Valoración cardíaca en la ecografía de abdomen.

Valoración cardíaca en la ecografía de abdomen.
Poster no.:
S-0970
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
G. Fernández Pérez , J. Encinas de la Iglesia , D. Agueda del
2
1
1
Bas , M. Á. Corral de la Calle , M. de Miguel Gil , M. Velasco
3 1
2
3
Casares ; Ávila/ES, Avila/ES, ávila/ES
Palabras clave:
Cardio, Ultrasonidos, Ultrasonidos-Doppler color, Evaluación
tecnológica
DOI:
10.1594/seram2012/S-0970
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Objetivo docente
Son innumerables las ocasiones que durante una ecografía de abdomen, visualizamos
el corazón y son otras tantas las que preferimos o decidimos no verlo o valorarlo. A pesar
de la habilidad que hemos adquirido para el estudio de las estructuras abdominales o
torácicas en la ecografía, donde somos capaces de adquirir imágenes de gran detalle
anatómico, prescindimos de la mínima valoración del corazón, estructura de gran tamaño
y repercusión funcional.
En este poster intentaremos dar una visión general de los conceptos básicos que
podemos obtener del corazón durante un estudio ecográfico estándar con los siguientes
objetivos docentes:
1.- Cómo valorar el corazón en una ecografía abdominal estándar.
2.- Cómo adquirir la imagen cardíaca durante la exploración ecográfica abdominal y con
la sonda habitual.
3.- Cuáles son las características, hallazgos básicos y relevantes de este estudio
ecográfico.
Revisión del tema
Durante la exploración ecográfica del abdomen uno de los planos que adquirimos es la
visualización del lóbulo hepático izquierdo y justo por encima de este plano se visualiza
la imagen cardíaca (Fig. 1 on page 5 y Fig. 2 on page 6 ).
1.- ¿Cómo adquirimos una buena imagen del corazón?
Para conseguir un estudio básico del corazón durante la ecografía de abdomen,
debemos de realizar una visión subxifoidea. Para ello colocamos el transductor por
debajo del esternón con una inclinación oblícua apuntando hacia el hombro izquierdo.
-Si el transductor está en una posición horizontal se realiza un plano transversal oblícuo
del corazón hasta conseguir un plano en cuatro cámaras (Fig. 3 on page 7 ).
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-Si el transductor se gira en sentido contrario de las agujas del reloj obtendremos un
plano sagital oblícuo del corazón hasta conseguir un plano en eje corto. Desplazando
ligeramente el transductor desde la zona medial a la lateral barreremos los distintos
cortes desde el plano basal hasta el apical (Fig. 4 on page 8 ).
2.- Morfología cardíaca.
Con estos planos podemos medir las cavidades cardíaca (Fig. 5 on page 9 ) y en
especial el grosor ventricular, que es de gran importancia para detectar una hipertrofia
ventricular izquierda (Fig. 6 on page 10 y Fig. 7 on page 11).
Todas las mediciones deben hacerse en la diástole, por lo que es necesario seleccionar
la imagen que mejor represente esta fase cardíaca.
La visión de la imagen en modo M, tiene una gran resolución temporal y es también de
ayuda para la valoración de las medidas (Fig. 8 on page 12). Es preciso hacer un
buen plano del corazón para que pase la muestra por la mitad del septo interventricular.
Podemos cuantificar el diámetro telediástolico del VI (DTDvi) y el grosor del septo
interventricular. Un DVDvi mayor de 6cm es siempre patológico y hay que considerar la
posibilidad de una miocardiopatía dilatada.
3.- Derrame pericárdico.
Quizás sea una de las entidades que más frecuentemente nos encontremos (Fig. 9 on
page 13).
La presencia de derrame pericárdico, cuando es, al menos moderado, es fácil de
diagnosticar ya que el receso inferior es el más accesible a la exploración ecográfica en
este plano subxifoideo. Sin embargo es más difícil decidir si la cantidad del derrame es
importante o no. Podemos seguir la siguiente regla según su espesor:
• <0,5 cm: ligero.
• 0,5-1 cm: moderado.
• 1,5-2,5 cm: moderado-severo.
• >2,5 cm: severo.
Pequeñas cantidades son fisiológicas, pero es importante valorar otros aspectos como
la ecogenicidad del líquido que nos oriente hacia un contenido hemático (tb, pericarditis
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postinfarto, traumática o tumoral) o la existencia de adherencias que es indicativo de
pericarditis crónica o exudativa (Fig. 10 on page 14).
4.- Función ventricular sistólica.
De forma general podemos explicar la función sistólica del ventrículo izquierdo
analizando su patrón de movimiento. El patrón del movimiento normal del ventrículo
izquierdo tiene dos características fundamentales con la contracción ventricular:
•
•
Las paredes del ventrículo se mueven hacia el centro de la cavidad.
El grosor de la pared aumenta.
Como norma general, en sístole la pared ventricular normal se mueve y engruesa.
La función global del ventrículo izquierdo se valora de forma cualitativa: es decir,
la función ventricular se valora con la impresión subjetiva de cómo es el patrón de
movimiento cardiaco y requiere un poco de experiencia. Aunque parezca poco científico,
una valoración cualitativa bien hecha puede ser muy precisa y podemos resumirla de la
siguiente manera (Fig. 11 on page 15):
•
•
•
•
Normal (fracción de eyección >50%)
Ligeramente deprimida (FE: 40-50%)
Moderadamente deprimida (FE: 30-40%)
Severamente deprimida (FE < 30%)
Se puede calculara la FE de forma cualitativa aunque es un poco más engorroso.
Debemos utilizar la fórmula de Teichholz usando los DTDvi y DTSvi, para calcular el
volumen telediastólico y telesistólico (VTD y VTS) y posteriormente la FE (Fig. 12 on
page 16):
FE= (VTD-VTS)/VTD * 100
5.- Función ventricular diastólica.
También podemos calcular fácilmente la función diastólica. Mediante Doppler-pulsado,
situando la muestra a nivel de la válvula mitral, obteniendo un patrón formado por dos
ondas una primera que representa el llenado rápido ventricular rápido y que se denomina
onda "E" y una segunda onda producida por la contracción auricular denominada
onda "A" (Fig. 13 on page 17). Según el patrón de las ondas puede clasificarse la
alteración de la función diastólica (Fig. 14 on page 18). En pacientes hipertensos,
con cardiopatía isquémica, etc, grados altos de disfunción diastólica pueden cursar
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clínicamente una insuficiencia cardíaca a pesar de poder tener en muchos casos una
FE normal o cercana a la normalidad.
6.- Función valvular.
Quizás es la parte que se necesita mayor experiencia y depende básicamente de poder
obtener imagenes de calidad ( Fig. 15 on page 19 ). Es necesario conocer las
patologías más frecunetes como son la degeneración valvular (fibrosis o calcificación),
que es especialmente relevante en la válvula aórtica donde a mayor calcificación mayor
grado de estenosis.
El uso del Doppler-color puede ayudarnos para valorar insuficiencias valvulares, pero
hay que ajustarlo a valores altos de velocidad para que no se sature la imagen ( Fig.
16 on page 20 ).
Es intersante apreciar si existe insuficiencia tricúspide, bien objetivándola mediante
Doppler-color sobre la válvula o bien sobre las venas suprahepáticas. Analizar estas
estructuras así como la VCI nos dan información del funcionamiento de las cavidades
derechas. La VCI en condiciones normales tiene un diámetro menor de 2cm y varía su
calibre con los movimientos respiratorios indicando indirectamente que la presión dentro
de la aurícula derecha no está aumentada.
Cuando hay dilatación de la VCI indicaría aumento de la presión de la AD y si se asocia
a insuficiencia tricúspide son signos indirectos de hipertensión pulmonar ( Fig. 17 on
page 21 ).
Images for this section:
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Fig. 1: Ecografía de abdomen. Plano sagital oblícuo para el estudio del lóbulo hepático
izquierdo (LHI). Justo superior y en contacto con él se aprecia el corazón.
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Fig. 2: Ecografía abdomen. Plano sagital oblícuo en una posición más medial que el corte
anterior, permite ver por encima del hígado, la aurícula derecha (AD) y la confluencia de
la vena cava inferior (VCI).
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Fig. 3: Obtención ventana subxifoidea I. Posicionamos el transductor para obtener un
plano transversal oblícuo, inclinándolo y apuntando hacia la axila obtenemos un plano
cuatro cámaras. Mejora la obtención del plano cuando lo realizamos en inspiración
profunda.
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Fig. 4: Obtención ventana subxifoidea II. Si giramos el transductor se obtendrá un plano
longitudinal, visualizando el corazón en eje corto. Desplazando el transductor desde la
zona medial a la lateral barreremos todos los cortes del corazón.
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Fig. 5: Visión del plano cuatro cámaras donde pueden obtenerse medidas de las
diferentes cavidades cardíacas. Paciente con fibrilación auricular y dilatación de la
aurícula izquierda.
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Fig. 6: Plano cuatro cámaras que permite la medición del septo interventricular.
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Fig. 7: Eje corto en plano medio del VI. Permite también realizar mediciones del septo
así como de los diferentes segmentos. El la tabla superior izquierda se muestran los
valores de referencia más empleados.
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Fig. 8: La muestra del modo M debe pasar perpendicular a la zona de medición, en
este casos el septo interventricular, pero también permite medir las cavidades y la pared
posterior del VI
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Fig. 9: Plano subxifoideo permite identificar un derrame pericárdico (DP) severo (espesor
>2.5cm).
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Fig. 10: Paciente con escaso derrame pericárdico pero presentado pequeñas bridas
indicando que se trata de un derrame exudativo (pericarditis tuberculosa)
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Fig. 11: Paciente con miocardiopatía dilatada. Prácticamente el VI no se contrae ni
engruesa, indicando cualitativamente una fracción de eyección deprimida (FE
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Fig. 12: Calculo cuantitativo de la FE. A partir de los diámetros del VI en diástole y
sístole y mediante la fórmula de Teichholz se calculan los volúmenes telediastólicos y
telesistólicos.
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Fig. 13: Para calcular la función diastólica se emplea el Doppler pulsado, colocando
la muestra a nivel de la válvula mitral y obteniendose un patrón de curvas de llenado
ventricular, que según sea su morfología nos indicará el grado de afectación de la función
diastólica.
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Fig. 14: Diferentes ejemplos de alteración de la función diastólica.
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Fig. 15: Imagen video de una válvula aórtica normal. Se consigue la imagen en un plano
transversal oblícuo alto. La apertura (se puede medir mediante el área o planimetría) es
normal al igual que el cierre donde se evidencia una buena coaptación de las valvas.
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Fig. 16: Insuficiencia tricúspide. Plano cuatro cámaras sobre las cavidades derechas.
Se aprecia, mediante Doppler-color un yet de regurgitación en la válvula tricuspide.
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Fig. 17: Hipertensión pulmonar. Es necesario demostrar que existe una insuficiencia
tricúspide, la cual se puede identificar mediante Doppler-color en la válvula o mdiante el
patrón con Doppler-pulsado en las venas suprahepáticas. El siguiente paso es valorar
la VCI que si está dilatada y el calibre no disminuye con los movimientos respiratorios,
traducirá un aumento de presión en la AD. Ambos signos son indicativos de hipertensión
pulmonar.
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Conclusiones
Durante una exploración ecográfica de abdomen se aprecia, en muchas ocasiones, el
corazón, sin que se preste atención a sus alteraciones. Mediante un plano subxifoideo
podemos obtener planos cardíacos en cuatro cámaras y eje corto que nos permiten
valorar la morfología y función ventricular de forma cualitativa. También podemos valorar
el funcionamiento de los aparatos valvulares e incluso apreciar si existen signos de
hipertensión pulmonar.
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