Neoplasias de riñones nativos en pacientes con trasplante renal: el

Neoplasias de riñones nativos en pacientes con trasplante
renal: el papel de las pruebas de imagen
Poster no.:
S-0810
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
M. D. Garcia Roa, Á. Salmerón Ruiz, M. J. García Hernández, A.
Medina Benítez, X. Manso Caño, A. A. Molina Martín; Granada/ES
Palabras clave:
Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-0810
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Objetivos
El trasplante renal es la principal opción de tratamiento para los pacientes con
insuficiencia renal terminal. En los últimos años se ha conseguido mejorar la
supervivencia tanto del paciente trasplantado como del injerto, gracias a los nuevos
fármacos antisupresores y al mejor manejo de las complicaciones a corto plazo. La
mayor complicación asociada con la inmunosupresión a medio y largo plazo es la
aparición de neoplasias malignas, cuyo riesgo es 100 veces mayor en pacientes con
trasplante renal que en la población general. Las principales formas de cáncer originadas
después del trasplante renal son los trastornos linfoproliferativos, los carcinomas de piel
y labios, el carcinoma hepatocelular y el carcionoma de células renales.
El carcinoma en riñones nativos representa hasta el 5% de las neoplasias encontradas
en receptores de trasplantes y el riesgo de desarrollar esta patología es 15 veces mayor
que en la población normal. Según la OMS, los subtipos principales de neoplasia maligna
renal (85-90%), en la población general, son: 1) carcinoma de células claras (80-90%),
2) carcinoma papilar (10-15%), 3) carcinoma de células cromófobas (4-5%).
La amplia difusión de las técnicas de imagen, fundamentalmente la ecografía, junto con
la TC y RM, ha incrementado el número de casos de carcinoma renal asintomático con
diagnóstico incidental.
Los objetivos que se pretenden alcanzar con este trabajo son determinar la prevalencia
de las neoplasias de riñones nativos en pacientes con trasplante renal previo, atendiendo
al subtipo histológico, y valorar la utilidad de las técnicas de imagen en el diagnóstico
precoz.
Material y método
Se realizó un estudio transversal mediante el análisis de 1197 pacientes trasplantados
renales desde noviembre del 1979 hasta marzo del 2011, en seguimiento por la consulta
de trasplante renal del servicio de Nefrología del Hospital Virgen de las Nieves. Se
seleccionaron 17 individuos con tumores renales en riñones nativos. Los pacientes
recibieron tratamiento inmunosupresor y no fue registrado ningún caso de abandono de
la terapia. En este subgrupo se consideraron las variables edad, sexo y etiología de
la insuficiencia renal. Asimismo, se recogió el tipo de diálisis recibida y la duración de
este tratamiento (en años), la presencia de enfermedad quística adquirida, el tiempo
de aparición del tumor desde el trasplante (en años), las pruebas de diagnóstico por
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imagen empleadas (ecografía, TC o RM), el diagnóstico anatomopatológico, el estado
del paciente en la actualidad y, en los casos de fallecimiento, la causa del exitus.
El protocolo de TC que se siguió en los exámenes realizados en nuestro centro constaba
de una TC abdominopélvica sin y con contraste intravenoso en fases nefrográfica y
tardía. Para el estudio de RM abdominal, en equipo de 1.5 T, se realizaron secuencias
potenciadas en T1 en fase y opuesto de fase y Fat-Sat en plano axial, potenciadas en
T2 en plano axial y FIESTA en plano coronal y secuencia dinámica tras la administración
de gadolino en plano axial a los 20, 60 y 180 segundos y en plano coronal a los 240
segundos postinyección. No se administró contraste intravenoso a los pacientes con
insuficiencia renal.
Resultados
De los 1197 pacientes con trasplante renal que recibieron seguimiento en nuestro centro
desde noviembre del 1979 hasta marzo del 2011, 17 desarrollaron lesiones tumorales
en riñones nativos (6 mujeres y 11 varones). En uno de estos individuos, se trató de una
lesión benigna, angiomiolipoma, mientras que los 16 pacientes restantes presentaron
carcinomas renales en sus riñones nativos (1.34% de todos los trasplantados renales
recogidos en el estudio). Se identificaron 18 neoplasias malignas mediante el estudio
por imagen. Una de las lesiones tumorales fue diagnosticada previamente al trasplante
renal. Se observaron dos casos de carcinoma renal bilateral, aunque la confirmación
histológica de ambos tumores sólo se dio en uno de estos pacientes. El tiempo medio de
aparición de la lesión tumoral desde la realización del trasplante renal fue de 4.8 años.
La edad media de los pacientes al diagnóstico de la neoplasia fue de 47.4 años.
Todos los enfermos recibieron tratamiento con diálisis por su enfermedad renal terminal,
con un tiempo medio de diálisis pretrasplante de 3.48 años. En 12 pacientes (75%)
se optó por hemodiálisis, mientras que en los 4 restantes (25%), se eligió la diálisis
peritoneal.
Se estableció el diagnóstico de enfermedad renal quística adquirida en 8 individuos
(50%). Sólo se identificaron 4 casos en los que esta enfermedad estaba presente antes
del trasplante renal (no existen datos en relación a este último hallazgo en 3 de los
pacientes analizados).
La técnica de imagen de elección que permitió el diagnóstico inicial de la neoplasia en
riñón nativo fue la ecografía (87.5 %); se detectaron 7 lesiones sólidas, 2 quísticas y
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1 quística con polo sólido. En un caso el tumor se diagnosticó como quiste asociado
a calcificaciones y en otro, como quiste simple. La TC evidenció 11 lesiones sólidas,
1 sólido-quística y 1 quística con polo sólido. Se observó un realce homogéneo tras
la administración de contraste intravenoso en 5 tumores, un realce heterogéneo en 4
tumores y en un caso, se apreció la captación del polo sólido de una lesión quística. En
3 pacientes no se administró contraste yodado debido a su insuficiencia renal y en 2
pacientes no se realizó la TC. Del resto de tumores no contamos con datos de ecografía o
de TC (estudios realizados en otro centro o imposibilidad para acceder a la historia clínica
de los pacientes). La RM permitió la confirmación radiológica de 3 lesiones, identificando
en 2 de ellas una señal heterogénea en secuencias potenciadas en T1 y T2 (con aumento
de la intensidad de señal por hemorragia) y un realce tras la inyección de gadolino
intravenoso, mientras que un tumor mostró una intensidad de señal homogénea con
leve realce tras contraste (este último caso, sin confirmación histológica). Sólo 5 tumores
presentaron un tamaño mayor de 3 cm mediante la valoración por imagen.
El tratamiento de elección fue la nefrectomía radical.
La anatomía patológica identificó 13 carcinomas renales de tipo papilar y 4 carcinomas
renales de células claras. La mayor parte de los tumores presentó un bajo grado nuclear
de Fuhrman (categorías 1 y 2), aunque en 3 casos el informe del patólogo fue de grado
3-4. Se observó infiltración de la cápsula renal, sin diseminación a través de la misma,
en dos neoplasias.
Un paciente presentó metástasis ganglionares regionales y otro, metástasis pulmonares
y pleurales.
Tras el estudio de los datos clínicos, se recogieron 4 fallecimientos; dos por neoplasia
en riñón nativo, uno por un carcinoma de vulva y otro tras un accidente de tráfico, por
lesión de la vena mesentérica superior. Un paciente volvió al tratamiento con diálisis por
fracaso de su trasplante renal, mientras que los 11 pacientes restantes fueron valorados
como portadores de un injerto renal funcionante.
Images for this section:
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Fig. 1: Ecografía de riñón nativo derecho en corte sagital de paciente con trasplante renal
(a) y estudio Doppler-color (b). Imagen ecogénica, sólida, de morfología nodular, con
unas dimensiones de 5.3 x 3.5 cm, localizada en polo superor-mesorriñon. Se observa
vascularización de dicha lesión.
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Fig. 2: Ecografía de riñón nativo izquierdo en plano sagital en paciente con trasplante
renal (a) y ecografía Doppler-color (b). Se observa un riñón propio de pequeño tamaño
con parénquima hiperecogénico y adelgazado. Se identifica un nódulo sólido-quístico en
polo superior renal, con diámetro de 1.5 cm. Se detectó flujo arterial en su componente
sólido.
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Fig. 3: TC sin contraste intravenoso (a-b) y tras la administración del mismo en
fases nefrográfica (c-d) y tardía (e-f). Se observa una lesión hipodensa, de morfología
redondeada y contornos bien definidos en riñón derecho que no experimenta realce
significativo tras la administración de contraste intravenoso. Se trató de un carcinoma
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papilar. Las imágenes ampliadas de dicha lesión en las fases descritas presentan un
ROI en su interior que muestra la captación del contraste yodado: b=14.37 UH; d= 13.07
UH; f= 16 UH.
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Fig. 4: TC sin contraste intravenoso (a-b) y tras la administración del mismo en fases
nefrográfica (c-d) y tardía (e-f). Se observa una lesión de 3.5 cm en riñón derecho
con pequeña calcificación en su interior, que realza tras el contraste y se muestra
discretamente heterogénea en fase nefrográfica y homogénea en fase tardía. Se trató
de un carcinoma papilar. Las imágenes ampliadas de dicha lesión en las fases descritas
presentan un ROI en su interior que muestra la captación del contraste yodado: b= 36.17
UH; d= 153.89 UH; f= 99.45 UH.
Fig. 5: TC sin contraste intravesono (a) y tras la administración del mismo en fases
nefrográfica (b) y tardía (c). Lesión sólida de 7 cm en polo inferior de riñón izquierdo con
realce heterogéneo tras la inyección del contraste. Se trató de un carcinoma papilar.
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Fig. 6: TC en fase nefrográfica. Paciente con trasplante renal y carcinoma renal bilateral
de tipo papilar. Se identifican dos lesiones sólidas (flechas) localizadas en polo superior
de riñón derecho (a) y polo inferior de riñón izquierdo (b).
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Fig. 7: RM de abdomen mediante secuencia FIESTA en plano coronal en paciente con
carcinoma papilar bilateral de riñones nativos. La imagen muestra dos lesiones sólidas
localizadas en polo superior de riñón derecho e inferior de riñón izquierdo (flechas).
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Fig. 8: RM de abdomen mediante secuencias en plano axial potenciadas en T1 fase
(a) y opuesto de fase (b) así como secuencia dinámica tras la inyección de gadolinio
intravenoso en plano axial a los 20, 60 y 180 segundos (c, d, e y f) . Se observa una lesión
en polo superior de riñón derecho con intensidad de señal heterogénea, probablemente
por hemorragia (a-b). Asimismo, se aprecia una captación heterogénea del contraste
intravenoso con discreto realce (c-f). Se trató de un carcinoma papilar.
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Conclusiones
Varios estudios sugieren que la prevalencia del carcinoma renal es mayor en pacientes
que han recibido tratamiento con hemodiálisis y en los riñones nativos de los pacientes
con trasplante renal, que en la población general, y que la enfermedad quística adquirida,
podría ser un factor de riesgo en pacientes trasplantados; de hecho, algunos autores
citan esta patología como el mayor factor de riesgo para las neoplasias de riñones nativos
en trasplantados renales, encontrándose en el 70-90% de los pacientes.
Se ha observado, en comparación con los pacientes con carcinoma renal y sin trasplante
renal, que las neoplasias de riñones nativos en pacientes con trasplante renal son
con mayor frecuencia un hallazgo incidental, lesiones multifocales, bilaterales, de bajo
estadio T, de menor tamaño, con un bajo grado de Fuhrman. Asimismo, se trata de
carcinomas papilares en un gran porcentaje de los casos (hasta en un 40-45%, frente
al 10-15% de la población general) y ocurren significativamente a menor edad. Se ha
comprobado que la incidencia de tumores multifocales fue sólo mayor en la variante
papilar.
En general, la amplia difusión de las técnicas de imagen ha aumentado el diagnóstico
incidental del carcinoma renal asintomático. La ecografía abdominal es una prueba
diagnóstica simple y útil para la detección de este tipo de tumores, aunque no existe
consenso sobre la frecuencia óptima con la que deben realizare este tipo de estudios.
La TC y la RM permiten una mejor caracterización de las lesiones apreciadas en el
estudio ecográfico. Los carcinomas renales de tipo papilar suelen ser más homogéneos
y experimentan menor realce tras la inyección de contraste intravenoso, o un realce
periférico. Por el contrario, los de células claras presentan mayor captación del contraste
y suelen aocial áreas de degeneración quística.
En conclusión:
- El riesgo de padecer una neoplasia de riñones nativos en pacientes trasplantados
renales es mayor que en la población general.
- Dos de los factores más importantes que se asocian con este tipo de tumores en los
pacientes con trasplante renal son el tiempo de diálisis y la existencia de enfermedad
renal quística adquirida.
- El carcinoma papilar es el subtipo histológico más frecuente de tumor renal en los
pacientes trasplantados. En nuestro estudio, la prevalencia de carcinoma papilar fue del
76.5%.
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- El seguimiento ecográfico de los pacientes con trasplante renal es una herramienta útil
para el diagnóstico de tumores de riñones nativos.
- Los hallazgos obtenidos por las diferentes técnicas de imagen son inespecíficos,
aunque pueden orientar hacia el diagnóstico del subtipo histológico.
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