Capítulo 10. 6. Intoxicación por Organoclorados

Capítulo 10. 6. Intoxicación por
Organoclorados, Carbamatos y
Herbicidas
Córdoba Escámez J., Martín Rubí JC, Yélamos
Rodríguez F.
Indice:
1. Intoxicaciones por insecticidas organoclorados.
1.1. Introducción.
1.2. Clasificación.
1.3. Mecanismos de intoxicación.
1.4. Características fisicoquímicas y toxicocinética.
1.5. Fisiopatología.
1.6. Clínica.
1.7. Diagnóstico.
1.8. Tratamiento.
2. Intoxicaciones por insecticidas carbamatos.
2.1. Introducción.
2.2. Clasificación.
2.3. Clínica.
2.4. Tratamiento.
3. Herbicidas.
3.1. Introducción.
3.2. Clasificación.
3.3. Herbicidas clorofenólicos.
3.3.1. Introducción.
3.3.2. Fisiopatología.
3.3.3. Clínica.
3.3.4. Tratamiento.
3.4. Derivados del dinitrofenol.
3.4.1. Clínica.
3.4.2. Tratamiento.
3.5. Sales de cloro.
3.6. Paraquat.
3.6.1. Introducción.
3.6.2. Toxicocinética.
3.6.3. Fisiopatología.
3.6.4. Clínica.
3.6.5. Diagnóstico.
3.6.6. Tratamiento.
3.7. Diquat.
4. Conclusiones
Capítulo 10. 6. Intoxicación por
Organoclorados, Carbamatos y
Herbicidas
1. INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS
ORGANOCLORADOS
1.1. INTRODUCCIÓN
Los insecticidas organoclorados son moléculas orgánicas cloradas
con peso molecular de 291 a 545; su estructura cíclica y su gran
peso molecular los hace muy parecidos químicamente a los
compuestos hidrocarburos clorados utilizados como disolventes.
Pero los insecticidas organoclorados se diferencian de los
hidrocarburos clorados en que los primeros son estimulantes del
sistema nervioso central y los segundos son depresores del
mismo. En realidad esta distinción no es absoluta, el gamma
isómero del hexaclorobenceno (Lindano) es un estimulante, pero
hay otros is ómeros que tienen un efecto opuesto. Estos
compuestos fueron sintetizados a finales del siglo pasado; su
poder como insecticida fue conocido y empleado durante la
segunda guerra mundial. El representante mas importante es el
diclorodifeniltricloroetano (DDT). Se usaron de forma
indiscriminada contra los insectos en campañas como la de la
malaria de 1.940 a 1.960 con resultados muy buenos, por su bajo
precio y gran eficacia. En 1.948 se descubrió que el DDT se
acumulaba indefinidamente en tejidos humanos, en 1.970 varios
estudios revelaron que se encontraba en la población general de
Estados Unidos; posteriormente se comprobó que esto también
sucedía con otros insecticidas como hexaclorobenceno,
diclorodifenildietano, heptaclor, aldrín y dieldrín 1. El Instituto
Nacional del Cáncer en USA relacionó el heptaclor con tumores
malignos en ratas 2. En 1.972 fue prohibido el DDT en Estados
Unidos, posteriormente lo fueron también el heptaclor, kepone,
mirex, endrín, aldrín, dieldrín, hexaclorobenceno, strobane,
clorobencilato y clordano. El uso de toxafeno está muy restringido,
estando disponibles el metoxiclor, keltane y lindano.
Posteriormente al demostrarse su persistencia en el medio, su
acumulación en seres vivos y otros posibles efectos nocivos a
largo plazo, se prohibió su uso en la mayoría de los países.
Su frecuencia es cada vez menor, llegando a ser raras en algunas
zonas, utiliz ándose en otras a pesar de su prohibición, el menor
número de intoxicaciones se debe a su menor uso, al ser
desplazado por otros insecticidas de similar eficacia pero que son
biodegradables y no persisten en el medio ambiente.
1.2. CLASIFICACIÓN
Se pueden dividir en varios grupos según su estructura molecular:
Grupo del DDT y análogos como metoxicloro, pertano;
Hexaclorociclohexano, con los isómeros alfa, beta y gamma o
lindano; Ciclodienos, aldrín, endrín, dieldrín, clordano, endosulfán y
heptaclor; y Canfenos clorados, toxafén y clordecona 3. Hay una
tendencia entre los insectos a desarrollar resistencia para cada
grupo en concreto, no produciéndose resistencia entre grupos. En
la tabla 1 mostramos varios insecticidas organoclorados ordenados
de mayor a menor toxicidad, siendo el mas tóxico el endrín y el
menos el methoxychlor 4.
La intoxicación por estos insecticidas es cada vez menos
frecuente, llegando a ser raras en algunas zonas, utiliz ándose en
otras a pesar de su prohibición, el menor número de intoxicaciones
se debe a su menor uso, al ser desplazado por otros insecticidas
de similar eficacia pero que son biodegradables y no persisten en
el medio ambiente 5, 6. En la actualidad el más usado es el lindano
que se usa contra garrapatas y piojos en champú y soluciones
antiparasitarias.
1.3. MECANISMOS DE INTOXICACIÓN
La mayoría de las intoxicaciones son en zonas rurales. La
intoxicación puede ser a trav és de la vía digestiva de forma
accidental o con fines suicidas, o a través de la vía cutánea en
relación con fumigaciones en actividades agr ícolas sin guardar las
medidas de seguridad. Aunque estos son los mas importantes hay
otros mecanismos como el mal uso o reciclado de envases, el no
respetar los plazos entre tratamiento y recolección de la cosecha
de vegetales tratados. Otras veces hay intoxicaciones masivas por
contaminación de alimentos al transportarse o guardarse junto a
algunos de estos productos. Ha habido contaminación en fabricas
de producción de estas sustancias. Contaminación por el empleo
de lindano para tratar diversos parásitos.
La exposición a largo plazo de estos productos origina efectos
crónicos tóxicos, en trabajadores en contacto con estos tóxicos y lo
adquieren a través de la vía inhalatoria y cutánea.
Debido también a su uso indiscriminado durante muchos años, la
población está expuesta a estos productos y sus metabolitos, con
acumulación de este en el tejido adiposo, y cuyas consecuencias
se desconocen.
1.4. CARACTERÍSTICAS FISICOQU ÍMICAS Y TOXICOCINÉTICA
Son derivados clorados de hidrocarburos cíclicos asociados en
algunos casos a oxígeno y azufre. Son solubles en disolventes
orgánicos, insolubles en agua. Con peso molecular entre 291 y 545
dalton. Son compuestos escasamente degradados en el
organismo, y son lipófilos lo que favorece su dep ósito en tejido
adiposo.
Se han estimado las dosis letal en humanos para algunos
insecticidas, así es de 2 a 7 g. para el toxafén, de 6 a 60 g. para el
clordano, de 8 g. para el lindano, de 20 a 30 g. para el
hexaclorociclohexano, 450 g para el metoxiclor. Para el lindano se
calcula dosis letal de 20 a 70 mg/kg en animales y dosis tóxicas de
10 mg/kg 3 .
Estas sustancias en preparaciones acuosas se absorben mal, en
cambio en disolventes orgánicos mejora mucho su absorción.
Desde el intestino pasa a la vena porta y llega al h ígado donde
sufre metabolización que varía según la sustancia. Así el lindano
origina diversos metabolitos que se eliminan por vía renal en forma
de conjugados glucurónicos y sulfúricos, y fenoles libres. Son
potentes inductores enzimáticos del sistema microsomal
hepatocitario. Experimentan un ciclo enterohepático, excret ándose
por la leche y las heces. Por el riñón se excretan los metabolitos
hidrosolubles 7.
El DDT y sus metabolitos son los que se acumulan mas en los
tejidos. Las vidas medias de eliminación son prolongadas llegando
a semanas o varios meses.
1.5. FISIOPATOLOGÍA
Estos compuestos debido a su lipofilia se acumulan en el tejido
adiposo y actúan sobre el sistema nervioso central sobre el que
producen un aumento de la excitabilidad de la membrana celular,
ello facilita la transmisión del impulso nervioso. El DDT y sus
análogos actúan sobre el axón nervioso interfiriendo con el
transporte de Na+ y K+ forzando la apertura del canal de Na+ por
inhibición de la Ca++ -ATPasa 8.
1.6. CLÍNICA
Tras la absorción del tóxico aparecen los síntomas en un intervalo
comprendido entre varios minutos a pocas horas, con duración del
cuadro de varias horas o días. El síntoma principal son las
convulsiones.
En el caso del DDT existe un temblor como pródromo principal. En
otras aparece cefalea, alteraciones visuales, vértigo, sudoración,
malestar nauseas y vómitos. Posteriormente hay convulsiones con
pérdida de conciencia, alternando con depresión neurológica
profunda. En el caso del Lindano aparecen nauseas, vómitos,
alteración del nivel de conciencia, ataxia, temblor, convulsiones
generalizadas, pudiendo llegar incluso al estatus epiléptico. Puede
aparecer necrosis hepática centrolobulillar debido a su
hepatotoxicidad, también fracaso renal por hialinización de las
células tubulares y aplasias medulares tras exposiciones
prolongadas. Existe una sensibilización del miocardio frente a
catecolaminas en intoxicaciones graves, pudiendo desencadenarse
arritmias graves favorecidas por el uso de drogas inotropas, por
ello estas se deben usar con cuidado.
La causa principal de muerte es el fallo respiratorio por edema
pulmonar no cardiog énico, de origen probablemente neurogénico,
estando tambi én favorecido por los solventes orgánicos 9 .
En cuanto a la intoxicación crónica por exposición profesional
origina dermatitis, alteraciones digestivas, alteraciones
respiratorias, astenia, anemia aplásica ligada al lindano, otras
discrasias sanguíneas y epilepsia.
1.7. DIAGNÓSTICO
Se realiza en base a los datos de exposición a estos productos.
Debería investigarse la presencia del agente tóxico en el contenido
gástrico (si hubo ingesta), en sangre y orina. La técnica mas
sensible para su detección es la cromatografía de gases acoplada
a la espectrometría de masas.
Realizaremos una analítica general con especial atención sobre la
función hepática, renal y alteraciones electrolíticas. En la
radiografía de tórax podemos encontrar, en ocasiones, neumonía
aspirativa que conlleva gravedad o edema agudo de pulmón. Los
signos del Electroencefalograma son indicativos de irritación
cortical inespecífica, pudiendo ser útiles para comprobar la
persistencia de su efecto.
Hay que realizar diagnóstico diferencial con epilepsia y encefalitis
entre otros cuadros.
1.8. TRATAMIENTO
El tratamiento es de soporte y sintomático, no existiendo antídoto.
Ante la sospecha de intoxicación por estos agentes situaremos al
paciente en un ambiente exento de ruidos. Vigilaremos la aparición
de convulsiones, que trataremos con diacepan a dosis de 5 -10 mg
i.v. o fenobarbital a dosis de 100 mg i.v. Las intoxicaciones graves
precisan ingreso en UCI. En caso de insuficiencia respiratoria
procederemos a intubación y ventilación mecánica. Trataremos la
deshidratación con líquidos i.v., la acidosis. Se debe evitar las
aminas simpaticomiméticas como la dopamina por el peligro de
desencadenar arritmias cardíacas, aunque en ocasiones será
necesario utilizarlas para remontar una hipotensión que no cede a
pesar de administrar líquidos i.v.
Si la vía de entrada es cutánea se procederá a realizar un lavado
prolongado durante al menos diez minutos, con precauciones por
parte del individuo que lo lava par evitar ser contaminado. Si la vía
es digestiva y estamos dentro de las primeras cuatro horas
podremos realizar lavado gástrico, administración de carbón
activado y seguidamente de un catártico, teniendo especial
precaución pues podemos provocar neumonitis química por
broncoaspiración, y favorecer las convulsiones, por ello a veces
hay que hacerlo con protección de la vía aérea e impregnación con
anticonvulsivantes.
Las medidas de depuración renal y extrarrenal no son eficaces, al
ser compuestos muy solubles en lípidos y con poca eliminación
renal.
Capítulo 10. 6. Intoxicación por
organoclorados, carbamatos y
herbicidas
2. INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS
CARBAMATOS
2.1. INTRODUCCIÓN
Son, junto con los insecticidas organofosforados, inhibidores de la
colinesterasa pero con varias diferencias con estos. Causan una
inhibición reversible de dichas enzimas porque la unión enzimacarbamil es reversible, lo que origina un síndrome clínico mas
benigno con una duración mas corta, en las intoxicaciones por
insecticidas organofosforados esta unión es irreversible. A
diferencia de los organofosforados tienen muy mala penetración
al sistema nervioso central, por ello la presentación clínica de
esta intoxicación recuerda la de las intoxicaciones por insecticidas
organofosforados con la excepción de originar pocos efectos
sobre el sistema nervioso central, con convulsiones muy raras en
la clínica. Los valores de colinesterasa en suero y hematíes
retornan a su valor normal a las pocas horas, por ello en muchas
ocasiones su determinación será normal cuando el paciente
acude al Hospital 3 .
2.2. CLASIFICACIÓN
Estos compuestos tienen una estructura qu ímica basada en el
ácido carbámico, con una serie de radicales que le dan la acción
anticolinester ásica, en el caso de añadir un radical bencénico al
éter de oxígeno o bien un hidrógeno o un radical metomilo al
átomo de nitrógeno dando lugar a los metil y dimetilcarbamatos.
Los ditiocarbamatos tienen actividad antifúngica y herbicida, con
poco efecto anticolinesterásico. En la tabla 2 mostramos algunos
de estos insecticidas.
2.3. CLÍNICA
No existen diferencias importantes con respecto a la
sintomatología encontrada en las intoxicaciones por
organofosforados, suele haber un predominio de síntomas
muscarínicos debido a su mínima penetración en le sistema
nervioso central. Al ser la unión a la enzima colinesterasa
reversible la duración de estas manifestaciones es mucho menor.
Se han descrito efectos tóxicos sobre distintos órganos sobre
todo sobre el parénquima renal.
Las intoxicaciones por ditiocarbamatos pueden ser graves, sobre
todo si se asocian a consumo de alcohol. Pueden inhibir la
dopamina hidroxilasa con la consiguiente disminución de la
síntesis de noradrenalina, lo que puede conducir a shock en
ocasiones irreversible 10 . Se han descrito casos con afectación
del sistema nervioso central y periférico, así como fracaso renal
agudo por acción directa del tóxico 11 .
La evolución suele ser favorable en la mayoría de los casos,
siempre que no haya complicaciones intercurrentes, debido a la
corta duración del efecto tóxico.
Algunos trabajos muestran neurotoxicidad retardada por
carbamatos, que es infrecuente y con recuperación completa en
la mayoría de los casos.
2.4. TRATAMIENTO
El tratamiento de la intoxicación por carbamatos incluye
monitorización de signos vitales, mantenimiento de vía aérea
permeable con intubación y ventilación mecánica si ello fuera
preciso, lavado gástrico o administración de jarabe de ipecacuana
para retirar el tóxico del tubo digestivo si hubo ingesta, con las
precauciones habituales. La administración de carbón activado y
catárticos está indicada si hubo ingestión. Si el contacto con el
tóxico fue a través de la piel, retiraremos toda la ropa y lavaremos
al paciente con agua y jabón de cabeza a pies durante al menos
diez minutos.
Atropina es la droga de elección en estas intoxicaciones. En
adultos la dosis es de 0,4 a 2.0 mg i.v. repetidos cada 15-30 min.
hasta que aparezcan los signos de atropinización, pupilas
dilatadas (si estaban previamente mióticas), rubefacción facial,
disminución de la sialorrea y broncorrea, aumento de la
frecuencia cardíaca. La mayoría de los pacientes precisan dosis
de atropina durante las 6-12 primeras horas. Los pacientes
críticos deben ser bien oxigenados además de recibir atropina. La
dosis en ni ños es de 0,05 mg/kg inicialmente repitiendo la dosis
en caso necesario con los mismos intervalos que en adultos.
La observación de los casos graves debe prolongarse durante al
menos 24 horas. La intoxicación leve no precisa observación
prolongada. No se debe usar morfina, fenotiacinas o
clordiacepóxido en estas intoxicaciones por el peligro de
depresión respiratoria.
Los pacientes críticos que han sufrido una parada cardíaca,
edema pulmonar, requieren manejo en UCI con cuidados propios
del paciente crítico, ventilación mecánica, manejo de líquidos y
drogas vasoactivas, monitorización hemodin ámica invasiva,
monitorización ECG.
Oximas , no están indicadas en estas intoxicaciones pues la unión
carbamil-colinesterasa es reversible, regenerándose la enzima de
forma rápida y espontánea.
Capítulo 10. 6. Intoxicación por
organoclorados, carbamatos y
herbicidas
3. HERBICIDAS
3.1. INTRODUCCIÓN
Tras la segunda guerra mundial se producen los primeros
herbicidas para controlar la maleza, estos fueron los compuestos
diclorofenólicos, siendo selectivos contra las plantas. En teoría
deberían ser poco tóxicos para el hombre, ya que la fisiología de
las plantas es muy diferente a la de los animales. Algunos de
ellos son poco tóxicos para el hombre, otros en cambio son
altamente tóxicos y son responsables de numerosos casos
fatales.
3.2. CLASIFICACIÓN
En función de su mecanismo de actuación los podemos clasificar
en dos grupos: selectivos y de contacto 12 .
Los herbicidas selectivos, destruyen la maleza por acción
hormonal, actúan sobre el desarrollo de la planta y son poco
tóxicos. En este grupo se encuentra el dalaprón y los derivados
diclorofenólicos.
Los herbicidas de contacto son tóxicos para las plantas por su
acción local y lo pueden ser para el hombre y animales. En este
grupo encontramos las sales de cloro, derivados del dinitrofenol,
derivados de atrazina y urea, derivados del bipiridilo, paraquat y
diquat.
3.3. HERBICIDAS CLOROFENÓLICOS
3.3.1. Introducción
Las intoxicaciones por estos herbicidas es rara. Son reguladores
del crecimiento, originan un menor crecimiento de las plantas y al
final su destrucción. En la elaboración de algunos de ellos se
produce dioxina, que algunos estudios han relacionado con
cambios teratog énicos y carcinogénicos en animales.
La absorción digestiva es buena, la cutánea escasa, siendo la
eliminación principalmente por vía renal, en algunos casos fecal.
3.3.2. Fisiopatolog ía
Los compuestos clorofenólicos son inhibidores débiles de la
fosforilación oxidativa. Son tóxicos musculares directos, y
probablemente de los nervios periféricos. A nivel cerebral se
origina placas de desmielinización perivasculares agudas
similares a las de la esclerosis múltiple y a las de las
intoxicaciones por monóxido de carbono y arsénico.
3.3.3. Clínica
En el hombre la dosis que origina síntomas es de unos 3 -4 g,
apareciendo alteraciones gastrointestinales, debilidad muscular
intensa y neuritis periférica. Dosis mayores producen miotonía,
acidosis metabólica, rabdomiolisis, acidosis metabólica, fiebre,
taquicardia, hiperventilación, hipertermia, convulsiones, coma.
Esto conllevará aumento de creatinkinasa sérica, mioglobinuria,
afectación hepática y renal discretas 13 .
Pueden determinarse su presencia en plasma y orina por
radioinmunoan álisis y cromatografía de gases. Debemos además
monitorizar otros parámetros como los que indican la función
renal, hepática, creatínfofoquinasa sérica, hemograma y análisis
de orina para albúmina y mioglobina.
3.3.4. Tratamiento
En las intoxicaciones digestivas y cutáneas en las primeras horas
son útiles las medidas de descontaminación digestivas y
cutáneas. Para casos de ingestión realizaremos lavado gástrico,
administración de carbón activado y catárticos según las pautas
recomendadas anteriormente. En exposición cutánea,
desnudaremos completamente al paciente y realizaremos lavado
con agua y jabón completo desde la cabeza a los pies durante un
tiempo adecuado de al menos diez minutos.
En caso de intoxicación severa es recomendable la diuresis
forzada alcalina, que facilita la eliminación del tóxico, y elimina la
mioglobinuria a través del riñón evitando fallo de este último.
El manejo de la depresión respiratoria puede precisar intubación y
ventilación mecánica, hipotensión con l íquidos i.v. y aminas,
arritmias con fármacos específicos, hipotermia con medios
físicos, también trataremos de forma específica las convulsiones
y acidosis.
3.4. DERIVADOS DEL DINITROFENOL
En el pasado se usaron algunos derivados del dinitrofenol y
cresol como herbicidas. El mismo dinitrofenol se usó como
adelgazante.
3.4.1. Clínica
La intoxicación puede ser digestiva, cutánea o pulmonar. Originan
una interrupción de la fosforilación oxidativa, produciendo un
estado hipermetabólico parecido al golpe de calor. La
temperatura ambiente elevada puede aumentar los síntomas. La
presentación clínica es variada desde cefalea, debilidad,
sudoración, fiebre, taquicardia, hasta disnea, delirio, coma y
convulsiones. La piel puede tener color amarillento.
3.4.2. Tratamiento
Realizaremos las medidas de descontaminación digestivas
previamente recomendadas en otros apartados, lavado cutáneo si
la vía de intoxicación es la piel. Al no existir antídotos, ni
posibilidad de aumentar la eliminación del tóxico, el tratamiento
será sintomático, con reposición hidroelectrolítica y tratamiento de
la hipertermia con medios exclusivamente físicos, no se debe
usar derivados del ácido acetilsalicílico porque potencia la
supresión de la fosforilación oxidativa.
3.5. SALES DE CLORO
Las sales de cloro se emplean en la fabricación de explosivos,
como colorante y como herbicida. Son solubles en agua y se
presenta en forma de polvo blando que se puede confundir con
azúcar.
Tras la ingestión aparecen nauseas, vómitos y dolor abdominal.
Aparece metahemoglobina por oxidación de la hemoglobina,
puede aparecer hemólisis e insuficiencia respiratoria. Puede
haber insuficiencia renal por acción directa y favorecida por la
hemólisis.
En el tratamiento son útiles la descontaminación intestinal en las
primeras horas, el carbón activado no ha demostrado su utilidad
pero es recomendable utilizarlo. Es eficaz la diuresis forzada
alcalina y en los casos graves la hemodiálisis precoz, pues el
clorato es dializable, con ello evitaremos la hemólisis sobre todo
si hay fallo renal.
El tiosulfato sódico al 1% oral, o intravenoso2 -5 g en 200 cc de
bicarbonato al 5% ha sido usado con éxito 14 . Para el tratamiento
de la methemoglobinemia usaremos azul de metileno, y si el nivel
es superior al 40% practicaremos exanguinotransfusión.
3.6. PARAQUAT
3.6.1. Introducción
Los herbicidas del grupo de los biperidilos esta formado por
paraquat, diquat y morfamquat. De ellos el paraquat es el mas
potente y también el más tóxico, el herbicida más utilizado en la
agricultura y que se desnaturaliza al contacto con la tierra,
preservando de esta forma la semilla de su acción tóxica. Fue
sintetizado en 1.930, comenzando a usarse como herbicida en
1.962. Numerosas muertes se han producido por ingesti ón
accidental o suicida, últimamente predominan las muertes con
intención suicida- En Almería es usado en los invernaderos y la
intoxicación por él casi siempre es con fines autolíticos. En países
como Japón y Malasia han aumentando el n úmero de muertes
por este agente.
La presentación habitual es en forma de líquido concentrado,
siendo el Gramoxone al 20% el producto más empleado. Puede
encontrarse en forma de gránulos como el Wedol , que contiene
una mezcla de paraquat y diquat al 2%, también en forma de
aerosol.
3.6.2. Toxicocinética
La intoxicación por paraquat es fundamentalmente por vía
digestiva. Por la piel solo produce al contacto lesiones locales por
ser un compuesto fuertemente alcalino, apareciendo las
alteraciones sistémicas solo cuando hay lesiones que permiten su
absorción. La inhalación tampoco es peligrosa, debido a que el
tamaño de las part ículas no permite que alcancen la membrana
alveolar.
La absorción intestinal es del 10 %, alcanzando su concentración
sanguínea pico a las 4 horas de la ingesta. El volumen de
distribución es amplio de unos 2 -8 l/Kg, no se une a las proteínas
plasmáticas y se distribuye rápidamente por los tejidos mas
vascularizados como riñón, hígado, corazón y pulmón. En este
último órgano tiende a alcanzar concentraciones de 10 a 15
veces superiores a las plasmáticas, tiende a acumularse en
células alveolares tipo II y I; estas concentraciones alcanzan su
pico a los 4-5 días 15 . El músculo es otro importante reservorio de
paraquat.
Su vida media de distribución es de 5 horas y la de eliminación de
80 horas. Se elimina por riñón por filtración glomerular y
secreción tubular activa, el 70 % en 48 horas, eliminándose el 30
% restante a lo largo de las 2-3 semanas siguientes.
3.6.3. Fisiopatolog ía
El paraquat ejerce, durante su acción como herbicida, una
interferencia en la transferencia de electrones, inhibiendo la
reducción de NADP a NADPH durante la fotosíntesis 6, con
formación de radicales superóxido. Estos iones superóxido son
muy inestables y se producen en cantidades que no puede
inactivar la superóxidodismutasa, con deplección de la misma 4,
con lo que destruyen los l ípidos de la membrana celular por
polimerización de los compuestos lipídicos insaturados 1 . Se cree
que la actuación sobre humanos es similar a su papel como
herbicida.
Recientemente se ha comprobado que la peroxidación lipídica es
un fenómeno relativamente tardío en el pulm ón, entre 5 y 7 días,
y paralelo al aumento del número de macrófagos del pulmón 16 .
También se ha demostrado aumento de la enzima prolil
hidroxilasa pulmonar que favorece la formación de colágeno y la
fibrosis pulmonar 17 . El oxígeno potencia la fibrosis pulmonar.
3.6.4. Clínica
La sintomatología varía según la cantidad de paraquat ingerida,
puede tener efectos locales y generales 12 .
Efectos locales, son el resultado del poder cáustico del
paraquat. Encontraremos ulceraciones en boca, lengua, faringe y
esófago, con unas pseudomembranas que recubren las úlceras
que recuerdan la difteria. En ocasiones las ulceraciones
esofágicas pueden perforarse. Estas manifestaciones aparecen a
los pocos minutos-horas de la ingestión. Los síntomas iniciales
son quemazón bucal o faríngea, disfagia o dolor retroesternal.
Puede haber también ulceraciones en piel o en cornea, pero son
infrecuentes.
La sintomatología general variará según el grado de
intoxicación. Las intoxicaciones leves son aquellas en las que se
ingiere menos de 20 mg/kg, presentan vómitos, diarreas y
alteración de las pruebas funcionales respiratorias. En la
intoxicación moderada-severa, aparece con dosis de 20-40
mg/kg, lo que se alcanza con menos de 15 ml del concentrado al
20%, junto a los síntomas descritos anteriormente aparece
fracaso renal por necrosis tubular, alteración hepática y
afectación pulmonar con aparición de edema pulmonar o
síndrome de distres respiratorio del adulto y que en el transcurso
de 2-3 semanas conduce a la fibrosis pulmonar y a la muerte. La
intoxicación aguda fulminante, se produce con dosis mayores de
40 mg/kg. Habrá ulceraciones bucofaríngeas y en ocasiones
perforaciones esofágicas y mediastinitis. Aparece fallo cardíaco
con miocarditis tóxica que conlleva insuficiencia cardíaca y
arritmias cardíacas graves, renal, hepático con aumento de
transaminasas y bilirrubina, respiratorio, pancreático, adrenal por
necrosis de las glándulas suprarrenales y neurológico con
hemorragias cerebrales, todo ello conlleva un fallo multiorgánico
que origina la muerte. Puede haber coma y convulsiones por
edema cerebral.
Toxicidad subaguda, la ingestión de mas de 4 ml/kg de
concentrado de paraquat origina fallo renal.
3.6.5. Diagnóstico
Se deben tomar muestras de jugo gástrico, orina y sangre, y
remitirlas a un laboratorio que determine niveles de paraquat por
radioinmunoensayo, lo que además puede tener valor pronóstico.
Harst en 1.984 estableció unas curvas para determinar las
posibilidades de supervivencia, así indicarían mal pronóstico
niveles de 2 mg a las 4 horas, 0,9 a las 6 h, 0,4 a las 12 h y 0,1 a
las 24 h 18. Podemos utilizar el test de la ditionita, añadimos 1 ml
de una solución de ditionita sódica a una muestra de 5 ml jugo
gástrico u orina alcalinizada con 1 ml de bicarbonato sódico. La
positividad consiste en la aparición de un color azul de mayor o
menor intensidad y de un tinte verdoso en el caso del diquat.
3.6.6. Tratamiento
El tratamiento irá encaminado a disminuir la absorción del tóxico,
aumentar su excreción y disminuir los efectos del tóxico sobre los
órganos dianas, de todas formas no es muy efectivo.
La mayoría de compuestos con paraquat llevan un emético, pero
no ha demostrado su utilidad. El lavado g ástrico es útil si se
realiza antes de una hora tras la ingesta, en el resto de casos no
ha mostrado una utilidad clara, además hay riesgo de yatrogenia
por las lesiones cáusticas originadas por el tóxico 19 . Tampoco es
útil el lavado intestinal con solución Hewitt, la cantidad de
paraquat recobrado es poco importante y el riesgo de reabsorción
de líquido de lavado y de herbicida es importante 20 .
El uso de adsorbentes orales se ha mostrado útil en
investigación; en la clínica no lo han sido tanto, sobre todo si se
usan pasadas 6 horas. La tierra de Fuller se usa en solución
acuosa al 30 %, y es preferible a la bentonita. Okonek en 1.982
demostró que el carbón activado posee una capacidad de fijación
superior 16 . La asociación de un catártico aumenta la eliminación
del complejo paraquat-adsorbente.
El paraquat se elimina por vía renal, con aclaramiento superior a
200 ml/min si la función renal está preservada, por ello es
importante mantener la diuresis. Las técnicas de depuración
como hemodiálisis y sobre todo hemoperfusión con carbón
activado disminuyen mucho las concentraciones de paraquat en
sangre, pero al tener un volumen de distribución muy grande la
cantidad extraída tras una sesión es mínima con respecto a la
cantidad acumulada en el organismo. Por ello Okonek propuso
realizar hemoperfusión prolongada con 2-3 sesiones/d ía durante
2-3 semanas, pero sus resultados no han sido confirmados 21 .
Estos malos resultados pueden deberse a que usamos estas
técnicas cuando los niveles de paraquat son letales. Deberían
usarse en curvas de supervivencia cercanas al 50%.
No se dispone de antídoto específico y eficaz. La administración
de antioxidantes como la superóxidodismutasa, no ha conseguido
beneficio clínico. No han sido útiles vitamina E, ácido ascórbico,
D-propanolol ni clofibrato. Los sulfatos sódicos de azucares
administrados de forma precoz disminuyen la supervivencia
animal.
La administración de anticuerpos antiparaquat secuestran el
mismo del plasma, pero no previenen el acúmulo en los tejidos
22 .
Se han usado inmunosupresores como la ciclofosfamida sola o
con corticoides, para reducir la fibrosis pulmonar. Algunos autores
han obtenido buenos resultados (Addo, et al.) pero no han sido
confirmados por otros autores 23 .
El trasplante pulmonar se ha usado en pocos casos y podría ser
útil en fibrosis pulmonar, es de esperar que sea usada en el
futuro.
3.7. DIQUAT
Es un herbicida que junto al paraquat forman el grupo de los
biperidilos, es menos tóxico que el paraquat, también menos
efectivo como herbicida y menos usado. Las vías de intoxicación
son similares al paraquat. Origina sintomatología con nauseas,
vómitos, diarrea, en ocasiones íleo. Hipovolemia por pérdida de
líquidos. No da fibrosis pulmonar por no acumularse en células
alveolares tipo II, la alteración renal y hepática es leve. En
intoxicaciones graves puede aparecer afectación miocárdica,
convulsiones y coma. El tratamiento es similar al de la
intoxicación por paraquat y el pronóstico mejor que el de ésta
última.
Capítulo 10. 6. Intoxicación por
Organoclorados, Carbamatos, y
Herbicidas
4. RESUMEN
Los insecticidas organoclorados son mol éculas orgánicas
cloradas con estructura cíclica, lipófilos y estimulantes del sistema
nervioso central. De este grupo el más importante fue el
Diclorodifeniltricloroetano, más conocido como DDT; se usaron de
forma indiscriminada en campañas como la de la malaria.
Posteriormente fueron prohibidos y relegados a un segundo plano
al demostrarse su persistencia en el medio ambiente y su
acumulación en seres vivos, siendo actualmente las
intoxicaciones por estos agentes, infrecuentes.
La intoxicación se adquiere por vía ingestión accidental o con
fines suicidas; o a través de la piel. El síntoma principal de la
misma son la aparición de convulsiones. En el caso del Lindano,
todavía se permite su uso, da naúseas, vómitos, alteración del
nivel de conciencia, ataxia, temblor, convulsiones e incluso puede
llegar a necrosis hepática centrolobulillar, insuficiencia renal y
aplasia medular. La causa de muerte suele ser por edema
pulmonar.
Para el diagnóstico tomaremos muestras de jugo gástrico, sangre
y orina y las mandaremos analizar. El tratamiento es sintom ático
y de soporte, tratamiento de las convulsiones. Lavado del
paciente de cabeza a pies si la vía de intoxicación fue cut ánea; y
lavado g ástrico, administración de carbón activado y catártico si la
vía fue digestiva. Las medidas de depuración renal y extrarrenal
no son eficaces.
Las intoxicaciones por carbamatos son similares en
sintomatología a las intoxicaciones por insecticidas
organofosforados, al ser ambos inhibidores de la colinesterasa.
Pero hay algunas diferencias: la unión carbamil-colinesterasa es
reversible lo que origina cuadros mas breves, el carbamil no
atraviesa la barrera hematoencefálica y por ello da pocos
síntomas sobre el sistema nervioso central; por todo ello estas
intoxicaciones son mas benignas. En el tratamiento usaremos
lavado de piel si la intoxicación fue por vía cutánea, y lavado
gástrico, carbón activado y catárticos si la vía fue digestiva. La
atropina es la droga de elección a dosis de 0,4 a 2 mg cada 15-30
minutos hasta que aparezcan signos de atropinización. Las
oximas (pralidoxima, obidoxima) no están indicadas al ser
reversible la unión carbamil-colinesterasa.
Los Herbicidas se utilizan para destruir plantas. Pueden ser
selectivos, con acción hormonal que disminuye el crecimiento de
las plantas, es el caso de los diclorofenólicos; y por contacto,
tóxicos para el hombre y animales, es el caso del paraquat. Los
clorofenólicos son inhibidores de la fosforilación oxidativa,
originando desmielinización perivascular; sobre las plantas
determinan menor crecimiento y muerte de la misma. Producen
alteraciones gastrointestinales, debilidad muscular intensa,
neuritis periférica, rabdomiolisis y coma. Para el tratamiento son
útiles las medidas de descontaminación digestiva y cutánea; y en
intoxicaciones graves las diuresis forzada alcalina.
Los herbicidas derivados del dinitrofenol originan un cuadro
clínico parecido al golpe de calor. En el tratamiento aplicaremos
medidas de descontaminación digestiva y cutánea, y medios
físicos para disminuir la temperatura corporal por la hipertermia.
Las sales de cloro dan síntomas gastrointestinales,
metahemoglobinemia, incluso puede llegar a hemólisis,
insuficiencia respiratoria y renal. En el tratamiento, además de las
medidas habituales de descontaminación, utilizaremos la diuresis
forzada alcalina, la hemodiálisis en casos graves. El tiosulfato oral
o i.v. es útil. Para la methemoglobinemia usaremos el azul de
metileno, y si esta es mayor del 40 % exanguinotransfusión.
La intoxicación por paraquat es la intoxicación por herbicidas
mas grave. Los preparados comerciales mas usados son
Gramoxone  que es un concentrado líquido al 20 %, Wedal o
mezcla de paraquat-diquat al 2 % en gránulos. El paraquat inhibe
la reducción de NADP a NADPH, con la consiguiente formación
de radicales superóxido y deplección de la superóxidodismutasa.
Estos radicales destruyen los lípidos de la membrana celular. En
la clínica origina úlceras locales en boca, faringe, es ófago, incluso
perforaciones por ser cáustico. A nivel general, las intoxicaciones
de menos de 20 mg/kg da síntomas gastrointestinales;
intoxicaciones de 20 a 40 mg/kg da fallo renal, hepático, y a nivel
pulmonar edema pulmonar y fibrosis a las 2-3 semanas. Las
intoxicaciones de mas de 40 mg/kg dan un cuadro de fallo
multiorgánico fulminante.
En el tratamiento es útil el lavado gástrico realizado en la primera
hora, la administración de carbón activado o tierras de Fuller. La
hemoperfusión con carbón activado no se ha mostrado eficaz,
aunque algunos autores recomiendan pautas prolongadas de 2-3
sesiones/d ía durante 2-3 semanas. Tampoco han mostrado
eficacia los antioxidantes (vitamina E, clofibrato, ácido ascórbico,
etc.) ni los anticuerpos antiparaquat.