PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Med Legal. 2013;39(2):70---73
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal
CASO MÉDICO-FORENSE
Schwannoma vestibular y caída mortal en el anciano.
Implicaciones médico-legales
Verónica Gordo y José L. Cascallana ∗
Servicio de Patología Forense, Instituto de Medicina Legal de Galicia, Subdirección Lugo, Lugo, España
Recibido el 24 de diciembre de 2012; aceptado el 12 de febrero de 2013
Disponible en Internet el 3 de abril de 2013
PALABRAS CLAVE
Riesgo de caídas;
Anciano y salud
pública;
Schwannoma
vestibular;
Certeza diagnóstica
médica;
Medicina legal
KEYWORDS
Risk of falls;
Elderly and public
health;
Vestibular
schwannoma;
Diagnostic certainty;
Legal medicine
∗
Resumen Las caídas del anciano suponen un problema sanitario en los países desarrollados
al ser frecuentes y producir elevadas tasas de mortalidad/morbilidad. Presentamos un caso de
caída mortal en un anciano que falleció por politraumatismo tras un desequilibrio que le hizo
desplazarse hacia un lado. La autopsia evidenció un nódulo infratentorial que fue diagnosticado
como schwannoma cocleovestibular (SCV).
La muerte fue considerada accidental, sin embargo, la presencia de un SCV y el vértigo
asociado, pudo participar iniciando o provocando el desequilibrio fatal. Este factor concausal
tiene relevancia jurídica aun cuando no se haya dado con certeza absoluta. En este caso,
consideramos que el vértigo fue el desencadenante de la caída. El grado de certeza diagnóstica
sería de una razonable probabilidad ya que existen varias posibilidades (vértigo versus tropiezo).
Este estándar tiene valor como evidencia en los litigios civiles, en particular a la hora de calcular
las indemnizaciones.
© 2012 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Vestibular schwannoma and fatal fall in the elderly. Medico-legal implications
Abstract Accidental falls among in the elderly are a significant cause of morbidity/mortality
in developed countries because of their high prevalence. We report a case of fatal fall of an
old man who lost his balance and fell sideways. The autopsy revealed multiple trauma. There
was an infratentorial nodule that was diagnosed as cocleovestibular schwannoma (CVS).
Although the death was deemed accidental, the presence of CVS and the associated vertigo
could have contributed to the deadly imbalance. This influential factor is relevant from a legal
point of view even if its onset remains uncertain. In this case, we believe that vertigo was the
initial cause of the fall and there was a reasonable degree of diagnostic certainty since there
was a coexistence of several reasonable possibilities (vertigo versus stumble). This standard has
probative value in civil trials, particularly in the assessment of the indemnifications.
© 2012 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.L. Cascallana).
0377-4732/$ – see front matter © 2012 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.02.002
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Schwannoma vestibular y caída mortal en el anciano. Implicaciones médico-legales
Introducción
Las caídas no intencionadas de los ancianos suponen un
problema sanitario debido a la mortalidad y morbilidad que
ocasionan, incluso aquellas que podrían resultar banales en
un joven pueden ser graves en una persona mayor1 . Según
la OMS, entre el 28-35% de los mayores de 65 años sufren al
menos una caída/año, y este porcentaje se incrementa con
la edad2 . En España la situación no es diferente a la de otros
países desarrollados1 . Las enfermedades neurológicas que
comprometen la estabilidad de la marcha o el equilibrio
se encuentran identificadas entre los factores de riesgo
predisponentes para caídas; otros factores de riesgo son el
sexo femenino, la historia de caídas previas, el consumo de
determinados fármacos y/o el vivir solo1,3,4 .
La incidencia del schwannoma cocleovestibular (SCV) en
material de autopsia es del 1% aproximadamente5 . Se trata
de un tumor benigno, de crecimiento lento que se desarrolla a partir de las células de Schwann que rodean el
nervio vestíbulo-coclear. Las células de Schwann proliferan
comprimiendo los axones adyacentes, lo que a su vez determinará la sintomatología. El diagnóstico diferencial de los
tumores localizados en el ángulo ponto-cerebeloso es difícil debido a la similitud entre los síntomas y los signos de
presentación comunes a varias lesiones. Los síntomas consisten en pérdida auditiva unilateral progresiva (90-95% de los
casos) y alteraciones del equilibrio (59-74% de los casos)5 . En
ocasiones el vértigo es indistinguible de un síndrome de Mennière. El SCV ha sido asociado con alteraciones del equilibrio
y caída6 .
El presente trabajo pretende subrayar la importancia de
la investigación médico-forense exhaustiva en casos de caída
mortal del anciano y las implicaciones legales de determinadas enfermedades como causa desencadenante de la caída.
Esto modificará algunos aspectos médico-legales y tendrá
trascendencia jurídica.
Descripción médico-forense
Se trata de un varón de 83 años de edad, que sufrió una
precipitación en la acera próxima a su casa cuando caminaba
solo. Un testigo observó como el anciano sufrió pérdida del
equilibrio desplazándose hacia un lado, intentó sujetarse a
una barandilla de madera, esta barandilla se rompió y cayó
al fondo de una zanja de 127 cm de altura perteneciente a
un edificio en construcción. Ingresa en el hospital consciente
con diagnóstico de politraumatismo grave y neumotórax. Se
produce el exitus a las 48 h a consecuencia de insuficiencia
respiratoria secundaria a trauma torácico.
El paciente estaba diagnosticado de síndrome depresivo,
hipertensión arterial y dislipemia. Como tratamiento habitual tomaba amitriptilina y simvastatina. La familia refirió
mareos persistentes e hipoacusia leve.
La autopsia judicial reveló fractura del esternón y fracturas costales múltiples izquierdas con hemotórax izquierdo,
fractura desplazada de arco anterior del atlas, fracturaaplastamiento del cuerpo de la séptima vértebra cervical;
fractura de la clavícula izquierda y fractura lineal parietotemporal derecha.
A nivel intracraneal, se identificó un nódulo oval, firme,
elástico, bien delimitado, encapsulado, de color nacarado
71
con un parcheado amarillo, situado en la región cisternal
del ángulo pontocerebeloso derecho, excéntrico a los
nervios vestibulares, de 2,5 × 1,5 cm de diámetro, de color
gris blanquecino y de localización extracanalicular (fig. 1).
El tumor se fijó en formaldehido 10% durante 48 h, antes
del tallado y procesado histológico. Las secciones de tejidos
se tiñeron con hematoxilina-eosina y se marcaron utilizando
técnicas de inmunohistoquímica estándares.
Histológicamente el tumor estaba encapsulado, compuesto por células fusiformes, elongadas, con núcleos
alargados, en ocasiones afilados en uno de los extremos
adquiriendo una arquitectura alineada compacta, formando
fascículos o haces, a veces con forma de remolinos o
bien las células tenían núcleos más redondeados u ovales,
células a veces vacuoladas, que se disponen siguiendo un
patrón no estructurado. En las áreas laxas se observaban
algunos cambios degenerativos tales como picnosis nuclear,
núcleos agrandados e hipercromáticos, leve hialinización
de las paredes vasculares y ocasionales depósitos de hemosiderina. No se observaron cuerpos de Verocay. Existía una
marcada inmunorreactividad difusa frente a la proteína
S-100 (fig. 2) y un marcaje negativo frente a CD34. Se
emitió diagnostico de SCV esporádico.
Los estudios toxicológicos ante mortem y post mortem
fueron negativos para alcohol etílico y psicofármacos.
Discusión
Las lesiones del ángulo pontocerebeloso son frecuentes,
representan el 6-10% de todos los tumores intracraneales,
de los cuales el 85-90% son SCV y meningiomas5 . Aunque
el meningioma raramente se origina o se proyecta hacia el
meato auditivo interno, el aspecto macroscópico del SCV y
el meningioma es muy parecido. A diferencia de los meningiomas los schwannomas muestran expresión difusa de la
proteína S-100. Sin embargo, la clínica típica de los SCV
como la hipoacusia o el vértigo, pueden ser ocasionados también por otras masas que crezcan y compriman en el ángulo
pontocerebeloso5 .
Las caídas en el anciano suelen deberse a causas accidentales o fortuitas -sería el caso de un tropiezo-. En
nuestro paciente, la presencia de una masa en el ángulo
pontocerebeloso y la alteración del equilibrio asociado a
esa enfermedad, pudo participar iniciando o provocando el
desequilibrio fatal. El vértigo pudo desempeñar un papel
relevante especialmente cuando los hallazgos de autopsia
no descubren otras causas de síncope, y este factor concausal debe ser tenido en cuenta por los tribunales aun
cuando no se haya dado con certeza absoluta. Al juez le
interesará el grado de certeza con el que emitimos este diagnóstico y este sería de un razonable grado de probabilidad
«more likely than not» ya que existen varias posibilidades razonables (vértigo frente a tropiezo). La contingencia
«vértigo» tiene una probabilidad de ocurrir que excede el
51% y, por lo tanto, es la más probable de esas varias
posibilidades. Así, en el supuesto de que la contingencia
asegurada fuera la caída accidental, la compañía aseguradora estaría obligada a responder solo de una parte y no
del total asegurado. Este estándar de razonable grado de
probabilidad es el aplicado en los certificados de defunción
habituales y en los casos forenses de muerte accidental o
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
72
V. Gordo, J.L. Cascallana
Figura 1 A) Aspecto macroscópico en fresco del schwannoma vestibular en el ángulo pontocerebeloso derecho. B) Se observa
como la porción anterior del paquete nervioso del meato acústico interno presenta los nervios cócleo-vestibular y facial separados,
lo que sugiere que el tumor procede de los nervios vestibulares (superior e inferior). C) En las superficies de sección del tumor hay
escasos vasos sanguíneos.
Figura 2 Secciones microscópicas del schwannoma del acústico. A) Se observan fascículos compactos de células tumorales en
la parte izquierda (áreas Antoni A) alternando con grupos de células menos tupidas (áreas Antoni B) a la derecha (asterisco) HE
(100×). B) A más aumentos se aprecia hialinización parietal discreta de algunos vasos (doble flecha), picnosis y engrosamiento
bizarro de algunos núcleos (cabeza de flecha), así como ocasionales células en mitosis (flecha fina) HE (200×). C) Las células
tumorales presentan diferenciación schwanniana con fuerte marcaje frente a S-100 (400×).
natural y también el aplicado en nuestro caso del schwannoma, lo cual, tiene valor como evidencia en los litigios
civiles, en particular a la hora de asignar y cuantificar la
indemnización7---9 .
Las caídas del anciano pueden ocasionar muertes violentas que son sistemáticamente investigadas por los médicos
forenses. Los antecedentes médicos, las circunstancias que
rodearon la caída y la autopsia son esenciales para aclarar la
manera de muerte. Además, la información médico-forense
puede ser una valiosa fuente de conocimiento de los factores de riesgo de estas caídas y ser utilizada con fines
preventivos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Schwannoma vestibular y caída mortal en el anciano. Implicaciones médico-legales
Bibliografía
1. Suelves JM, Martínez V, Medina A. Injuries from falls and associated factors among elderly people in Cataluña, Spain. Rev Panam
Salud Publica. 2010;27:37---42.
2. Department of Ageing, Life Course. WHO Global Report on Falls
Prevention in Older Adults. Geneva: World Health Organization;
2007.
3. Tinetti ME, Williams CS. Falls, injuries due to falls, and the
risk of admission to a nursing home. N Engl J Med. 1997;337:
1279---84.
4. Lázaro del Nogal M. Falls among older persons. Med Clin (Barc).
2009;133:147---53.
73
5. Prayson AR. Non-Glial Tumors Neuropathology: A Volume in the
Foundations in Diagnostic Pathology. 2.a ed. Cleveland, Ohio:
Elservier Saunders; 2011. p. 513.
6. Shelfer J, Zapala D, Lundy L. Fall risk, vestibular schwannoma,
and anticoagulation therapy. J Am Acad Audiol. 2008;19:237---45.
7. Greenfield DP, Gottschalk JA. Writing Forensic Reports for Mental
Health Professionals. 1 st ed. New York: Springer Publishing Co
Inc; 2009.
8. Brodsky S. Testifying in Court: Guidelines and Maxims for the
Expert Witness. 4 th reprinted ed. Washington, DC: American
Psychological Association; 1993.
9. Adams VI. Guidelines for Reports by Autopsy Pathologists. 1 st ed.
Tampa, Florida: Humana Press; 2008.