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SECCIÓN II. GLAUCOMA Capítulo 12 Técnica quirúrgica para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto: ciclofotocoagulación endoscópica Enrique López Sánchez, Juan Marín Montiel, Vicente Chaqués Alepuz CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS Ante un procedimiento ciclodestructivo por vía endoscópica debemos considerar en primer lugar la importancia de la sonda de «triple función» que aporta el endoscopio. De esta manera en ella se combinan la presencia de imagen coaxial, iluminación y láser con la posibilidad de visualizar y aplicar láser sobre los procesos ciliares en un mismo tiempo. La realización de este procedimiento por separado con dos sondas es mucho más difícil o imposible, de esta forma podemos decir que este es un procedimiento «monomanual» (1). ANESTESIA Aunque el cuerpo ciliar es un tejido bastante sensible a su manipulación y en particular a la aplicación de láser, es sencillo conseguir una anestesia adecuada. Utilizamos anestesia local o locorregional como la anestesia peribulbar, que usamos en prácticamente todos los casos, retrobulbar o intraocular con la aplicación de lidocaína intracamerular. Procuramos evitar anestesia tópica «pura» pues algún paciente ha presentado cierta sensibilidad. Normalmente no empleamos ninguna analgesia postoperatoria específica. COLOCACIÓN DEL CIRUJANO Habitualmente nos situamos en la cabeza del paciente, excepto que por alguna razón específica nos tengamos que situar temporalmente a él. Aunque esta es una cirugía donde debemos mirar el monitor del endoscopio y guiar todas las maniobras a través de él, solemos dejar el microscopio quirúrgico centrado y enfocado en el ojo del paciente, lo que nos va a facilitar fundamentalmente las maniobras de entrada y salida de la sonda endoscópica. La consola del endoscopio debe estar situada enfrente del cirujano, con un buen acceso visual para este. ILUMINACIÓN Una vez el endoscopio ha sido introducido, generalmente apagamos la luz del microscopio pues en algún caso puede desvirtuar la imagen del monitor. Una vez dentro del ojo, el cirujano aumentará o disminuirá la potencia de la fuente de luz del endoscopio dependiendo de la distancia a la que se encuentre de la estructura a tratar y la presencia o no de otros instrumentos (como espátulas o la cánula de infusión de la vitrectomía), en el campo de visión del endoscopio, que pudieran producir reflejos indeseables o el blanqueamiento de la imagen. VÍA DE ACCESO La elección de la vía de abordaje es probablemente el punto más crítico del procedimiento. Tenemos dos posibilidades que desarrollaremos ampliamente en los puntos sucesivos. El abordaje por vía posterior, es decir, por vía pars plana previa a una vitrectomía media y anterior y con la inserción de una cánula de irrigación, nos ofrece una visión inmejorable de los procesos ciliares y tiene como contrapartida la mayor complejidad de la técnica, esta vía la utilizamos siempre que exista vítreo en cámara anterior o haya la posibilidad de que aparezca, así pues la indicaremos en pacientes pseudofáquicos con LIOs de cámara anterior, pacientes pseudofáquicos con presencia de vítreo en cámara anterior o pacientes afáquicos sea cual sea su situación. El acceso por vía anterior es más sencillo, especialmente para cirujanos que no están aún familiarizados con la técnica, y lo emplearemos en pacientes con pseudofaco de cámara posterior en los que no sospe- 68 12. Técnica quirúrgica para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto... chemos que pudiéramos encontrarnos vítreo en la cámara anterior. Aún en contra de la opinión de algunos autores (1), nosotros no realizamos esta técnica en pacientes fáquicos, pues consideramos que existen grandes posibilidades de dañar el cristalino y el acceso al cuerpo ciliar es extremadamente complicado, por tanto si es necesario aplicar este procedimiento, entonces, preferimos combinarlo siempre con una cirugía de catarata previa al tratamiento. Estado del polo anterior Vía de acceso Fáquico Pseudofaco cámara posterior Pseudofaco cámara anterior Pseudofaco con presencia de vítreo en cámara anterior Afáquico No procedimiento Vía anterior Vía posterior Vía posterior Vía posterior ACCESO POR VÍA ANTERIOR Incisión Consideramos el acceso por vía anterior para pacientes pseudofáquicos sin vítreo en cámara anterior y con el saco capsular íntegro. Actualmente la mayoría de las sondas endoscópicas tienen un diámetro externo de 20 G (0,89 mm). Para la vía de entrada solemos realizar una incisión biselada en córnea clara sin manipular la conjuntiva. Si hemos asociado el procedimiento a una facoemulsificación, utilizaremos su incisión y si precisamos tratar una zona más amplia, ampliaremos la incisión de la paracentesis. Si realizamos una endociclofotocoagulación por vía anterior como único procedimiento, en este caso generalmente realizamos una incisión de 1,7 mm, siempre utilizando el cuchillete calibrado sobre córnea clara y de manera biselada, de forma análoga a la incisión realizada para la facoemulsificación mediante técnica MICS. Nunca realizamos incisiones de menos de 1,7 mm porque aunque el endoscopio tiene un diámetro externo menor, una incisión ajustada de 1 mm dificulta la movilidad de la sonda que precisa bascular sobre ella misma para acceder a un campo amplio de tratamiento. Deberemos de evitar la presencia de sangre tanto en el lugar de la incisión como en la cámara anterior. Ambas situaciones pueden entorpecer la visualización. Ante la primera situación es conveniente que el ayudante irrigue fuertemente mientras introducimos el endoscopio de forma que la sangre no manche la sondad del endoscopio. La sangre en cámara anterior debe ser limpiada con cánulas de irrigación, mantenedores de cámara anterior, viscoelásticos, etc… Otro punto importante es la realización de una o dos incisiones. Deberemos tener en cuenta que con un endoscopio recto tendremos acceso visual a 180°, por tanto, como habitualmente tendremos que tratar al menos 270° deberemos realizar dos incisiones opuestas. Una segunda opción sería realizar una única incisión utilizando un endoscopio curvo, en cuyo caso tendríamos acceso a 300°, introduciéndolo primero en un sentido y luego en el opuesto. Kahook et al. (2) publican un estudio comparativo entre realizar una sola incisión, utilizando la sonda curva y tratando de 240 a 300°, frente a la realización de dos incisiones corneales, en cuyo caso se tratarían los 60 o 120° restantes, completándose un total de 360° de tratamiento. Concluyen que con la técnica de dos incisiones consiguen una reducción estadísticamente significativa de la PIO frente a la realización de una única incisión. Acceso a los procesos ciliares Fig. 1: Inyección de viscoelástico de alta densidad en el espacio retroiridiano de forma que se abra el espacio virtual existente entre el iris y el saco capsular dando acceso visual a los procesos ciliares. Es fundamental la inyección de viscoelástico en la cara posterior del iris de forma que desplace el cristalino o la lente intraocular hacia abajo y aplane la cámara anterior permitiéndose así un acceso sencillo al cuerpo ciliar (fig. 1). Únicamente en pacientes pseudofáquicos portadores de lentes de cámara anterior evitaremos este paso. 12. Técnica quirúrgica para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto... 69 Fig. 2: Izquierda: sinequia entre el saco capsular y el iris. Centro: si introducimos el endoscopio bajo estas condiciones vemos como existe una mala visualización de las estructuras por la aposición del saco capsular. Derecha: Una vez rota la sinequia con una espátula, tendremos un acceso claro a los procesos ciliares. Aparte de este papel fundamental, también existen evidencias que atribuyen a los viscoelásticos un cierto poder hemostático (3). Otro paso importante en este procedimiento es la extracción total de este viscoelástico una vez hemos concluido la cirugía. La presencia de restos de esta material es el responsable de la existencia de picos hipertensivos los primeros días tras el procedimiento, con la aparición de dolor, nauseas, vómitos o visión borrosa así como la posible pérdida de campo visual en glaucomas terminales. Kahook et al. (4) han publicado su técnica utilizando ganchos retractores de iris como una alternativa segura para separar el iris de los procesos ciliares, permitiendo un buen acceso visual a estos procesos con la ayuda de un mantenedor de cámara anterior. Esta técnica puede ser especialmente aconsejable en caso de pacientes afáquicos o con roturas capsulares, situaciones en las que existe una comunicación libre entre la cámara anterior y la posterior, por lo que puede existir una difusión importante del viscoelástico de manera que su extracción al final de la cirugía sea prácticamente imposible, teniendo como consecuencia la aparición de picos hipertensivos postoperatorios. Los autores demuestran como estos picos desaparecen al comparar su técnica frente a la tradicional utilización de viscoelástico y abogan por su utilización en otras situaciones como en aquellos pacientes con glaucomas avanzados en los que una elevada presión intraocular en el postoperatorio pudiera acarrear una pérdida de visión importante. Es frecuente la presencia de sinequias entre la cara posterior del iris y la lente (fig. 2), restos de masas o saco capsular (fig. 3). Esta situación puede Fig. 3: Restos capsulares en un paciente afáquico que imposibilitan la visualización de los procesos ciliares. En este caso podemos intentar retirarlo con la ayuda de una espátula o viscoelástico. No obstante si existe riesgo importante de sangrado o desinserción es preferible abandonar esta zona y continuar la ciclofotocoagulacón en otro punto. dificultar la visualización de las estructuras a través del endoscopio. A pesar de que la mayoría de las veces las sinequias pueden ser liberadas bien con una espátula o realizando una viscodisección, debemos de valorar siempre los pros y contras teniendo siempre en cuanta la posibilidad de la desinserción del saco capsular durante la maniobra, vitreorragia o sangrado importante. En aquellos casos en que exista un alto riesgo de graves complicaciones y la mala visualización de los procesos ciliares nos haga pensar en un fracaso del procedimiento, deberemos tener en cuenta el acceso por vía pars plana. 70 12. Técnica quirúrgica para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto... Fig. 4: Lente intraocular implantada en sulcus ciliar donde apreciamos como el háptico dificulta la visualización de los procesos ciliares. En la secuencia observamos como tratamos los procesos expuestos, sin dañar la lente. Otra situación que nos podemos encontrar frecuentemente es la presencia de un háptico de la lente sobre los procesos ciliares, como ocurre en los ojos con lentes implantadas en sulcus. En este caso deberemos evitar dañar la lente con el láser, tratando únicamente los procesos que queden bien expuestos (fig. 4). sonda del endoscopio (5). Con este sistema podemos mejorar la visualización de los procesos ciliares en ciertas condiciones y por otro lado permitimos la apertura y exposición de los valles de estos procesos, aumentando en este caso la superficie a tratar (fig. 6). Dilatación pupilar Cuando para realizar este procedimiento nos encontremos vítreo tanto en cámara anterior como posterior, deberemos proceder, como en la misma situación antes de cualquier procedimiento quirúrgico, a limpiar el vítreo existente antes de introducir cualquier instrumento en el ojo, de forma que minimicemos el riesgo de complicaciones derivadas de las tracciones que pudieran producirse y facilitar la movilidad de la sonda. Este procedimiento quirúrgico puede realizarse sin necesidad de dilatación pupilar (fig. 5). Sin embargo en los primeros pacientes, cuando el cirujano aún no está familiarizado con los movimiento del endoscopio mirando únicamente el monitor, es útil la dilatación pupilar porque gran parte de los movimientos intraoculares del endoscopio pueden realizarse por visualización directa a través del microscopio quirúrgico (1). Vitrectomía Depresión escleral Vitrectomía anterior En ciertas ocasiones podemos utilizar la depresión escleral presionando en el lado opuesto a la En nuestro caso, ante la presencia de vítreo en cámara anterior preferimos un abordaje por pars plana para la vitrectomía, sin embargo también puede realizarse una vitrectomía por vía anterior. Para ello utilizamos un vitreotomo posterior o un vitreotomo anterior al que hemos separado la vía de irrigación y utilizamos en este caso un mantenedor de cámara anterior, trasformando así el vitreotomo en bimanual. Las principales ventajas de la vía anterior son el acceso sencillo para cualquier cirujano, técnica similar a la utilizada en la vitreorragias secundarias a la cirugía de la catarata con la que cualquier cirujano está familiarizado. Como desventajas destacar la posibilidad de atraer el vítreo de la Fig. 5: Introducción del endoscopio a través de una incisión en cornea clara de 1,7 mm. Previamente ha sido inyectado el viscoelástico. 12. Técnica quirúrgica para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto... 71 Fig. 6: Indentación ecleral. La flecha blanca de la derecha muestra como se produce la indentación tras presionar la esclera con una hemosteta. cámara posterior o la incapacidad de realizar una vitrectomía anterior completa en caso de vítreo abundante o excesiva presión vítrea. Pacientes con pseudofaco en cámara posterior Esta es la situación más sencilla técnicamente hablando. De esta forma tras la introducción del viscoelástico sobre la cápsula anterior, vamos a tener un fácil acceso al cuerpo ciliar (técnica «over the bag»), visualizando la raíz del iris como el «techo», la lente o los hápticos como el «suelo» (1,6), y apareciendo entre estas dos estructuras los procesos ciliares (fig. 7). Una complicación relativamente frecuente que nos podemos encontrar es que hayamos introducido el viscoelástico en el saco capsular, cuando esto ocurre el saco se «baloniza» de forma que la cápsula engloba a los procesos ciliares. Aunque teóricamente podemos proceder a la ciclofotocoagulación simplemente aumentando la potencia o tiempo de exposición del láser (técnica «through the bag») (1,6), nosotros recomendamos evitar esta situación ya que la visualización de los procesos ciliares queda muy atenuada por la aposición del saco capsular. En aquellos pacientes que presenten una capsulotomía posterior, deberemos prestar especial atención en la cantidad de viscoelástico que inyectemos para evitar que pudiera haber un efecto de «misdirection» de forma que el viscoeslástico atravesara la capsulotomía y empujara el vítreo hacia la cámara anterior. Debemos resaltar en este punto que la aplicación de láser sobre la zónula no produce ningún efecto perjudicial sobre esta, ya que el láser no es absorbido por ella. Fig. 7: Técnica «over the bag» donde el saco capsular y la lente son empujadas posteriormente por el viscoelástico permitiendo un buen acceso visual a los procesos ciliares. La flecha marca la posición de un háptico. 72 12. Técnica quirúrgica para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto... Fig. 8: Endociclofotocoagulación en un paciente fáquico. En la imagen de la izquierda vemos la dificultad que supone abrir el espacio virtual que dé acceso a los procesos ciliares. En la imagen de la derecha se muestra como la presencia del cristalino dificulta en gran medida la visualización de los procesos ciliares. Pacientes fáquicos Aunque técnicamente es posible (1,6), nosotros preferimos huir de este procedimiento, dada su complejidad y complicaciones, llegado el momento nos inclinamos por realizar un procedimiento combinado de facoemulsificación y endociclofotocoagulación. Las dificultades que nos vamos a encontrar en esta situación son básicamente las derivadas de la mala visualización de los procesos ciliares por la presencia del cristalino que dificulta enormemente y a pesar de la utilización de viscoelásticos, la apertura de este espacio virtual (fig. 8). En el preoperatorio debemos controlar farmacológicamente la presión intraocular de los ojo que van a ser operados, ya que la presencia de una PIO elevada durante la cirugía nos empujaría el cristalino hacia arriba dificultando aún más la visualización de la zona a tratar. Como complicaciones a parte del fallo de la técnica por el escaso epitelio ciliar que hayamos podido tratar dada su escasa exposición, destaca la aparición de catarata postoperatoria que algunas autores (1,6) cifran en el 30%, siempre en las manos de un cirujano muy experimentado en esta técnica. Pacientes con pseudofaco de cámara anterior y afáquicos Fig. 9: Acceso por vía pars plana previa vitrectomía en paciente afáquico. Con este acceso mejoramos la visualización y disminuimos las posibles complicaciones. Técnicamente podríamos realizar una incisión en cornea clara, no precisaríamos la introducción de viscoelástico, insertaríamos la sonda del endoscopio y desplazando la lente de cámara anterior, en caso de existir, hacia arriba, guiaríamos el endoscopio a través de la pupila hasta que visualizáramos los procesos ciliares (1,6). Sin embargo, nosotros nos decantamos por el acceso vía posterior (fig. 9) previa vitrectomía pars plana, fundamentalmente por cuatro razones: La primera es la mejor accesibilidad y sencillez técnica a la hora de visualizar el cuerpo ciliar que si 12. Técnica quirúrgica para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto... realizamos el acceso por vía anterior, manipulando además la lente intraocular. La segunda es la frecuente presencia de vítreo en cámara anterior en estos pacientes, en este caso preferimos retirar el vítreo desde un acceso posterior para minimizar las posibles complicaciones. La tercera: también es frecuente en estos pacientes la presencia de restos capsulares y corticales que dificulten la visualización de los cuerpos ciliares, en este caso si hemos realizado el acceso por vía anterior podremos desplazarlo con viscoelástico o con otro segundo instrumento o incluso intentar fotocoagular los procesos ciliares a través de ellos, sin embargo nosotros encontramos mucho más sencillo un acceso posterior que en la mayoría de los casos nos va a facilitar enormemente la visualización de las estructuras sin necesidad de manipularlas. Por último comentar que los ojos que han sido sometidos a vitrectomía y lensectomía pueden considerarse como ojos de una sola cámara donde el acuoso del segmento anterior o posterior escapa fácilmente a través de cualquier incisión en cámara anterior pudiendo colapsarse durante la cirugía con el considerable riego de desprendimiento de coroides seroso o hemorrágico. Para evitar esta complicación, si hemos decidido realizar un acceso por vía anterior podremos requerir de la utilización de un mantenedor de cámara anterior, sin embargo si realizamos un acceso por vía pars plana, la utilización de la cánula de infusión nos permitirá tener controlada de una manera continua la presión intraocular. ACCESO POR VÍA POSTERIOR Como hemos comentado anteriormente, nosotros utilizamos este abordaje en aquellos pacientes en los que sospechamos la presencia de vítreo en cámara anterior, es decir en pacientes con lentes de cámara 73 Fig. 10: Acceso por vía pars plana. Tres puertos con cánula de irrigación y esclerotomías de 20 G. Vitrectomía media previa a la introducción del endoscopio en este paciente afáquico. anterior, pacientes con lentes de cámara posterior y vítreo en cámara anterior o pacientes afáquicos. Aunque teóricamente y ya que la vitrectomía solo debe afectar al vítreo anterior, podríamos prescindir de la endoiluminación y realizarla con dos puertos, introduciendo el vitreotomo por una de las esclerotomías y una cánula manual de infusión por la esclerotomía contraria. Sin embargo, bajo nuestra experiencia, preferimos realizar un abordaje clásico con tres vías y sistema de inversión de imagen, lo que nos permite realizar una vitrectomía más completa y mantener un control sobre la presión intraocular de forma continua (fig. 10). A la hora de realizar la técnica a través de este abordaje debemos tener en cuenta que el cuerpo y procesos ciliares se encuentran por encima del endoscopio, de modo que una vez introducido a través de la esclerotomía, deberemos inclinar ligeramente la sonda del endoscopio hacia arriba, justo lo contrario del movimiento que realizamos en casi todos los procedimientos intraoculares (fig. 11). Fig. 11: Introducción del endoscopio por las esclerotomías. Una vez introducido deberemos inclinar ligeramente la sonda del endoscopio hacia arriba. A la derecha imagen desde el microscopio una vez utilizamos únicamente la endoiluminación. 74 12. Técnica quirúrgica para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto... Fig. 12: Blanqueamiento y retracción del proceso ciliar tras la aplicación de láser con una potencia adecuada. La flecha muestra el movimiento de retracción del proceso ciliar. Por último comentar la ventaja de esta vía para la visualización de las estructuras frente al abordaje anterior donde debemos estar pendientes de la separación entre iris y lente para acceder visualmente a las estructuras. TRATAMIENTO CON LÁSER Existen escasas publicaciones que hablen acerca del procedimiento técnico de la endociclofotocoagulación endoscópica dado que la mayoría de la literatura se centra en el tratamiento transescleral del cuerpo ciliar (7,8), sin embargo tendremos siempre presentes 3 preceptos: – Debemos de blanquear siempre los procesos ciliares. – Debe de producirse el fenómeno de «encogimiento» del tejido (fig. 12), sin llegar al «estallido». – Fotocoagular la mayor superficie de los procesos, incluyendo la mayor cantidad de tejido incluido entre los valles de los procesos. Para valorar la potencia del láser que vamos a aplicar deberemos de tener en cuenta tres factores: la propia potencia del láser que apliquemos medida en mW, duración de cada impacto medida en milisegundos y por último la distancia de la sonda de láser al proceso ciliar. De esta manera, si no observamos repuesta del tejido tras la aplicación del tratamiento, siempre podremos incrementar la potencia del láser, su duración o acercarnos con el endoscopio a los procesos ciliares, o a la inversa (1,6). Potencia del láser Habitualmente la potencia inicial en un láser de diodo de 810 nm será de entre 300 y 500 mW. Como acabamos de mencionar, con niveles de potencia inferiores podremos conseguir los mismos efectos sobre el tejido siempre que aumentemos la duración o acerquemos la sonda al tejido. Por otro lado la presencia de medios poco trasparentes como la existencia de restos capsulares, restos cristalinianos, etc., atenuará la potencia del láser obligándonos a aumentar los parámetros. Yu et al. (9) publican un interesante trabajo acerca del papel que pudiera tener la utilización de diferentes visoelásticos en la transmisibilidad de energía desde la sonda hasta los procesos ciliares. Dada la diferente composición de los viscoelásticos (hyaluronato sódico, condritin sulfato, metilcelulosa…) y su variable peso molecular, sería lógico pensar que la energía liberada pudiera verse atenuada según qué tipo de viscoelástico utilizáramos. En el trabajo se comparan Visoat (Alcon Laboratories), Amvisc Plus (Bausch & Lomb), Healon, Healon 5 y Healon GV (AMO) llegándose a la conclusión de que ninguno de estos viscoelásticos afecta a la transmisibilidad de la energía, siendo por tanto indiferente para el cirujano la utilización de uno u otro. Duración del láser Al contrario que en otros tipos de láseres, en el láser de diodo, su longitud de onda nos permite monitorizar el efecto que el láser va produciendo 12. Técnica quirúrgica para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto... sobre el tejido. De esta manera preferimos trabajar con un modo continuo, de manera que controlaremos el tiempo presionando el pedal de aplicación hasta que consigamos el efecto deseado sobre el tejido. Generalmente trabajamos con potencias bajas y tiempos de aplicación altos, lo que nos permite ir viendo el efecto producido de manera continua, minimizando el riesgo de hemorragia o explosión derivados de una aplicación alta de energía. Distancia del láser Al contrario de lo que ocurre cuando aplicamos un tratamiento a través de la lámpara de hendidura, en el caso del endoscopio deberemos considerar que tratamos una estructura circular, así cuando tratemos los procesos ciliares más periféricos con respecto a la sonda, la distancia al tejido se acortará y por tanto la potencia se incrementará. Si el efecto producido sobre el tejido es en este momento demasiado intenso podremos alejar la sonda del endoscopio y si aún persistiera un efecto demasiado intenso, deberíamos proceder a disminuir la potencia del láser. En el trabajo publicado por Yu et al. (9) y comentado anteriormente, se estudia como la distancia ideal a la que debe situarse la sonda con respecto a los procesos ciliares es de 2 mm, que sería la distancia ideal para una transmisibilidad de energía de forma que la energía liberada por la sonda sería la misma que la que llegaría a los tejidos. Concluyen en el mismo trabajo que el cirujano podría calcular esta distancia, pues sería aquella en la que en el monitor pudieran verse 6 procesos ciliares. En resumen, que el cirujano deberá acostumbrarse a manejar los parámetros de distancia y tiempo de exposición de manera rutinaria recurriendo también al control de la intensidad cuando fuera necesario. Técnica de aplicación Existen dos técnicas básicas de tratamiento con láser. La primera consiste en aplicar el láser sobre cada uno de los procesos ciliares, desde la parte superior a la inferior de cada uno de los procesos, hasta que consideremos que hemos completado el tratamiento y pasemos al siguiente proceso ciliar. La siguiente sería la técnica del «painting» o pintado donde utilizamos un disparo continuo que barre toda la semicircunferencia de los procesos ciliares a los que tenemos acceso visual desde la sonda del endos- 75 copio, aunque generalmente precisamos de varias pasadas para completar el tratamiento. Extensión del tratamiento Aunque existen abundantes publicaciones respecto al tratamiento con ciclofotocoagulación transescleral, las conclusiones no pueden ser extrapoladas a la técnica endoscópica. Parece que la respuesta no pueda ser una cifra exacta sino más bien una extensión concreta para cada ojo en particular, pues de antemano no podemos conocer la tasa concreta de producción de humor acuoso. Salvando algunas situaciones como el glaucoma neovascular, donde existe una isquemia e hipoproducción de acuoso, en el resto de casos, nosotros tratamos entre 270 y 360°. Esto es así dado que, primero existe una incidencia muy baja en la literatura en cuanto a la aparición de ptisis bulbi como complicación del procedimiento, segundo porque debemos considerar que aunque realicemos una coagulación completa de los procesos ciliares y aún ayudados por la indentación, nunca vamos a ser capaces de abordar los valles situados entre los procesos ciliares, razón por la que siempre existirá epitelio productor de acuoso aún tras un tratamiento agresivo. Por último, destacamos la alta tasa de retratamientos a los que en nuestras manos deben ser sometidos nuestros pacientes a pesar de tratamientos muy extensos, como se ha comentado en el capítulo de resultados. La mayoría de los trabajos publicados avalan un tratamiento de 360° (1-3,6,10). Explosiones del tejido Mientras que el sonido del «estallido» o «pops» marcan la explosión del tejido de los procesos ciliares y es un efecto deseado en la ciclofotocoagulación transescleral, este es un efecto que debemos evitar con la técnica endoscópica. Este efecto se produce cuando la potencia es tan alta que produce la formación de una burbuja de aire y explosión del tejido (fig. 13), si esta situación se repite numerosas veces a lo largo de la ciclofotocoagulación, existirá un incremento de complicaciones típicas del tratamiento transescleral como: hemorragia, inflamación, dolor, edema macular quístico y pérdida de visión. Si en nuestro tratamiento evitamos la aparición de los fenómenos de explosión, minimizaremos la aparición de complicaciones. 76 12. Técnica quirúrgica para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto... Fig. 13: Formación de burbuja (flecha) y estallido del tejido del proceso ciliar tras la aplicación de láser con una intensidad demasiado elevada. raramente por la aparición de un desprendimiento de coroides. En cualquier caso ninguna de las dos situaciones requeriría tratamiento. Más deseable sería el caso en el que la PIO desciende progresivamente hasta alcanzar los niveles que nosotros consideramos óptimos. Otro caso sería el de los pacientes en los que detectamos un aumento de la PIO, aparte de la ya comentada retención de viscoelástico, mencionaríamos en este apartado la presencia de uveítis postquirúrgica como causa de la hipertensión. Por último destacar dos patrones de fallo: por un tratamiento insuficiente, en este caso veríamos desde el principio como no existe disminución de la PIO respecto a la basal, o lo que hemos encontrado más frecuentemente en nuestros pacientes, una disminución relativa de la presión pero no suficiente para el control definitivo del paciente. Estos pacientes son candidatos para el retratamiento con técnica endoscópica de las zonas tratadas o ampliando a las zonas no tratadas. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA BIBLIOGRAFÍA Habitualmente, y en ausencia de otras complicaciones, pautaremos midriáticos , corticoides y antibióticos tópicos revisando al paciente al día siguiente, a la semana siguiente y entre las cuatro y seis semanas. Esta comúnmente extendido el uso de de triamcinolona subtenoniana (0,1 mL-40 mg/mL) al final de la cirugía para tener un mejor control de la inflamación. Hay autores que mantienen el tratamiento médico con colirios antiglaucomatosos que llevaba el paciente previamente a la intervención, a excepción de prostaglandinas para evitar la inflamación, y este tratamiento se mantiene según las necesidades del paciente. Otros autoras abogan por la administración de acetazolamida oral los primeros días (3). Parece que la presión intraocular definitiva se alcanza entre las dos semanas y los dos meses tras el procedimiento. De esta manera la presión intraocular observada durante las dos primeras semanas sería en cierto modo irrelevante para el pronóstico final. La principal causa de hipertensión ocular tras endociclofotocoagulación en el periodo postoperatorio es la retención de material viscoelástico (11), este pico podría yugularse bien con la utilización de fármacos o bien utilizando retractores de iris en lugar de viscoelástico (4). Existen diferentes patrones de comportamiento en términos de PIO en las 8 primeras semanas tras el tratamiento. Por un lado tendríamos los pacientes en los que la PIO baja de forma brusca, bien por una hipofunción temporal de los procesos ciliares o más 1. Martin Uram. Endoscopic surgery in ophthalmology. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2003. 2. Kahook MY, Lathrop KL, Noecker RJ. One-site versus two-site endoscopic cyclophotocoagulation. J Glaucoma 2007; 16(6): 527-30. 3. Lin SC. Endoscopic and transscleral cyclophotocoagulation for the treatment of refractory glaucoma. J Glaucoma 2008; 17(3): 238-47. 4. Kahook MY, Schuman JS, Noecker RJ. Endoscopic cyclophotocoagulation using iris hooks versus viscoelastic devices. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2007; 38(2): 170-2. 5. Pastor SA, Singh K, Lee DA, Juzych MS, Lin SC, Netland PA, Nguyen NT. Cyclophotocoagulation: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001; 108(11): 2130-8. 6. Uram M. Endoscopic cyclophotocoagulation in glaucoma management. Curr Opin Ophthalmol 1995; 6(2): 19-29. 7. 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