(BP-PM-18.1 comunicación)
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27/03/2012 LA COMUNICACIÓN José María Pelayo Terán GENERALIDADES • Quejas de los usuarios de consultas médicas: • Trato DISTANTE • Falta de Tiempo • Lenguaje TÉCNICO, poco comprensible • COMUNICACIÓN: • Actitud empática, gestión de afectos • Comunicación EFECTIVA, flujo RECÍPROCO 1 27/03/2012 RECLAMACIONES MÁS FRECUENTES Análisis y benchmarking del tratamiento de reclamaciones y sugerencias en el Sistema Nacional de Salud 2008 ACTO MÉDICO • ENCUENTRO entre 2 seres humanos • Enfermo: que necesita ayuda • Profesional: quiere y puede ofrecer ayuda ENFERMO MÉDICO ENTREVISTA CLÍNICA RELACIÓN HUMANA RELACIÓN HUMANA Y HABILIDADES CIENTÍFICOTÉCNICAS HABILIDADES DE COMUNICACIÓN 2 27/03/2012 COMUNICACIÓN: VARIOS NIVELES RECIPROCA MENSAJE EMISOR RECEPTOR MENSAJE EMPATÍA: RESONANCIA AFECTIVA COMPONENTES DE LA COMUNICACIÓN • ESTRUCTURA FORMAL • Comunicación Verbal (30%) • Comunicación PARAverbal (tono-timbre) • Comunicación No verbal (70%) • MENSAJE: • IDEA (Pensamientos): discurso racional • HUMOR (sentimientos): afectos LA COMUNICACIÓN TIENE ACCIÓN TERAPÉUTICA 3 27/03/2012 PROCESO DE TRANSFERENCIA TRANSFERENCIA MÉDICO ENFERMO CONTRATRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA • TRANSFERENCIA • Son las reacciones emocionales del paciente hacia el médico (sentimientos negativos ó positivos) • un sujeto transfiere inconscientemente y revive, en sus vínculos nuevos, sus antiguos sentimientos, afectos, expectativas o deseos infantiles reprimidos • POSITIVA (DEBIL=terapéutica o HIPERINTENSA=erotizada, es como negativa) • NEGATIVA: hostilidad, enojo • CONTRATRANSFERENCIA • Reacciones emocionales del médico hacia el paciente ( y su transferencia) • Relacionada con experiencias previas del profesional y figuras relevantes previas • DEBE Analizarse y tenerse en cuenta 4 27/03/2012 EMPATÍA • Técnicas de autocontrol emocional (Desgaste emocional a partir de 5 años de ejercicio) • Permanecer en nuestra “sintonía emocional” • Reconocer las emocionas negativas y “metabolizarlas” • Eliminar la respuesta emocional negativa: oponerle una creencia o pensamiento (COGNICIÓN) • Personal (distinto para cada profesional) • Características de la entrevista clínica • Calidez: proximidad afectiva amabilidad, contacto visual • Empatía: capacidad para solidarizarse y comprender pensamientos y emociones del paciente • Concreción • Asertividad • Influencias del entorno La empatía ENTREVISTA CLÍNICA CENTRADA EN EL PACIENTE CENTRADA EN EL MÉDICO EMPATÍA: RESONANCIA AFECTIVA 5 27/03/2012 La empatía ENTREVISTA CLÍNICA CENTRADA EN EL PACIENTE CENTRADA EN EL MÉDICO EMPATÍA: DISTANCIA RESONANCIA AFECTIVA AFECTIVA ADAPTACIÓN DEL LENGUAJE AL RECEPTOR • CANALES DE COMUNICACIÓN • Tipos • Comunicación Verbal • Comunicación paraverbal • Comunicación NO Verbal • NIVELES • Consciente • Inconsciente • REGISTROS • Visual • Auditivo • Cinestésico • ESTILOS • Empático, asertivo, flexible, respetuoso • Autoritario, paternalista, sacerdotal • Pasota, hipersensible, cálido, amigo 6 27/03/2012 LA BUENA COMUNICACIÓN • Permite el buen entendimiento y una relación saludable • Evita Tensiones, suspicacias y tensiones • Facilita la comprensión de la enfermedad • Mejora la ADHERENCIA e implicación en el tratamiento • Aumenta la SATISFACCIÓN • Disminuye litigios y aumenta la aceptación del clínico • Permite progresión en citas sucesivas • Condiciona la EFICIENCIA del clínico DIMENSIONES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA • D HUMANA Y SOCIAL • Encuentro breve para plantear problemas y necesidades • Limitaciones del entorno • D TÉCNICA • Fase exploratoria • Anamnesis y escucha • Exploración • Fase Resolutiva • Información e implicación en cuidados • Negociación, persuasión y motivación • Verificación de la comprensión • Toma de precauciones 7 27/03/2012 ENTREVISTA CLÍNICA • OBJETIVOS A CUBRIR EN LA ENTRVISTA: • • • • Identificar motivo de consulta Reconocer la demanda real del paciente Abordar los objetivos asistenciales del profesional Contemplar el mayor número de necesidades del paciente • TIEMPOS DE LA ENTREVISTA: Tiempo medio reconocido por entrevista de 10-15 min. • • • • • Espacio verbal del paciente Espacio verbal del médico Espacios de elaboración Silencios funcionales HABILIDADES DE ENTREVISTA • NIVEL ATÓMICO (PRIMER NIVEL) HABILIDADES DE ESCUCHA • Actitud general de ESCUCHA (disposición a recibir información • Manifestaciones físicas • Expresiones y comunicación no verbal • Postura: Ángulo 90º, inclinado hacia delante, apertura, contacto visual • Actitud interna (silencio intrapsíquico, suspensión del juicio • Atención a lo NO EXPLÍCITO (lo que se dice y lo que no) • Atención a lo no verbal • Atención a la respuesta propia (manejo contratransferencia) HABILIDADES DE FACILITACIÓN DE ACTIVIDAD NARRATIVA DEL PACIENTE • Facilitadores no verbales/intervención verbal mínima • Parafrasear • Reflejar empáticamente: paráfrasis + aseveración (relación con emoción) • Recapitular • Preguntas abiertas y cerradas • Clarificar (aclarar el significado) • Silencio HABILIDADES GENERATIVAS • Interpretar (asignar un significado nuevo para el paciente) • Confrontar (poner de manifiesto contradicciones) • Informar • Dar instrucciones (con feed-back 8 27/03/2012 HABILIDADES DE ENTREVISTA • NIVEL MOLECULAR (SEGUNDO NIVEL) • Amoldar la conversación a las necesidades del paciente • NIVEL MOLAR (TERCER NIVEL) • Co-creación de narrativas alternativas entre médico y paciente • Intervenciones psicoterapéuticas • Adoptar ritmos y énfasis adecuados • ACOMPASAMIENTO Y GUIA • Lenguaje capaz de evocar experiencias sin interferir • Detectar oscilaciones de receptividad del paciente • Establecimiento y evolución de relación M-P LEYES DE EFICIENCIA • LEY DEL ESTRATEGA • Objetivo solucionar problema del paciente • LEY DE VASOS COMUNICANTES • Implicación de todo el EAP • LEY DEL CORRECAMINOS • Solapar fases de entrevista • LEY DEL PARSIMONIOSO • La demora en decisiones puede ser favorable • LEY DEL LADRON DE MOMENTOS • Minimizar las transiciones 9 27/03/2012 REACTIVIDAD • CONTROL DE LA REACTIVIDAD: RITMO DE LA ENTREVISTA • Baja reactividad en los entrevistadores muy rápidos: No llegan al fondo • Alta reactividad en los gestores ingenuos: Dan más tiempo al paciente • VERSATILIDAD EN REACTIVIDAD: CALIDAD DE LA ENTREVISTA • Saber parar, cerrar la entrevista • Saber agilizar • Saber diferenciar aquellas tareas que APOYOS NARRATIVOS • BAJA REACTIVIDAD: dejar hablar • SINTONIZAR: participar del momento emocional (empatía) • FACILITAR: ayudar con el relato • Repetir frases: Reorientar • SEÑALAR reforzar puntos de interés • CLARIFICAR: verbal y no verbal • Permitir silencios: reflexión, descarga emocional • Evitar distanciamiento: abordar los sentimientos y no evitar 10 27/03/2012 REFLEXIÓN Y PARÁFRASIS • REFLEXION: indica escucha activa y necesidad de comprender • PARÁFRASIS: explicación del contenido para aclararlo en todos sus aspectos y facilitar su comprensión • Desarrollo de vocabulario de sentimientos y facilitar significados MENSAJES • VERBALES: LO QUE SE DICE (contenido) • PARAVERBALES: Como se dice (tono, fluidez, acento) • Puntualizar Orientar • Progresar Aplazar • Interpelar • NO VERBALES: cómo se expresa/estado emocional • Mirada: contacto • Gestos: movimientos faciales y corporales • Posición corporal • Proxémica: percepción y uso del espacio social ¿CÓMO INFORMAR? • ELEMENTOS FORMALES • Frases CORTAS y CLARAS • Vocabulario Neutro • Dicción y entonación adecuados • Contacto visual/táctil SIN INCOMODAR • TÉCNICAS DE INFORMACIÓN • Enunciar el problema (según estilo propio) • Desmontar falsas creencias/averiguar conocimientos • Ejemplificar como refuerzo • Racionalizar, identificar causas, posible evolución 11 27/03/2012 PLAN de ACCIÓN – Ofrecer confianza • Sólo un 50% se recuerda. Obligación de detallar • Definir PACTO y explicar objeticos • Informar oral y por escrito • Aclarar: posología, pauta, vías, procedimiento, tiempo, frecuencia • Advertir de efectos secundarios y precauciones (no disminuye confianza) • Prepararse ante interacciones y olvidos • BUEN PROCEDER: MAYOR CONFIANZA EN EL MÉDICO CIERRES • Refuerza la relación médico-paciente • Refuerza la alianza terapéutica • Minimiza riesgos al abordar todas las precauciones • Ayuda a regular la carga asistencial y el seguimiento • Ayuda a los que no saben despedirse 12 27/03/2012 DIFICULTADES CON EL TIEMPO • Dificultades para el uso eficiente del tiempo de consulta • Demanda de más disponibilidad de tiempo • La relación asistencial médico-paciente se afecta por exigencias en la productividad • Falta de tiempo (absoluto y relativo) / Repercusiones: • • • • • Anamnesis incompleta Incumplimiento de protocolos preventivos Se eluden aspectos psicosociales Disminuye la satisfacción del paciente Aumenta el desgaste del profesional PACIENTES DIFÍCILIES • AUTOCONTROL emocional • Reconocer emociones negativas propias control • Evitar manifestar emociones negativas • Contrabalanceo emocional • Escucha relajada, clima emocional seguro • Esfuerzos en sintonizar • Aceptar responsabilidad propia • Expresar sentimientos de malestar generados 13 27/03/2012 HOSTILIDAD - DINÁMICA CONFLICTO FRUSTRACIÓN FRUSTRACIÓN DEPRESIÓN AGRESIÓN CULPA DEPRESIÓN AGRESIÓN CULPA RUPTURA DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA NEGOCIACÍON • En diagnóstico con 2º nivel: comunicación entre iguales • En tratamientos con pacientes, pactos con EAP, pactos con el área • En incapacidad laboral con el paciente, nivel secundario • • • • • • • • Sobrecarga emocional y organizativa, complican la gestión Subjetividad de profesional y del paciente dificultan el pacto Accidente laboral grave se añade factor económico Perdida de confianza en el paciente ante sospecha de abuso Valorar los riesgos de ruptura de la relación asistencial Conocer técnicas básicas de negociación en I.L. Firmeza y seguridad ante la decisión de alta médica Posibles ayudas/ inspectores, otros especialistas / EAP 14 27/03/2012 INTERFERENCIAS Y BARRERAS EN LA COMUNICACIÓN • Ruidos del entorno – Recepción, sala, decoración, interrupciones • Interferencias cognitivas – Creencias • Interferencias emocionales – Historia previa, posicionamiento • Interferencias socioculturales • Prejuicios • Falta de tiempo • Cansancio / médico quemado • Habituación a la población, rutina • Inseguridades SE SUPERAN CON: EMPATIA, ASERTIVIDAD, FLEXIBILIDAD, CORDIALIDAD MALAS NOTICIAS • Aquellas con impacto negativo en las expectativas de la persona o familiares • Diagnósticos ominosos o con repercusión negativa (salud o estilo de vida) • Resultados no deseados de intervenciones, efectos secundarios, complicaciones, cambios no esperados… • ¿Por qué es difícil? (sólo 375 de médicos de hospital discuten el pronóstico de forma franca con el paciente: Lancet, 2004) • • • • inseguridad Molestar reconocer el no saber como darlas Asociado al fracaso MIEDO: • A la reacción del paciente • A no saber manejar esa reacción 15 27/03/2012 MALAS NOTICIAS: FACTORES • Factores DEL PACIENTE • Edad • Personalidad (agresividad, impulsividad, litigante, no cooperador…) • Situación social, cultural, intelectual, religión • Factores DEL PROFESIONAL (Temores) • A causar dolor • Al fracaso • Legal • A expresar propias limitaciones • A enfrentarse al paciente(familiar • A ser responsable del daño, muerte • Miedo a muerte • Culpa ¿CÓMO?: Dónde, cuándo, etc. • Evitar pasillos y habitaciones compartidas • Personalmente (evitar teléfono) • Que estén acompañados • Evitar horas nocturnas • Tomar en consideración circunstancias personales, familiares, edad • Debemos: • Evitar llamadas telefónicas • Ofrecer TIEMPO y de calidad • Sentarse junto o enfrente del paciente y usar mirada: • Estoy aquí para contarle lo que le pasa y ayudarle en todo lo que pueda 16 27/03/2012 HABILIDADES • ¿Qué y Cómo? • • • • Lenguaje verbal, paralenguaje y no verbal coherentes Frases cortas, vocabulario neutro Bidireccionalidad Resumir al final, momento para dar esperanza e información positiva disponible y NO MENTIR • Silencio • Escucha activa • Permitir expresión de emoción • No interrumpir • Empatía • Asertividad: Que el paciente crea que sabemos lo que hacemos y se sienta respetado en sus opiniones ERRORES a evitar • Formales • • • • • Lenguaje inaudible, atropellado o retórico Párrafos largos sin pausas Jerga médica Palabras con alto contenido emocional Justificar decisiones innecesariamente • Conceptuales • • • • • • • • No informar orientación diagnostica El cumplimiento terapéutico requiere sucesivas visitas: PROCESO No trabajo en equipo Pobre seguimiento Información no adaptada a necesidades del paciente Decir lo que otros profesionales deben hacer Hablar de hipótesis Falsas esperanzas 17 27/03/2012 ESTRATEGIAS (BUCKMAN, 1992) • 6 ETAPAS RECORRIDAS EN ORDEN (ritmo del paciente) • ETAPA 0 (PREPARAR EL TERRENO) • Advertencia necesidades pruebas (confirmar diagnóstico) • “necesitaría un escáner para confirmar si el hueso está afectado” • A través de preguntas preparar para realidad que creemos se aproxima • “¿Ha pensado en la posibilidad de que tras la RMN salga algo mal?” • ETAPA PRIMERA (Preparar el ENTORNO) • • • • Primero: certeza del diagnóstico (aunque no hay certezas en medicina) Entorno: lugar, hora, momento, apoyos de familia Preparar lo que se va a decir: esquema Reunir información y pruebas (No vale: “Espere que voy a buscar los análisis”) ESTRATEGIAS (BUCKMAN, 1992) • ETAPA SEGUNDA (¿QUÉ SABE?) • AVERIGUAR CON PREGUNTAS ABIERTAS Y TECNICAS DE APOYO NARRATIVO: • ¿Qué le han dicho en el hospital? • ¿Está preocupado por la enfermedad? • ¿Qué piensa del dolor? • ETAPA TERCERA (¿QUÉ QUIERE SABER?) • AVERIGUAR QUE DESEA SABER: “¿Quiere que le comente algo acerca de su enfermedad? • Aceptar silencio, evasivas, negativas a ser informados. Ofrecer nueva posibilidad “Veo que ahora no desea hablar, si otro día quiere me tiene aquí” • Etapa difícil: al paciente le cuesta decidir si quieren saber o no cosas varias entrevistas 18 27/03/2012 ESTRATEGIAS (BUCKMAN, 1992) • ETAPA CUARTA (COMPARTIR INFORMACIÓN) • GRADUAL: • “verdad soportable?: ritmo del paciente en deseo y capacidad para ser informado, aceptación de ilusiones y esperanzas sin fomentarlas • Después de informar, hacer resumen, comprobando lo que ha entendido y enfatizando posibilidades (terapéuticas, curativas) • ETAPA QUINTA (RESPONDER A LOS SENTIMIENTOS DEL PACIENTE) • Reacciones más frecuentes: ansiedad, miedo, tristeza, agresividad, negación, ambivalencia. Respetarlas • Si no se facilita expresión de miedo a no curarse, etc… no se puede acompañar al paciente ni familia soledad • ETAPA SEXTA (PLAN DE CUIDADOS) • Compromiso de apoyo, alivio de síntomas, compartir preocupaciones y miedos • Concretar seguimiento, frecuencia, etc • Asegurar disponibilidad. Acceso telefónico • Explorar síntomas de depresión, dolor, ansiedad, insomnio, etc. DIFICULTADES • Atención a las emociones de pacientes y familias • • • • Angustia extrema Sentimiento omnipotencia Minimización Ira/enojo • Una vez invadidos por la emoción, ya no se asimila más información • ERRORES A EVITAR: • No escuchar sentimientos y evitar responder a ellos • Reasegurar o confortar antes de mostrar entendimiento • No tratar de entender porque no le cae bien o nunca tuvo experiencia similar • Manejarse con emociones • • • • Reconocerla (y si no, preguntar verbalizar y expresar) Detenerse y reflexionar sobre lo que pasa Reconocer sentimientos propios Empatizar (distinto de estar de acuerdo) 19 27/03/2012 FASES DEL DUELO SHIOCK Y NEGACIÓN IRRITACIÓN ENFADO NEGOCIACIÓN DEPRESIÓN ACEPTACIÓN Manejar la desconfianza • La falta de desconfianza no siempre es por uno • Investigar más acerca de intereses, valores, creencias • Empatizar y tratar el tema abiertamente • Contener enojo o sentimientos negativos (no ponerse a la defensiva) • No evitar discutir el problema pro falta de confianza (o por sentirlo como embarazoso) 20 27/03/2012 CONCLUSIONES • Prestar atención a la forma de comunicar • Adoptar lenguaje sencillo, claro y acorde con las circunstancias del paciente • Ofrecer disponibilidad y confianza para lograr compromiso y adherencia • Ser receptivos a la comunicación del paciente • Ser respetuosos con la exploración física • Buscar la oportunidad para abordar los puntos conflictivos 21
