Evolución de una muestra de mujeres que acuden a un programa

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212.816
ORIGINALES
Evolución de una muestra de mujeres que acuden
a un programa de tratamiento especializado para
dejar de fumar
M. Cristina Pinet, Núria Siñol, Elisa Ribalta y Fátima Larger
Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatría. Programa de Tabaquismo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
INTRODUCCION Y OBJETIVO: Las mujeres parecen
tener más dificultades para dejar de fumar. El
objetivo del presente trabajo es valorar la evolución,
en un tratamiento protocolizado, de un grupo de
mujeres que acudieron a una unidad especializada.
MATERIAL Y MÉTODO: La muestra la componen un
total de 240 mujeres que realizaron una primera
visita en el Programa de Tratamiento de Tabaco de la
Unidad de Conductas Adictivas del Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau durante los años 1996-2006. Se
valora de forma retrospectiva su evolución en
términos de abstinencia en un protocolo estructurado
multicomponente, con seguimiento de 12 meses a
partir del día D. El procesamiento y el análisis de los
datos se realizaron mediante el paquete estadístico
SPSS 11.5 para Windows.
RESULTADOS: Del total de 240 pacientes, 27 de ellas
no fijaron un día D como fecha de inicio de la
abstinencia. Estas mujeres, al compararlas con el
grupo de mujeres que finalizaron los 12 meses (n =
87), presentaron diferencias significativas en mayor
presencia de trastorno psicótico y en mayor
puntuación de dependencia, y convivían con mayor
frecuencia con sujetos fumadores. La cifra de
abstinencia continua a los 12 meses fue del 38,5%, sin
diferencias significativas del grupo de varones en
nuestro programa.
CONCLUSIONES: La mayor parte de los estudios
clínicos muestra una mayor dificultad de la cesación
entre las mujeres. Dado el incremento del consumo de
tabaco en las mujeres, es necesario que la investigación
Correspondencia: Dra. M.C. Pinet.
Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Sant Pau. C/ Sant Antoni Maria Claret, 167.
08025 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
182
Psiq Biol. 2007;14(5):182-6
aporte datos diferenciales por sexo para permitir
intervenciones específicas que mejoren los resultados.
Palabras clave:
Género. Tabaco. Tratamiento.
Outcomes in a sample of women in a
specialized smoking cessation program
INTRODUCTION AND OBJECTIVE: Women seem to
have greater difficulties in smoking cessation than
men. The aim of this study was to evaluate a sample
of women receiving treatment for smoking cessation
at a specialized unit.
MATERIAL AND METHOD: Between 1996 and 2006,
240 women were admitted to the tobacco treatment
program at the Addictive Behavior Unit of the Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau. Abstinence was
retrospectively assessed following a structured multicomponent protocol, with a 12-month follow-up
starting from D-day (smoking cessation day). Statistical
analyses were carried out using SPSS version 11.5.
RESULTS: Of the 240 patients, 27 did not set a D-day
for smoking cessation. Compared with the group of
women who completed the 12 months (n=87), this
group presented significant differences in terms of a
greater presence of psychotic disorders and higher
dependency scores; this group also had a higher
number of women living with smokers. A total of
38.5% of the women achieved continuous abstinence
over the 12 months. No significant differences were
found with the group of men in our program.
CONCLUSIONS: Most clinical studies report greater
difficulties in smoking cessation among women.
Given the present trend of increasing consumption in
women, research should aim to determine gender
differences so that specific interventions can be
carried out to improve results.
Key words:
Gender. Smoking. Treatment.
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Pinet MC et al. Evolución de una muestra de mujeres que acuden a un programa de tratamiento especializado para dejar de fumar
INTRODUCCIÓN
Desde un punto de vista epidemiológico, existen notables diferencias respecto al consumo de tabaco entre los
varones y las mujeres. En la mayor parte de los países
desarrollados las mujeres fuman casi tanto como los varones, mientras que en los países en desarrollo la prevalencia de tabaquismo en la mujer sigue siendo significativamente más baja que en los varones1.
La prevalencia de consumo de cigarrillos en la región
europea según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) era del 43,5% en los varones y del 23,4% en las
mujeres en el año 19992. Actualmente, se observa una
mayor prevalencia de tabaquismo en las mujeres con menor nivel de estudios en los países del norte de Europa,
mientras que en el sur la proporción de fumadoras es mayor entre las de mayor nivel educativo3. En España observamos la tendencia hacia el aumento de la concentración de fumadoras desde las clases altas hacia las clases
más desfavorecidas4.
En España, la incorporación masiva al consumo de tabaco de las mujeres empezó a finales de los años sesenta
y principios de los setenta, particularmente, mujeres universitarias o con estudios medios5. En la encuesta del
Ministerio de Sanidad y Consumo del año 20036 se informa de que un 36,7% de la población de 15 a 65 años
ha fumado diariamente en los últimos 30 días; un 42%
son varones y un 31,3% son mujeres; la franja de consumo de 1 a 10 cigarrillos/día es más frecuente en mujeres
(49%), y la de 20 a 29 cigarrillos/día (36,6%) es más frecuente en varones. También se delimitan las diferencias
por sexo en la forma de consumo.
Los datos en Cataluña de la Encuesta de Salud del año
20067 informan de un 34,1% de fumadores diarios y ocasionales entre la población de 15 a 65 años; siendo las cifras de 37,9% en varones y de 30,1% en mujeres. La
evolución con datos desde 1982 muestra que el porcentaje de mujeres fumadoras se ha incrementado del 20 al
30%, y el de los varones ha disminuido del 59 al 38%.
Este incremento en el consumo de tabaco de las mujeres
en nuestro medio conllevará en unos años un incremento
de afecciones anteriormente “reservadas” a los varones,
como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) o las neoplasias pulmonares, lo que ha ocurrido
en otros países que ya soportan la epidemia del tabaquismo femenino8.
A pesar de que hay menos mujeres fumadoras que varones, en la mayor parte de los dispositivos de salud que
ofrecen tratamientos para dejar de fumar, la demanda de
varones y mujeres es prácticamente la misma; las mujeres, en muchos casos, son significativamente más jóvenes que los varones. Cuando analizamos los datos sobre
cesación que aparecen en la literatura científica, desglosados por sexos, obtenemos valores contradictorios. En
primer lugar, la mayoría de los estudios no se han diseñado para valorar las diferencias, y en segundo lugar, en
algunos de ellos no se puede descartar que haya otras variables de confusión que expliquen las diferencias observadas.
En los grandes estudios poblacionales no aparecen diferencias significativas entre sexos respecto a la cesación;
sin embargo, en las muestras clínicas sí que se observan
diferencias claras. En las mujeres las tasas de cesación
son consistentemente menores que en los varones9.
Las mujeres parecen tener una menor respuesta a las
intervenciones psicológicas, a los tratamientos sustitutivos con nicotina, una mayor preocupación por la ganancia de peso que se produce tras el cese del consumo de
tabaco y una mayor vulnerabilidad a los síntomas depresivos y ansiosos característicos del síndrome de abstinencia a la nicotina, todos ellos factores que ensombrecen el pronóstico de la cesación10. Por otra parte, algunas
intervenciones farmacológicas parecen tener el mismo
resultado en varones y mujeres, e incluso algunas de
ellas son específicamente útiles en mujeres9,11.
El objetivo del presente trabajo es valorar de forma retrospectiva la evolución, en un tratamiento protocolizado
para dejar de fumar, de un grupo de mujeres que acudieron a una primera visita para tratamiento, y observar en
primer lugar las características de las que abandonaron el
programa sin decidir la fecha de cesación (día D) y las de
las que continuaron en tratamiento y, en segundo lugar,
las características diferenciales de las pacientes que acabaron el protocolo terapéutico de 12 meses.
MATERIAL Y MÉTODO
Pacientes
Un total de 240 mujeres que iniciaron tratamiento para
dejar de fumar compone la muestra; 27 pacientes, a pesar
de iniciar las visitas, abandonaron el programa sin marcar un día D para finalizar el consumo. De las 213 restantes, 126 abandonaron el tratamiento prematuramente,
en contra del criterio médico. Solamente 87 mujeres realizaron el tratamiento durante 12 meses. Todas las pacientes solicitaron tratamiento y fueron incluidas en el
Programa de Tratamiento de Tabaco de la Unidad de
Conductas Adictivas del Hospital de la Santa Creu i Sant
Pau durante los años 1996 y 2006.
Procedimiento
Una vez realizada la demanda, las pacientes eran citadas a una primera visita, donde se realizaba una historia
clínica completa y la recogida de los datos de la historia
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tabáquica, según el protocolo del programa. Se recogían
variables sociodemográficas (edad, nivel de estudios, estado civil), variables de consumo de tabaco (número de
cigarrillos/día, prueba de Fagerström12, edad de inicio de
consumo, años de evolución, intentos y tratamientos previos, valoración de los períodos de abstinencia, convivencia o no con otros fumadores), antecedentes médicos
y otros factores de riesgo cardiovascular y antecedentes
psiquiátricos. Se realizó toma de constantes, peso y talla,
y cooximetría.
A partir de esta primera entrevista, las pacientes iniciaron el tratamiento estructurado, con intervención psicológica cognitivo-conductual, por parte de profesionales
entrenados, y en la mayoría de los casos, intervención
farmacológica individualizada. Durante el primer mes
las pacientes debían fijar el día D, día en el que se iniciaba la abstinencia del consumo. A partir de ese momento
se realizó un seguimiento semanal en el primer mes, y
quincenal o mensual a partir del segundo mes. Se consideraron etapas especiales de recogida de datos las correspondientes al primero, tercero, sexto y duodécimo mes.
Durante las visitas se realizaron la toma de constantes,
peso y cooximetría.
Análisis de datos
La relación entre variables categóricas se realizó mediante las pruebas de la χ2 y prueba exacto de Fisher para tablas 2 × 2. Para las variables cuantitativas se aplicó
la prueba de la t. El procesamiento y el análisis de datos
se realizaron mediante el paquete estadístico SPSS 11.5
para Windows.
RESULTADOS
Del total de pacientes que iniciaron tratamiento, el
11,2% (n = 27) no fijó un día D como fecha de inicio de
la abstinencia; el 20,0% (n = 48) realizó tratamiento durante 1 mes; el 22,1% (n = 53), durante 3 meses, y el
10,4% (n = 25), durante 6 meses. Solamente el 36,3% (n
= 87) permaneció un período de 12 meses en tratamiento
(fig. 1).
A pesar de que el 91,7% de las pacientes que estuvieron 1 mes en tratamiento, el 86,8% de las que estuvieron
3 meses y el 76% de las que estuvieron 6 meses mantuvieron la abstinencia durante ese tiempo, decidieron
abandonar prematuramente el tratamiento en contra del
criterio médico. El 94,3% de las que estuvieron en tratamiento durante 12 meses lo finalizaron satisfactoriamente y mantuvieron la abstinencia.
Considerando las 213 mujeres que eligieron el día D e
iniciaron el tratamiento, la cifra de abstinencia continua
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Psiq Biol. 2007;14(5):182-6
100
88,8%
80
68,8%
60
46,7%
40
36,3%
20
0
Inicio 1.er mes 3.er mes 6.° mes 12.° mes
tratamiento
Figura 1. Distribución de las pacientes en función de los
meses que permanecieron en tratamiento.
a los 12 meses de seguimiento fue del 38,5%. Esta cifra
es coincidente con los resultados de otros tratamientos
multicomponentes. En nuestro programa no hay diferencia significativa con el resultado del grupo de varones.
Del total de mujeres que acudieron a la primera visita e
iniciaron el tratamiento, 87 pacientes realizaron seguimiento durante los 12 meses, mientras que 27 casos no
llegaron a fijar un día D para iniciar el período de abstinencia. Estas últimas mostraron más gravedad de la adicción (6,8 ± 2,7 frente a 5,1 ± 2,6; prueba de la t [110] =
2,999; p = 0,003). Sin embargo, no mostraron diferencias
estadísticamente significativas en el resto de las variables analizadas (tabla 1), aunque en mayor porcentaje
convivían con otros sujetos fumadores, factor que es de
mal pronóstico.
En relación con la presencia de enfermedades médicas,
la más frecuente en ambos grupos fue la bronquitis crónica, diagnosticada en el 22,2% de las pacientes que no
marcaron un día D y en el 21,8% de las que permanecieron 12 meses en tratamiento. Respecto a otros factores
de riesgo, el más frecuente fue la hipertensión en el grupo que no marcó un día D (7,4%) y la dislipemia en el
grupo que estuvo en tratamiento 12 meses (9,2%). Finalmente, en relación con los trastornos psiquiátricos, el
trastorno psicótico y el trastorno por uso de sustancias
fueron los más frecuentes en el grupo que no fijó un día
D (el 11,5 frente al 0% y el 7,7 frente al 3,4%); en cambio, los trastornos afectivo-ansiosos fueron más frecuentes entre las pacientes que permanecieron 12 meses en
tratamiento (el 39,1 frente al 30,8%). Únicamente se
mostraron diferencias estadísticamente significativas en
el caso del trastorno psicótico (χ 2 [1] = 10,312;
p = 0,001) (tabla 2).
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TABLA 1. Diferencias en medias ± desviación
estándar o porcentajes entre las pacientes que no
fijan un día D y las que permanecen 12 meses en
tratamiento
Edad
Cigarrillos/día
Años de evolución
CO inicial
Peso
Prueba de Fargeström
Convivencia con
fumadores
Enfermedad médica
Factores de riesgo
Trastorno psiquiátrico
No fijan
día D
(n = 27)
12 meses de
tratamiento
(n = 87)
p
43,2 ± 10,3
26,4 ± 9,5
23,8 ± 8,4
27,4 ± 16,5
61,1 ± 11,5
6,8 ± 2,7
41,8 ± 8,5
24,7 ± 10,6
22,3 ± 8,1
25,4 ± 14,6
61,9 ± 11,0
5,1 ± 2,6
0,496
0,455
0,423
0,546
0,748
0,003
51,9%
25,9%
14,8%
50,0%
35,6%
29,9%
23,0%
42,5%
0,176
0,810
0,430
0,510
TABLA 2. Distribución de las pacientes que no fijan
un día D y de las que permanecen 12 meses en
tratamiento en función del tipo de enfermedad
médica, factores de riesgo y trastornos psiquiátricos
que presentan
Enfermedad médica
Arteriopatía obliterante
Accidente vascular cerebral
Bronquitis crónica
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Neoplasia de pulmón
Otras
Factores de riesgo
Anticonceptivos
Diabetes
Dislipemia
Hipertensión arterial
Sobrepeso
Tratamiento psiquiátrico
Psicótico
Afectivo-ansioso
Uso de sustancias
No fijan
día D
(n = 27)
12 meses de
tratamiento
(n = 87)
0
1 (3,7%)
6 (22,2%)
1 (1,1%)
1 (1,1%)
19 (21,8%)
0
0
0
2 (2,3%)
1 (1,1%)
2 (2,3%)
1 (3,7%)
1 (3,7%)
0
2 (7,4%)
0
5 (5,7%)
2 (2,3%)
8 (9,2%)
3 (3,4%)
1 (2,3%)
3 (11,1%)
8 (29,6%)
2 (7,4%)
0
34 (39,1%)
3 (3,4%)
Sólo el 4,6% de las pacientes que realizaron el año de
tratamiento recayeron en el consumo de tabaco. El tratamiento que recibieron fue en el 55,2% de los casos sustitutivos de la nicotina, en el 27,6% bupropión y en el
17,2% ningún tratamiento farmacológico. En relación
con la variación del peso, el 88,3% aumentó de peso en
4,8 ± 2,7 kg.
DISCUSIÓN
La situación del consumo de tabaco en la mujer es altamente preocupante, porque así como en el varón está
disminuyendo la prevalencia, la mujer aún se está incorporando al consumo. En España, en el grupo de edad de
15 a 18 años es mayor el número de chicas que fuman
que el de chicos13.
Las mujeres, al igual que los varones, fuman por las
propiedades adictivas de la nicotina, pero tanto el consumo como la cesación y el mantenimiento de la abstinencia en sujetos dependientes suponen la participación de
otros factores: fisiológicos, psicológicos y sociales14,15.
Hay varios aspectos que pueden ser un obstáculo para
que una mujer abandone de forma mantenida el consumo
de tabaco y se deben considerar al diseñar intervenciones
terapéuticas para la población femenina.
Las mujeres refieren de forma más frecuente que los
varones que fuman para reducir el estado de ánimo alterado y el estrés; los sucesos vitales estresantes tienen un
efecto más negativo en la abstinencia y la capacidad para
dejar de fumar de las mujeres. En general, se valora que
el estado de ánimo negativo es un factor de riesgo de recaída más potente para mujeres, mientras que los estados
afectivos positivos suponen un mayor riesgo de recaída
en los varones. Esta relación de los estados de ánimo negativos más intensa en mujeres lleva a algunos autores a
valorar que el uso de antidepresivos para la cesación
puede ser más efectivo en mujeres que en varones16.
A pesar de que la relación entre depresión y tabaco es
una de las mejor estudiadas, y de que la depresión es más
frecuente en mujeres, pocas investigaciones se han llevado a cabo para valorar específicamente esta relación y
sus influencias en el consumo y en la cesación específicamente en mujeres. La presencia o los antecedentes de
depresión mayor es uno de los factores que han mostrado
una asociación más clara, tanto en la conducta tabáquica
como en la cesación. Esta relación existe en todos los estratos de edad, y es más significativa en mujeres17,18. En
un estudio en mujeres con especial preocupación con el
incremento de peso tras la cesación19, se objetivó que,
aunque las tasas de abstinencia continua no fueron diferentes entre las mujeres con y sin antecedentes de depresión mayor, en el grupo con antecedentes de depresión
mayor las mujeres tenían más probabilidad de abandono
sin iniciar el tratamiento; se confirmó también que la
aparición de síntomas depresivos se asociaba con una peor evolución, independientemente de si existía o no historia anterior de depresión mayor. En nuestro estudio, 27
mujeres no iniciaron tratamiento, pero no encontramos
diferencias entre los 2 grupos en la presencia de antecedentes depresivos, pero sí en trastorno psicótico, más frecuente en el grupo que no inicia tratamiento (tabla 2).
El control del peso es un factor crucial en la iniciación
tabáquica de los adolescentes, especialmente en el caso
de las mujeres. También es un importante factor de mantenimiento del tabaquismo entre las mujeres adultas, por
el miedo a engordar si se deja de consumir tabaco. La niPsiq Biol. 2007;14(5):182-6
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cotina hace que los fumadores pesen de media unos 3 kilos menos que los no fumadores. Este efecto es temporal,
por lo que tras abandonar el tabaco existe una tendencia
a recuperar lo que sería el peso normal previo, y el aumento es superior en las mujeres. Este factor puede llegar a empeorar el resultado de los tratamientos de cesación a pesar del soporte farmacológico20. En nuestra
muestra, los resultados de aumento de peso son importantes, con una media superior a las habitualmente referidas en los ensayos clínicos. Existen escalas específicas
para la valoración de la importancia del peso y la autoimagen que podrían considerarse valiosas para identificar
a las mujeres con preocupaciones especiales, por lo que
se escogerían para ellas tratamientos farmacológicos que
han demostrado un mejor control de la ganancia de peso21.
Otro factor que influye de forma negativa en la evolución de los tratamientos de cesación es la convivencia
con otros fumadores en el domicilio. En nuestro caso, a
pesar de ser más frecuente la convivencia con fumadores
en el grupo que no inician tratamiento, no hallamos diferencias significativas entre los 2 grupos (tabla 1). La importancia del apoyo social, fundamental en todos los tratamientos de cesación, también parece tener características diferenciales en el caso de varones y mujeres22. La
influencia positiva del entorno cercano (pareja, familia)
es más efectiva en el varón que en la mujer; la mujer tiene más percepción de la presión social negativa, y el varón mayor percepción de soporte emocional adecuado, lo
que resta a la mujer de un importante factor de ayuda relacionado con el éxito del tratamiento.
Se evidencian importantes diferencias por sexo en las
características de la conducta tabáquica y en los factores
que influyen en la cesación, tanto positiva como negativamente, para el mantenimiento de la abstinencia. La investigación en tabaco se ha realizado fundamentalmente
en varones; esto podría ser lícito en el momento en que
el consumo de tabaco en la mujer era muy minoritario,
pero en la actualidad, con el incremento importante del
consumo femenino, es necesario que la investigación
aporte datos diferenciales por sexo, para permitir intervenciones en las mujeres que mejoren las condiciones
del tratamiento, su beneficio y el éxito en el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo.
Los protocolos de intervención clínica en unidades especializadas deben tener en cuenta los factores que ya están identificados por dificultar la cesación especialmente
en mujeres, como la aparición de síntomas depresivos, el
incremento de peso y la falta de apoyo social de calidad,
para intervenir de forma adecuada.
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Psiq Biol. 2007;14(5):182-6
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