la VSG. Algunas de las ventajas e inconvenientes de estas 3 pruebas se resumen en la tabla III.
Utilidad de la VSG
Uso de la VSG para establecer diagnósticos
La VSG sigue siendo un criterio diagnóstico importante para solamente 2 enfermedades: polimialgia reumática y arteritis de la
temporal15-17. En la tabla IV se exponen las utilidades de la
VSG. La polimialgia reumática se caracteriza por dolor intenso y
rigidez del cuello, del hombro y de las áreas pélvicas. En algu-
Tabla III.
Diferencias entre la VSG, la proteína C reactiva
(PCR) cuantitativa y la viscosidad plasmática (VP)
Ventajas
Inconvenientes
VSG
Barata, rápida
Fácil de hacer
Se afecta por muchos
factores
No es sensible para cribado
PCR cuantitativa
Respuesta rápida
a la inflamación
VP
No se afecta por la
anemia ni por
el tamaño o la forma
de los hematíes
Cara, proceso por grupos
Precisa repeticiones
secuenciales
Cara, poco disponible,
dificultades técnicas
nos pacientes pueden predominar los síntomas sistémicos, con
manifestaciones iniciales que incluyen anemia, fiebre de origen
desconocido o una enfermedad sistémica no específica acompañada de pérdida de peso, anorexia y síndrome tóxico16.
La arteritis de la temporal se caracteriza generalmente por
dolores de cabeza, alteraciones visuales tales como ceguera, dolor facial y claudicación de la mandíbula17. Algunas vasculitis extracraneales se asocian a arteritis de la temporal y pueden a veces presentar alteraciones que afectan al hígado, a los riñones o
al sistema nervioso periférico. También pueden asociarse con alteraciones sistémicas como anemia, fiebre y pérdida de peso16.
Casi todos los pacientes con arteritis de la temporal presentan una VSG elevada. Sin embargo, algún paciente ocasional
puede tener valores normales15. El valor medio de VSG en esta enfermedad es de 99 mm/h. En el 99% de los casos, el resultado es superior a 30 mm/h18.
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¿Tiene todavía algún valor la inespecífica VSG?
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La VSG ha sido tradicionalmente un parámetro de diagnóstico para la artritis reumatoide, pero se utiliza más bien como
estadificación de la enfermedad que como criterio diagnóstico
principal. Los criterios del American College of Rheumatology
incluyen la VSG elevada como uno de 20 criterios diagnósticos
y para seguir la evolución de la enfermedad19.
La VSG para el seguimiento de enfermedades
o respuesta al tratamiento
En el pasado, la VSG se ha utilizado como índice de la actividad de la enfermedad en los pacientes que padecían ciertos
trastornos. Con el desarrollo de métodos más específicos de
evaluación, la VSG ha seguido siendo una medida apropiada
de la actividad de la enfermedad o respuesta a la terapia en algunas enfermedades: arteritis de la temporal, polimialgia reumática, artritis reumatoide, tuberculosis y linfomas9,10.
En el seguimiento de la arteritis de la temporal y la polimialgia reumática, la VSG no proporciona siempre una indicación de
la actividad de la enfermedad. Por ello, los pacientes deben seguirse mediante la VSG y la evolución clínica16,17. La respuesta
a la terapia con corticoides en la arteritis de la temporal y la polimialgia reumática puede ser clínicamente muy buena y la VSG
normalizarse con rapidez. Pero en algunos casos la vuelta a la
normalidad de la VSG puede tardar y no coincidir con la mejoría
de los síntomas clínicos. Por tanto, la VSG no debe ser el único
indicador del aumento de la dosis de corticoides si el paciente
ha mejorado clínicamente. Al contrario, con valores de VSG
normales se han descrito recaídas clínicas17.
En la artritis reumatoide, la VSG tiende a reflejar la actividad clínica de la enfermedad pero los pacientes también deben mostrar otros síntomas, como rigidez del cuello o fatiga
matutina. La remisión de esta enfermedad se considera cuando la VSG presenta valores inferiores a 20 mm/h en varones y
30 mm/h en mujeres. Algunas veces, pacientes con remisión
clínica tienen valores anormales de VSG9,10.
La VSG en diversas patologías y situaciones
Enfermedades oncológicas
En oncología, la VSG ha demostrado una correlación con el mal
pronóstico de varios tipos de cáncer como los linfomas, el carcinoma gástrico, el carcinoma renal, la leucemia linfática crónica,
el cáncer de pulmón, el cáncer colorrectal y el cáncer de próstata20-22. En pacientes con tumores sólidos, una VSG superior a
100 mm/h generalmente indica metástasis, aunque actualmente
los marcadores tumorales pueden precisar mejor el pronóstico
y la evolución del paciente. En la enfermedad de Hodgkin continúa siendo un excelente indicador de una recaída y se utiliza
para el seguimiento de la enfermedad, aunque sólo es un indicador que debe ser confirmado por otros criterios de recaída22.
La VSG para el cribado de enfermedades
sistémicas o neoplasias
Lamentablemente, la VSG no es específica ni sensible como prueba para el cribado de enfermedades23. La VSG puede estar elevada en enfermedades infecciosas, en enfermedades inflamatorias,
en destrucciones tisulares, en colagenosis y en neoplasias, pero
puede ser normal en otras enfermedades como la fiebre tifoidea,
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Tabla IV.
Utilidad de la VSG: consideraciones clave
Es barata y simple de realizar
Sirve para el diagnóstico de unas pocas enfermedades y para el
seguimiento de otras
Aumenta con la edad como reflejo de la mayor prevalencia de patología
en la vejez
Su uso como cribado de personas asintomáticas debe limitarse, por su
baja sensibilidad y especificidad
Su aumento es muy importante para el diagnóstico de la polimialgia
reumática y la arteritis de la temporal, pero su normalidad no excluye
dichas enfermedades
Cuando se sospecha alguna enfermedad, la VSG elevada sirve como
índice de que al paciente le pasa algo
Una VSG superior a 100 mm/h debe hacer sospechar una infección, una
neoplasia, una arteritis de la temporal o una disproteinemia
Ante una VSG con valores algo altos sin causa aparente, lo mejor es
repetirla pasadas unas semanas antes de empezar a buscar
enfermedades ocultas
La VSG detecta alteraciones que las actuales proteínas específicas
todavía no pueden
el paludismo, la mononucleosis, en procesos alérgicos, en la angina de pecho (al contrario del infarto) y en úlceras gástricas23.
La elevación de la VSG puede producirse en muchas diferentes situaciones y debe ser interpretada como un resultado
de laboratorio aislado. Además, algunos pacientes con tumores malignos, infecciones o enfermedades inflamatorias pueden tener una VSG dentro de la normalidad. Algunas veces
hay elevaciones de la VSG durante un período corto de tiempo
que no se asocian con ninguna enfermedad específica8,9.
La VSG para el cribado de enfermedades
infecciosas agudas
Se han realizado estudios de su utilidad en procesos inflamatorios agudos como infecciones en prótesis ortopédicas, infecciones pediátricas y enfermedades inflamatorias ginecológicas12,13,24. En traumatología se ha demostrado que es sensible a las infecciones pero no es específica debido al proceso
inflamatorio subyacente. En pediatría ha demostrado ser de
utilidad en las infecciones bacterianas después de 48 h de
evolución12. En ginecología ha demostrado ser muy útil en infecciones pélvicas que no presentan síntomas clínicos.
La VSG para el cribado de la anemia ferropénica
y de la anemia por enfermedad crónica
La VSG ha demostrado ser útil para poder diferenciar entre
los pacientes con anemia ferropénica y los que presentan una
anemia por enfermedad inflamatoria crónica, como puede ser
la artritis reumatoide, pues ambos pueden presentar una sideremia de valores disminuidos25,26. Es sabido que ambas anemias son hiporregenerativas y con reticulocitos disminuidos.
Muchas veces los parámetros utilizados –como la sideremia, la
saturación de la transferrina y la ferritina– están influidos por
ser reactantes de fase aguda y presentar valores aumentados
como la ferritina. La combinación entre la ferritina y la VSG
pueden solucionar el problema diagnóstico debido a que siguen una correlación directa con la anemia por enfermedad
crónica, pues mientras la sideremia, la capacidad de satura-
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Tabla V.
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Utilidad de la VSG en atención primaria:
estudio de 559 casos
Utilidad
Porcentaje de casos
Descartar enfermedades
33
Confirmar la impresión diagnóstica
14
Ayuda en el diagnóstico diferencial
8
Seguimiento de enfermedades
22
No es útil
23
ción de la transferina y el índice de saturación estarán bajos,
la ferritina y la VSG estarán altas. En las anemias inflamatorias
y crónicas existe un bloqueo del hierro en los macrófagos de
la médula ósea.
Utilidad como signo de enfermedad en la vejez
Algunos autores han señalado la VSG como una prueba barata
que determina un signo de enfermedad en las personas mayores23,27. En un estudio de pacientes con alteraciones generales
no específicas o con dolores musculoesqueléticos se demostró
que el 7% de los que tenían una VSG inferior a 20 mm/h presentaban enfermedad, mientras que entre los que tenían valores
superiores a 50 mm/h el procentaje de enfermos era del 66%.
Los autores concluyeron que mediante una exploración clínica
y la VSG pueden predecir si un anciano presenta pocas o muchas posibilidades de padecer alguna enfermedad27-29.
Utilidad de la VSG en atención primaria
La VSG continúa usándose ampliamente, pero tiene sus limitaciones. Como se ha dicho, por sí sola únicamente puede establecer un diagnóstico en la arteritis de la temporal y en la polimialgia reumática. Es útil para predecir el pronóstico en enfermedades como la artritis reumatoide y los linfomas,
especialmente en la enfermedad de Hodgkin, y tiene también
utilidad para valorar la eficacia del tratamiento en la artritis
reumatoide, en las colagenosis y en las artritis sépticas.
En la tabla V se presentan los resultados de un estudio realizado en Noruega30 en el que se valoró la eficacia diagnóstica en
559 VSG solicitadas por 24 médicos de atención primaria. Los
médicos concluyeron que fue útil en el 33% de los casos para
descartar alguna enfermedad subyacente. En el 14% se utilizó
para confirmar la sospecha clínica, en el 22% para seguir la evolución de las enfermedades, y en el 8% para establecer el diagnóstico diferencial. No fue de utilidad en el 23% de los casos.
Conclusiones sobre el uso de la VSG
La VSG y la codificación internacional
de los grupos relacionados de diagnóstico
En la clasificación internacional de enfermedades CIE-931 la
VSG se define como una prueba de laboratorio que no proporciona ningún diagnóstico de certeza pero que es de utilidad en
muchas enfermedades (tabla VI). Se detalla que su uso debe
restringirse al seguimiento de la eficacia de los tratamientos y
para valorar las enfermedades inflamatorias. Como puede
Tabla VI.
Principales enfermedades relacionadas
con la VSG (CIE-9)
38.0
75.0
91.0-91.9
93.0-93.9
94.2
94.81
99.3
136.1
136.2
136.6
200.2-200.28
201.0-201.98
202.0-202.08
202.80-202.88
203.00-203.81
243-244.9
253
272-272.9
282.6-282.69
286-286.9
357.9
362.18
390
410-410.92
420
421
443
446-446.7
486
515
555-555.9
556-556.9
580-580.9
580-580.10
695.2
695.3
696
710
710
714
715
719
720
724
725
730
733
780.6
784
786.52
Sepsis estreptocócica
Mononucleosis infecciosa
Sífilis incipiente
Sífilis cardiovascular
Meningitis sifilítica
Encefalitis sifilítica
Enfermedad de Reiter
Enfermedad de Behcet
Neumocistosis
Infecciones inespecíficas y parasitarias
Linfoma o tumor de Burkitt
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma nodular
Otros linfomas
Mieloma múltiple y enfermedades
inmunoproliferativas
Hipotiroidismo
Acromegalia y gigantismo
Alteraciones del metabolismo lipídico
Anemia drepanocítica
Púrpura alérgica
Neuropatía tóxica o inflamatoria
Vasculitis de la retina
Fiebre reumática
Infarto agudo de miocardio
Pericarditis aguda
Endocarditis aguda y subaguda
Síndrome de Raynaud
Poliarteritis nodosa
Neumonía
Fibrosis pulmonar
Enteritis regional
Colitis ulcerosa
Glomerulonefritis aguda
Síndrome nefrótico
Eritema nodoso
Lupus eritematoso
Artropatía psoriásica
Enfermedades del tejido conectivo
Artropatía infecciosa
Artritis reumatoide
Osteoartrosis
Dolor articular
Espondiloartritis anquilopoyética
Lumbago
Polimialgia reumática
Osteomielitis aguda
Osteoporosis
Fiebre
Dolor de cabeza
Dolor respiratorio
El total de patologías donde la VSG se considera útil es de 186.
apreciarse en la tabla resumida de las principales enfermedades, su utilidad es muy amplia e incluye 186 patologías.
Uso racional de la VSG
Después de analizar todos los argumentos a favor y en contra
de la utilidad de la VSG, se puede concluir que:
– La VSG no debe solicitarse sin un criterio de utilidad diagnóstica.
– Es una magnitud que tiene poca sensibilidad y especificidad diagnóstica.
– Para su interpretación hay que tener en cuenta todas las
posibles interferencias.
– Es útil para el diagnóstico de algunas patologías.
– Debe ser sustituida por proteínas específicas cuando estén disponibles (PCR, marcadores tumorales).
– La clasificación CIE-9 la relaciona con 186 patologías.
– El 75% de las solicitudes de asistencia primaria le encuentran utilidad.
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Interpretación de resultados
¿Tiene todavía algún valor la inespecífica VSG?
J.M. Jou
– Ante una VSG elevada sin aparente causa clínica, hay que
esperar de 4 a 8 semanas para repetirla y actuar en consecuencia.
– Los nuevos analizadores o tecnologías deben evaluarse
frente al método estándar del ICSH.
– Las nuevas tecnologías serán más rápidas y más baratas, y
hay posibilidades de que la VSG se incorpore a los contadores hematológicos como una magnitud adicional.
Consideraciones finales
En los últimos años, el aumento en los flujos de trabajo, la
centralización de las muestras en grandes laboratorios y las
medidas de seguridad han llevado a la introducción de métodos automatizados para la medida de la VSG en los laboratorios clínicos, en particular el uso de sistemas cerrados, que reduce la cantidad de sangre que debe extraerse y minimiza el
riesgo de exposición a materiales potencialmente infecciosos.
La automatización reduce significativamente el tiempo de trabajo y aumenta el coste-efectividad de la prueba.
Actualmente los indicadores de respuesta inflamatoria más
ampliamente usados son la determinación de la VSG y la dosificación de proteína C reactiva. Ambas técnicas aparecen como
equivalentes en términos de sensibilidad y especificidad cuando se correlacionan con determinadas situaciones clínicas. Sin
embargo, a pesar de evidencias científicas interesantes, la utilidad clínica de la VSG es objeto de permanente controversia en
los foros especializados. Como se observó en el resultado de la
consulta realizada a médicos de atención primaria, la mayoría
de ellos creen que como marcador de inflamación es más útil la
determinación de proteína C reactiva, o bien la combinación de
ambas técnicas, sin olvidar a los que creen que ninguna prueba
es necesaria. Pero a pesar de su convencimiento, en la realidad
el número de solicitudes de VSG es muy elevado y su coste
económico global supone un montante para tener en cuenta
por cualquier gestor de laboratorio.
¿Cómo situar la prueba en su justo contexto? A la vista de
los estudios científicos, parece razonable retirar del petitorio
la prueba de manera rutinaria e incluir la medida de VSG dentro de perfiles y algoritmos determinados, para escrutinio o
seguimiento de patologías donde demuestra su eficacia y es
eficiente su realización, como las patologías reumáticas (arteritis de la temporal, de células gigantes, artritis psoriásica u
otras enfermedades reumáticas), mieloma múltiple, estudio
de arteriosclerosis/enfermedad coronaria y linfoma de Hodgkin. Sería recomendable, asimismo, que los árboles de decisiones para la solicitud de las pruebas se realicen de forma consensuada y pactada entre los responsables del laboratorio y
los clínicos responsables de los pacientes. J
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