Factores que influyen en la hipertensión arterial refractaria

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Factores que influyen en la hipertensión
arterial refractaria
J. Segura de la Morena, C. Campo Sien y L. M. Ruilope Urioste
Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital 12 de Octubre. Madrid
La hipertensión arterial constituye el principal motivo de consulta al médico. Aunque dicha hipertensión constituye un factor de riesgo cardiovascular de
primera magnitud, numerosos ensayos clínicos controlados han mostrado que la administración de un
tratamiento farmacológico reduce el riesgo de ictus,
complicaciones coronarias e insuficiencia cardíaca
congestiva, insuficiencia renal y la progresión hacia
cifras más elevadas de presión arterial.
A pesar de la instauración de amplios programas de
educación sanitaria, los valores de presión arterial en
la mayor parte de los pacientes hipertensos tratados se
mantienen por encima de los objetivos recomendados. Existen numerosas razones que pueden influir en
esta falta de control. En la mayor parte de los pacientes con hipertensión arterial refractaria podemos detectar causas como un esquema terapéutico inadecuado, una falta de cumplimiento de las recomendaciones médicas por parte del paciente, incluyendo
la moderación en el consumo de alcohol, la restricción de la ingesta de sal, la reducción de peso corporal y la toma del tratamiento farmacológico según el
esquema prescrito. No obstante, un número no despreciable de pacientes que siguen estas recomendaciones de forma adecuada presentan cifras elevadas
de presión arterial. En la presente revisión se analizan
los factores que pueden influir en dicha refractariedad
al tratamiento y los pasos a seguir en estos pacientes.
Factors related to resistant hypertension
Hypertension is the most prevalent condition for
which patients seek medical care. Althought hypertension is a potent cardiovascular risk factor, controlled
clinical trials have clearly shown that antihypertensive
treatment reduces the risk of stroke, coronary artery disease events, congestive heart failure, renal failure and
progression to higher levels of blood pressure.
Despite prolonged public and physician education
programs, blood pressure in the majority of treated
hypertensives remains above recommended treatment goals. There are many reasons why blood pressure is not controlled to the recommended level.
Most cases of resistant hypertension can be accounted for by reasons such as inadequate or inappropriate treatment regimens and patient noncompliance
with treatment, including moderation of alcohol intake, salt restriction, weight reduction, and taking medication as prescribed. However, a number of compliant patients have hypertension unresponsive to
appropriate medication and lifestyle modifications.
This review analyses contributing factors in resistant
hypertension and the management of patients.
Key words: resistant hypertension, adherence, white
coat hypertension, secondary hypertension.
Palabras clave: hipertensión refractaria, cumplimiento,
hipertensión de bata blanca, hipertensión secundaria.
Segura de la Morena J, Campo Sien C, Ruilope Urioste LM.
Factores que influyen en la hipertensión arterial refractaria.
Hipertensión 2002;19(4):163-71.
Introducción
La prevalencia real de hipertensión refractaria
es difícil de determinar. Los estudios publicados
describen una prevalencia que oscila entre el 3 %
y el 29 % observado en unidades de hipertensión1-3. Además, la existencia de diferentes proCorrespondencia:
J. Segura de la Morena.
Unidad de Hipertensión Arterial.
Hospital 12 de Octubre.
Avda. Córdoba, s/n.
28041 Madrid.
Correo electrónico: [email protected]
tocolos diagnósticos y terapéuticos dificulta la
comparación entre los distintos estudios.
El sexto informe del Joint National Committee
define hipertensión refractaria como aquella situación en que los valores de presión arterial
no disminuyen por debajo de 140/90 mmHg en
pacientes que reciben un tratamiento antihipertensivo con tres fármacos, incluyendo un diurético, todos ellos a dosis cercanas a la máxima
recomendada4. En pacientes de edad avanzada con hipertensión sistólica aislada se considera hipertensión refractaria cuando los niveles de presión arterial sistólica no disminuyen
por debajo de 160 mmHg, a pesar de recibir
Hipertensión 2002;19(4):163-71
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un tratamiento farmacológico similar al descrito previamente4. Los factores que contribuyen en la hipertensión refractaria son numerosos y aparecen recogidos en la tabla 1. Uno o
más de los factores descritos puede influir en la
respuesta individual de un paciente. Una aproximación sistemática a cada paciente puede
permitir la identificación adecuada de estos
factores, reduciendo drásticamente la proporción de pacientes resistentes al tratamiento5.
Pseudorresistencia
Un requerimiento básico en cualquier evaluación de un paciente hipertenso es el uso de una
metodología correcta en la medición de la preTABLA 1
Factores relacionados con la hipertensión arterial
refractaria
Pseudorresistencia
Hipertensión clínica aislada
Pseudohipertensión
Fármacos antihipertensivos
Dosis inadecuadas
Combinaciones inapropiadas
Tratamiento diurético inapropiado
Sobrecarga de volumen
Excesiva ingesta de sodio
Intolerancia objetiva a algún fármaco (efectos
secundarios)
Inactivación rápida (hidralazina)
Interacciones farmacológicas
Antiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos orales
Fármacos simpaticomiméticos
Corticoides
Cocaína
Antidepresivos
Descongestivos nasales
Ciclosporina
Eritropoyetina
Otros factores asociados
Obesidad-hiperinsulinemia
Abuso del alcohol
Síndrome de sleep-apnea
Falta de adherencia al tratamiento
Coste de la medicación
Nivel educativo
Complejidad del esquema terapéutico
Dosificación inadecuada
Falta de educación sanitaria del paciente
Déficit de memoria, demencia
Intolerancia subjetiva a algún fármaco
Hipertensión secundaria
Enfermedad renal parenquimatosa
Estenosis de arteria renal
Hiperaldosteronismo primario
Enfermedad tiroidea
Feocromocitoma
164
sión arterial6, 7. Es imprescindible la utilización
de un esfigmomanómetro calibrado con un
manguito de tamaño apropiado a las dimensiones del brazo del paciente. Las determinaciones deben realizarse en un ambiente tranquilo,
tras un tiempo de reposo de 5-15 minutos, al
menos 30 minutos después del consumo de estimulantes como el café o el tabaco, ya que
tanto la cafeína como la nicotina pueden elevar
transitoriamente las cifras de presión arterial.
La pseudohipertensión se caracteriza por la existencia de unas cifras de presión arterial medidas
mediante esfigmomanometría inapropiadamente
elevadas en comparación con las obtenidas por
determinación intraarterial. Este fenómeno es debido a una marcada afectación ateromatosa y/o
hiperplasia de la capa íntima de todo el sistema
arterial8, 9. Su prevalencia no es bien conocida,
aunque es sabido que aumenta progresivamente
con la edad y que su diagnóstico requiere un
elevado índice de sospecha. La maniobra de Osler constituye una prueba sencilla de screening
de pseudohipertensión. Se realiza inflando el
manguito de presión arterial por encima de los
valores de presión sistólica. Si en esta situación
se palpa el pulso radial, la maniobra se considera positiva. La tabla 2 recoge los síntomas y signos que hacen sospechar la existencia de pseudohipertensión8-10.
Por otra parte, la reacción de alerta que se produce en consulta limita el valor de las determinaciones de presión arterial que se realizan en
la misma y contribuye a incrementar la prevalencia de hipertensión no controlada11. Este estudio mostró que la realización de cuatro tomas
consecutivas proporciona una mejor evaluación
de los pacientes hipertensos y puede ahorrar
tiempo y costes en el seguimiento de la hipertensión arterial11.
Otra maniobra útil en el paciente con sospecha
de pseudohipertensión es el uso de aparatos de
medida ultrasónicos u oscilométricos, ya que
sus determinaciones se correlacionan de forma
más estrecha con los valores de presión intraarTABLA 2
Síntomas y signos de sospecha
de pseudohipertensión
Hipertensión arterial severa sin afectación de
órganos diana
Síntomas de hipotensión atribuidos a la
medicación antihipertensiva (mareos, astenia)
en ausencia de una excesiva reducción de la
presión arterial
Evidencias radiológicas de calcificación
de la arteria braquial
Valores de presión arterial más elevados en arteria
braquial que en extremidades inferiores
Hipertensión sistólica aislada severa
Hipertensión 2002;19(4):163-71
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terial que los obtenidos mediante esfigmomanometría auscultatoria indirecta12-14.
Entre un 20 %-50 % de los pacientes remitidos a
unidades especializadas para evaluación de su
hipertensión presentan unos valores normales de
presión arterial15, 16. Este hecho es de gran trascendencia, ya que se trata de pacientes que no
requieren terapia adicional ni otras pruebas
complementarias, si su presión arterial está elevada únicamente en consulta. Además, la monitorización ambulatoria es una herramienta útil a
la hora de estratificar el riesgo cardiovascular
global de los pacientes con hipertensión refractaria17. Por otra parte, la automedida de la presión arterial en el propio domicilio del paciente
con un dispositivo digital convenientemente calibrado aporta información de gran utilidad sobre las cifras de presión arterial que el paciente
presenta en su actividad habitual18, y el médico
debe apoyarse en dicha información a la hora
de modificar el esquema terapéutico del paciente.
Causas relacionadas con los fármacos
antihipertensivos
En una revisión sobre los casos de hipertensión
refractaria en una unidad especializada en hipertensión arterial, Yakovlevitch y Black2 observaron
que la causa más frecuente de resistencia, concretamente el 43 % de los casos, era la instauración de un esquema terapéutico inadecuado.
Posteriormente, la presión arterial se controló en
la mayor parte de los pacientes (74 %) tras la correspondiente adecuación de dichos esquemas
terapéuticos, especialmente la utilización de diuréticos. Dichos fármacos contribuyen de forma
fundamental en el control de la presión arterial
mediante la regulación del fluido extracelular y
el volumen sanguíneo19. Algunos fármacos antihipertensivos, en especial los antagonistas simpáticos y los vasodilatadores directos, promueven
la retención de sodio y agua cuando se utilizan
en ausencia de un diurético, favoreciendo el inadecuado control de la presión arterial20, 21.
La mayoría de los nuevos fármacos antihipertensivos han sido diseñados para ser administrados en una dosis única diaria, ya que poseen
la duración de sus efectos que abarca, o incluso supera, las 24 horas22, 23. La administración
de un fármaco con un bajo índice valle: pico
puede conllevar un control insuficiente de la
presión arterial y una aparente resistencia al
tratamiento. Asimismo, el uso de una combinación de fármacos inadecuada, bien pertenecientes al mismo grupo farmacológico, bien con similares mecanismos de acción o bien con
efectos opuestos puede tener consecuencias negativas a la hora de obtener un adecuado control
tensional. Por el contrario, la administración de
una combinación adecuada de fármacos, con
efectos sinérgicos, incluyendo el uso de combinaciones a dosis fijas, puede mejorar de forma
significativa las tasas de respuesta observadas
con cada fármaco por separado24-26.
En algunos pacientes la imposibilidad para alcanzar un adecuado control de la presión arterial puede ser debida a la existencia de efectos
secundarios característicos de cada grupo farmacológico. En estos casos es necesario reconocer
la relación entre dichos efectos y el fármaco y
sustituirlo por otra combinación mejor tolerada
para no reducir la adherencia del paciente al tratamiento. En algunos casos el paciente dispone
de gran información sobre los efectos secundarios de los fármacos. Este hecho puede reducir
su objetividad a la hora de evaluar sus síntomas
y la posible relación con un fármaco antihipertensivo. En dicha situación es imprescindible la
realización de una historia clínica exhaustiva sobre la administración previa de fármacos del
mismo grupo, dosis, síntomas aparecidos y momento de aparición. En algunas ocasiones la
reintroducción a dosis bajas de un fármaco descartado previamente puede ser de utilidad.
Interacciones farmacológicas
Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) producen una retención de sodio, aumentan la respuesta vasoconstrictora de las hormonas presoras, antagonizan el efecto de otros fármacos
antihipertensivos27 y, además, pueden interferir
con el control de la presión arterial28, 29. Puesto
que la prevalencia de patología articular crónica es muy elevada en población de edad avanzada, deben tenerse en cuenta estas interacciones a la hora de prescribir un tratamiento
antiinflamatorio en un paciente con hipertensión arterial. Dos metaanálisis han demostrado que la administración de AINE se acompaña
de una elevación de la presión arterial media de
4-5 mmHg30, 31. Recientemente, la introducción
de un nuevo grupo de fármacos antiinflamatorios, los inhibidores de la ciclooxigenasa-2, ha
reactivado el debate sobre los efectos de dichos
fármacos sobre la presión arterial32. Son aún necesarios nuevos estudios prospectivos para
comparar las diferencias existentes entre los
componentes de esta nueva familia de fármacos.
Anticonceptivos orales
La prevalencia de hipertensión arterial en mujeres
que toman anticonceptivos orales casi triplica la
observada en mujeres que no siguen dicho trata-
Hipertensión 2002;19(4):163-71
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miento33. Dicha hipertensión es especialmente frecuente en mujeres obesas y fumadoras que reciben dichos fármacos durante un prolongado período de tiempo. No obstante, los valores de presión
arterial suelen normalizarse en la mayor parte de
los casos tras la suspensión de dicha medicación.
Drogas
El consumo de cocaína debe formar parte del
diagnóstico diferencial de todo paciente que acude a un servicio de urgencias con un problema
relacionado con la hipertensión arterial34. El uso
crónico de cocaína puede ocasionar lesiones de
órganos diana similares a las observadas en pacientes hipertensos no tratados, posiblemente debido a la frecuencia e intermitencia de las elevaciones agudas de presión arterial 35, 36 . La
interacción de la cocaína con los receptores betaadrenérgicos puede conllevar la elevación paradójica de la presión arterial, así como una vasoconstricción coronaria secundaria a un efecto
exagerado de las catecolaminas sobre los receptores alfaadrenérgicos no bloqueados37.
La toxicidad aguda por anfetaminas es similar a
la observada con la cocaína, aunque de duración más prolongada.
Aminas simpaticomiméticas
Diferentes aerosoles nasales, descongestivos
orales y supresores del apetito contienen fármacos vasoactivos como la fenilpropanolamina,
efedrina, pseudoefedrina y oximetazolina que,
utilizados de forma prolongada, pueden inducir
elevaciones de la presión arterial o interferir
con los efectos del tratamiento antihipertensivo10, 38. A la hora de realizar la historia clínica
debe interrogarse expresamente sobre la toma
de dichos productos, ya que raramente el paciente los cita de forma espontánea al indagar
sobre su tratamiento farmacológico.
Los efectos de dichas aminas simpaticomiméticas son el resultado de la actividad agonista alfaadrenérgica, tanto por estimulación directa de
los receptores alfa como por facilitar de forma
indirecta la liberación de noradrenalina procedente de los depósitos neuronales38.
Antidepresivos tricíclicos
Los antidepresivos tricíclicos antagonizan los
efectos antihipertensivos de los fármacos bloqueantes adrenérgicos como la guanetidina,
clonidina y metildopa39. Estos efectos eran más
evidentes con los antidepresivos más antiguos.
La aparición de una nueva generación de tricíclicos ha reducido en gran parte este efecto negativo sobre los niveles de presión arterial39.
Ciclosporina
166
La hipertensión arterial es un efecto secundario
reconocido del tratamiento con ciclosporina en
el 50 %-70 % de pacientes sometidos a un trasplante renal, hepático o cardíaco. En estos pacientes se produce un aumento de la vasoconstricción renal y un descenso de la excreción
urinaria de sodio y agua, estableciéndose una
hipertensión arterial dependiente de volumen40, 41.
Puesto que el tratamiento con ciclosporina se
mantiene en el tiempo, el manejo de la presión
arterial de estos pacientes puede requerir el uso
de fármacos antihipertensivos. Los antagonistas
del calcio, diuréticos, e incluso los inhibidores
de la enzima de conversión de angiotensina
han demostrado ser eficaces en este tipo de hipertensión arterial42. No obstante, la aparición
de nuevos fármacos inmunosupresores, como
el tacrolimus, ha disminuido esta prevalencia
de hipertensión en pacientes trasplantados 41,
mejorando su perfil de riesgo cardiovascular.
Corticoides
La actividad mineralocorticoide de los corticoides favorece la retención de sal y agua y una
elevación de las cifras de presión arterial volumen dependiente43. En los últimos años la progresiva suspensión de la toma de esteroides en
pacientes trasplantados se acompaña de una
disminución en la incidencia de hipertensión
arterial en estos pacientes44.
Eritropoyetina
La eritropoyetina recombinante humana incrementa las cifras de presión arterial en un tercio
de los pacientes que reciben dicho fármaco como tratamiento de la anemia asociada a la insuficiencia renal terminal45. Dicha elevación de
la presión arterial es debida a un aumento de las
resistencias periféricas, relacionado en parte
con los efectos vasculares directos de la eritropoyetina. En cualquier caso es un efecto que
responde a la reducción de dosis de eritropoyetina, aunque en algunos pacientes es precisa la
suspensión total.
Sobrecarga de volumen
La causa más frecuente de hipertensión refractaria es la sobrecarga de volumen. En estos casos, una excesiva ingesta de sodio eleva los niveles de presión arterial y puede contribuir en
la refractariedad al tratamiento de estos pacientes19, 46. Con la única excepción de los antagonistas del calcio, el resto de fármacos antihipertensivos muestran una mayor eficacia cuando
el paciente sigue una dieta pobre en sodio47, 48.
Asimismo, el tratamiento con vasodilatadores
directos (minoxidil, hidralazina) o bloqueantes
adrenérgicos (alfa o betabloqueantes) puede fa-
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vorecer una expansión de volumen y una resistencia a dicho tratamiento (pseudorresistencia).
El control del volumen intravascular con una
restricción apropiada de la ingesta de sodio y la
administración de una dosis adecuada de diurético suele acompañarse de una mejora de los
niveles de presión arterial19-21, 47.
Cualquier paciente sometido a una triple terapia antihipertensiva debe incluir en su esquema
terapéutico un diurético. No obstante, existen
circunstancias en las que la elección de un diurético puede ser inapropiada. En pacientes con
función renal normal la administración de una
dosis única diaria de un diurético de asa de acción corta puede ser insuficiente. Asimismo, la
administración de un diurético tiazídico de
efecto prolongado puede conllevar una natriuresis y diuresis inadecuada en pacientes con insuficiencia renal (definida como creatinina
plasmática por encima de 2,5 mg/dl).
Cuando se sospecha una sobrecarga de volumen,
la determinación de la excreción urinaria de sodio durante 24 horas puede ser insuficiente para
valorar la ingesta de sodio por parte del paciente20. La cuantificación del volumen plasmático total puede aportar información fiable sobre el grado de sobrecarga de volumen y servir de guía a la
hora de prescribir un diurético. Si no se dispone
de los medios para realizar esta cuantificación
puede ensayarse de forma empírica el aumento
de dosis de diuréticos y valorar la respuesta al fármaco2, 49. En algunos pacientes, especialmente
aquellos con insuficiencia renal, el uso combinado de diuréticos tiazídicos y diuréticos de
asa puede mejorar su respuesta antihipertensiva20.
presión arterial, con una variabilidad más marcada de dichos valores53, 54. Esta elevación de la
presión arterial ha sido demostrada también mediante monitorización ambulatoria, y se ha observado que se acompaña de un incremento de
la masa ventricular izquierda54. Asimismo se ha
descrito que en los pacientes con hipertensión
arterial severa, el consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente para el deterioro
progresivo de la función renal55. Por otra parte,
se ha observado que la eficacia antihipertensiva
de algunos fármacos, en concreto los betabloqueantes, se reduce en pacientes fumadores56.
Otros factores asociados
Síndrome de sleep-apnea
Ingesta excesiva de alcohol
Debe considerarse este cuadro en todo paciente
con hipertensión refractaria que presente obesidad, somnolencia frecuente y episodios de apnea
durante el sueño62, 63. Se ha observado que la presencia de un síndrome de sleep-apnea marcado
contribuye claramente a la refractariedad al tratamiento antihipertensivo64, 65. La monitorización
ambulatoria de la presión arterial muestra que estos pacientes no presentan la caída circadiana
nocturna de la presión arterial y que este hecho
se relaciona con los episodios de apnea e hipoxia
secundaria que se producen durante la noche66.
Un diagnóstico y abordaje apropiados de esta
patología puede mejorar los patrones diurnos y
nocturnos de la presión arterial67 y reducir las
elevadas tasas de mortalidad cardiovascular registradas en este tipo de pacientes68.
La ingesta excesiva de alcohol es una causa común de hipertensión arterial reversible que debe
ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial
de un paciente con hipertensión refractaria.
Numerosos estudios han mostrado la existencia
de una asociación significativa entre los niveles de
presión arterial y el consumo de alcohol50, 51. Debe
recomendarse una reducción de dicho consumo a
una dosis máxima de 30 ml de etanol al día52. Esta
limitación debe extremarse en pacientes, tanto
hombres como mujeres, de constitución delgada4.
Consumo de tabaco
El consumo de tabaco se acompaña de una elevación transitoria de los niveles de presión arterial. La duración de dicha elevación depende del
número de cigarrillos consumidos al día. Los
grandes fumadores (≥ 20 cigarrillos/día) presentan una elevación persistente de las cifras de
Obesidad e hiperinsulinemia
La obesidad y la hiperinsulinemia contribuyen
en la patogenia de la hipertensión arterial57, 58.
Ambas limitan la eficacia de los fármacos antihipertensivos y pueden contribuir a la existencia de una hipertensión refractaria 59. Se ha
valorado la hipótesis de que la hiperinsulinemia
presente en los hipertensos obesos favorece la
elevación de la presión arterial favoreciendo
la retención de sodio y/o a través de la estimulación del sistema nervioso simpático60. Por otra
parte, los obesos con hipertensión refractaria
muestran un mayor grado de resistencia a la insulina, una obesidad central más marcada y
una hipertrofia de las fibras del músculo esquelético en comparación con los hipertensos bien
controlados. Se ha hipotetizado que el aumento de las resistencias vasculares observadas en
los obesos con hipertensión refractaria podría
estar relacionada con una hipertrofia de la célula muscular lisa de los vasos de resistencia61.
Falta de adherencia al tratamiento
farmacológico
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SEGURA DE LA MORENA J, ET AL. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA
La falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo es uno de los principales determinantes
del exceso de morbilidad y mortalidad observado en los pacientes hipertensos y debe ser tenida en cuenta en todo paciente con hipertensión
refractaria. Dicha falta de adherencia al tratamiento y/o a las recomendaciones no farmacológicas (dieta, ejercicio, estilo de vida) está presente en un 50 % de los pacientes, incluso en
aquellos incluidos en ensayos clínicos69, 70.
Se han realizado numerosos estudios sobre coste
farmacéutico, falta de educación sanitaria, complejidad de los esquemas terapéuticos, dosis más
convenientes, déficits cognitivos y demencia a la
hora de analizar los motivos de falta de adherencia4, 71. No obstante, el interrogatorio directo al
paciente sobre la toma correcta de la medicación sigue siendo la medida más práctica para
confirmar la escasa adherencia a dicho tratamiento. En estos casos la toma de la medicación
prescrita bajo supervisión por personal sanitario
suele acompañarse de una marcada reducción
de las cifras de presión arterial72, si bien esta medida no suele realizarse de forma habitual. Asimismo, el uso de dispositivos electrónicos para
monitorizar de forma objetiva el cumplimiento
terapéutico ha contribuido a conocer las pautas
de comportamiento de los pacientes y a instaurar medidas de control más adecuadas73.
La adherencia al tratamiento puede mejorarse
estableciendo con el paciente unos objetivos a
corto plazo de control de los distintos factores
de riesgo a considerar: reducción de peso, ingesta de sal, consumo de alcohol y tabaco,
ejercicio físico y toma de medicación en dosis
única diaria. Los equipos de Atención Primaria
deben intensificar sus esfuerzos en este sentido,
obteniendo resultados similares a los descritos
por Yakovlevitch, que describe sólo un 10 % de
falta de adherencia entre los pacientes hipertensos resistentes remitidos a su centro para estudio de su hipertensión2. En este sentido, el
papel del personal de enfermería en los programas de apoyo y educación de los pacientes hipertensos es de una importancia capital74.
Causas secundarias
de hipertensión arterial
La hipertensión arterial secundaria aparece en
un porcentaje significativo de pacientes refractarios, especialmente entre aquellos remitidos a
centros especializados para estudio49, 75. La refractariedad al tratamiento en un paciente que
cumple la pauta prescrita puede ser un signo
indicativo de una hipertensión secundaria que
ha pasado inadvertida. En estos casos, la estenosis de arteria renal y el hiperaldosteronismo
primario son las causas más importantes de hi168
TABLA 3
Síntomas y signos indicativos de hipertensión
secundaria
Enfermedad parenquimatosa renal
Elevación de la creatinina plasmática (>1,3 mg/dl
en varones, >1,1 mg/dl en mujeres)
Edema pedio o periorbitario
Sedimento urinario patológico: proteinuria,
hematuria, cilindros celulares
Disminución del tamaño de la silueta renal
Enfermedad vascular renal
Hipertensión de aparición brusca, antes
de los 30 años o después de los 50
Hipertensión grado 3
Fracaso renal agudo tras la toma de IECA
Soplo abdominal o soplo epigástrico continuo
Hipertensión de aparición reciente en paciente
de edad avanzada con enfermedad vascular
difusa
Asimetría en el tamaño renal
Feocromocitoma
Crisis paroxísticas
Cefalea, palpitaciones, sudación profusa
Gran variabilidad de las cifras de presión arterial
Hipertensión grado 3
Respuesta hipertensiva a fármacos
antihipertensivos o anestésicos
Masa abdominal
Síndrome de Cushing
Obesidad troncular, cara de luna llena, hirsutismo
Estrías cutáneas
Debilidad muscular
Trastornos emocionales
Intolerancia hidrocarbonada
Amenorrea, disminución de la libido
Fracturas óseas espontáneas
Hiperaldosteronismo primario
Hipopotasemia espontánea o provocada
Calambres musculares, debilidad
Poliuria, ocasionalmente polidipsia
Coartación de aorta
Disminución de los pulsos femorales
Gradiente de presión entre brazos y piernas
Soplo sistólico
Soplos continuos sobre arterias intercostales
Muescas costales en la radiografía de tórax
Patología tiroidea
Aumento nodular o difuso de la glándula
Hipertiroidismo
Ansiedad, temblor, trastornos del sueño
Pérdida de peso
Debilidad de grupos musculares proximales
Amenorrea
Disnea, palpitaciones, taquicardia
Presión de pulso elevada
Hipotiroidismo
Letargia, depresión, estreñimiento
Intolerancia al frío
Síndrome del túnel del carpo
Aumento de peso
Ronquera, afonía
Enfermedad de Parkinson
IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina.
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pertensión arterial secundaria, especialmente
en pacientes de edad avanzada2, 76, 77. La hipertensión secundaria a un feocromocitoma suele
presentar una respuesta pobre al tratamiento o,
paradójicamente, acompañarse de un aumento
de los niveles de presión arterial tras la introducción de medicación78. Otra causa de incidencia creciente entre la población de edad
avanzada es el hipotiroidismo, fácilmente detectable analíticamente tras la sospecha clínica76. Otras causas de hipertensión secundaria a
tener en cuenta son la enfermedad parenquimatosa renal, el síndrome de Cushing y la coartación de aorta79-81. La tabla 3 recoge los síntomas y signos asociados frecuentemente a las
diferentes causas de hipertensión secundaria,
que pueden orientarnos hacia la realización de
las pruebas diagnósticas necesarias en cada caso.
Manejo del paciente
con hipertensión refractaria
A modo de ejemplo y conclusión final, la figura 1 recoge un algoritmo que puede ser de
utilidad en el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con hipertensión arterial
refractaria 82. Queda patente que el manejo
adecuado del paciente con hipertensión refractaria pasa necesariamente por una cuidadosa historia clínica que recoja sus antecedentes sobre medicaciones previas, dosificaciones, tiempo de administración, efectos secundarios, valores de presión arterial en la
consulta y en el domicilio, uso asociado de
otros fármacos (AINE, anticonceptivos orales,
simpaticomiméticos, corticoides, antidepresivos, ciclosporina, eritropoyetina), hábitos de
vida, consumo de tóxicos, nivel educativo y
síntomas atribuibles a otras patologías. Asimismo, la exploración física debe ser especialmente detallada para detectar signos asociados a etiologías de hipertensión secundaria. La puesta en práctica de estas medidas suele desvelar en la mayor parte de los
La pauta de tratamiento, ¿es adecuada y bien tolerada?
Sí
No
¿Existen posibles interacciones farmacológicas?
Sí
No
El paciente ¿es buen cumplidor del tratamiento?
Sí
No
¿Existen situaciones asociadas como ingesta elevada
de sodio o consumo de alcohol?
Sí
No
¿Existe hipertensión clínica aislada o pseudohipertensión?
No
Sí
¿Se ha descartado la sobrecarga de volumen?
No
Sí
¿Se ha descartado hipertensión arterial secudaria?
Sí
No
Modificación empírica de
la pauta de tratamiento
Presión arterial controlada
Fig. 1. Algoritmo para el manejo diagnóstico y terapéutico de un paciente con hipertensión refractaria.
No
Hipertensión 2002;19(4):163-71
Sí
169
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SEGURA DE LA MORENA J, ET AL. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA
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