uémico uscular@ fecto - Universidad de Navarra

uémico
uscular@
fecto
''entren ·ento'' tras la
test ex
re tida de
J. Lahuerta Dal Re*/ J. Campbell* /F. Dewshi*
Introducción
La producción de dolor mediante
técnicas experimentales es uno de
los métodos comúnmente emplea• Pain Relief Foundation. Walton Hospital.
Liverpool. Gran Bretaña.
161
dos para la evaluación de analgésicos u otras formas de terapéutica
antiálgica en el ser humano. Por lo
general, estos métodos experimentales se basan en la relación entre
un estímulo doloroso, cuantificable
y conocido, que se le presenta a un
individuo y el juicio verbal, u otra
forma de conducta observable, que
en respuesta a la noxa proporciona
el sujeto. De esta forma, el investigador puede establecer una estimación objetiva del dolor y de su variación por medidas analgésicas. Las
condiciones óptimas que debe reunir un estímulo doloroso experimental han sido expuestas por Procacci
y colaboradores 28 • En primer lugar,
el estímulo debe ser mensurable en
unidades físicas de forma que pueda
ser reproducible y puedan establecerse comparaciones. En segundo
lugar, el estímulo debe dar lugar a
una sensación dolorosa que sea claramente detectable como tal por el
sujeto. Por último, no sólo por
obvias razones éticas sino también
por la alteración del substrato nociceptivo periférico a que da lugar, el
método experimental empleado en
la producción del dolor no debe producir lesión tisular. A pesar de la
multitud de métodos descritos 3, 4, 29 ,
ninguno de ellos ha sido completamente satisfactorio 5 • El principal
problema que presentan todas estas
técnicas experimentales psicofisicas
es la gran variación, intra e interpersonal, en la respuesta a estímulos dolorosos similares, pese a un
alto grado de estandarización en el
método y a la meticulosidad en los
aspectos técnicos de reproducción
del estimulo. Las causas de estas
diferencias no han sido claramente
elucidadas. Sin embargo, es bien
conocido el papel que juegan diversos factores psicológicos: ansiedad,
personalidad, previa experiencia de
dolor, etc ... , sociales y culturales en
la expresión verbal del dolor 11 •
La actividad muscular en condiciones de isquemia, tal como ocurre
en la miocardiopatía isquémica o
arteriopatias oclusivas periféricas,
es un poderoso estímulo noxioso. El
dolor que aparece en estas circunstancias se cree que se debe a la excitación de nociceptores musculares 21 por sustancias químicas liberadas como consecuencia de la actividad muscular. La lentificación del
flujo sanguíneo facilita un contacto
más prolongado entre el agente y el
receptor. Diversas substancias:
potasio, serotonina, bradikinina,
prostaglandinas, etc ... , han sido
implicadas, directa o indirectamente, en la producción del dolor isquémico muscular 221 33 •
El dolor isquémico muscular ha
sido utilizado como un estímulo
experimental desde la introducción
en 1923, por MacWilliam y Webster 19 , de un método consistente en
la contracción de la musculatura
del antebrazo y mano, una vez que
la circulación arterial del brazo se
interrumpe mediante un manguito
neumático hinchado. Esta técnica
da lugar a la rápida aparición de un
dolor sordo y profundo en la extremidad superior tras unas cuantas
contracciones, que aumenta en
intensidad progresivamente hasta
convertirse en insoportable. El dolor
rápidamente desaparece una vez
que se desinfla el manguito neumático 27 • Conforme va aumentando la
intensidad del dolor, aparecen
diversos fenómenos autonómicos:
taquicardia, elevación de la presióh
arterial, sudoración, náusea, etc ... ,
de forma similar a lo que sucede en
el dolor intenso y agudo de origen
patológico. Estas semejanzas entre
el dolor isquémico muscular experimental y el dolor asociado a lesiones
REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
41
somáticas profundas y viscerales
han favorecido el empleo de este
método, o modificaciones de él tales
como el Test del Torniquete a
Esfuerzo Submáximo (Submaximum
Effort Tourniquet Test), para la evaluación del dolor en pacientes 7, 37 , el
estudio de la respuesta biológica al
dolor agudo 2, 12 , y la investigación
del efecto analgésico de medicamentos i, 14, 24, 34, 35 y de otros procedimientos de tratamiento del dolor 10,
30, 31, 32, 36, 40.
A pesar de su extendido uso, la
validez del método experimental de
dolor isquémico muscular en la
obtención de índices objetivos de
evaluación del dolor ha sido recientemente cuestionada 25, 39 a causa de
la falta de consistencia en los resultados.
El presente trabajo fue realizado
para comprobar la reproducibilidad
de los resultados obtenidos en 11
sujetos normales que realizaron un
test de dolor isquémico muscular en
tres ocasiones, separadas entre sí
por intervalos de una semana. Parte
de esta investigación, la evaluación
del dolor mediante el Cuestionario
McGill, será publicada separadamente .
Métodos
Sujetos
Once sujetos sanos, miembros de
la plantilla del hospital, participaron en este estudio. De ellos, 6 eran
hembras y 5 varones. Su edad era
25,4 +/- 4,3 años (media +/-desviación estandard). Ninguno de ellos
tenía una experiencia previa con el
método, ni tenían un interés directo
en el resultado de este estudio. En
ningún caso los participantes recibieron medicamentos, por lo menos
48 horas, previamente a cada uno
de los tests . Cada sujeto fue cuidadosamente instruido por el mismo
investigador (J. L.) de forma estereotipada antes de cada test, resaltando de forma especial la importancia de soportar el dolor tanto
como les fuera posible. En cada caso
se obtuvo permiso tras la información adecuada.
Procedimiento
Todos los tests fueron realizados
en la misma habitación apartada y
tranquila. El método empleado para
la producción de dolor fue el descrito por Harrison y Bigelow 13 . El test
42
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
se llevó a cabo con el sujeto cómodamente recostado en un diván y los
brazos extendidos al lado del cuerpo. Tras vaciar el sistema venoso del
brazo no dominante, se infló el manguito neumático de un esfigmomanómetro a la presión de 2 50 mmHg,
cifra por encima de la presión arterial sistólica de todos los sujetos. La actividad muscular realizada consistió en la contracción isotónica de los músculos flexores del
antebrazo y mano, con la fuerza
suficiente como para formar un
puño, a la frecuencia de una por
segundo . Una señal auditiva grabada en cinta magnetofónica proporcionaba el ritmo adecuado. El tiempo, a partir de la primera contracción muscular, fue registrado
mediante un cronómetro. El tiempo
transcurrido desde este momento
hasta que el sujeto manifestaba la
primera sensación de dolor fue considerado como el Umbral del Dolor.
A partir de este momento, el sujeto
evaluaba la intensidad del dolor a
intervalos irregulares de 30 segundos mediante una Escala VisuoAnáloga (E.V.A.) consistente en una
línea horizontal de 1O cm 11 • La actividad muscular fue proseguida hasta que el sujeto no podía resistir más
el dolor y manifestaba su deseo de
concluir el test. El tiempo registrado
desde la primera contracción muscular hasta este momento fue considerado como la Tolerancia al Dolor
del sujeto.
El test fue realizado por cada uno
de los participantes en tres ocasiones (T 1, T2, T3), separadas entre sí
por una semana.
Resultados
La tabla I muestra los tiempos del
Umbral del Dolor y Tolerancia al
Dolor alcanzados por los 11 sujetos
en Tl, T2 y T3 , así como la media
para los 3 tests. No se apreciaron
diferencias estadísticamente significativas (p = 0,05) con respecto al
sexo de los suj etos en ninguno de los
dos parámetros considerados. Los
valores medios para los 11 paI]ticipantes y 3 tests del Umbral : del
Dolor y Tolerancia al Dolor fu~ron
63,5 +/- 24, l segundos y 431,4~+/165,2, respectivamente.
~ '
Cuando se comparan las meclidas
de los Umbrales al Dolor de fus · 11
sujetos a lo largo de los 3 tests:(T 1 =
61,6 +/- 17 ,2; T2 = 62,0 +/-22 ~8;
T3 = 66,8 +/- 42,1 segundos) se
puede observar una tendencia hacia
el aumento de los valores desde el
primero al tercero . No obstante,
cuando estos datos fueron analizados por pares mediante tests de Student comparando Tl-T2, T2 -T3 y
T 1-T 3 las diferencias apreciadas no
alcanzaban una significación
estadística (p = 0,05) .
Por el contrario, cuando las
medidas para la Tolerancia al Dolor
fueron similarmente analizadas (T 1
= 352,0 +/- 95,0; T2 = 449,5 +/189,2; T3 = 492,8 +/- 241,0 segundos) la diferencia en el incremf;nto
del tiempo entre T 1 y T 3 fue altamente significativa (p = 0,007) .
Las estimaciones realizadas por
los sujetos mediante la E.V .A. fu eron puestas en relación con el tiempo transcurrido de dolor isquémico
muscular, de forma que pr.ra cada
Tabla I. VALORES (EN SEGUNDOS) DEL UMBRAL (UMB.) Y TOLERANCIA (TOL.)
AL DOLOR, Y SUS RESPECTIVOS VALORES MEDIOS (UMB., TOL .), PARA LOS 11
SUJETOS (SS) EN LOS TRES TESTS CONSECUTIVOS (TI, T2, T3)
V = Varón . H = Hembra.
Ss
Sexo
Umb.l
1
2
3
4
5
H
V
35
45
75
6
7
8
H
H
H
Umb. 2 Umb. 3
9
V
10
11
H
72
V
90
35
37
79
70
50
60
76
52
80
38
110
61,6
+/17,2
62,0
+/22,8
V
H
V
MEDIA
+/SD
72
57
67
75
45
45
To!. 1
To/. 2
To/ . 3
Umb.
To/.
26
40
59
37
30
63
150
55
110
40
125
255
210
270
230
420
355
380
390
447
435
480
180
280
344
356
220
411
543
513
670
672
695
2 10
257
250
420
390
388
42 0
780
660
710
936
32
40. 7
69,3
59,7
45,7
63 ,3
100 ,3
50,7
78,3
50
108 ,3
215
249
288
335,3
343,3
384,7
447,7
58 1
592,3
605,7
703,7
66,8
+/42 ,1
352,0
+/95,0
449,5
+/189,2
492 ,8
+/241,0
63,5
+/24, I
431,4
+/165,2
162
sujeto y test se obtuvo una "Curva
de Dolor" 39 que indicaba la apreciación subjetiva de la intensidad
del dolor experimentado desde el
Umbral hasta la Tolerancia. El efecto de la repetición del test es observable en la figura 1. En ella se
muestra una versión simplificada de
la relación entre tiempo y estimación de la intensidad del dolor para
los valores medios de los 11 sujetos
en los tres tests sucesivos. Cuatro
puntos: Umbral de Dolor, Tolerancia al Dolor y los puntos extrapolados correspondientes al 25 % y 75 %
de la Tolerancia al Dolor, han sido
considerados. El desplazamiento
hacia la derecha que las curvas
experimentan desde T 1 a T3 es un
índice del incremento de la Tolerancia al Dolor.
La totalidad de las Curvas de
Dolor obtenidas en este estudio fueron analizadas matemáticamente
para elucidar la función geométrica
que las define con mayor precisión.
La fórmula:
b
P=a-{--)
ln t
en la que P corresponde a la intensidad de dolor estimada, a y b son qos
coeficientes, y t representa el tiempo transcurrido desde la primera
contracción muscular, resultó ser la
mejor definición de la curva.
Dos posibilidades importantes
cabe considerar para explicar la elevación del nivel de Tolerancia al
Dolor del primer al tercer test en
este estudio. En primer lugar, pudiera ser posible que los sujetos aprendiesen a realizar menos trabajo
muscular en cada contracción con
lo que, reduciendo el ritmo de producción del estimulo doloroso, se
dilataría la aparición del dolor intolerable. Los factores implicados en
la producción del dolor isquémico
muscular han sido considerados por
diversos autores 6, 15, 17, lB, 20, 23, 2s, 26, 21.
Moore y colaboradores 25 compararon los resultados obtenidos por 5
voluntarios que realizaron el Test
del Torniquete a Esfuerzo Submáximo en diferentes condiciones de
fuerza y duración de la contracción.
Esta última variable dio lugar a la
aparición de diferencias estadisticamente significativas en el tiempo
necesario para que los sujetos
alcanzaran su nivel de Tolerancia al
Dolor. Es interesante destacar que
en este estudio en el que cada sujeto
realizó 12 tests se indica la falta de
significación estadistica de la variación debida a la repetición. La relativa importancia de cada uno de los
factores implicados en la producción del trabajo muscular: número
de contracciones, carga y duración
de la contracción han sido analizados por Park y Rodbard 26 . Estos
Discusión
Los resultados de este estudio
indican variaciones importantes en
la realización de una prueba experimental de producción de dolor muscular isquémico cuando se repite
secuencialmente en tres ocasiones,
separadas entre si por una semana.
La elevación del nivel de Tolerancia
al Dolor observada en nuestros sujetos desde el primer al tercer test
alcanza significación estadistica y,
de por sí, este efecto, asociado
exclusivamente a la repetición de la
prueba, podría dar lugar a conclusiones completamente erróneas
acerca del papel analgésico de un
medicamento o técnica antiálgica.
Los valores del Umbral del Dolor,
por el contrario, permanecen relativamente estables en los tres tests.
Los tiempos para el Umbral del
Dolor obtenidos en este estudio son
semejantes a los comunicados por
otros autores que emplearon el mismo método experimental en la producción de dolor. Así, Harrison y
Bigelow 13 encontraron que el
Umbral de Dolor variaba entre 30 a
80 segundos en 14 sujetos. Keele 16
menciona unos valores entre 18 a
112 segundos para una población de
100 individuos. Sicuteri y colaboradores 33 indican que el Umbral oscila entre 40 y 70 contracciones por
segundo.
T1
TOLERANCIA t--~~~~~~+-~~~~~~+-~~~~~~+-~----,"""=:t--~~+-~--:;;;""""~--:;;;;ool<::l-1
7 5 'l.
INTENSIDAD
ESTIMADA
DEL
DOLOR
25 'l.
UMBRAL
100
200
JOO
'ºº
500
s.
TIEMPO
Fig. ! .- Representación simplificada de la relación entre la estimación subjetiva de la intensidad de dolor mediante una Escala Visuo-Análoga y
tiempo de actividad isquémica muscular en los tres tests sucesivos (TI, T2, T3). Valores medios para los 11 sujetos.
163
REVISTA OE MEDICINA OE LA UNIVEASIOAO OE NAVARRA
43
autores llegaron experimentalmente
a la conclusión de que el dolor es
directamente proporcional al núme ro de contracciones, a la raíz cuadrada de la carga y a la raíz cúbica
de la duración de la contracción.
En nuestro estudio, no se determinará directamente el trabajo
muscular realizado por los sujetos.
Sin embargo, el número de contracciones, uno de los factores fundamentales, experimentó un importante incremento del primero al tercer test.
Asimismo, la duración de la contracción no experimentó, aparentemente, cambios substanciales en los
tres tests que realizaron nuestros
sujetos. Mills y coautores 23 han
establecido recientemente que los
dos factores principales en el desarrollo de dolor muscular isquémico
son la frecuencia de contracción y
la energía consumida por el músculo durante la actividad realizada.
Estos autores hallaron que la
energía consumida depende, obviamente, de la frecuencia de las contracciones y es relativamente independiente de la fuerza de contracción cuando se alcanza un nivel de
dolor intolerable . Un elemento que
conviene considerar es la aparición
de fatiga tras cierto número de contracciones. Harrison y Bigelow 13
comprobaron que la presencia de
fatiga daba lugar a la disminución
de la percepción del dolor. No obstante, estos mismos autores indican
que la alteración de la duración del
test de dolor isquémico muscular sólo tenía lugar cuando se realizaba
con grandes pesos. En nuestro caso,
la fuerza de contracción que era
requerida era la mínima para cerrar
y abrir el puño. La masa muscular,
variable en cada sujeto, determina
la fuerza muscular ejercida . A este
respecto, Edwards y colaboradores 8 , comprobaron que la máxima
fuerza de contracción isométrica del
cuadriceps es, en los adultos normales, directamente proporcional al
peso corporal.
La segunda posibilidad que es
preciso considerar para explicar el
incremento de la Tolerancia al
Dolor observado en nuestro estudio
de la primera a la tercera semana,
es la variación en los criterios
empleados por nuestros sujetos en
la decisión de interrumpir el test a
causa de la intensidad del dolor
experimentado. Esta eventualidad
ha sido postulada por Von Graffenried y colaboradores 39 para explicar la aparición de un fenómeno
similar asociado a la repetición del
44
REVISTA OE MEDICINA OE LA UNIVERSIOAO OE NAVARRA
Test del Torniquete a Esfuerzo Submáximo. Estos autores, empleando
un método experimental diferente
del usado en este estudio en el que el
trabajo muscular se mantuvo constante, comprobaron un aumento
estadísticamente significativo de la
Tolerancia al Dolor a lo largo de tres
tests en un grupo de individuos que
describen como de "alta sensibilidad al dolor". Este grupo, frente a
otros dos de "intermedia" y "baja
sensibilidad al dolor" presentaban,
asimismo, un incremento en los
niveles de ansiedad desde el primer
al tercer test. En base a estos resultados, estos autores concluyen que
la fluctuación impredecible de la
ansiedad en los sujetos sometidos a
métodos experimentales de dolor,
no permite llegar a decisiones fiables en la evaluación de fármacos
analgésicos .
La estimación de la intensidad
del dolor isquémico muscular hecha
por los participantes en este estudio
mediante la E.V.A. indica que la
relación entre ésta y el tiempo de
actividad muscular dolorosa no es
linear. A conclusiones semejantes
han llegado Fox y colaboradores 9
utilizando el Test del Torniquete al
Esfuerzo Submáximo. En este estudio , realizado con 19 sujetos normales y 12 pacientes coii dolor crónico,
el dolor fue estimado utilizando una
escala numérica verbal de intensidad. De forma similar, Moore y
coautores 25 hallaron una falta de
correlación linear entre intensidad
de dolor y tiempo. La morfología
sigmoidea de las curvas obtenidas
por estos autores han sido explicadas por el error sistemático que
introduce el empleo de escalas de
intervalo fijo, o por las características no lineales de la percepción del
dolor isquémico muscular. Esta última posibilidad estaría de acuerdo
con la ley general psicofisica de la
sensación 38 que establece una relación exponencial entre la intensidad
del estimulo y la intensidad de la
percepción. En cualquier caso, esta
relación no linear que aparece
cuando un sujeto evalúa progresivamente el dolor isquémico muscular
producido experimentalmente, ha
de tomarse en consideración cuando estos tests se utilizan en la evaluación del dolor humano.
En conclusión, los resultados de
este estudio indican la aparición de
importantes variaciones en la práctica de un test experimental de producción dolor isquémico muscular
cuando se repite en tres ocasiones.
Aunque los datos obtenidos no. per-
miten afirmar con precisión los factores que dan lugar a la aparición
de este fenómeno de "entrenamiento", la comparación con otr os estudios parece indicar que, probablemente, este aumento de la Tolerancia al Dolor dependa principalmente
de un cambio en los criterios utilizados por los sujetos en la evaluación
del dolor experimental. Parece lógico pensar que una mayor familiaridad con el estímulo experimental
trae como consecuencia un incremento en el tiempo que el sujeto está
dispuesto a soportar el dolor. La
presencia de esta variación de la
Tolerancia al Dolor asociada a la
repetición de los tests debe tomarse
en consideración en el diseño experimental de estudios que empleen
métodos de producción de dolor
isquémico muscular en la evaluación de la analgesia.
Agradecimientos
La asistencia mecanográfica de
Miss Michelle Moran es reconocida
agradecidamente.
Los autores J. L. y J. C. agradecen, respectivamente , a la Cancer
Research Campaign y al Sir Halley
Stewart Trust por su generosa ayuda durante la preparación de este
trabajo.
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Von Graffenried B, Adler R, Abt K,
Nuesch E y Spiegel R. The injluence of
anxiety and pain sensitivity on experimental pain in man. Pain 4: 253-263,
1978.
40.
Woolf CJ. Transcutaneous electrical
nerve stimulation and the reaction to
experimental pain in human subjects.
Pain 7: 115- 127 , 1979.
·
ISCHEMIC MUSCULAR PAIN. "TRAINING" EFFECT AFTER REPEATED EXPERIMENTAL TESTS
Summary
Ischaemic muscle pain is a commonly used experimental stimulus in the evaluation of therapeutic analgesic measures. However, sorne
doubts ha ve recently be en cast on the reliability of the results obtained with these methods. In this study, the reproducibility of Pain Threshold
and Pain Tolerance time was investigated in 11 subjects who performed a tourniquet test on three occasions. Pain experienced between these
two parameters was estimated using a Visual Analogue Scale. A statistically significant increase (p = 0.007) in Pain Tolerance was observed
between the first a nd third tests. A non-linear relationship between perceived intensity of pain and time of painful muscular activity was similarly verified. These resu lts were interpreted as a training effect. Caution on the experimental design of studies sequentially using ischaemic
muscle pain methods is therefore recommended .
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REVISTA OE MEDICINA OE LA UNIVERSIDAD OE NAVARRA
45
COLECCION CIENCIAS MEDICAS
AS MEDICAS DE BOLSILLO
E
OVED AD ES~~~
/
LA ENFERMEDAD EPILEPTICA CONOZCA SU DIABETES
Francisco Abad Alegría
1983. ISBN 84-313-0796-X
(2.ª edición)
100 págs.
575 ptas.
Este manual sobre la enfermedad epiléptica pretende facilitar al enfermo y a sus familiares o allegados, especialmente docentes o asistenciales, la cooperación con el médico de modo que el tratamiento del epiléptico sea fructuoso y simple al máximo. Surge de la reflexión que plantea
la experiencia cotidiana de la consulta y nada de lo que
plantea procede de la forma de pensar del autor, sino que
responde a los interrogantes que con más frecuencia les
plantean a los epileptólogos los enfermos o quienes conviven con ellos. Al tiempo pretende ser un memorándum útil
sobre los diversos problemas y contingencias que se suscitan a diario en el enfermo. procurando eludir el simplismo (consulte a su médico ... ). oero dando datos claros
que sean útiles.
· ·
1
Emilio Moneada
1983. ISBN 84-313-0711-0
128 págs.
650 ptas.
Cuando un individuo cae enfermo de pulmonía no le hace
falta saber cómo se le ha producido, cuál ha sido la causa y
qué tratamiento necesita, ya que el médico se ocupa de
9urarle en poco más de una semana. Por el contrario, dado
que la diabetes es un desequilibrio crónico, hoy por hoy, y
cuyo tratamiento se basa en algo tan cotidiano como el
comer, pasear y tomar diariamente una medicina durante
años, parece muy conveniente que el interesado sepa el
por qué y el para qué de estas medidas.
Con este pequeño manual, pretendemos ayudar al diabético a liberarse de una exagerada e inútil dependencia del
médico, del analista y de la enfermera así como a conocer
mejor su diabetes y por tanto ayudarle en su evolución.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ALERGIA A MEDICAMENTOS (2.ª edición)
A. Oehling
1982. ISBN 84-313-0702-1
112 págs.
525 ptas.
MANUAL DE FARMACOTERAPIA
CARDIOVASCULAR (2.ª edición)
Eduardo Alegría
1979. ISBN 84-313-0478-2
232 págs.
178 págs.
600 ptas.
750 ptas.
HEMOTERAPIA.
NOCIONES FUNDAMENTALES
Antonio Medarde
1977. ISBN 84-313-0479-0
140 págs.
200 págs.
Otto Benkert y Hanns Hippius
1982. ISBN 84-313-0730-7
436 págs.
1.350 ptas.
ELEMENTOS DE HIGIENE HOSPITALARIA Y
TECNICAS DE AISLAMIENTO EN EL
HOSPITAL (3.ª edición)
F. Tanner, J. J. Haxhe, M. Zumofen, G. Duce!
1982. ISBN 84-313-0628-9
224 págs.
236 págs.
600 ptas.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA (3.ª edición)
INTRODUCCION A LA
ELECTROENCEFALOGRAFIA Y
NEUROFISIOLOGIA CLINICA
Francisco Abad Alegría
1978. ISBN 84-313-0521-5
168 págs.
INTRODUCCION A LA ESTADISTICA
MEDICA
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
CORONARIA (2.ª edición)
~
600 ptas.
600 ptas.
MANUAL DE FARMACOTERAPIA
ANTIALGICA (2.ª edición)
Jesús Flórez Beledo
(En prensa)
ft
950 ptas.
400 ptas.
(Guía del Hospital Brompton)
D. V. Gaskell y B. A. Webber
(En prensa)
R. F. Mould {Trad. de E. Alegría)
1978. ISBN 84-313-0547-9
208 págs.
550 ptas.
NOTAS DE VIROLOGIA MEDICA
Morag C. Timbury
1981. ISBN 84-313-0700-5
LA ACUPUNTURA EN EL TRATAMIENTO
DEL DOLOR
Luis M.ª Gonzalo
1979. ISBN 84-313-0594-0
650 ptas.
252 págs.
FARMACOTERAPIA PSIQUIATRICA (2.ª ed.).
EPILEPSIA: DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO EN LA PRACTICA DIARIA
(2.ª edición)
Francisco Abad
1981. ISBN 84-313-0701-3
UNIDAD CORONARIA (2.ª edición)
F. Malpartida y E. Alegría
1981. ISBN 84-313-0590-8
Varios
. 1980. ISBN 84-313-0537-1
€UNSA
EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA, S. A.
Plaza de los Sauces. 1 y 2 - Apdo. 396 - Tel. 1948) 256850*
8ARAÑAIN-PAMPLONA !ESPAÑA)
200 págs.
500 ptas.